（Herron DM，1999；Philips J，1975），但栓塞是否發生於內視鏡摘取隱靜脈 則仍未知。在五個不同的研究中，其比較使用內視鏡或傳統切開摘取大隱靜脈 中，超過600 個使用二氧化碳充填進行內視鏡大隱靜脈摘取術的病人沒有被報導 有任何因產生栓塞而有生命危險的現象（Chavanon O，2000；Patel AN，2001；
Vrancic JM，2000；Carpino PA，2000；Felisky CD，2002），但在這些研究中並 非每一個病人都有被監控二氧化碳氣泡的產生。此外，有三個病例報告曾發生致 栓塞（Chavanon O，1999；Lin SM，2003；Banks TA，2002）。事實上，在過 去文獻提到的三個二氧化碳栓塞案例其中兩例，及本研究中發生大量栓塞的病
早期阻斷隱靜脈也是徹底減少二氧化碳栓塞的好方法，技巧上的細節事先使用內 視鏡的圓椎（cone）進行隱靜脈與周邊軟組織的剝離，在使用內視鏡剪刀進行分 枝燒灼切割處理之前，先使用 percutaneous stitch 進行大隱靜脈在腹股溝位置的 阻斷可顯著減少後續進行分枝處理時的二氧化碳栓塞的出現。當然，二氧化碳隨 治療方式包括立即停止二氧化碳的充氣、rapid volume expansion、注射升壓劑
（vasopressors）及心肌收縮劑（inotropic agents）維持心輸出量、使用主動脈內 氣球幫浦（intra-aortic balloon counterpulsation）和體外循環等來維持病人的血液 動力情形。雖然在本研究中仍有二個案例在緊急停止二氧化碳充氣後血液動力資 血管疾病患者在進行CABG 時被合併使用心臟不停跳（off-pump）及內視鏡大隱 靜脈摘取術來降低術後併發症與死亡率；本研究指出，在進行 CABG 使用內視 鏡大隱靜脈摘取術，利用經食道超音波監控下腔靜脈中二氧化碳栓塞是相當有意 義的。
（二） 二氧化碳栓塞與充氣壓力之關連
本研究主要發現，在使用二氧化碳充填進行內視鏡大隱靜脈摘取術進行冠狀 動脈繞道手術時，二氧化碳栓塞的發生會隨著充氣壓力降低而減少。與傳統使用 大傷口摘取大隱靜脈相比，內視鏡可有效減少傷口併發症及術後的疼痛感、縮短 住院時間、且保有相似的血管通暢度（Allen KB，1998；Kiaii B，2002；Crouch JD，1999；Chavanon O，2000），而二氧化碳則有助於內視鏡手術的進行。在我 們過去的研究發現（Felisky CD，2002），在二氧化碳充填進行內視鏡大隱靜脈摘 取術，使用15 mmHg 的二氧化碳充氣壓力下，有 17.1％的病患出現栓塞，其中
Vrancic JM，2000；Carpino PA，2000；Felisky CD，2002），因此無法確定降低 充氣壓是否有助於減少嚴重栓塞造成的危險；但前述二個需要緊急停止充氣的案 例都發生在高壓組，顯示壓力降低應有助於減少嚴重栓塞的危險。此外，二氧化 碳進入靜脈循環的速率決定於靜脈與二氧化碳的壓力差，在過去討論使用二氧化 碳充填進行內視鏡大隱靜脈摘取術產生栓塞的五篇文獻報告中，有4 個案例使用 15 mmHg（Patel AN，2001；Vrancic JM，2000；Carpino PA，2000；Felisky CD，
2002），但考量假使操作內視鏡的技術不夠純熟，靜脈上應有更多的傷口，我們
這二篇研究我們是由同一位操作者執行手術，此外，顯而易見的是，降低二氧化 碳的充填壓力，由15 mmHg 降低至 12 mmHg 即可有效地減少這種臨床狀況，當 然，這也引發另一項討論，是否可再降低充填壓，是否達到「The lower，the better」，理論上或許淺顯自然，但操作上需顧及如何使皮下通道撐開以提供操作 空間，而我們的經驗顯示，當充填壓力低於10 mmHg 時，內視鏡摘取的困難度 大大提高，反而延長操作時間，造成不當的操作，甚至傷害靜脈本身，實在得不 償失。因此，在適合操作的前提之下，簡單有效地減少這種合併症的方法是值得 推廣的。
因此，以較低的二氧化碳充氣壓，配合經食道超音波的持續監控，再加上熟 練的內視鏡手術技巧，相信將有助於降低二氧化碳栓塞的風險。
第二節 內視鏡大隱靜脈摘取手術對內皮細胞的影響
剝落、basement membrane 的暴露等項目，也和傳統的技術沒有差別。而我們所 利用的是經過immunohistochemistry，利用 CD31 是內皮細胞的 specific marker，
證實內視鏡摘取手術比較傳統的方式能夠保存較多的內皮細胞。 時間的，假如這三種分子會因為我們手術的方式產生不同的表現，從mechanical stimuli 到 gene expression 一般的認知是不只 30 分鐘的，然而內視鏡大隱靜脈摘 取手術對我們而言已經不到30 分鐘，單就時間的不足就可以解釋這個實驗的結
到目前為止，我們並沒有內視鏡大隱靜脈摘取術後的長期移植血管的暢通 platelet-endothelium cell adhesion molecule-1（PECAM-1），是否 CD31 的表現量 增加或保存較多，反而會增加血小板的凝集，甚至導致血管的栓塞，目前並不得 進，經由學長的協助及參考文獻設計核酸引子（primer）並重複許多次 Real-time PCR 的流程，雖然許多檢體在嘗試的過程中損失，使得有效樣本術減少，但最 終的結果是 eNOS 和 COX-2 沒有差異，但 ET-1 在傳統手術組卻明顯增加，以 ET-1 的作用機轉而言，經由 ET-A receptor 會導致血管收縮和栓塞似乎在這部分
實驗上也支持內視鏡摘取是相對創傷較小的方式。
我們認為這三種分子不一致的表現可以是未來進一步研究的題材，此外，我 們也正計畫去研究經由不同方式所摘取的大隱靜脈，縫合到主動脈，承受主動脈 壓力30 分鐘之後，這三種分子是否會有不一致的表現，這樣的研究設計，更貼 近臨床上的操作，因為從摘取靜脈開始，這靜脈就會承受著不同的刺激和影響，
如果將時間延長、且累計不同影響，那起初不同摘取方式所造成的傷害就可能被 放大和產生差別。雖然我們研究的結果，並沒有強而有力的證據來支持內視鏡大 隱靜脈摘取手術對內皮細胞的絕對好處，但至少從型態和功能來說，內視鏡大隱 靜脈摘取方式存在較好的結果，而這也可以支持我們繼續以內視鏡大隱靜脈摘取 的方式來服務我們的患者。
圖十四、於冠狀動脈循環與周邊循環中與內皮細胞相關因子
（Circulation 2003;108;2054-9）
圖十五、COX-2 與心血管疾病之關連
（Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26;956-8）
圖十六、COX-1 與 COX-2 在血管受損時所扮演的角色
（Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26;956-8）
z 在健康的血管中，COX-1 固定存在且協助體內製造 PGI2
z 在血管受到急性損傷時，
COX-2 被誘發且促使 PGI2 生成
z 在慢性發炎反應中，COX-2 與PGE synthase 被誘發生 成於macrophage 中，且 vascular smooth muscle cell
製造大量的PGE2，使
metalloproteinases (MMPs) 瓦解與細胞死亡