第二章 緒論
第三節 內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術
近年來心臟外科醫師開始將內視鏡應用於冠狀動脈繞道手術，主要是利用內 視鏡來摘取移植的血管，特別是內視鏡的使用減少了手術帶來的創傷，因此以內 視鏡摘取大隱靜脈及橈動脈已逐漸風行，甚至在某些醫院，更是成為每天必經歷 的手術之一。但如何利用內視鏡摘取左側內乳動脈（left internal mammary artery，
LIMA），在技術上仍有相當大的挑戰。因此本章節以本人在亞東醫院的經驗，針 對內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道術進行整理分析，這些病人均以內視鏡摘取 LIMA，並進行 LIMA 與左前降枝冠狀動脈（LAD）的吻合。
在近端LAD 狹窄超過 70％且有典型症狀的病人被診斷需要接受冠狀動脈繞 道手術，但某些病人由於其自身因素會決定進行心導管檢查放置氣球擴張支架
（balloon-expandable stent deployment）。自 2002 年 4 月至 2004 年 4 月，我為 40 位病人以左側內乳動脈進行左前降枝繞道手術，其中21 人以內視鏡摘取左側內 乳動脈。病患以正躺的方式進行手術，在左肩下方以枕頭墊高進行常規麻醉方式 但不放置double-lumen endotracheal intubation。整個身體、左右大腿及左上肢均 消毒蓋上布單，左上肢保持可移動狀態，在腋窩中線的第五肋間（5th intercostals space，ICS）處開一個 5 mm 的切口使內視鏡器械可放入，左肺洩氣後以 5-10 cmH2O 的壓力充入二氧化碳使縱膈腔向右向下，比較能看清楚 LIMA 的位置。
在檢查pleural adhesion 後，在分別開二個洞於腋窩中線的 3rd和6th或7th ICS，再 檢 查 是 否 可 以 從 頭 到 尾 清 楚 看 到 LIMA ， 接 著 以 endoscopic grasper 和 electrocauterization 開始摘取 LIMA，先將左側覆蓋在內乳動脈上的筋膜切除，再 盡可能的燒斷所有分枝，遠端的LIMA 則換到第二個洞至 4th ICS 來進行。完成 了 LIMA 的部分後，以內視鏡器械切開平行於橫隔膜神經前方約 2 公分的心包 膜，並以內視鏡與經過胸部穿刺的細針定出LAD 與 ICS 的相對位置，根據這個 位置作左前胸的小切口（small left anterior thoracotomy）（圖二），左側切開的心 包膜以絲線穿出胸壁朝左後腋窩中線以直針或suture passer 固定，如此可得到一 個較大的操作空間。
正。Thoracotomy 的長度為 5 至 8 公分（平均 6.2 公分）（圖三）。共有10 位病人
Bourassa MG，2000；Solomon AG，1998）。即使是對於單一血管 LAD 的病變，
Diegeler 表示以 LIMA 吻合 LAD 的內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術與近端 MJ，1998），其亦減少了術中併發症，並增加了長期存活率（Leavitt BJ，2001）。
1990 年代開始嘗試以內視鏡摘取 LIMA（Mack M，1997；Izzat MB，1997），且 開始廣為流傳，但因過程中缺乏修正錯誤的經驗，因此導致許多心臟外科醫師不 關併發症（如cardiac death、myocardial infarction 或 repeated intervention for LAD 等），這或許可以做為血管通暢性的一項證據。
助於減少傷口長度及術後恢復時間，且拉長移植血管的長度幫助吻合，提供給病 人一個侵入性較低的良好替代方案。
圖二、內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術傷口。圖上方 的三個孔洞用於LIMA 摘取與 LAD 吻合，下方為微創 傷口
圖三、接受內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術患者術後 傷口恢復情形。Thoracotomy 傷口長度平均 6.2 公分。