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內視鏡大隱靜脈摘取術臨床上的優缺點—技巧的演進與內皮細胞研究

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國立臺灣大學醫學院臨床醫學研究所 博士論文

Graduate Institute of Clinical Medicine College of Medicine

National Taiwan University Doctoral Dissertation

內視鏡大隱靜脈摘取術臨床上的優缺點

—技巧的演進與內皮細胞研究

The Clinical Advantages and Disadvantages of Endoscopic Saphenous Vein Harvest

– Technique Refinement and Study of Endothelial Function

邱冠明

Kuan-Ming Chiu

指導教授:朱樹勳 教授 Advisor: Shu-Hsun Chu, M.D.

中華民國 97 年 6 月

June, 2008

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致謝

1994 年畢業於台大醫學系後,我先到省立台北醫院外科擔任一年外科住院 醫師,學習一些基本的外科技巧。並於次年回來擔任台大醫院外科住院醫師,從 第三年起選擇心臟血管外科,從而進行次專科的訓練。因緣際會的關係,同屆的 外科住院醫師,只有我選擇心臟血管外科,單傳的日子,使得我有更紮實的訓練,

及忙碌的生活。在心臟血管外科擔任住院醫師的三年中,我認真的學習,為將來 的臨床工作紮根。當時的我並沒有太多的心思考慮研究以及發表論文,直到擔任 總醫師醫師那一年,林芳郁教授建議我選擇臨床醫學研究所深造,於是開始報名 並準備考試,恰巧當時朱樹勳教授借調亞東紀念醫院,需要年輕的心臟血管外科 醫師支援,在許多師長幾經協調之後,我很幸運地被送到亞東紀念醫院擔任主治 醫師,也開始了朱教授對我的指導。其實當年我在外科擔任實習醫師和住院醫 師,朱教授一直都是我的外科主任,後來能夠接受這樣近距離的指導,也是始料 未及的。學生在就讀臨床醫學研究所的這八年以來,也正是我在亞東醫院努力發 展心臟血管外科的時間,坦白說,我花了很大的心思協助朱院長建立亞東醫院心 臟外科的團隊,從患者的評估、家屬的說明、院內同儕的溝通和聯繫、手術方法 的演進、各種合併症的反省,讓這個團隊變成讓病人放心、使家屬安心、並且讓 同仁認同的團隊。除了量的成長以外,我們舉辦的兩次國內首創的現場手術示 範,邀請國外知名專家操刀,並同時經由說明和討論,達到推廣教育的目的。並 因為我們在微創手術的努力,除了應邀到香港、馬來西亞、及中國大陸進行手術 示範以外,更有來自日本、香港、中國大陸、新加坡、汶萊等各地的心臟外科醫 師到亞東醫院進行參觀訪問並接受指導。在 2007 年 7 月 16 日並接受日本不停 跳冠狀動脈繞道手術協會的邀請,進行跨國衛星連線的現場手術示範。雖然亞東 醫院心臟血管外科已經成為東亞地區心血管微創手術的先驅醫院,卻始終不能彌 補學生就讀台大臨床醫學研究所遲遲不能畢業的遺憾。在朱教授的指導下,我從 事臨床、發現問題、尋找答案,一直都是一個很愉快的過程;但聆聽別人的經驗

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久了,累積自己的經驗多了,也希望能夠在期刊上發聲。於是在朱教授的鼓勵之 下,我開始寫論文,雖然個案報告的數目居多,但能夠在重要的國際期刊上出現,

也算是對我的肯定;接著開始學習設計實驗,希望能夠在良好的控制條件下,找 到一些因果關係,可惜的是,實驗進行的不少,但能夠寫成論文發表的卻不多。

在這段學習的過程中也遭到了許多挫折,一個忙碌的臨床工作者,是否應該學習 和操作基礎研究的掙扎?在臨床醫學研究所為畢業所設下的關卡,為什麼感覺上 不太臨床?乖乖成為一個好學生或腳踏實地的當個好醫師,對我尤其是一個困難 的抉擇。幸運的是,經過這些年來的努力和許多師長的協助,我終於有機會在這 裡為我的畢業論文寫致謝。不能免俗的,我有好多好多需要感謝的人,除了父母 和妻子苾忻的支持以外,林芳郁教授引我入門、朱教授在過去八年的全力支持與 栽培,是我得到學位的最大恩人。麻醉科王明鉅教授、林子鏞醫師協助我進行臨 床研究,繕寫論文,是這段日子以來的重要支柱。科內的同仁,還有研究員淳雁,

對患者的收集、資料的補正和不勝枚舉的雜務,提供令人無憂的後勤補給。在博 士班的後期,應所長的要求重組了論文指導委員會,感謝楊友任教授、江福田教 授、王水深教授、楊偉勛教授及蔡有光教授在幾次的論文報告中給了我相當寶貴 的意見,在論文校稿的階段,甚至逐字校訂,更是令人感動。學生個人相信,完 成博士論文對我的臨床工作是另外一個責任重大的開始,我很欣慰而且很驕傲,

我的博士論文以及我的臨床工作,能夠有強烈的結合,也希望我的觀點能夠讓其 他的同業認同,並讓台灣的心臟血管外科,能夠與世界並駕齊驅。

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目錄

第一章 中文摘要...1

第二章 緒論...3

第一節 冠狀動脈繞道的微創手術...5

第二節 不停跳的冠狀動脈繞道手術...7

第三節 內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術...10

第四節 使用內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術...13

第五節 內視鏡大隱靜脈摘取術...18

第六節 內視鏡大隱靜脈摘取手術於臨床上的優缺點...22

第三章 研究方法與材料...24

第一節 如何減少二氧化碳栓塞...24

(一) 二氧化碳栓塞在進行內視鏡摘取大隱靜脈手術時的影響及嚴重性...24

(二) 二氧化碳栓塞與充氣壓力之關連...27

第二節 內視鏡大隱靜脈摘取手術對內皮細胞的影響...28

(一) 以CD31 進行血管內皮形態的研究...30

(二) 以血管內皮中endothelial nitric oxide synthase(eNOS)、endothelin-1(ET-1)、 和cyclooxygenase-2(COX-2)進行血管內皮功能的研究 ...31

(三) 儀器設備...49

第四章 結果...50

第一節 如何減少二氧化碳栓塞...50

(一) 二氧化碳栓塞在進行內視鏡摘取大隱靜脈手術時的影響及嚴重性...50

(二) 二氧化碳栓塞與充氣壓力之關連...53

第二節 內視鏡大隱靜脈摘取手術對內皮細胞的影響...54

(一) 以CD31 進行血管內皮形態的研究...54

(二) 以血管內皮中endothelial nitric oxide synthase(eNOS)、endothelin-1(ET-1)、 和cyclooxygenase-2(COX-2)進行血管內皮功能的研究...56

第五章 討論...59

第一節 如何減少二氧化碳栓塞...59

(一) 二氧化碳栓塞在進行內視鏡摘取大隱靜脈手術時的影響及嚴重性...59

(二) 二氧化碳栓塞與充氣壓力之關連...61

第二節 內視鏡大隱靜脈摘取手術對內皮細胞的影響...63

第六章 展望...67

第七章 論文英文簡述...71

第八章 參考文獻...78

第九章 附錄...85

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圖目錄

圖一、進行冠狀動脈繞道手術患者之血管移植數目、術式與死亡率的關連性..8

圖二、內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術傷口...12

圖三、接受內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術患者術後傷口恢復情形...12

圖四、經皮膚結紮示意圖...21

圖五、以經食道超音波在使用內視鏡及二氧化碳充氣時觀察栓塞情形...25

圖六、經食道超音波觀察之二氧化碳氣泡(少量)...51

圖七、經食道超音波觀察之二氧化碳氣泡(中量)...51

圖八、經食道超音波觀察之二氧化碳氣泡(大量)...52

圖九、以傳統大隱靜脈摘取之大隱靜脈,以免疫組織化學染色法分析...54

圖十、以內視鏡大隱靜脈摘取之大隱靜脈,以免疫組織化學染色法分析...55

圖十一、不同摘取方式之內皮細胞eNOS mRNA 表現量 ...57

圖十二、不同摘取方式之內皮細胞COX-2 mRNA 表現量 ...58

圖十三、不同摘取方式之內皮細胞ET-1 mRNA 表現量 ...58

圖十四、於冠狀動脈循環與周邊循環中與內皮細胞相關因子...65

圖十五、COX-2 與心血管疾病之關連...66

圖十六、COX-1 與 COX-2 在血管受損時所扮演的角色 ...66

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表目錄

表一、進行冠狀動脈繞道手術患者之性別、術式與癒後的關連性...8

表二、2003 年 9 月至 2004 年 9 月於亞東醫院接受內視鏡摘取橈動脈之冠狀動脈 繞道手術患者基本資料分析...17

表三、以內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術患者在術後七天及三個月的手 部功能評估...17

表四、2001 年 3 月到 2006 年 8 月於亞東醫院進行內視鏡大隱靜脈摘取術之冠狀 動脈繞道手術患者基本資料及相關合併症...21

表五、核酸引子序列...47

表六、進行冠狀動脈繞道手術患者之臨床資料統計...50

表七、進行冠狀動脈繞道手術收案患者之手術參數統計...50

表八、進行冠狀動脈繞道手術患者之二氧化碳栓塞的發生率及嚴重性...52

表九、進行冠狀動脈繞道手術患者之臨床資料...53

表十、進行冠狀動脈繞道手術患者之二氧化碳栓塞發生率...53

表十一、經由免疫組織化學染色之大隱靜脈內皮細胞CD31 表現量...55

表十二、使用不同方式摘取之組織重量與總蛋白質濃度...56

表十三、eNOS、ET-1、COX-2 於不同摘取方式之蛋白質表現量 ...56

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第一章 中文摘要

將微創手術運用於血管摘取是現今進行冠狀動脈繞道手術的趨勢,其除了能 縮小手術傷口外,更顯著的減少術後的傷口疼痛、縮短住院時間、縮短臥床的時 間、使病患進行早期復建,同時提升了病患滿意度。自2001 年迄今,我已為超 過1,700 名冠心病患進行冠狀動脈繞道手術,其中 300 多名病患進行微創的冠狀 動脈繞道手術,在這些案例中,因為一些臨床的經驗與觀察,我們針對使用內視 鏡時常用以輔助的二氧化碳充氣來探討二氧化碳造成栓塞的發生率、嚴重度及其 與壓力大小之關連,並研究使用內視鏡摘取大隱靜脈對內皮細胞造成的影響。

第一部分,我們以經食道超音波探討二氧化碳造成栓塞的發生率與嚴重度,

結果發現在403 位病患中,共有 17.1%位病患發生二氧化碳栓塞,程度可分為少 量(13.1%)、中量(3.5%)、及多量(0.5%)氣泡,中量至多量好發於清除大 隱靜脈分枝的當下,但在統計上並沒有找到直接相關控制變因,整體而言,明顯 發生二氧化碳栓塞的約有4%,而持續以經食道超音波監控下腔靜脈有助於早期 發現及預防嚴重二氧化碳栓塞,而這也是這項手術技術首次被報導的重要的合併 症。

接著我們探討二氧化碳栓塞的發生是否會隨著二氧化碳充氣壓力的降低而 減少,在498 個進行心臟不停跳冠狀動脈繞道手術的病患中,隨機分為高壓(15 mmHg)與低壓組(12 mmHg),並以經食道超音波來監控下腔靜脈氣泡的出現,

結果發現,高壓組受試者的二氧化碳栓塞率(13.3%)明顯高於低壓組(6.5%,

p<0.05),由此推論,二氧化碳栓塞可因二氧化碳充氣壓力的降低而減少;再次 證明術中持續使用經食道超音波監控能幫助減少大量二氧化碳栓塞的發生風 險,這兩項研究中二氧化碳栓塞的發生率,也有明顯的下降,這也說明了手術的 經驗和技術的累積可以降低這種合併症。

第二部分的研究,是希望了解內視鏡大隱靜脈摘取手術對內皮細胞的影響,

因為到目前為此,並沒有此項手術長期暢通率的報告,我們希望藉由研究內皮細 胞型態與功能性分析,間接得知可能對長期暢通率的影響,我們先以20 對大隱 靜脈的標本進行內皮細胞上CD31 表現量之評估,CD31 是內皮細胞上一個重要 的標誌,CD31 的存在與否代表內皮細胞的健在,結果顯示 CD31 在傳統大隱靜 脈摘取手術的這一個族群與微創手術的族群相比有顯著的減少的趨勢,這給我們 很大的鼓勵,代表新的微創的手術可以保存更多內皮細胞的完整性;此外,我們 進行內皮細胞功能的研究,針對蛋白質分析,共有 22 對大隱靜脈的標本進行 endothelial nitric oxide synthase(eNOS)、endothelin-1(ET-1)、和cyclooxygenase-2

(COX-2)三種蛋白質的定量,這三種蛋白質是一般認為對內皮細胞的功能、血 小板的凝聚、血管的舒張與收縮扮演相當重要的角色,傳統手術組的濃度分別為

(8)

302.87±128.8、1.84±0.1、0.59±0.0 pg/mg protein 而內視鏡組的濃度則是 286.94±

111.0、4.48±0.3、0.30±0.0 pg/mg protein,研究結果顯示這三種分子之蛋白質含 量在不同手術方式所摘取的大隱靜脈並沒有明顯的差別,針對這項結果我們的想 法是,蛋白質的形成,從訊號傳遞到基因的表現需要一定的時間,甚至長過我們 手術的時間,於是我們更深入針對上游 RNA 層次作探討,共有 26 對大隱靜脈 的標本進行eNOS、ET-1、COX-2 RNA 的定量,結果顯示 eNOS 和 COX-2 的 RNA 在兩種不同手術所得到的大隱靜脈的標本的表現量並沒有差異(eNOS、COX-2 在傳統手術分別是 15.4±7.5、12.6±6.9;在內視鏡手術分別是與 17.1±19.5、

10.9±6.9),但 ET-1 RNA 在傳統手術方式的表現量卻高於內視鏡手術的表現量

(16.3±6.7 與 8.79±4.1),且具有統計學上顯著的意義(p=0.00035)。從形態及功 能性研究,我們可以說,利用微創手術摘取大隱靜脈與傳統方式並沒有差別。然 而,在未來,除了透過臨床診斷的方法外,我們也預計進行大隱靜脈在短期承受 動脈壓力之後所產生變化的相關研究,期望能應用於預測血管的長期暢通率,以 提供更直接明確的佐證。

微創心臟手術是一條艱辛又遙遠的路,我期望藉由這些年的經驗與大家分 享,並提供後學者一個較清楚的方向,以期造福更多病患。

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第二章 緒論

外科的發展,從傷口引流、止血和截肢,都有將內部組織暴露於外的共通性,

於是乎擁有「外科」的稱呼。十九世紀在乙醚麻醉的出現以後,外科有著蓬勃的 發展。截肢的手術得以更人性、更細緻地進行;腹腔的一般外科更是突飛猛進。

在1880 年代,Billroth 就已經建立了胃切除與胃腸吻合的標準步驟。在當時沒有 止血電燒、鼻胃管引流和抗生素的時代,著實讓後生晚輩咋舌。

心臟血管外科的起源當從血管的結紮開始,早在二十世紀初,Carrel 發展了 血管吻合的技術,並為自己贏得Nobel Prize,除了少數零星穿刺性外傷的心臟修 補個案報告以外,1940 年代 Blalock 發展的 Blalock-Taussig Shunt 為先天性發紺 心臟病,找到一個暫時的解決方案;至此,開心手術的夢想在各地萌芽,但直到 1953 年 Gibbon 成功發明人工心肺機,才正式宣告了開心手術的紀元。在 1980 年代以前,在科技和工藝的結合下,開心手術從誕生、茁壯到百家爭嗚,幾乎各 種心臟血管的重建方案都已大勢底定,發明各項重要術式的前輩,已經高掛名人 堂,絲毫沒有後生晚輩的空間。隨後,在精益求精的思維和病患權益的主張之下,

心臟血管外科進入了品質改善和擴展參與國的年代;雖然不能留名青史,但可以 確保患者的手術成功率,減少合併症及死亡率;此外,在歐美先進國家的推廣之 下,有能力執行心臟手術的國家迅速普及到亞洲各國。台灣也承襲各國的發展,

延續個案報告、手術種類的突破、到量的提升、以致於質的改進。

近二十年以來,有鑑於傳統手術的重大侵襲性,減少侵襲性已經成為多數人 的共識,然而想法仍需要現代科技的協助才能實現,腹腔鏡膽囊手術即是這個趨 勢的濫觴,腹腔鏡手術在早期,因為設備的限制和經驗有限,的確引發相當多的 爭辯;對傳統手術已經非常純熟的前輩而言,重新開始一個陌生的學習,一段沒 有把握的訓練,的確引發相當多的困擾。在外科的訓練中,看到病灶、摸到病灶、

確認病灶的範圍,一直都是訓練的重點,外科醫師也是被公認為巧手的一個族 群,於是乎,放棄雙手的觸覺,對外科醫師而言需要很大的勇氣。學習使用長的 器械,對多數人而言,是一個全新的體驗,因為長的機械會放大手部的震顫,而 傳統的觀念認為,外科醫師出現手部的震顫,是一種退化和技術不純熟的表現。

而經由體腔的孔洞操作器械,也有一個本能上難以適應的困擾,那就是手動的方 向與器械移動的方向,是恰巧完全相反的。再加上視野上的缺陷,外科醫師與旁 觀者,只能注意有限的視野,也難免有掛一漏萬的擔憂。再者失去觸覺的回饋,

會使得手術者無法具像的了解手術標的物的軟硬甚至大小。所以可以理解,外科 醫師、尤其是已經熟悉傳統手術的外科醫師,對新的技術與工藝,懷抱著一個既 期待又怕受傷害的心態。

然而,從患者的角度來看,如果一樣是安全又有效的手術,傷口的選擇當然 是越小越好。在一個新的手術發展的初期,多數人所看到最明顯的差別,往往只

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注意傷口的大小;因為要保證安全且有效,需要一群專注的先驅者的努力,但即 使少數人擁有純熟的技藝來和傳統的手術比擬,如何有效的推廣並蔚為風潮,才 是決定是否有長期影響力最重要的因素。曾經有一位大師提過:外科手術的歷史 就是一部用新的術式進行自我淘汰和演化的歷史。的確,心臟外科的手術也從 1953 年誕生以來,不斷地進行自我淘汰演化。有趣的是,心臟外科一直以來都 算是侵襲性相當大的科別,需要進行重大改革。可惜的是,心臟外科一直都處理 著生死攸關的重大議題,於是乎在無法提出一樣安全、一樣有效的手術方法、且 確實可以被教導並普及的技巧之前,這一些的爭議是不會停止的。

正如對生活的現狀不滿意而提出改變,科學家對現有的學說不滿意而提出新 的假說,求新求變而且求真的理性需求,驅使我們參與新的學習、加入新的研究,

而利用新的結論以及方法,來謀求病患更大的福祉。本篇的研究論文,將記載著 本人在參與微創心臟手術的歷程,其中將聚焦在內視鏡大隱靜脈摘取手術,手術 方式的演進,手術安全性的提升,和內皮細胞的功能與傳統手術方式的比較。

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第一節 冠狀動脈繞道的微創手術

1929 年 Werner Forssman 在自己身上進行人類第一次的心導管,從此心導管 變成先天性及瓣膜性心臟病最重要的診斷工具。1958 年 Mason Sones 在 Cleveland Clinics 完成第一次診斷性冠狀動脈攝影,1967 年 Rene Favoloro 完成第一例冠狀 動脈繞道手術,從此奠定心臟外科在冠狀動脈阻塞的角色。1977 年 Andrea Gruentzig 在一位清醒的患者完成人類有史以來第一次的冠狀動脈成形術,接著 Julio Palmaz 和 Richard Schartz 又發明血管內支架,解決的氣球擴張術的缺點,

從此心臟內科醫師的介入性治療,藉由一項一項的新發明,正式主宰著冠狀動脈 阻塞患者的選擇。冠狀動脈繞道手術在過去四十多年來的演進中,已被證實可以 提供更完整的症狀解除、且較不需要重複治療,可是卻會造成手術期間比較多的 合併症,例如中風或傷口感染(Gibbons RJ,2007)。因此,為取得更多患者的 接受度,心臟外科醫師為冠狀動脈繞道手術開始進行的一些轉變。

首先是微創手術,心臟外科醫師心裡明白為了保有在冠狀動脈阻塞的疾病扮 演適當的角色,微創手術是一個不可或缺的選項。當患者要面臨眼前更高的合併 症和死亡率,只為取得未來更好的長期結果,這種理由是很牽強的。很明顯的,

患者期望傷口更小、恢復更快、且風險更低的手術。微創開心手術的焦點,首重 於安全性,如果不能在合理的範圍之內保障安全,傷口的大小並沒有意義;其次 是有效,如果在效用上打了折扣,那微創手術的價值也會大大降低。值得玩味的 是,傷口多小才叫微創,從消費者的眼光來看,最好的傷口還是針孔。過去這十 年以來,減低冠狀動脈繞道手術的侵襲性有兩大主軸,其一是排除人工心肺機,

減少全身性發炎反應,避免心臟停止跳動,減少整體心肌缺血。其二是利用更小 的傷口來完成手術。對患者而言,正中胸骨切開是他們最不願意接受的選項,如 果相同的手術可以藉由側胸的小傷口,甚至是內視鏡來完成,無疑是一個重大的 進步。知名的心臟外科醫師 Chitwood 曾說:微創是一個觀念,一些方法、常規 和技巧的組合,集合起來只為了讓患者早日回到正常狀態(Chitwood WR Jr,

2003)。從這個觀點延伸,不用人工心肺機和不停跳的冠狀動脈繞道手術變成了 當紅炸子雞,我們將在下一個章節單獨論述。冠狀動脈繞道手術它需要搭高架橋 和建外環道的材料,也就是說它需要額外的伴隨手術來取得一段血管,在同樣安 全有效的前提之下,如果可以讓這個伴隨手術的傷口減小,也是一項成就。於是 乎,內視鏡摘取血管的技術應運而生,我們也將在接下來的章節單獨論述。

在進行冠狀動脈繞道手術時,盡量使用動脈如內乳動脈、橈動脈、胃網膜動 脈等等,可以延長術後的暢通率,並減少患者在術後需要在接受血管重建的需 求。此外,減少腦血管意外也是心血管手術另外一項重要議題,雖然不使用人工 心肺機,可以減少中風的機率,但操弄主動脈本身仍然存在風險,因此許多新的 技術和新的發明都著眼於如何減少術中栓塞的機會。但完整的術前評估,合理的 術中應變計畫,引用新的技術和發明,才能整體降低中風的機會。當然,選擇不

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碰升主動脈,和採用全動脈繞道手術,也是一項明智之舉。

術中確認繞道手術後血管的通暢性也是相當重要的,過去當心臟外科醫師完 成手術,沒有任何一個人會提出質疑,但時至今日,當每一位心臟內科醫師進行 介入性治療時,患者及家屬清楚地看到術前和術後的差別,我們怎麼還能矇上眼 睛漠視這種需求。尤其是患者選擇繞道手術的理由是為了更長期的好處,術中吻 合不良的結果應該立即獲得改善。因此,使用都卜勒超音波或是血管攝影是臨床 上的必須。「Fast track」是另一項新的趨勢,目的是為了讓患者早日回到正常狀 態,因此從麻醉的一開始,適當的選擇藥物讓患者更早清醒、更早脫離呼吸器、

更早離開加護病房,是微創觀念的一個具體表現。然而「Fast track」需要整合麻 醉科、心臟外科、和加護病房團隊,才能發揮理想的效果。

其他新的趨勢包括非侵入性的術前診斷,例如利用高階的電腦斷層;利用各 式各樣新的藥物,來延長血管的暢通性,減輕患者的症狀;此外,隨著電腦科技 的發展,機械手臂也將在未來冠狀動脈繞道手術扮演相當重要的角色,摘取內乳 動脈已經相當普遍,全內視鏡的冠狀動脈繞道手術也日益增加,希望未來能夠讓 台灣 –這個以科技自豪地方,在新的手術項目能有領先世界的地方。

微創心血管手術雖然背負著許多人的期望,但仍有很多現實上的考量和困 境,隨著介入性血管內治療的技術日新月異,外科手術的空間會漸漸被壓縮;而 且有內科轉介給外科手術的時機也越來越晚,也代表著患者的年紀更大、病情複 雜性增高;隨著更多的心血管外科醫師完成訓練,有更多的醫院開始發展開心手 術,也使得大多數的醫院和個別的心臟外科醫師,開心手術的平均數目逐漸減 少;為了合理分配的院內的資源,一般的醫院很難集中資源發展心臟外科;此外,

在醫療行業中投入心臟外科的研究資源也遠遠不如心臟內科,這些都是心血管手 術往微創方向發展的困難。幸運的是,患者的滿意度、家屬的期望、和個人的成 就感都支持著心血管外科醫師繼續往微創的方向邁進。

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第二節 不停跳的冠狀動脈繞道手術(Off-Pump Coronary Artery Bypass

Surgery,OPCAB)

冠狀動脈繞道手術已被成功運用在冠狀動脈疾病的治療長達30 餘年,直到 1977 年 Gruentzig 成 功 發 展 出 心 導 管 介 入 性 治 療 ( percutaneous coronary intervention,PCI),隨著科技與技術的進步,percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)與支架的放置成為治療冠心病的優先選擇,儘管在過去 20 年來,病患接受心導管介入性治療的數目遠遠超過冠狀動脈繞道手術,但後者的 許多優勢如長期存活率較佳、復原情況較好、再次接受侵入性治療的機率較低、

可維持較長時間等仍是不容忽視(Chaitman BR,2007;Bourassa MG,2000;

Solomom AJ,1998;Hannan EL,2005)。傳統冠狀動脈繞道手術是以正中胸骨 切開(midline sternotomy)配合體外循環(cardiopulmonary bypass,CPB)、心臟 麻痺誘導停止跳動(cardioplegia arrest)與 aortic cross-clamp,而病人通常對於正 中胸骨切開感到害怕而難以接受;且在過程中操弄主動脈常造成術後中樞神經缺 損(Newman MF,2001;Van Dijk D,2000);心臟停止會造成心肌缺氧及術後 心肌功能不良,而缺血時間往往與術後恢復情況有關(Louagie Y,1995),這樣 複雜的程序常引起術後合併症,但近年來隨著技術的發展與進步,現今不需經由 以上這些繁瑣的步驟仍可進行冠狀動脈繞道手術。

體外循環是心臟外科醫師最好的伙伴,它們就像一把雙刃刀,既可幫助手術 的進行與完成,同時又會引起全身性發炎反應、systemic micro-embolization、

coagulopathy 及器官缺損等(Levy JH,2003;Venkateswaran RV,2002;Selens OA,

1999)。過去 10 年來,不停跳冠狀動脈繞道手術儼然成為心臟外科最熱門的話 題,科技的進步已可使心臟外科醫師在不需要體外循環的幫助下完成冠狀動脈吻 合,並提供了與中風發生、肺功能、腎功能等有關的較好的結果(Reston JT,2003;

Khan NE,2004;Sharony R,2003;Scarborough JE,2003;Sabik JF,2002)。

在美國的心胸外科學會每年都會根據實證醫學來修正不停跳冠狀動脈繞道 手術與傳統冠狀動脈繞道手術的比較結果,從過去這五年的資料顯示,在血管重 建的完整性、早期死亡率、中期結果、中風和認知異常、腎衰竭、住院時間、性 別所導致的差異、和醫療費用的比較,不停跳冠狀動脈繞道手術都與傳統的手術 結果相當或是更為優異(如表一,Puskas JD,2007)。摒除臨床的研究,紐約州 的心臟手術登錄系統顯示,在超過 50,000 人的統計族群中,不停跳冠狀動脈繞 道手術的確有較少的院內死亡率、發生中風或呼吸衰竭的機會,而且有相同的三 年存活率,可是不停跳冠狀動脈繞道手術這一組患者在三年之內有較高的機會再 接受心導管治療。雖然這個結果不見得完全令人滿意,卻也凸顯出外科醫師的經 驗和技巧會讓手術的結果產生差別。Lattouf 也提出不停跳冠狀動脈繞道手術所 觀察的死亡率的確比預期死亡率來的低(如圖一,Lattouf OM,2007)。長期的 觀察顯示,女性接受冠狀動脈繞道手術比起男性有較高的風險,但是不停跳冠狀

(14)

動脈繞道手術明顯的縮小了性別在臨床結果上的差異(Puskas JD,2007)。

表一、進行冠狀動脈繞道手術患者之性別、術式與癒後的關連性

Complication/Outcome

Males (n=30,662)

Females

(n=11,785) P Value

ONCAB (n=26,202)

OPCAB

(n=16,215) P Value Death, No. (%) 418(1.4) 327(2.8) <.0001 478(1.8) 267(1.6) 0.17 Stroke, No. (%) 325(1.1) 216(1.8) <.0001 392(1.5) 149(0.9) <.001 Myocardial infarction, No. (%) 346(1.1) 178(1.5) .0014 377(1.4) 147(0.9) <.001 MACE, No. (%) 993(3.2) 656(5.6) <.0001 1140(4.4) 509(3.1) <.001 Deep sternal wound, No. (%) 109(0.40) 44(0.40) .8018 104(0.40) 49(0.30) 0.11 Prolonged ventilation, No. (%) 1813(5.9) 1036(8.8) <.0001 1915(7.3) 934(5.8) <.001 Renal failure, No. (%) 1033(3.4) 453(3.8) .0206 1024(3.9) 462(2.8) <.001 Dialysis, No. (%) 306(1.0) 180(1.5) <.0001 346(1.3) 140(0.9) <.001 AFIB, No. (%) 6219(20.3) 2247(19.1) .0034 5326(20.3) 3140(19.3) 0.01 Reoperation, No. (%) 1523(5.0) 664(5.6) .0489 1398(5.3) 789(4.9) 0.37 LOS, mean (SD) 6.5(6.4) 7.5(7.1) <.0001 7.1(6.5) 6.4(6.8) <.001

AFIB = atrial fibrillation; LOS = length of stay; MACE = major adverse coronary event; ONCAB = on-pump coronary artery bypass; OPCAB = off-pump coronary bypass

(Ann Thorac Surg 2007; 84:1447-56)

圖一、進行冠狀動脈繞道手術患者之血管移植數目、術式與死亡率的關連性

■:on-pump CABG;▲:off-pump CABG(OPCAB)

(Ann Thorac Surg 2007;84:1485-95)

(15)

不停跳冠狀動脈繞道手術的進行方式與傳統的手術方式不同,它需要在維持 心臟輸出量和完成血管吻合之間取得平衡,為了要完成血管吻合,我們需要一個 相對穩定的平台,因此我們需要新的設備-心臟局部穩定器,在血管吻合的過程 中,我們可能要暫停局部的血液循環,或是使用intracoronary shunt 來協助止血 並維持血流,對心臟外科醫師而言它需要額外的學習曲線,對麻醉科醫師而言也 是新的挑戰,因為麻醉科醫師可以說是不停跳冠狀動脈繞道手術的導航員。不停 跳冠狀動脈繞道手術並不是一個競賽,它需要高雅、按部就班、小心的去進行吻 合,建立一個通暢的血管吻合並保持患者的安全,目的是為了力求完美,所以需 要的是精確而不是速度。不停跳冠狀動脈繞道手術對學習力強的年輕醫師來說是 一個很好的機會,但缺乏臨機應變或是不足的體外循環經驗,都可能增加患者的 風險。不停跳冠狀動脈繞道手術也是一個很重要的基礎,因為其他微創的冠狀動 脈繞道手術都從這裡出發。

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第三節 內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術(Endoscope assisted minimally

invasive direct coronary artery bypass grafting,MIDCAB)

近年來心臟外科醫師開始將內視鏡應用於冠狀動脈繞道手術,主要是利用內 視鏡來摘取移植的血管,特別是內視鏡的使用減少了手術帶來的創傷,因此以內 視鏡摘取大隱靜脈及橈動脈已逐漸風行,甚至在某些醫院,更是成為每天必經歷 的手術之一。但如何利用內視鏡摘取左側內乳動脈(left internal mammary artery,

LIMA),在技術上仍有相當大的挑戰。因此本章節以本人在亞東醫院的經驗,針 對內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道術進行整理分析,這些病人均以內視鏡摘取 LIMA,並進行 LIMA 與左前降枝冠狀動脈(LAD)的吻合。

在近端LAD 狹窄超過 70%且有典型症狀的病人被診斷需要接受冠狀動脈繞 道手術,但某些病人由於其自身因素會決定進行心導管檢查放置氣球擴張支架

(balloon-expandable stent deployment)。自 2002 年 4 月至 2004 年 4 月,我為 40 位病人以左側內乳動脈進行左前降枝繞道手術,其中21 人以內視鏡摘取左側內 乳動脈。病患以正躺的方式進行手術,在左肩下方以枕頭墊高進行常規麻醉方式 但不放置double-lumen endotracheal intubation。整個身體、左右大腿及左上肢均 消毒蓋上布單,左上肢保持可移動狀態,在腋窩中線的第五肋間(5th intercostals space,ICS)處開一個 5 mm 的切口使內視鏡器械可放入,左肺洩氣後以 5-10 cmH2O 的壓力充入二氧化碳使縱膈腔向右向下,比較能看清楚 LIMA 的位置。

在檢查pleural adhesion 後,在分別開二個洞於腋窩中線的 3rd和6th或7th ICS,再 檢 查 是 否 可 以 從 頭 到 尾 清 楚 看 到 LIMA , 接 著 以 endoscopic grasper 和 electrocauterization 開始摘取 LIMA,先將左側覆蓋在內乳動脈上的筋膜切除,再 盡可能的燒斷所有分枝,遠端的LIMA 則換到第二個洞至 4th ICS 來進行。完成 了 LIMA 的部分後,以內視鏡器械切開平行於橫隔膜神經前方約 2 公分的心包 膜,並以內視鏡與經過胸部穿刺的細針定出LAD 與 ICS 的相對位置,根據這個 位置作左前胸的小切口(small left anterior thoracotomy)(圖二),左側切開的心 包膜以絲線穿出胸壁朝左後腋窩中線以直針或suture passer 固定,如此可得到一 個較大的操作空間。

在內視鏡輔助下,LIMA 被夾住與切斷,LIMA 被切斷後會馬上出現大量血 流,由此可用以確定血管摘取的品質。使用特定的撐開器亦有助於穩定LAD 操 作區。LIMA 與 LAD 的吻合以心臟不停跳的方式進行,吻合後以內視鏡確認 LIMA 是否有出血情形。最後留下 10 mm 的 Jackson-Pratt drains 在左側肋膜腔。

在我們的研究當中,所有 LIMA 均成功的以此術式摘取完成。內視鏡摘取 LIMA 時間為 38 至 125 分鐘(平均 56 分),在經過練習之後,摘取的時間有逐 漸縮短的趨勢。本研究有10 位病人在術後以血流測定儀器(flow meter)作血管 吻合後通暢度的確認,其中有一位病人因血流不順及波形不明顯而作了吻合的修

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正。Thoracotomy 的長度為 5 至 8 公分(平均 6.2 公分)(圖三)。共有10 位病人 在開刀房內即拔管,但有1 個病人於術後第一天在加護病房內有血胸情形,經插 入胸管後改善,此外並無任何死亡或其他合併症發生。加護病房內呼吸器使用的 時間為0 至 40 小時(平均 7 小時),而住加護病房時間與住院時間分別為1.3±0.3 及6.2±1.5 天,後續追蹤時間為 12 至 36 個月(平均 19 個月),所有病人都存活 且沒有發生心肌梗塞或再接受其他關於LAD 血管重建的手術。

根據研究顯示,冠狀動脈繞道手術比心導管介入性治療的長期暢通率更好、

再次手術的機率更低及更長的存活率(Hannan EL,2005;Anonmyous,1995;

Bourassa MG,2000;Solomon AG,1998)。即使是對於單一血管 LAD 的病變,

Diegeler 表示以 LIMA 吻合 LAD 的內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術與近端 LAD 支架放置手術相比,兩者的病人術中資料相似,但前者心絞痛比例與接受 再次侵入手術的比例均較低(Diegeler A,2002)。現今的冠狀動脈繞道手術多半 沿用傳統的術式,雖然簡單又有效,但病人仍舊希望可以有較小的侵襲性。冠狀 動脈繞道手術確實比心導管介入性治療有較高的術後合併症與死亡率,因此心臟 外科醫師一直在努力減少術後的併發症。目前已知LIMA 是最好的移植血管,且 有90%的病人可維持 LIMA 吻合 LAD 的 10 年通暢性(Cameron A,1996;Mack MJ,1998),其亦減少了術中併發症,並增加了長期存活率(Leavitt BJ,2001)。

1990 年代開始嘗試以內視鏡摘取 LIMA(Mack M,1997;Izzat MB,1997),且 開始廣為流傳,但因過程中缺乏修正錯誤的經驗,因此導致許多心臟外科醫師不 願意再嘗試新術式。以本人的經驗來說,外科醫師可先由動物實驗開始練習,熟 練後再應用到病人身上,此時可以摘取的時間作為熟練程度的判斷依據。

雖然多數外科醫師都同意減少侵入性的重要,但他們更關心血管的通暢性,

儘管已知內視鏡摘取LIMA 在追蹤六個月後的通暢性有 94.3%,但事實上,並沒 有針對的長期通暢性的報告。我們的病人在追蹤平均19 個月後沒有任何心臟相 關併發症(如cardiac death、myocardial infarction 或 repeated intervention for LAD 等),這或許可以做為血管通暢性的一項證據。

以內視鏡合併標準不停跳冠狀動脈繞道手術的程序,並經由小傷口來完成,

這樣的方法是每個心臟外科醫師都能經由訓練後完成的。不必分割胸骨、不需使 用體外循環、可讓每個病人有很好的血管暢通率、很好的術後外觀、甚至可以很 快的回復正常活動的狀態。

時至今日,雖然心導管介入性治療有極佳的短期通暢度,但仍舊有很多需要 再次手術的案例,特別是對於許多年輕的病人,雖然心導管介入性治療的侵入性 較低,但反覆狹窄及手術的風險都是需要被考量的。因此以較好的移植血管作低 侵襲性的手術仍是我們的首選,內視鏡輔助的微創冠狀動脈手術即為一個非常好 的替代方案。由我們的經驗顯示,以內視鏡摘取左側內乳動脈是可行的,此法有

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助於減少傷口長度及術後恢復時間,且拉長移植血管的長度幫助吻合,提供給病 人一個侵入性較低的良好替代方案。

圖二、內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術傷口。圖上方 的三個孔洞用於LIMA 摘取與 LAD 吻合,下方為微創 傷口

圖三、接受內視鏡輔助微創冠狀動脈繞道手術患者術後 傷口恢復情形。Thoracotomy 傷口長度平均 6.2 公分。

(19)

第四節 使用內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術

冠狀動脈繞道手術與心導管介入性治療相比,在嚴重的冠心病人身上有較長 的暢通率,在冠狀動脈繞道手術中,目前最常用於搭橋的血管為大隱靜脈

(saphenous vein),但左側內乳動脈(LIMA)卻能提供較好的長期血管通暢度

(Tatoulis J,2005),而其他血管如右側內乳動脈(right internal mammary artery,

RIMA)、橈動脈(radial artery)和胃網膜動脈(gastroepiploic artery)等也都能 比靜脈多維持了5 至 10 年的通暢度(Tatoulis J,2005;Hata M,2002;Hirose H,

2002)。

橈動脈是在1970 年代中期開始被使用於冠狀動脈繞道手術,初期結果並不 理想,卻意外的發現在某些病患的長期通暢度較好而重新引起大家的興趣(Acar C,1993;Calafiore AM,1995),接下來,有越來越多證據支持橈動脈的使用

(Buxton B,1996;Brodman RF,1996;Chen AH,1996;Bhan A,1999;Tatoulis J,2002;Possati G,2003),與 RIMA 相比,選擇使用橈動脈作為第二條移植血 管可降低胸骨感染及減少輸血(Borger MA,1998),Caputo 等學者亦曾提出使 用橈動脈的保護效果優於RIMA,若以左側內乳動脈為第一條移植血管,橈動脈 在早期與中期心臟的血管重建結果、術中心肌梗塞、心房顫動、術後輸血、停留 加護病房時間及心臟相關疾病死亡率等的發生率都優於使用RIMA(Caputo M,

2003),使得橈動脈是西方國家次常見之移植動脈血管。

過去多使用大傷口切開的方式來摘取橈動脈,往往在前臂留下一個明顯的疤 痕(Galajda Z,2002),這樣不美觀的結果在熱帶或亞熱帶地區較不容易被接受,

隨著目前已發展出使用內視鏡摘取橈動脈的技術(Genovesi MH,2001;Newman RV,2003)。本章節將針對在亞東醫院接受內視鏡摘取橈動脈的前 122 個病患的 短期效果進行討論。

亞東醫院心臟血管外科自2003 年 9 月開始進行內視鏡摘取橈動脈手術,被 診斷需以LIMA 接合 LAD 和其他血管進行冠狀動脈繞道手術的病患作為收案對 象,並進一步評估其使用橈動脈的可行性,但罹患腎臟衰竭、已被診斷出有周邊 血管疾病、目前一個月之內進行任何牽涉到左側橈動脈的侵入性療程如動脈導 管、經橈動脈的心導管者則不列入收案。通常優先選擇非慣用手進行橈動脈摘 取,且在術前先執行Allen’s test 評估側枝循環,再以 plethysmography 進行 palmar arch perfusion test 來確定橈動脈的可用性,進入開刀房後,再次以 pulse oximetry 執行modified Allen’s test 以測定左大拇指的氧氣飽和度的波形,如此可避免因為 橈動脈切除後所造成的缺血性傷害。自 2003 年 9 月至 2004 年 9 月,共有 340 名病患在亞東醫院接受冠狀動脈繞道手術,其中有122 個進行內視鏡橈動脈摘取 手術。

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病患的左上肢在術前並未接受任何治療。先以紗布捲一層層地放置在手臂上 作為tourniquet(止血帶)的緩衝墊,防止病患手臂因 tourniquet 充氣造成摩擦受 傷,接著以酒精性優碘擦拭整隻手,手腕以布巾墊高,從手腕皺摺上2 公分處劃 開一道2.5 至 3.0 公分的縱向切口(palmaris longus tendon 的側邊,接近 radial pulse 中間), 避免使用電燒器以防止不小心傷到 superficial radial nerve。然後沿著鄰 近的靜脈逐步將橈動脈分離出來,並清出一個空間插入balloon trocar,整個前臂 以Esmark bandage 擠血, tourniquet 加壓至 200 mmHg (壓力的選擇的收縮壓加 上100 為原則)。

整個內視鏡摘取手術使用的器械為VasoView system(Guidant Corp,Santa Clara,CA)。插入 balloon trocar 後,以 15 mmHg 的壓力灌注二氧化碳,充滿 perivascular sheath,將整個動靜脈血管束以特製的透明圓錐作 blunt dissection,

接著放入C 形環牽引器(retractor)和電燒剪刀來幫助分開血管束和周邊組織,

並在手肘皺摺下方約2 公分處直接切開一個約 0.5 公分的切口插入蚊鉗夾住橈動 脈,再以內視鏡剪刀剪斷橈動脈,並以 C 形環牽引器拉出,遠端橈動脈使用縫 合結紮,接下來的摘取橈動脈步驟在第一切口處以傳統大傷口處理方式完成,並 將 橈 動 脈 的 所 有 分 枝 夾 住 。 取 下 的 橈 動 脈 以 自 製 緩 衝 溶 液 ( 內 含 5 mg nicardipine、0.2 mg lidocaine、50 mg nitroprusside、5000 IU heparin 及 100 mL saline)沖洗浸泡,接著繞上彈性繃帶並將前臂的 tourniquet 洩氣。所有取下的橈 動脈都以Y 或 T 的方式與 LIMA 接合,並以此方式重建三條阻塞的冠狀動脈的 每一個分枝。

左手大拇指的循環將以脈動式血氧計(pulse oximetry)持續監控,並在術後 第三天拆除手上的彈性繃帶。每一個病人皆在術後第七天與第三個月接受關於手 部功能的問卷調查。

這一群病患的院內死亡率為1.6%,平均每名病患接受了 3.18 條移植血管,

而每名病患均成功使用內視鏡摘取手術,止血帶充氣時間為27 至 69 分鐘(平均 45 分鐘),可用的橈動脈長度為 14.5 至 21 公分(平均 15.7 公分),其中 2 條橈 動脈因有明顯斑塊而丟棄,而有1 名病患因不小心傷到 proximal ulnar artery 而需 要切開較大的傷口修補,其餘病患均無手部的缺血性傷害。共有9 名病患因橈動 脈長度不足而另外取下大隱靜脈(8 名)或 RIMA(1 名),其餘病患均接受全動 脈冠狀動脈繞道手術。在以內視鏡摘取橈動脈術後常見前臂淤血(ecchymosis)

情形,其中有1 名病患有傷口出血的情形而需要重新檢查傷口,另有 1 名手腕傷 口感染,需要以注射靜脈內抗生素來治療。

每一位病患在術後接受的問卷調查結果如表二,其中抓力(grasping ability)

指可以平緩無礙的抓取物品、無力(weakness)指在緊握橡皮球 30 次後會感到 疲勞。結果發現,122 名受試的病患中有 49 名表示傷口疼痛、47 名表示局部麻

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木,特別是大拇指背側底部、18 名在術後 7 天仍會感到發麻。手部活動功能以 右手為對照組比較後發現,有 11 名病患表示其抓力受損、4 名表示手部無力。

經過術後3 個月的追蹤,病患均只剩下輕微的症狀,1/5 病患有輕微麻木的情形,

但症狀已獲得改善,僅有1 名病患表示有明顯發麻,懷疑是 neuroma,轉介至復 健科治療。但所有病患均十分滿意手術傷口外觀。

橈動脈是冠狀動脈繞道手術中僅次於內乳動脈使用的常見動脈移植血管,過 去摘取方式多為自手腕至手肘的一個長傷口或分段式傷口,儘管術後併發症少,

但手術疤痕往往帶來身心的傷害,而 antebrachial cutaneous nerve 或 superficial radial nerve 的損傷亦是常見的問題。本章節中使用的內視鏡技術源自於大隱靜脈 的摘取,兩者使用同一套設備,但由於tourniquet 的使用有助於防止從切除通道 中滲出的血液及二氧化碳充氣時可能造成的血管內栓塞,因此以內視鏡摘取橈動 脈比摘取大隱靜脈更容易執行(Lin TY,2003)。止血是相當重要的,特別是對 於服用抗血小板製劑或抗凝血劑的病患,當tourniquet 洩氣時,可能造成嚴重出 血,術後使用彈性繃帶可有效幫助止血,但過緊卻會造成血液供應不足或病患不 適。

小心輕柔的處理血管是相當重要的,特別是橈動脈在處理時及早期術後常出 現痙攣;在使用內視鏡摘取前要避免經歷任何侵入血管的檢查,本院有 80%的 病患是經由橈動脈進行心導管檢查,因此在侵入橈動脈的一個月內應排除使用內 視鏡摘取(Kamiya H,2003)。內視鏡摘取的方式似將動靜脈成束處理,其他伴 隨的靜脈有助於防止橈動脈因摩擦受損,而二氧化碳可用以使組織面分離、blunt cone dissector 則是用來造出與 vascular bundle 平行的通道,但要小心避免 cone tip 與橈動脈的直接接觸。整個內視鏡摘取的程序中,最要注意的是 balloon trocar 的使用,它應該是 air-tight,但某些時候與橈動脈的接觸卻是無可避免的。過去 使用內視鏡摘取大隱靜脈的經驗,使我們可以很輕鬆的使用balloon trocar 且不將 balloon 充氣以避免一些造成橈動脈損傷的額外風險。當取下橈動脈後,血管痙 攣是很常見的,這是因為一開始使用Esmark bandage 和 tourniquet 的壓力造成,

建議使用含有vasodilatation agent(如 calcium channel blocker、nitroprusside 和 xylocaine 等)的溶液浸泡沖洗橈動脈(He GW,1998;Shapira OM,1999),以 我們的經驗,可用heparinized whole blood 取代 saline(Chong WC,2001),只要 一完成橈動脈近端縫合,便以患者本身的血壓來擴張血管,接著將漏血的分枝夾 住,如此一來便可以準備進行遠端縫合。

在我們的經驗中,術後手部活動功能的缺陷幾乎沒有發生,其中的關鍵就是 進行術前側支循環的審慎檢查,此外,過去的文獻(Meharwal ZS,2001)曾提 出關於手部感覺的限制,在我們的案例中亦有此種情形,約有 40%的病患在早 期術後在 superficial radial nerve 區域出現手麻,雖然在術後三個月即有顯著改 善,但亦有1/5 的病人依舊感覺麻麻的。這樣的經驗多半為早期使用內視鏡摘取

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手術時發生,後來我們將手術切口移向更中間,而不是直接在 radial pulse 的正 上方,同時以flap 保護 superficial radial nerve,並在手術的前後減少使用電燒,

如此一來便有效減少病人手麻的情形。且亦沒有發生將superficial radial nerve 整 個剪斷的情形。與傳統大傷口相比,神經所受到的傷害相對較小。

經由我們的經驗,內視鏡摘取橈動脈在技術上是可行的,其提供了很好的移 植血管來源、完美的外觀,且可以很快的回復正常活動,而侵入性小是其最大的 優點,但仍須進一步觀察其長期暢通率。我們建議所有心臟外科醫師先以摘取大 隱靜脈來累積內視鏡的使用經驗、熟悉操作技巧,當完成了學習曲線後再開始嘗 試使用內視鏡摘取橈動脈。

(23)

表二、2003 年 9 月至 2004 年 9 月於亞東醫院接受內視鏡摘取橈動脈之冠狀動脈 繞道手術患者基本資料分析

Age (year) 32~88 (mean 62)

Sex (M/F) 106/16

LVEF (%) 28~85 (mean 57)

Coronary lesions

3VD 103

2VD 19

Procedure

OPCAB 114

ONCAB 8

LIMA as donor

Y graft 113

End to end extension 7 Distal anastomosis/patient 3.18

RA-LAD 22

RA-Diagonal 78

RA-Obtuse marginal 102

RA-RCA branches 69

LIMA-LAD 98 SVG to coronary artery 12

RIMA-RCA 1 Radial artery ECH

Tourniquet time (min) 27~69 (mean 45) Resting length (cm) 14.5~21 (mean 15.7)

表三、以內視鏡摘取橈動脈進行冠狀動脈繞道手術患者在術後七天及三個月的手 部功能評估

Patient no. POD7 After 3 months

Grasping deficit 11 0

Weakness 4 0

Numbness 47 25

Pain 49 3

Tingling 18 2

Grasping ability:可以平緩無礙的抓取物品; weakness:在緊握橡皮球 30 次後會感到疲勞;

POD7:手術後七天

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第五節 內視鏡大隱靜脈摘取術

近年來,雖然心導管治療冠狀動脈阻塞有長足的進步,但冠狀動脈繞道手術 在長期存活率、減少再治療始終保持優勢,即便大家公認用動脈來進行繞道手術 有較好的長期暢通率,但統計顯示大隱靜脈仍然是最普遍拿來進行繞道手術的血 管。然而摘取大隱靜脈本身,常常會導致一些合併症,雖然很少導致生命危險,

但卻會延長住院時間、增加病患不適、增加醫療支出。大隱靜脈摘取的歷史,早 在1940 年代就非常普遍,大家所採用的方式是直接在大隱靜脈上方的皮膚切開 傳統式開放性傷口的摘取,因為術後合併症較多,為了減少傷口的延續性,於是 乎許多外科醫師採用間斷切口(bridged skin incision),在 1980 年代,腹腔鏡手 術開始應用於一般外科,隨即蔓延外科的各個次專科,在1990 年代,胸腔鏡手 術也廣為流行,但是心臟血管外科採用內視鏡輔助進行手術卻是相當的晚,直到 1990 年代末期,內視鏡才開始被心臟血管外科應用在臨床,而最初的適用項目 之一就是用來摘取移植的血管,譬如大隱靜脈。我們所採用的設備是來自Guidant 的Vasoview,在 1990 年代末期,從出現想法、設計原型、進行動物實驗、一路 發展至人體試驗,在2001 年便得到美國 FDA 的許可,因為很受患者的歡迎,很 快的就在心臟外科醫生之間得到肯定。

為了減少傳統大隱靜脈摘取術的合併症,於是乎我們在2001 年首度引進新 的微創技術-內視鏡大隱靜脈摘取術,來改善這個缺失。

從2001 年 3 月到 2006 年 8 月,共有 1,348 位患者在亞東醫院接受內視鏡大 隱靜脈摘取手術,主要的目的是為了進行冠狀動脈繞道手術或周邊血管繞道手 術。病患的治療如表四。患者如果有明顯的靜脈曲張或是大隱靜脈非常表淺,則 排除此項手術。手術的執行是利用Guidant Vasoview system 加上二氧化碳填充輔 助,首先在膝蓋附近畫下1 英吋左右的傷口用以暴露大隱靜脈,在近心端需要額 外進行剝離以便balloon trocar 的插入,接著開始充填二氧化碳,保持約 12 mmHg 的壓力,利用內視鏡頂端的圓椎體和二氧化碳的壓力沿著大隱靜脈進行剝離,將 大隱靜脈周圍的組織從膝蓋到腹股溝進行環狀剝離,靜脈所殘存的分枝,則利用 特製附帶電燒的剪刀進行燒灼和切除。整個手術的過程是用內視鏡觀看,外科醫 師則用雙手操作包括剪刀、C 形環。最後再將大隱靜脈在腹股溝的位置進行結紮 和切除,隨即整條大隱靜脈可以離體。起初我們的手術,需要兩個傷口,後來我 們發展出經過皮膚結紮(圖四),傷口只剩下一個,這也算是一個小小的創作。

在我們執行這一千多例的經驗中,前300 例我們將傷口畫在膝關節以上,這可以 使得操作更簡單。往後的例子,我們將傷口畫在膝關節以下,這可以使得摘取的 大隱靜脈更長,而且有利於摘取小腿部分的大隱靜脈。此外,為了能夠精確的在 術前評估大隱靜脈的狀況,我們在最近的500 例,常規的使用超音波來定位大隱 靜脈,並有效的在術前排除不適合的大隱靜脈,避免增加醫療支出,並有效的縮 小傷口避免不必要的剝離。

(25)

在整個過程中,有19 位患者需要額外的傷口去處理出血,主要重大的合併 症多發生在早期的經驗,又以二氧化碳栓塞為主,這一些經驗和我們的處置將在 未來的章節另行陳述。其他的合併症也詳列在表四 。內視鏡手術是需要相當技 巧的,從我們的經驗看來,前 50 位患者平均摘取的時間 68 分鐘,而最後 200 位患者平均摘取的時間是23 分鐘。超過三分之一的患者會在大腿的範圍出現瘀 血,平均約莫兩個禮拜可以消退。非常少數的患者出現傷口癒合不良,需要較長 時間的傷口護理,或是額外的清創手術。傷口癒合不良最常見的理由,是組織液 和淋巴液的滲出,使用彈性繃帶壓迫可以改善。局部的感染也非常少見,如果有 局部的紅腫熱痛狀態,我們會視同蜂窩性組織炎,給予靜脈抗生素治療。除了上 述少數及輕微的合併症以外,所有的患者都對這樣的傷口比起傳統的方式有相當 高的評價。

回顧這過去50 年以來,內視鏡大隱靜脈摘取術可以說是心臟外科醫師最快 接受的一種手術方式。主要是微創手術的觀念,再加上它的安全與有效,雖然技 術難度並不低。有相當多的證據顯示,內視鏡大隱靜脈摘取術可以顯著的減少術 後的傷口疼痛,縮短住院時間,縮短臥床的時間,進行早期復建,縮短住院天數,

提供美觀的傷口,和提升患者的滿意度(Seabolt PB,2003;Bitondo JM,2002;

Patel AN,2001;Kiaii B,2002;Schurr UP,2002;Felisky C,2002)。它甚至 可以減少術後門診的次數(Allen KB,2003),前瞻性隨機分配的研究顯示,傳 統的大隱靜脈摘取術本身就是產生傷口合併症的主要危險因子(Allen KB,

2000;Griffith GL,2000)。而內視鏡大隱靜脈摘取術所獲得的血管,在組織型 態、六個月暢通率、和五年的event-free survival,都與傳統手術相當(Allen KB,

2003;Kiaii B,2002;Yun KL,2005;Rodrigus IE,2001)。這也給了我們更多 的鼓勵,區須從事這一項新的手術,這也給了我們一些啟發,想要利用這個手術 來進行我們的臨床研究,我們研究的成果將在後面的章節為各位陳述。

從我們累積的經驗看來,對所有的初學者,我們有下列的建議。首先,對於 太過表淺的大隱靜脈不要嘗試,太粗的大隱靜脈也不要嘗試,掌握大隱靜脈的位 置是有利的,因此術前常規的使用超音波來為大隱靜脈定位,是一項非常有用的 好方法(Alexander MJ,2005)。在進行內部剝離的過程當中,要讓圓錐剝離器 平行於大隱靜脈,避免無謂的受傷。選擇下刀的位置也非常重要,對初學者而言 選擇膝蓋上的傷口較為容易,因為膝蓋附近的軟組織較少、分枝又多,不易排除 困難。摘取小腿的大隱靜脈難度較高,對初學者而言,不如摘取兩邊大腿的大隱 靜脈。使用balloon trocar 時需額外小心,汽球的壓力會造成遠心端靜脈的受傷,

可能對移植後長期的暢通率造成影響。在我們初期的經驗當中,利用大隱靜脈進 行 sequential anastomosis , 曾 有 兩 例 發 生 冠 狀 動 脈 繞 道 術 後 acute graft thrombosis,發生栓塞的部位恰好是 balloon trocar 所壓迫的位置,因此我們高度 的懷疑的壓迫以及術後栓塞的相關性。此外,二氧化碳的充填壓力也有相當的考 量,起初我們發現有少數的患者會發生皮下氣腫,在我們常規的使用經食道超音

(26)

波後,我們發現二氧化碳栓塞的現象,有游離的氣泡出現在心臟腔室裡面,甚至 會導致嚴重的休克,需要急救。我們定量了發生的機率,也找到了降低發生機率 的方法,也就是降低二氧化碳的充填壓力,從15 mmHg 降到 12 mmHg。有效利 用手術的時間也是很重要的,因為即便少量的出血,隨著時間的累積,也會嚴重 的影響內視鏡的有效視野。是否需要再摘取大隱靜脈的同時給予 Heparin,並沒 有定論,我們早期的經驗發現給或不給予 Heparin,對長期追蹤 major cardiac adverse events 並沒有差別。

在這幾年的連續學習,示範演出和回答問題,這些教學相長的過程讓我個人 相信,內視鏡大隱靜脈摘取術可以提供患者、醫療人員、和醫療機構三贏的局面。

學習使用內視鏡來摘取大隱靜脈是心臟血管外科醫師必要的工作之一。

(27)

圖四、經皮膚結紮示意圖。此法可將近心端的傷口省略,

僅以一個傷口即可完成內視鏡隱靜脈摘取手術。

表四、2001 年 3 月到 2006 年 8 月於亞東醫院進行內視鏡大隱靜脈摘取術之冠狀 動脈繞道手術患者基本資料及相關合併症

No. of patients 1,348

Sex (M/F) 945/403

Age 67.2±6.9

Indications

CABG 1,309

PAD 35

EC-IC bypass 2

Portal vein reconstruction 1 Innominate vein construction 1 Harvest time (min): first 50/last 200 68/23

Conversion (limited) 19

Drain 17 Complications

Hematoma 25

Wound infection 16

Wound dehiscence/poor healing 19

Overlying skin necrosis 1

Overall surgical revision 13

Numbness 169

CO2 embolization (bubbles shown on TEE) 143

(28)

第六節 內視鏡大隱靜脈摘取手術於臨床上的優缺點

內視鏡大隱靜脈摘取術相較於傳統的方法,它的好處是顯而易見的,美觀的 結果、比較低的侵襲性、和更快速的恢復都是患者津津樂道的優點。個人在亞東 醫院進行的冠狀動脈繞道手術,從我們開始引進這項新的技術以後,患者主動選 擇內視鏡手術的比例超過八成,其中無法使用內視鏡手術的原因,大多是因為經 濟上的困難,因為現今台灣健保制度對內視鏡大隱靜脈摘取手術所需要的額外器 械,並沒有給付,患者需要額外花費相當的金額來支付制這項新的材料。少部分 是因為大隱靜脈本身解剖構造的影響,並不適合使用內視鏡手術。

在我們推廣這項技術的同時,有越來越多的證據顯示,這項技術可以帶給患 者更多的福利,從臨床的角度來看,可以降低感染率、造成更少的合併症、容許 患者更早步行、縮短住院時間、改善美觀、和整體的滿意度(Seabolt PB,2003;

Rodrigus IE,2001;Kiaii B,2001;Schurr UP,2002)。更有隨機分配前瞻性的 研究顯示,傳統的大隱靜脈摘取手術本身就是導致傷口合併症最重要的危險因素

(Allen KB,2000;Bitondo JM,2002)。在內視鏡摘取的過程中,使用器械對 靜脈週邊的組織進行剝離清除,這種方式是否會導致靜脈本身的受傷也曾經引發 關注,許多研究已經顯示,進行組織學評估,從內皮細胞、elastic lamina、平滑 肌肉層、甚至外層的結締組織,內視鏡手術和傳統手術的結果並沒有差異(Griffith GL,2000),也沒有臨床上重要的組織學破壞(Kiaii B,2002)。有學者甚至針 對大隱靜脈內皮細胞的存活能力進行研究,他們將不同方式所摘取的大隱靜脈,

取下內皮細胞進行培養,發現影響內皮細胞存活的因素主要是溫度,將血管打漲 的機械力或是papaverine 的影響有限且結果並不一致,至於手術的方法本身並沒 有影響(Alrawi SJ,2001)。至於電子顯微鏡的檢查,早在這個技術開始之初,

就已經有相當完整的報告,研究人員利用掃描電子顯微鏡和穿透電子顯微鏡分別 比較不同的手術方式所摘取的大隱靜脈,並給予不同的臨床狀況,包括溫度的改 變、通脹壓力的不同、和使用血管擴張劑,進行觀察內皮細胞的分離、脫落、膠 原蛋白的暴露、和內皮細胞的水腫,發現手術方法的不同並不會帶來內皮細胞本 身的變化(Alrawi SJ,2001)。更有一群研究人員比較內視鏡和傳統手術所摘取 的大隱靜脈內皮細胞,針對intercellular adhesion molecule-1、vascular cell adhesion molecule-1、interleukin-1、interleukin-2、interleukin-10 等細胞激素的釋放研究發 現,二者並沒有統計學上的意義(Alrawi SJ,2000;Alrawi SJ,2001;Alrawi S,

2002)。

然而,再多的基礎研究的證據都比不上臨床結果來的直接而有力。於是乎長 期的暢通率或是不良事件發生率能否改善或是與傳統的手術方式相近,才是我們 繼續執行內視鏡手術最有力的後盾。針對六個月的血管暢通率,一份重要的研究 利用200 位接受冠狀動脈繞道手術的患者,以前瞻性隨機分組的方式接受傳統和 內視鏡手術,並在六個月後的血管攝影追蹤這些大隱靜脈暢通的情形。在 144

(29)

位接受血管攝影的患者之中,總共有336 個隱靜脈的吻合口接受評估,在六個月 內整體的隱靜脈阻塞率在內視鏡摘取手術方式這一組達到21.7%,而傳統開放性 傷口的這一組達到17.6%。此外大隱靜脈狹窄超過 50%者,在內視鏡摘取這一組 有10.2%,而傳統摘取這一組有 12.4%,總括而言,內視鏡大隱靜脈摘取手術本 身並不是隱靜脈繞道手術後阻塞的危險因素(odds ratio 1.15),整體的暢通率取 決於靜脈本身、繞道手術的標的物、和患者本身的臨床特質,而非摘取靜脈的方 式(Yun KL,2005)。另外一篇研究則指出,在隨機採用內視鏡和傳統方式來摘 取大隱靜脈之後,完成冠狀動脈繞道手術,接著再長期追蹤術後的重大心臟血管 意外,譬如死亡、心肌梗塞、和復發心絞痛。這兩種不同手術方式所摘取的大隱 靜脈,在五年後導致患者發生重大心臟血管意外的機會是相同的(分別是75% 、 74%),反倒是術後傷口的合併症,和必須為了傷口回門診複診的機會(分別是 1.5 和 6 人次)在傳統的手術這一組有明顯的上升(Allen KB,2003)。這兩項 臨床研究的結果,也提供我們繼續執行內視鏡大隱靜脈摘取手術的堅定信心。

到目前為此,仍然沒有此項技術長期暢通率的資料,一段血管經由摘取手 術、保存、移植、吻合手術等動作,再加上患者的各種因素,想要經過良好的控 制變因,而產生長期暢通率的比較,可想而知非常的困難。干擾的因素包括患者 的遺傳體質,各項生化條件,生活型態,手術摘取的方式、技巧的純熟度、摘取 的時間,保存的方式、時間、條件、溫度、是否使用血管擴張劑、是否使用壓力 來過度膨脹,繞道手術的策略、血管吻合的品質、遠端對血流量的需求,患者對 藥物的順從性,以及患者是否願意再接受侵入性的檢查,這些因素使得這方面的 研究有相當高的困難度。因此,大多數的學者使用內皮細胞在型態和功能上是否 獲得完整保存,當作是大隱靜脈是否受傷、和能否擁有長期暢通的另外一種指標。

承襲著以上種種微創的趨勢,我個人在過去這八年臨床醫學研究所博士班就 讀期間,主要的研究題目是:內視鏡大隱靜脈摘取術的臨床利用、注意事項和血 管內皮功能的研究。

(30)

第三章 研究方法與材料

第一節 如何減少二氧化碳栓塞

(一) 二氧化碳栓塞在進行內視鏡摘取大隱靜脈手術時的影響及嚴重性 內視鏡大隱靜脈摘取術在有限的文獻資料中,優點是顯而易見的,但在引用 任何一項新的技術同時,小心翼翼地去瞭解它的缺點和可能導致的合併症,卻是 非常重要的,尤其對生命攸關的心臟血管外科手術來說更是如此。如同前文所 提,使用內視鏡摘取血管,內視鏡材料本身並沒有獲得全民健保的給付,於是乎 首當其衝的缺點就是經濟上的考量,患者如果不能額外負擔這項醫療費用,就沒 有辦法接受這項新的技術與服務,這當然是未來保險給付制度需要重新研議的一 項議題。此外,因為這項技術出現在從未接受過內視鏡訓練的心臟血管外科醫 師,熟悉這項技術需要一段時間,也就是說有一定的學習曲線,在個案數有限的 情況下,使用內視鏡的技術不見得會為患者帶來更好的結果。身為台灣甚至是亞 洲使用這項技術的先驅者,我們在學習的過程中努力思考並且記錄這項技術可能 帶來的特有的合併症,因為這項技術需要使用二氧化碳充氣,然而二氧化碳充氣 也導致特有的合併症,例如皮下氣腫、pneumoperitoneum 和二氧化碳栓塞。

過去在進行冠狀動脈繞道手術時,常以切開大傷口的方式摘取大隱靜脈,但 隨著內視鏡技術的發展,已有許多研究指出,以內視鏡方式摘取大隱靜脈可減少 傷口併發症的發生(Allen KB,1998)縮短住院時間、降低術後疼痛感、且提升 病人的手術滿意度(Kiaii B,2002;Crouch JD,1999)等。然而,在進行內視 鏡手術時,常常運用二氧化碳充氣的技術來輔助手術進行,其藉由二氧化碳產生 一個皮下通道,幫助內視鏡摘取大隱靜脈的進行,並可降低血管損傷與血腫

(Chavanon O,2000)。二氧化碳栓塞在使用腹腔鏡時極少發生(Herron DM,

1999;Philips J,1976),但使用內視鏡摘取大隱靜脈時是否會有二氧化碳栓塞 的情形卻仍是未知數,目前僅有文獻指出(Chavanon O,2000;Patel AN,2001;

Veancic JM,2000;Carpino PA,2000;Felisky CD,2002),在超過 600 個使 用二氧化碳輔助內視鏡摘取大隱靜脈的病人中,並沒有栓塞的現象,但在一個發 表於1999 年的病例報告卻指出,使用內視鏡摘取大隱靜脈時,一旦造成二氧化 碳栓塞可能會帶來生命危險,是在病人安全上值得關注的課題(Chavanon O,

1999)。目前用於偵測二氧化碳是否栓塞最有效的方法是使用經食道超音波

(transesophageal echocardiography,TEE),因此,本研究目的在於探討以經食 道超音波偵測二氧化碳輔助內視鏡摘取大隱靜脈進行冠狀動脈繞道手術時,發生 二氧化碳栓塞的影響與其嚴重性。

I. 研究方法

自2001 年 7 月開始,亞東醫院開始進行內視鏡大隱靜脈摘取術,前三個月

(31)

進行了約50 個案例來熟悉這項新技術,待技術成熟後開始進行本研究,收集了 進行冠狀動脈繞道手術或股動脈-膕動脈接合手術的案例共 405 個,但在這些收 案病人中,若病人的大隱靜脈曾因冠狀動脈繞道手術或周邊動脈阻塞性疾病而摘 除則予以排除,所有受試者在手術前均按照常規注射預防性抗生素。

受試者以3 至 5 μg/kg fentanyl 和 5 mg/kg thiopental 誘導進行全身麻醉,以 0.1 mg/kg rocuronium 幫助插管,並以脈動式血氧計(pulse oximetry)、呼吸末 二氧化碳測定儀(end-tidal CO2),動脈導管(arterial line)、肛溫(rectal temperature) 、中央靜脈/肺動脈導管(the central venous/pulmonary artery catheters)等儀器監控病人狀況,在病人完全麻醉後,插入經食道超音波的探頭

(TEE probe,6T,GE Vingmed Medical)進行常規心臟功能與心肌律動的檢查,

接著將探頭更深入至胃以順時針旋轉,確認肝臟中的下腔靜脈以避免影像受到靜 脈裡血液與藥物的影響,並將超音波的投射角度調整30°至 70°以確認下腔靜脈 與肝靜脈的長軸(圖五),當下腔靜脈與肝靜脈的位置確定後,便把探頭固定在 此,麻醉醫師以經食道超音波持續監控下腔靜脈,並在進行內視鏡手術時將影像 紀錄下來,所記錄的影片則交由另一資深麻醉醫師判讀。

圖五、以經食道超音波在使用內視鏡及二氧化碳充氣時觀察栓塞情形

術前並未執行任何靜脈系統定位的動作,所有的內視鏡手術均由經驗豐富且 接受過專業訓練的外科醫師或助手操作,所有病人均使用 Vasoview Uniport System(Guidant)的器械。首先,在膝蓋內側、大隱靜脈上方縱切約 2 公分,

進行大隱靜脈的分離,並將Balloon trocar 插入,以 15 mmHg 的壓力注入二氧化 碳以產生一個皮下通道,接著以內視鏡將大隱靜脈分離至鼠蹊部,為了避免大量

(32)

出血及可能產生的二氧化碳栓塞,大隱靜脈的分枝血管均以bipolar scissor 燒斷,

再超越大隱靜脈近端切開,將大隱靜脈綁住剪斷。整個使用內視鏡的過程均以經 食道超音波監控,若看到大量二氧化碳氣泡生成則立即終止充氣,等檢查發現可 能的進氣位置且排除後再開始充氣,若無法確定則本次靜脈摘取不再使用二氧化 碳。

(33)

(二) 二氧化碳栓塞與充氣壓力之關連

因為臨床的需要我們開始大量的使用內視鏡來摘取大隱靜脈,我們累積的經 驗讓我們發現別人所沒有發現的合併症,為了提高這項新技術的安全性,我們進 行的下一項的研究,希望減少內視鏡摘取大隱靜脈時的二氧化碳栓塞,本研究目 的在探討使用二氧化碳輔助內視鏡手術時,二氧化碳栓塞的發生是否會隨著二氧 化碳充氣壓力的降低而減少。

I. 研究方法

自2003 年 8 月至 2005 年 4 月,共有 498 名接受 OPCAB 的病患納入收案,

但若病人的大隱靜脈曾因冠狀動脈繞道手術或周邊動脈阻塞性疾病而摘除則予 以排除。受試者被隨機分配為高壓組與低壓組,其二氧化碳充氣壓力分別為 15 mmHg 及 12 mmHg,壓力由開刀房內的流動護士調整,開刀醫師及麻醉醫師在 術中並不清楚實際壓力值。

病患以fentanyl 誘導進行全身麻醉,再以 etomidate 及 rocuronium 幫助插管,

麻醉後放入 arterial line、rectal temperature、central venous 或 pulmonary artery catheter 等監控病人狀況,當病患完全麻醉後插入經食道超音波的探頭(TEE probe,6T,GE Vingmed Medical)進行常規心臟功能與心肌律動的檢查,接著 將探頭更深入至胃以順時針旋轉,確認肝臟中的下腔靜脈以避免影像受到靜脈裡 血液與藥物的影響,並將超音波投射的角度調整30-70°以確認下腔靜脈與肝靜脈 的長軸,當下腔靜脈與肝靜脈的位置確定後,便把探頭固定在此,麻醉醫師以經 食道超音波持續監控下腔靜脈,並在進行內視鏡手術時將影像紀錄下來,所記錄 的影片則交由另一資深麻醉醫師判讀。

所有的內視鏡手術均由具有執行超過 100 例經驗且接受過專業訓練的外科 醫師操作,所有病人均使用Vasoview Uniport System(Guidant)的器械。

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