術的所有細節，發表於期刊 Surgical Endoscopy，希望縮短別人學習的歷程。至 於內視鏡摘取的大隱靜脈血管內皮的研究，我們從血管內皮的morpholgy，進階 到Functional integrity（eNOS），我們從蛋白質表現量差異的不顯著，延伸到RNA 的表現量。但不管怎麼討論，我們所探討的對象，仍然是不同手術方式所摘取出 來的這條血管，並沒有辦法回答這不同方式所摘取出來的血管在完成繞道手術之 後，對長期暢通率是否會造成任何影響。正如文章中所列舉的參考文獻，半年後 使用心導管血管攝影來評估，這兩組並沒有差異，而五年後的event-free survival 也沒有差異，這些都是支持我們繼續執行內視鏡手術的實證。但我們更期望得到 的資料是五年甚至十年後長期暢通率的比較，很可惜的是，我們的患者並不能夠 接受前瞻性隨機的安排，再者，台灣患者的術後追蹤也不大願意接受再一次的心 導管血管攝影。但即便如此，我們仍然可以追蹤Major adverse cardiac events 如 myocardial infarction、repeat revascularization 或 death，來比較傳統手術和內視鏡 手術所造成的差別。當然此種研究，所要考慮的變因很多，譬如血管本身的品質，
這一點相當難以定量，但有經驗的心臟血管外科醫師可以很輕易的分辨出靜脈品 質的好壞，譬如它的擴張性和彈性、血管壁的厚度、血管本身的粗細都是考慮因 素，但這一點卻無法在研究中很具體的描述並進行比較。此外，進行繞道手術的 方式譬如sequential anastomosis 或是 individual anastomosis 也會造成影響，尤其 是sequential anastomosis 位於中段或是最後的吻合處，長期暢通率也會有差別。
當然冠狀動脈本身阻塞的嚴重度也是一個重要的因素，嚴重的狹窄（>90%狹窄）
常常可以保證更長期的暢通，中度的狹窄（介於 70%到 90%）可能會有競爭性 目前的Vasoview system 並不能解決，因此這部份我們還需要等待國外的文獻報
告，再進一步參考國外的操作方式。 造切口。幸運的是，現今腹腔鏡手術的器械譬如Harmonic scapel 或是 ligasure，
都能夠用很方便的方式進行血管的燒灼止血和分離，也就是說使用腹腔鏡手術，
利用幾個有限的小傷口，可以獲得一條arterial graft 來進行冠狀動脈繞道手術。
這個技術目前並還沒有被報導，對以技術導向的亞東醫院心臟外科團隊來說，是 一個不錯的方向。當然，如果再加上不經過胸骨、經由側胸的傷口來進行冠狀動 脈繞道手術，胃網膜動脈加上左側的內乳動脈，也可以完成total arterial bypass，
也是微創冠狀動脈繞道手術的一個好選擇。 Percutaneous transcatheter balloon angioplasty 成功的治療冠狀動脈阻塞之後，幾乎 每隔幾年，心臟血管內科醫師就會有新的武器和新的技術來治療新的疾病。在 1985 年 Palmar 和 Schartz 發明的冠狀動脈內支架，大大地推廣了心導管治療冠 狀動脈阻塞的適應症。而近幾年的塗藥支架，更是獨領風騷，雖然這些科技的結 晶，仍有不盡完美之處，但它帶給患者與家屬的憧憬，滿足他們不用接受開刀的 希望，就可以了解新的治療方式遠比外科更令病患接受。
外科發展的100 多年以來，新的手術方式不斷的淘汰舊的手術方式，隨著科 術示範（live demonstration），在設定的手術項目會有十場左右的示範，許多評論 者和海外學者共同對於手術的內容發表評論，其中當然不乏質疑與批評，但透過 這種方式進行交流，可以將現實與理想做最完美的結合，也讓新人了解前輩的手 法和考量，他們求知若渴的態度，甚至願意砸下重金進行海外的連線。從這個經 驗看來，台灣在傳承手術技巧方面，辦理 workshop 是一個很好的選項。透過 workshop，我們可以操作 simulators，模擬 dry laboratory，甚至可以設計動物實 驗或是在動物實驗上進行新人比賽，再者則是進行現場手術示範，達到不藏私的 手術推廣，才能確保更多民眾的福祉。