第一節 世界各國及台灣健保制度
健保制度依政府介入程度分為三種，社會保險制、公醫制、自由市場制，台 灣為社會保險制(健保制度系統,维基百科 2014)，茲分述如下：
一、社會保險制
德國首創，保險基金由政府、僱主、民眾共同分擔，可兼顧醫療效能及社 會公平性。而德國和台灣都面臨財政困難之問題，為了抑制醫療費用大幅 成長，所以實行某些改革，例如增加保費及部份負擔，建立轉診制度，更 於 1993 年實施總額預算制，台灣因面臨財政困難故也採總額預算制。
二、公醫制
英國實施全民纳入健保制度，費用由國家税收支付，醫療服務由公立醫院 提供（公醫制度）。相對於美國自由市場制度，政府對醫療服務有較大的掌 控力。窮人不會求醫無門，醫藥費也能管制。然而醫師皆是公務員，薪水 不會因多做而增加，缺乏效率。民眾就醫期長，選擇性少。例如其家醫制 度，醫生學校畢業後，不能選擇服務區域，病人也不能越區看診，病人轉 診必須透過其家庭醫師才能前往大醫院。一般心電圖檢查要等待一個月，
白內障、關節手術要等兩年，效率可見一般。
三、自由市場
以資本主義的美國為代表。美國 1963 年實行 Medicare 及 Medicaid ，由 政府提供醫療保險照顧老人、窮人，大多數民眾須加入私人保險，由僱主 及自己負擔高額的保費，使得美國人有 16%無法負擔保險。美國醫藥費用 昂貴且不斷上漲，私人保險公司於是設立 HMO 制度，民眾就醫必須從第一 線醫師就診，再由醫師決定是否轉診，重大處置如住院、開刀都必須 HMO 同意才可施行。
18
综觀各國制度都有其優、缺點，民眾在享受台灣健保制度，不要一味批評，
只要享受更好服務，不願付出更多費用，我國健保財政將更加窘困，醫療 品質無以為繼。
第二節 台灣健保與財務
台灣健保的優點是大大減輕家庭及個人財務負擔，例如罹患重病如尿毒、癌 症、红斑性狼瘡都可免部份負擔；而一般疾病也能補貼一部分開支，減輕醫療的 費用。但醫療費用逐年大幅增加，為了平衡健保署的財務狀況故實施總額預算制，
把保險不给付的風險轉给醫院，反而造成醫院虧損。台灣以前實行勞保、農保、
公保，没有將所有人纳入醫療保險，1995 年開始實施全民健康保險，2003 年完 成健保 IC 卡，每次看診將資料上傳健保署雲端伺服器。我國健保制度因保費低 廉、就醫方便、品質一流、服務項目廣，故被譽為「 健康烏托邦」(行政院衛生 署衛生週報 140 期)，美國廣播公司（ABC) 新聞網曾以此為題，報導全民健保。
美國經濟學諾貝爾得主克鲁曼稱全民健保是世界最好制度。我國醫療品質與世界 各國相比豪不遜色，例如癌症 5 年存活率(大腸癌、乳癌)在世界各國中都排在前 10 名，子宫頸癌存活率則居各國之冠，5 年存活率達 74.5% 。世界各主要國家 醫療支出佔 GDP 比率（2006 年），我國是 6.1%，美國最高是 15.3%，其次為德國 10.6%，日本 8.2% 。我國實施全民健保後，醫療支出年成長率在 5%左右，低於 世界主要國家，例如美國 7.2%，最高為墨西哥 15.3% (台灣健保署資料,2014 )。
第三節 美國健保積弊重重
美國健保積弊美國是目前全世界政治、經濟、軍事、科技最強大的國家，但 是它的健保卻是困難重重、積弊難返。現今美國醫療費用已佔 GDP 的 17 % ，台 灣不及其 1/3 只有 5% 。而其年人均醫療費用為七千多美元，是全球最高者。其 人均壽命 77.9 歲，世界排名第 34 位，遠低於開支只有其一半的英、法、德、義
19
及加拿大。而嬰兒潮將大批進入 65 歲，加重其健保負擔而使其搖搖欲墜(美國醫 療保險制度维基百科,2014)。所以美國民眾、學者、醫界、健保组織、民主、共 和兩黨都纷纷提出改革口號，民主黨從前總統克林頓就提出改革方案在奥瑞崗州 試行，因阻力而不了了之 (Oberlander ,2007)。其後總統是共和黨小布希，更 不可能推動社會主義式的健保，在海外用兵多年，攻打伊拉克、利比亞、阿富汗 也耗費大量的軍費，財政也愈困難，所以健保改革胎死腹中。現在總統為民主黨 的歐巴馬，也想替美國 4700 萬( 佔總人口三億之 16%)無健保的弱勢窮人爭取福 利，可是代表資本主義的共和黨反對，因為有錢人不想被抽重税去讓窮人享福，
所以法案在國會躺了很久。最近歐巴馬推出歐記健保，要無保險的人上網登記 (Amadeo,2014 )，只是網站常常當機，無法正常登錄。想必共和黨反對，削減福 利支出，歐巴馬無錢辦事，只得虛幌一招，最後要衛生部長下台以示負責。
美國的醫療保險是建立在資本主義的基礎上，個人所買的保險有便宜的，也 有昂貴的。一分錢一分貨，便宜險有支付上限，不保重病，不能到大醫院看診、
住院；買貴的保險，費用超過一定額度，醫保公司將不付款，這樣富人有機會存 活，窮人就没希望了。在台灣會被批評罔顧醫德，没錢判死。在美國要改變救人 不惜成本，不分貧富貴賤，對社會是極大挑戰，昂貴的醫療費用也會拖垮財政。
美國人到 65 歲可參加政府辦的「Medicare」，負責輕得多。另外一種為低收入户 辦的「Medicaid」，很多醫師不參加，因此给付額度很低。美國一般四口之家每 月保費 1200 美金，约 36000 台幣，也有較便宜 800~900 美金，一分錢一分醫療 服務。一般學生赴美進修參加學生保險，每月 100 美金是不保大病的。 隨著經 濟不景氣，越來越多人沒有健康保險，就會造成一個很大的醫療風暴，很多醫院 關門，影響急難救助，最後連有保險的人都會被影響到。台灣的健保其實真的很 方便，醫療費用也很低。有電腦連線，一張卡就可以走遍台灣各大中小醫院跟診 所，大家應該要好好珍惜才是，不要浪費醫療資源，該漲的保費就應該漲，而不
20
要一味的反對，政府也有責任教育民眾了解真相。
第四節 台灣醫療體系的困境分析
台灣的醫療在全民健保的制度下實現了公平正義，大家都享有相同的醫療資 源。但因健保收費過於低廉，民眾又不知珍惜，處處浪費，造成財務不足現象。
而健保局给醫院给付偏低，醫院往往是處於虧損狀態，除了醫學中心、診所尚免 強维持，其它中、小型醫院都關門大吉。以急、重症病人最多的五科如內、外、
婦、兒、急診科為例，壓力最大，風險最高，工時最長，民、刑事訴訟最多，醫 師成了全台犯罪率最高的行業(台灣醫療體系的困境, 维基百科 2014)。醫師是 救人而非殺人行業，结果往往成為刑法的被告。經濟犯為害社會反而判刑很輕，
或是消遙法外。醫學院畢業生往往視五大科為畏途，逃之夭夭。大家都選皮膚科、
整形科、眼科、耳鼻喉科為第一志願，一則工作輕鬆，一則自費項目多，賺錢容 易。所以現在植牙、美容、整形當道，畢業生不走五大科受訓，直接就到診所賺 錢。原來五大科主治醫師也紛紛離開醫院，下海開醫美診所賺無風險的容易錢，
離開紅海進入藍海。五大科中的婦產科已後續無人，醫師平均年齡為五十四歲，
比其它科多十歲，故十年後婦產科醫師大量退休，台灣孕婦要生產得出國或自費。
護理工作繁重，薪水又少，所以很多為了照顧家庭，只得離職它就。以上種種造 成醫院人力發生缺口，醫療品質下降，醫纠更多。醫界大老憂心不已，十多年後 台灣醫療水平會降到第三世界一般。
以上種種問題，不是從醫療專業就可迎刃而解，而必須由政治面、制度面來 改變，才有解決的可能。政治人物没有人敢提高健保費用。提高費用就會失去選 票，失去選票就會失去政權。而醫界只有專家，没有一言九鼎的大老，也無法改 變健保制度，為國家長治久安而盡心力。
21
今天台灣的健保制度因為保費低廉、全民纳保、就醫方便、醫療品質高而享 譽國際，但因財務困境而產生種種缺失，這是急待解決的問題。所謂巧婦難為無 米之炊，又要馬兒好，又要馬兒不吃草，没有足夠的經費是辦不了事的。美國擺 明實施的是資本主義的醫療制度，没錢就没有資格進醫學中心享受好的醫療照顧。
醫學中心收治急、重症病人，或是慢性的洗腎、化療病人，在新的醫療技術、藥 品的治療下，病人多能痊癒或维持生活品質，但花費卻得逐年上升。没有健全的 財務，就如同一個人長年缺乏營養、重度貧血，是無以為繼的。當務之急就是提 高健保費用及部份負擔，擴充財源、避免浪費。教育民眾節约醫療資源，這是保 險制度而非社會福利，要有使用者付費的觀念。而制度的改變要靠政治家有所為，
否則台灣健保制度必垮無疑。在健保總額預算制及 DRG(dignosis Related Group) 論病計酬制，只有大醫院及診所能夠生存。而聯合診所之每月門診日及每日門診 人數均有限制，故除了健保項目，也必須思考如何經營自費項目，改善營運狀況。
22