主題一、可信賴專業活動加強臨床工作與核心能力串聯

一、臨床工作與臨床問題的產生

透過了解住院醫師的工作型態可以幫助我們了解其核心能力學習的模式；

透過訪問，我們得知臨床教師與住院醫師存在認知落差，這樣的認知落差可能 帶來學習核心能力的盲點，以下分為兩點敘述：

(一) 臨床工作產生臨床問題

住院醫師一天的工作開始於閱讀病患資訊以及臨床觀察，期間因病患狀況 改變或與醫療環境互動發展出許多待解決的臨床問題，住院醫師會先依自己的 想法依序處理，但仍常因對臨床問題的認知不足，產生工作上的困難。

早上來的話應該就是先打開病人系統，看一下昨天值班有沒有新發生的事情，

或者是有沒有一些新的變化，然後想一下是為什麼？再去回顧今天的醫囑有哪 些需要處理。[A]

如果病人的狀況比較不好的話，當下處理不來，會先問病房總醫師稍微討論一 下，能處理的先處理，但是不急的可能會留到老師查房的時候再跟老師確認。

[B]

我覺得…前提是我要知道怎樣的問題，但是…我目前的困難點是可能沒有辦法 抓到主要的問題在哪？[D]

會診或和其他科別溝通，這個部分可能之前沒有接觸過，所以會相對不懂通常

會怎麼處理，或者是要先做什麼準備。[J]

(二) 臨床問題的認知落差

根據住院醫師過往經驗，臨床教師查房時根據病患的狀況會提出與指導需 要解決的臨床問題。臨床教師提出的臨床問題與住院醫師自己發展出來的臨床 問題不全然相同，對於病患的著重點並不一樣，產生認知的落差。

老師大概會就是問一下病人的狀況，就是如果血腫科的老師就有可能會比較在 意病人有沒有可能發燒還是怎麼樣的，就會…就會問他覺得最重要的問題。[A]

也許我們能力比較不足，沒有辦法想到老師處理病人的治療大方向，所以常常 會我們想的不是老師想要的，當然我們有時候也會發現一些老師他沒有注意到 的地方。[C]

二、臨床問題的本質

臨床問題的本質就是核心能力的展現，不同的臨床問題須透過展現不同面 向的核心能力來解決，缺乏這樣的能力會導致臨床工作的困難，以下分為兩點 敘述：

(一) 「核心能力」用以解決「臨床問題」

住院醫師的臨床問題能否解決，訪談中其使用了「能力」這個詞來做描 述，處理不同的臨床問題所需要的能力也不相同；其意義為「展現核心能力解 決臨床問題」，因此觀察臨床問題的處理方式亦可看出住院醫師的核心能力程 度。

醫病溝通、病情告知，其實是面對病患或者是家屬端提出的問題，或者是質 疑，那如果老師不在的時候就是我們自己來回答，所以必須自己去摸索這些能 力。[C]

其實可能我們的醫療常規，大家的常規還都是有些微的落差，其實我覺得我還 沒有一個能力可以了解常規是什麼。[G]

(二)「核心能力」缺乏會面臨困難

住院醫師若缺乏解決臨床問題的核心能力，便無法順利治療病患，或與病 患溝通，會產生許多疑惑與臨床工作上的困難。

我感受最強烈的就是…有時候病人會問一些問題，但是你其實沒有很把握有辦 法去回答，如果主治醫師沒有跟我講的話，我可能就不知道該怎麼回，所以我 覺得在於回答病人問題的方面，這個能力我…我可能還欠缺。[D]

對於這個治療因為還是不太熟，不太知道要給什麼藥，還是打算治療到什麼地 步。對我來說這個疾病好像有一點陌生，不知道該怎麼做。[J]

有時候照顧一個病人照顧久了之後，會一直專注在某一個特別的問題，我可能

對這個病人的主要問題很清楚，但一些次要的問題，可能沒有非常瞭解或注意 到，後面可能就造成一些狀況出現。[K]

三、臨床問題的處理方式

住院醫師過往的訓練經驗顯示，與臨床教師的臨床問題認知落差，使住院 醫師某些臨床問題無法被解決，亦無法被觀察到；其意義為至少有某部分的核 心能力未被臨床教師掌握到，同時也無法聚焦的做出教學。更可能造成學員被 動的學習態度，以下分為四點敘述之：

(一) 認知落差與單向訊息傳遞

以往的經驗顯示，臨床教師與住院醫師在臨床問題上的出發點不同，住院 醫師於教學時接受多為單向式訊息傳遞，無法與臨床教師做臨床問題的整合，

教學內容無法適切於住院醫師的臨床問題，難以對欠缺的核心能力做出教學。

比較像是下指令，對。有時候我會覺得說…是不是自己要提出一點問題？可是 有時候如果我沒有充份瞭解問題在哪的話，我也提不出問題，那可能就…是一 個指令，然後就照他這樣做這樣子。[D]

老師的焦點，大概每科不太一樣，像如果腫瘤科的話，他焦點永遠都是什麼時 候可以打化療；但如果以住院醫師階段來講的話，我們的重點反而…會比較著 重於病人平常住院的，我們要如何讓病人穩穩的，走在行程上面，不要在中間 跑出岔路，所以就是目標比較不同。[G]

有時候我會自己想好就這麼做，然後自己覺得 OK 就 OK 了，其他人其實不知 道我要幹嘛。覺得促進資訊流通的部份，這蠻重要的，對我來說。[H]

就會直接去看病人，看病人完之後，可能會在病房門口花一點時間這樣解釋，

為什麼做這樣的處理？那解釋完之後，可能查房就大概結束了。[K]

一般的老師來就會直接跟你講說，喔，他這個病人怎麼樣，所以他希望怎麼 樣。然後你有什麼想法，你問他，他也未必會聽進去。[L]

(二)「病患」導向的處置

與文獻回顧結果相似，臨床教師處置重點著重於病患身上，並未從住院醫師面 向考量到其面對臨床問題的困難，臨床工作的效率因此受到影響，帶來學習者 本身的挫折感，甚或是自我能力的認同感下降。

以目前在一般病房來講的話，我覺得老師比較著重在說病人的評估上，如果 說…就是…我有什麼看法的話老師基本上也會問我，對，不過就是相對起來可 能比較少。[E]

我自己的感覺，關注在病人身上，與關注在我身上大概就是七比三這樣子。[F]

我覺得他們比較少針對我個人，比較多著重在病情上面。[I]

是以主治醫師的角度來做吧，主治醫師說什麼，我們就是做什麼這樣子。那主 治醫師可能也不太知道我可能對這方面不太瞭解這麼多，或者是覺得這是應該 是他們很習以為常的東西。[J]

我覺得自己經驗不夠，然後這種經驗不夠以後自己會覺得比較沒什麼信心的感 覺，就算可能知道一點點，但是也不太確定是不是這樣。[K]

(三)「住院醫師」層面的忽略

住院醫師的臨床問題未被發掘與教導，就住院醫師的經驗來說，容易花非 常長的時間在自我摸索答案，影響臨床照顧的效率與品質。

如果老師沒有提到…說這個就是怎樣的情形，沒有這樣的一個過程的話，我就 需要自己花一點時間，而且效率會比較差一點。[C]

PGY 的訓練就是什麼都要會，因為來到新的地方，工作效率很差，各方面也會 有一點挫折，但是第二個月、第三個月之後，就可以比較好的、有效率的工 作。[D]

(四) 被動的學習與工作模式

在缺乏效率與挫折感影響下，某些住院醫師可能轉化成被動的工作或學習 模式，僅按指示完成交辦事項，不再主動思考並積極處理問題。

其實在那邊那個病房也是有試過我什麼都不做，反正我也不看病人，我就早上

來然後等查房，然後交辦事項做完，我也可以渡過一個禮拜，對呀！[D]

平常遇到的困難，就是主軸我真的不熟，所以真的我就是完全按照主治醫師交 辦事項做會比較安全，他們怎麼說我怎麼做比較放心。[H]

有時候我不太知道什麼時候可以開始做一些改變，或者是什麼時候要變更方 向，對。所以通常是我如果覺得沒有差很多，我就會一直持續這樣子的醫囑。

[J]

畢竟我是 PGY 嘛，很多不知道的東西，所以基本上老師怎麼講，我就怎麼 做。[K]

老師就會比較執著在他想的那一塊這樣子。但其實大致上遵循老師的意見去 做，對啊，反正後果也是他在承擔的，那就這樣嘛！[L]

四、 藉由聚焦臨床問題創造共同學習體驗

目前的核心能力訓練，雖然有針對課程與訓練內容作調整，以期對各面向 的能力做出訓練，並且規範了一定數量的多元評估，但未強調聚焦觀察住院醫 師臨床任務的重要性。導入了可信賴專業活動作為核心能力教學與評估的架構 後，臨床教師藉由固定的架構觀察被指定的臨床任務，再由架構中設計好的各 核心能力面向給予指導與回饋。住院醫師的學習經驗由此產生了一些變化，此 處分為兩點說明：

(一) 制度未強調聚焦觀察臨床工作

未強調聚焦觀察住院醫師臨床工作表現的重要性或未使用設計過的觀察架 構執行核心能力教學與回饋，住院醫師的過去經驗顯示，臨床教師在教學時容 易偏向由自己的想法出發，也偏向以病人的問題為出發；相對減少由學習者的 角度去了解住院醫師問題，因而對住院醫師的實際表現認知較為不足。

老師基本上也不會去看我們接病人的細節，應該主要都是看病人的臨床狀況，

還有從一些我們開的醫囑去…看我們有沒有什麼問題。[A]

老師應該是…不太會瞭解我們，因為我們畢竟是短暫的一個月而已，而且…老