國立臺灣大學醫學院醫學教育暨生醫倫理研究所 碩士論文
Graduate Institute of Medical Education & Bioethics College of Medicine
National Taiwan University Master Thesis
畢業後一般醫學訓練住院醫師對於施行可信賴專業活動之 觀點探討 : 質性研究
Postgraduate residents' perceptions of entrustable professional activities implementation: A qualitative study
陳信佑 Hsin-Yu Chen
指導教授：陳彥元 教授
Advisors: Yen-Yuan Chen, M.D., Ph.D.
中華民國一百零九年七月
July 2020
致謝
兩年前的這時候，懷著未知的心情進了台大醫教生倫所就讀，抱著是對醫 學教育的滿腔熱情，以及對於醫學人文教育未來的憧憬，非常的值得。現在想 來，特別的感謝醫教生倫所師長兩年來的教誨，開拓我身為教育者的思維；其 中特別感謝的是我的指導教授陳彥元教授，在我論文撰寫的過程中透過不斷的 書信往返以及當面指導，才有寫作完成的這天。尤其是二上開的質性研究課 程，讓對質性研究一竅不通的我，得以完成此篇拙作。此外，陳慧玲教授、楊 志偉助理教授以及論文口試委員，在質性分析進退兩難時，寶貴的意見總是能 使我靈光一閃，繼續前進。還有辛苦的研究助理安貞臻，幫我順利的完成深度 訪談，以及精準快速的產出逐字稿。
另外要感謝就讀研究所這兩年來，一路上陪伴我的同學們，雖然我們相處 的時間不長，每周只有一天半而已，但也足以留下美好的回憶，也讓我相信台 灣還有許多跟我一樣的人們在為醫學教育以及生醫倫理努力著。再來感謝國泰 綜合醫院教學部黃天祥教授的支持，我才有這個機緣進入本所就讀。
最後要感謝我最愛的家人們，在二年級的這段期間，恰逢老婆懷孕，行動 不便與身體不適，讓我著實有點焦慮，在最後論文趕工的階段，兩個可愛的寶 貝又剛好出生，這真的是考驗著我的體力與毅力；所幸老婆很辛苦的照顧好小 孩，讓我可以騰出一分時間把論文加緊完成，是我最大的支持力量。
僅獻上此段致謝詞，感謝過程中所有給予我指導與幫助的人們，才有這篇 論文的誕生。
陳信佑 謹誌 2020
3
中文摘要
核心能力導向醫學教育（Competency-based Medical Education，CBME）是近 年來醫學教育改革趨勢，主要根據社會及醫療需求定義住院醫師所需之核心能力，
再依核心能力去進行課程設計，強調課程結束後之成果，而非過程面的課程內容 或評量。目前許多醫學教育學者及機構提出落實CBME的具體做法，其中較知名 的方法就是可信賴之專業活動(Entrustable Professional Activities，EPAs）及里程 碑計畫（Milestones Project）。國泰綜合醫院於2019年開始規劃將全院之教學課 程設計導入可信賴的專業活動概念，並首先於一般醫學內科示範病房全面執行。
本研究之目的是以住院醫師的觀點出發，探討導入可信賴專業活動的訓練模 式後住院醫師的學習經驗變化。本研究為質性研究，使用針對住院醫師的深度訪 談做為資料收集的方式，透過逐字稿分析了解住院醫師對於可信賴專業活動的觀 點。我們發現可信賴專業活動透過聚焦專業任務，加深核心能力與臨床工作的串 聯，有助於住院醫師創造核心能力相關的學習目標。可信賴專業活動，不只做為 一個評估工具，更可以協助教師指導核心能力教學與聚焦臨床回饋。
關鍵字：核心能力導向醫學教育、可信賴專業活動、直接臨床觀察、住院醫師 觀點、質性研究
Abstract
Competency-based Medical Education (CBME) is the trend of medical education in recent years. It mainly designs courses according to the core competencies of the trainees, and emphasizes the outcomes after training, other than focusing on the process such as course content or assessment. Many scholars and institutions in the field of medical education have proposed the methods implement CBME. The most famous tools are Entrustable Professional Activities (EPAs) and Milestones Project. Cathay General Hospital started out medical education program under the setting of Entrustable professional activities (EPAs) since 2019. First we started the pilot program in the general internal medicine training center.
Our study aimed to collect the qualitative data from postgraduate residents' about their learning experience after entrustable professional activities implementation. We used depth interviews to the residents for data collection. Through transcripts analysis, we understood the postgraduate residents' perceptions about entrustable professional activities. We found that entrustable professional activities can enhance the connection of core competencies and clinical works by focusing on professional tasks. It could also assist the residents to create learning target relating to core competencies. Entrustable professional activities are not only assessment tools, they can guide clinical teaching and create focused feedback.
Key words: Competency-based Medical Education (CBME)；Entrustable professional activities (EPAs)；Direct observation；Residents’ perceptions；Qualitative study
5
目 錄
碩士學位論文口試委員審定書 ... 1
致謝 ... 2
中文摘要 ... 3
英文摘要 ... 4
目 錄 ... 5
圖目錄 ... 7
表目錄 ... 8
第一章 緒論 ... 9
1.1 研究背景與重要性 ... 9
1.2 研究動機 ... 11
1.3 研究問題與目的 ... 12
第二章 文獻探討 ... 15
2.1 核心能力與成果為導向教育模式的演進史 ... 15
2.2 核心能力導向醫學教育的概念與架構 ... 16
2.3 可信任專業活動的發展 ... 17
2.4 里程碑計畫的發展 ... 19
2.5 核心能力導向醫學教育臨床評估與教學 – 住院醫師觀點之探討 ... 20
第三章 研究方法 ... 29
3.1 研究架構 ... 29
3.2 研究流程 ... 30
3.3 研究方法 ... 31
3.4 研究工具 ... 32
3.5 研究受訪者 ... 39
3.6 資料處理與分析 ... 40
3.7 研究嚴謹度 ... 41
3.8 研究倫理 ... 42
第四章 研究結果與分析 ... 42
4.1 受訪者基本背景描述 ... 42
4.2 研究結果 ... 44
4.3 主題一、可信賴專業活動加強臨床工作與核心能力串聯 ... 46
4.4 主題二、可信賴專業活動於核心能力教學之表現 ... 52
4.5 主題三、可信賴專業活動對於住院醫師之影響 ... 59
4.6 反思日誌(一) ... 65
4.7 反思日誌(二) ... 68
4.8 反思日誌(三) ... 69
第五章 討論 ... 70
5.1 可信賴專業活動協助聚焦臨床任務與核心能力學習 ... 70
5.2 可信賴專業活動架構透過學習經驗構築核心能力 ... 71
5.3 可信賴專業活動架構透過自主協助創造內在動機 ... 73
5.4 可信賴專業活動：評估即學習與評估的責任 ... 74
5.5 研究之重要性與應用價值 ... 75
5.6 研究限制 ... 75
第六章 結論與建議 ... 76
6.1 研究結論 ... 76
6.2 後續研究建議 ... 77
參考文獻 ... 78
附 錄 ... 84
附錄一 ACGME規範化培訓認證書 ... 84
附錄二 國泰綜合醫院研究倫理審查委員會審查證明 ... 85
附錄三 訪談同意書 ... 86
圖目錄
圖1.1 一般醫學內科EPA 1評估表………10
圖1.2 課程設計之六個步驟………...12
圖1.3 一般醫學內科訓練計畫………...13
圖1.4 一般醫學訓練評估項目………...14
圖2.1 內科里程碑對於病人照顧第一個面向之勝任能力進展描述………...20
圖2.2 系統性文獻回顧搜尋流程………...22
圖3.1 研究架構圖………...30
圖3.2 研究流程圖………...31
圖4.1 未有臨床教學架構時之核心能力教學方式………...67
圖4.2 導入可信賴專業活動架構後核心能力教學方式………...67
表目錄
表2.1 系統性文獻回顧之細節整理………..23
表3.1 可信賴專業活動任務內容………..34
表4.1 受訪者基本資料表………..43
表4.2 受訪時間長度一覽表………..43
表4.3 研究結果摘要表………..44
第一章 緒論 1.1 研究背景與重要性
核心能力導向醫學教育（Competency-based Medical Education，簡稱 CBME），是近年來醫學教育進展的重要方向。早在 1949 年 Ralph Tyler 於其 著作Basic Principles of Curriculum and Instruction 中就提到教育課程設計的基本 概念[1]，書中提出四個重要的反思性問題；1.學校教育是希望學生達到什麼目 的？ 2.為了達到這些教育目的，需要給學生什麼樣的學習經驗？ 3.這些學習經 驗有沒有辦法有系統的組織？ 4.如何決定或確認一開始設定的教學目的最後有 被達到。我國的醫學校育改革也不斷的依循這樣的思考方式來演進。
自2003 年國內爆發嚴重急性呼吸道症侯群(Severe acute respiratory
syndrome，簡稱 SARS)感染期間，醫療系統上的混亂暴露了許多醫療政策面與 醫學教育相關的問題，傳統的專科化醫師制度過度注重專科化與疾病別的區 分，越來越難以因應快速的醫療環境變遷與醫病關係的改變。因此在2003 年下 半年度行政院衛生署正式公告了「畢業後一般醫學訓練計畫」，讓每一位新進 的住院醫師接受為期三個月的一般醫學訓練，課程內容包括了一般醫學內科、
一般醫學外科、社區醫學與一般醫學基本課程。並於2006 年下半年度開始將訓 練期間延伸為一年，同時導入專科相關訓練與全人醫療訓練，希望醫學院畢業 後的醫學生能回應社會的需求，成為兼顧全人醫療的醫師[2]。衛生福利部於 2006 年進一步將訓練目的定義清楚，為培養住院醫師的核心能力，開始採用 2003 年出版之 Health Professions Education: A Bridge to Quality 書中所提到的美 國醫學研究會(Institute of medicine，簡稱 IOM)五大核心能力[3]與美國畢業後醫 學教育評鑑委員會(The Accreditation Council for Graduate Medical Education，簡 稱ACGME)於 1999 年發表之六大核心能力[4]，作為我國畢業後住院醫師的核 心能力訓練主軸。
2018 年開始醫院評鑑暨醫療品質策進會開始了可信賴專業活動
（Entrustable professional activities，簡稱 EPAs）的試辦計畫，先於一般醫學內 科、一般醫學兒科、急診醫學科與麻醉科試行，採用美國醫學院協會
(Association of American Medical Colleges，簡稱 AAMC)於 2014 年發表的 13 個 畢業後一般醫學訓練住院醫師必須精熟的臨床任務作為主要架構[5]。例如內科 一般醫學訓練即採用這13 個臨床任務中的前四個做為總結性評量之依據，包含 EPA 1：蒐集病史及執行身體診察(圖 1.1)、EPA 2：以臨床所見的情況，來排列 鑑別診斷的優先順序、EPA 3：建議及判讀常用的診斷及篩檢的檢驗與 EPA 4：
開立醫囑與處方，並且能夠加以討論。核心能力導向之醫學教育是目前畢業後 一般醫學訓練的重要方向，於可信賴專業活動試辦初期，仍有許多未知的議題 需要探討，也代表本研究之重要性。
圖1.1 一般醫學內科 EPA 1 評估表[5]
1.2 研究動機
研究者任教於台北市一醫學中心，擔任教學部師培中心指導醫師暨副主 任，亦負責一般醫學內科示範病房教學任務。有幸於2018 年至美國芝加哥 ACGME 教育訓練總部接受規範化培訓，目的為增強核心能力導向醫學教育的 課程規劃與臨床工作場域中的教學評估技巧，並取得認證資格成為ACGME 在 台灣拓展醫學教育之種子教師一員(附錄一)。過去研究者接受的畢業後一般醫 學訓練，恰巧是改制半年畢業後一般醫學訓練之時期，此時開始強調六大核心 能力之概念，但親身學習過程中，可以感受到因為學制改變，概念與課程架構 並未契合。臨床學習中感受到核心能力的訓練偏重於醫學知識與臨床病人照 顧。許多多元評估方法如Mini-Clinical evaluation exercise (Mini-CEX)、Case Based Discussion (CbD)與 Direct observation of procedural skills (DOPS)開始導 入，但使用上仍感受到評估與臨床任務脫節，未能反映住院醫師實際狀況。
開始配合醫院評鑑暨醫療品質策進會推行之可信賴專業活動試辦計畫後，
進一步發現臨床教師與住院醫師的阻抗性高，對新課程或教育觀念的接受度有 限。近年已有許多國外文獻討論到臨床教師對於核心能力導向醫學教育的觀點 [6-8]；相反的，探討住院醫師觀點的文獻相對少見。並且以研究者的知識所 及，我國目前並無相關之研究提及「畢業後一般醫學訓練住院醫師對於施行可 信賴專業活動醫學教育之觀點」。依據Thomas 在 Curriculum development for medical education: A six-step approach 書中所提到課程設計的六個步驟[9]，第二 步是評估學習者的學習需求，第六步為個人或課程評估與回饋(圖 1.2)，這兩個 階段都需要了解學習者的觀點用以改進課程本身的架構或施行方式。在目前強 調以學習者為中心的教學方式中，了解學習者對於課程的觀點極具參考價值。
進一步因醫療環境與制度的不同，國外文獻提及的住院醫師觀點未必會與我國 類似，因此探討在地化的住院醫師觀點之成果可做為我國未來施行核心能力導 向醫學教育的重要參考。
圖1.2 課程設計之六個步驟[9]
1.3 研究問題與目的
目前畢業後一般醫學訓練正由六大核心能力為架構之模式，開始導入可信 賴專業活動的試辦。六大核心能力的訓練架構根據衛生福利部2017 年一年期畢 業後一般醫學訓練計畫，融入核心能力的觀念於訓練計畫中(圖 1.3)，同時明定 訓練時期的多元評估方式與次數(圖 1.4)。就內容而言是對於訓練大綱與評估次 數做規範，但實際如何在臨床場域中執行教學與評估仍無固定架構。可信賴專 業活動，則是清楚的定義臨床任務的核心能力內涵，以聚焦於住院醫師「臨床 任務表現」的方式來執行。執行可信賴專業任務時，在臨床場域中藉由觀察住 院醫師執行臨床任務，再針對核心能力優缺點進行回饋。
本研究的問題是導入可信賴專業活動為架構執行核心能力教學，住院醫師 的學習經驗有否差異？研究目的是以住院醫師的觀點出發，探討導入可信賴專 業活動的訓練模式後住院醫師的學習經驗，進一步對於未來施行核心能力導向
的醫學教育提出重要的指引。
圖1.3 一般醫學內科訓練計畫
圖1.4 一般醫學訓練評估項目
第二章 文獻探討
2.1 核心能力與成果為導向教育模式的演進史
核心能力導向的教育概念，在1949 年 Ralph Tyler 就已經在教育課程設計 的文獻中提到，透過教育「我們希望學員達成何種目的」或者「我們希望學員 成為什麼樣的人」[10]。在 1977 年 Spady 清楚提到核心能力導向的教育可應用 於高等教育[11]，這樣的教育概念具備某些特性 1. A data-based, performance- oriented set 2. Flexible time parameters 3. The demonstration of learning outcomes，
也就是在不刻意限定的學習時間內，藉由一些實際的觀察，證實學習的成果。
因此核心能力導向的教育並非只應用於醫學教育，是發展已久的教育概念。
1988 年 Spady 再度提到以成果為導向的教育模式(Outcome-based
education)[12]，是希望設計與建構的教育內容可以達成想要的成果。教育成果 是這類理念最重要的關鍵，學員在課程結束後必須具備能力去展現課程設定的 目標。1999 年 Harden 撰寫的 Association for Medical Education in Europe (AMEE) guide No.14 中完整的敘述了成果為導向教育模式的概念[13]，其中有 兩個重要的步驟1. 必須先清楚的定義學習的成果為何，這個成果的定義必須精 確且與相關人事物充分的溝通，包含學員、老師、公眾環境、雇主與其他關鍵 人物。2. 學習的成果是課程設計與選擇的首要目標，目的是確保課程最後學員 可以達成我們要的成果。
核心能力為導向與成果為導向的教育模式，雖在定義上有些許不同，但核 心能力為導向的教育可以視為成果為導向的教育模式的分型，因為核心能力為 展現成果所必備的能力。這類教育模式的合理性建立在1. 課程的設計著重於教 育成果的展現：可以使畢業生在執業前肩負起更好的社會責任與專業度。2. 著 重於專業能力的培養：過去的教育模式可能過於注重知識的傳遞，但對於技能 與態度面的培養相對薄弱。3. 不再以時間作為課程的依據：過去的課程會限定 於一定時間內完成，但是可以發現相同時間內學員的學習成果不同，學習品質
參差不齊。4. 學習者為中心的教育理念：為確保畢業生皆須能展現一定的學習 成果，教學按照學習者不同的學習曲線調整，也鼓勵學習者對於自己的學習成 果負起責任，以達成良好的學習品質[14]。
2.2 核心能力導向醫學教育的概念與架構
核心能力為導向的教育概念應用於醫學教育，較清楚的內容始於1978 年世 界衛生組織(World health organization)的報告[15]，與以往傳統的醫學教育有三 個主要的區別1. 課程的設計圍繞著臨床實務所需求的核心能力來形成 2. 認為 所有在醫學院裡的醫學生，透過適當的教育，都能達成既定的目標3. 把教育當 成是一個實驗，學員學習的過程與利用何種技巧促進學習，都被視為須測試的 假設。透過核心能力為導向的課程設計，希望能夠在課程最後使學員皆能達成 我們定義的臨床工作精熟度，藉以培養符合社會需求的專業醫療人員。核心能 力“Competence”是指「可以把某件事做好的才能」[16]，因此核心能力在醫 療實務上指的便是廣泛的知識、技能與態度，這些綜合的能力可以用以正確執 行特定的醫療專業任務。“Competent doctor”則指「能勝任的醫師」，意思是 可以正確執行許多臨床專業任務，藉以達成良好病人照顧的醫師[16]。
現代醫師究竟需要哪些能力以因應社會需求，在核心能力為導向的醫學教 育架構需要被定義清楚。核心能力目前較常被提及的是加拿大醫學教育指導方 針CanMEDS (Canadian Medical Education Directives for Specialists)與 ACGME 所 提出的架構。CanMEDS 對於核心能力的描述為醫師所能扮演的角色，他們認 為醫師應該能扮演醫療專家(Medical expert)的角色，為了扮演好醫療專家的角 色，溝通者(Communicator)、 協調合作者(Collaborator)、領導者(Leader)、學者 (Scholar)、健康促進者(Health advocate)與專業人士素養(Professional)便是其中主 要的核心能力[17]。ACGME 則採用相對不同的核心能力描述方式，包含了六個 面向：病人照護(Patient Care)、醫學知識(Medical Knowledge)、從工作中學習及 成長(Practice-based learning and improvement)、人際關係及溝通技巧
(Interpersonal and communication skills)、專業素養(Professionalism)與制度下之臨 床工作(Systems-based practice)。ACGME 的核心能力描述是於 1999 年經過大量 的文獻回顧並且透過質性方式歸納出身為醫師須具備之重要能力，並且針對這 六大核心能力寫出個別的教學目標、設計適當的學習活動、發展適當的評估工 具與定義這些核心能力活動的評估標準[18]。
2.3 可信賴專業活動的發展
至2005 年，核心能力為導向的醫學教育已在不同國家發展，Olle ten Cate 進一步的提出了可信賴專業活動（Entrustable professional activities，簡稱 EPAs）架構[19]。他認為僅用 ACGME 的六大核心能力來做課程設計與評估，
會使核心能力無法具體化並停留在字面上的定義，醫師照護病人的能力被分成 數個核心能力，與每日執行的醫療任務脫節，難以獨立且正確的評估[20]。
Glass JM 則認為醫師照護病患的能力應該要以更整合與全面性的方式描述，訓 練與評估醫師的醫療專業時也應如此，不應把核心能力分拆而失去臨床任務的 全貌[21]。Brightwell A 則認為目前的核心能力導向醫學教育，過度強調個別的 技能或能力，而不注重整體的學習經驗，使學員在實際工作場域的角色重要性 減少，可能導致工作場域的學習體驗不受重視，對專業培養甚至是病人照顧產 生壞處[22]。
可信賴專業活動架構便是設計幫助臨床教師聚焦於觀察學員的臨床任務執 行，加強核心能力與臨床任務的聯結，能更具體化的判斷學員的核心能力程 度。其概念由前段提到的能勝任的醫師“Competent doctor”定義而來，好的醫 師能透過展現許多核心能力來順利執行臨床任務，因此透過觀察臨床任務執行 的狀況，便能判斷學員的核心能力是否有問題。在臨床任務執行時，臨床教師 都面臨著能不能信任將此臨床任務交付給學員獨立進行的選擇，特別是須兼顧 病人安全與醫學教育時。可信賴專業活動的核心精神便是只有當學員具備足夠 核心能力並能用以適當的完成臨床任務時，臨床教師便能充分的相信他。
可信賴專業活動中臨床任務的選定須具備一定的特質，包含1. 必須具有專 業的成分在內 2. 必須具備適當的知識、技能與態度始能完成 3. 必須是一個訓 練良好的員工可以完成 4. 必須能獨立完成 5. 必須能在一段時間內被完成 6.
必須能被觀察以及評估 7. 必須能反映出一個或以上的核心能力。在臨床任務 選擇時，也必須考量到學員在各個訓練階段必須精熟的重要專業任務[20]。定 義適合學員現階段的可信賴專業活動後，對於學員是否可以通過考核，以及可 否展現出順利執行臨床任務的能力，是透過信賴等級(Entrustment decision making)來描述。學員的表現越好，臨床教師越能信賴學員獨立完成專業任務，
需要出手介入的程度也就相對越少[23]。信賴等級分為五個等級，Level 1：學 員於旁觀察並且學習(Be present and observe)、Level 2：學員可以於臨床教師在 旁直接且主動監督下執行(Act with direct, pro-active supervision)、Level 3：學員 可以於臨床教師間接的監督下執行，亦即可以隨時且立刻找到臨床教師(Act with indirect, re-active supervision)、Level 4：學員可以獨立操作執行，臨床教師 僅需要事後確認即可(Act with supervision not readily available, but with distant supervision and oversight)、Level 5：學員之程度已到達可以對其他較資淺學員 指導之程度(Provide supervision to junior trainees)。信賴等級的描述由定義上可 以知道能兼顧學員學習與病人安全，最終目的是提供更高品質的醫療服務與專 業責任。
可信賴專業活動的設計與撰寫在2015 年 AMEE guide No.99 有詳細建議 [24]，可分為七個主要部分 1. 標題(Title)：簡潔的描述欲觀察的專業任務 2. 精 確的任務描述與限制(Specification and limitation)：清楚的列出此項任務包含的 執行細節與不包含的項目 3. 與核心能力之連結(Most relevant domains of competence)：專業任務的執行會涵蓋多項核心能力的應用，在此項完整描述會 應用到的核心能力 4. 經驗、知識、技能、態度與行為之需求(Required
experience, knowledge, skills, attitude and behavior)：此處列出的是受訓內容，主
前，須接受過那些關於知識、技能與態度面的臨床訓練 5. 做出專業任務信賴 等級總結所需的評估資料(Assessment information sources to assess progress and ground a summative decision)：信賴等級的評估並不能直接以老師的感覺來決 定，每個知識技能與態度的構面都需要相對的評估工具來做出具有信效度的評 核，方可依據這些評核做出最後信賴等級的總結性評量 6. 定義學員在各訓練 階段能夠達成的專業任務信賴等級(Entrustment for which level of supervision is to be reached at which stage of training)：描述各階層的學員於該項專業任務預期要 達到的信賴等級 7. 使用期限(Expiration date)：需要描述此項可信賴專業任務的 評估須持續至何時，若學員已脫離該階段訓練，則將不再適用，因此此項必須 明訂清楚時期。
2.4 里程碑計畫的發展
當ACGME 用六大核心能力的架構執行核心能力為導向醫學教育時，需要 依據核心能力定義訓練目標與設計訓練課程。課程施行後須要能「主觀的描 述」學員是否能夠達到訓練目標，同時也需要學習數據去對於未來課程的改進 作出建議。若僅以六大核心能力來描述醫師能力，會產生兩個主要問題 1. 住 院醫師的教育品質變動幅度過大，未具一致標準 2. 無法進一步標準化專科住 院醫師的教育訓練[25]。因此自 2009 年 ACGME 開始於內科住院醫師訓練發展 里程碑計畫(Milestone Project)，到 2013 年已有 7 個專科醫師訓練正式開始執 行，包含了急診醫學科、內科、神經外科、骨科、小兒科、影像診斷科與泌尿 科。里程碑計畫的目標是針對各個專科的住院醫師，以六大核心能力為主要骨 幹，針對每個核心能力建立符合專業能力發展的「軌跡」。在住院醫師訓練結 束時，這些里程碑的描述可以做為判斷醫師能否獨立執業的數據與證明。
以內科的里程碑發展為例，為了能給內科住院醫師的核心能力發展提供更 好的指引，於2009 年開始內科里程碑的使用[26]。內科的里程碑根據每個核心 能力的專業進程以Dreyfus Model 的概念來描述[27]，以新手(Novice)、進階新
手(Advanced Beginner)、勝任者(Competence)、精通(Proficient)、專家(Expert)這 五個位階區分出Level 1 至 5 的專業能力進展(圖 2.1)。此進階等級的描述，將 原本的六大核心能力定義，進一步轉化為更具體的「勝任能力」，描述了各個 時期的住院醫師應該具備的要素，這就是里程碑的概念。內科里程碑可以幫助 課程計畫主持人設計課程，因為它定義了每個階段學員應該具備的要素，並且 可以幫助臨床教師給出更精準的回饋。里程碑的效果已經在一些研究中被證 實，利用里程碑所做出的評估，具備非常高的信度，並且用於各時期的住院醫 師可以很好的區分出其差異性[28]。
圖2.1 內科里程碑對於病人照顧第一個面向之勝任能力進展描述[26]
2.5 核心能力導向醫學教育臨床評估與教學 – 住院醫師觀 點之探討
我國核心能力導向醫學教育已普遍運用六大核心能力架構，正開始導入可 信賴專業活動或里程碑計畫來深化教學內容。於可信賴專業活動試辦初期，仍 有許多未知的議題需要探討，此時了解住院醫師對於新的訓練經驗看法非常重 要。目前於工作場域中應用許多直接臨床評估工具來執行核心能力的評估與教 學，因此本研究先針對「直接臨床評估工具用於核心能力評估與教學」文獻做
之基石。
搜尋策略方面，搜尋為利用關鍵字「Competency based (medical)
education」、「Direct observation」與同義字「Workplace assessment」作為搜尋 主軸，並採納Original article、英文文獻與含全文可供閱讀作為主要條件，於 PubMed、Embase 與 PsycINFO 三個資料庫做文獻搜尋，其中 PubMed 以 1990.01.01 至 2019.09.30 間之文獻作為主要蒐尋對象，Embase 與 PsycINFO 這 兩個資料庫則沒有做搜尋期間限制。文章的排除條件則設定為1.並非討論醫學 教育之文獻(Non-Medical education) 2.畢業前醫學院校醫學教育之文獻(Medical education of under graduate year training) 3.非醫師教育之文獻(Medical education of paramedics) 4.不含住院醫師觀點之文獻(Without perceptions of residents) 5.僅 含教師觀點之文獻(Only faculty’s perceptions) 6.僅含評估工具應用或信效度量測 結果之文獻(Only reliability or validity evaluation of assessment tools)。本系統性文 獻搜尋日期為2019.09.15，結果方面，於 PubMed 資料庫共搜尋到 260 篇文 章、於EMbase 資料庫排除與 PubMed 資料庫重複之文獻後共搜尋到 35 篇文 章、於PsycINFO 資料庫共搜尋到 286 篇文章。經過詳讀文章之標題與摘要內 容，較為相關之文章為9 篇，其中一篇經考慮排除條件後，認為其僅含對於評 估工具應用之看法，因此將其排除，最後納入研讀之文獻為8 篇[29-36]。(圖 2.2)
研讀文獻之結果撰寫於表2.1，經過系統性文獻搜尋並閱讀後可以發現，執 行核心能力教學時，使用直接臨床觀察工具來做評估與回饋，住院醫師的觀點 認為仍有可改善的面向。表2.1 的結果可以整理成幾個面向 1. 環境與文化因 子：不同的專科或臨床教師使用評估工具的方式差異過大，因此常常錯失特定 核心能力評估與教學的機會 2. 課程計畫因子：住院醫師感受到學習的目的不 明、評估的目的不明與評估結果的意義不明 3. 住院醫師因子：臨床評估必須 由住院醫師主動發起，但執行臨床評估會帶來情緒上的壓力，另外住院醫師會 擔心會影響真實的表現、影響處理病患的自主性、影響醫病關係與耗費更多臨
床時間，這些因子阻礙著臨床評估的啟動。 4. 教師因子：住院醫師難以找到 臨床教師評估、臨床教師評估的即時性、專一性與頻率仍待改進、臨床教師的 評估結果不一致性過大5. 系統因子：需要更好的評估系統以減少紙上作業的負 擔。由文獻閱讀的結果，可以發現過去執行核心能力導向醫學教育時使用直接 臨床評估工具，仍有許多影響因子尚待探討。相對的導入可信賴專業活動為架 構執行核心能力評估與教學，住院醫師的學習經驗有否差異？本研究希望藉由 分析住院醫師之學習經驗，探討導入可信賴專業活動為架構後住院醫師的學習 經驗，進一步對於我國未來施行核心能力導向的醫學教育提出重要的指引。
圖2.2 系統性文獻回顧搜尋流程
表2.1 系統性文獻回顧之細節整理[22-29]
第一作者 (發表年分)
研究對象 研究設計 資料分析方法 針對住院醫師觀點的重要發現
Stephen Gauthier (2018)
內科導師(n=9) 與內科住院醫 師(n=8)
半結構式訪談 建構式紮根理 論研究法 (Constructivist grounded theory）
1. 受訪者認為直接臨床觀察(Direct observation)有別於 非正式的臨床觀察(Informal observation)：多數受訪 者對於直接臨床觀察的觀點狹隘，認為應用範圍止 於病史詢問、理學檢查和臨床技能；其他非正式的 臨床觀察則被認為包含溝通技巧、家屬會談…等方 面。這種認知上的區別會使臨床教師與住院醫師錯 失許多教學與評估的機會。
2. 受訪者對於直接臨床觀察的觀點會影響其施行：住 院醫師大部分不願意主動尋求直接臨床觀察，因為 認為被觀察時會影響真實表現與自主性；住院醫師 被觀察時通常感到焦慮，且擔心被觀察會影響醫病 關係。
3. 受訪者對於直接臨床觀察的觀點會影響其接受度：
缺乏時間是對於接受度的最常見影響；直接臨床觀 察與實際病人照顧脫節亦會影響接受度。
Kori A.
LaDonna (2017)
住院醫師 (n=22)
半結構式訪談 建構式紮根理 論研究法 (Constructivist grounded theory）
1. 被觀察時可能帶來情緒上的不適與壓力。
2. 住院醫師對於評估與評分過於在意以至於影響其實 際臨床表現，刻意表現的接近教科書而並非其真實 的樣貌。
3. 醫病關係的影響，擔心被觀察時會使病患失去對於 住院醫師的信任，與病患的互動也變得過於正式且
失去平時的互動方式。
4. 失去自主性，前述所說到的三項影響會使住院醫師 認為被觀察時顯著的失去自主性。
5. 其他不利因子：臨床技能的觀察難以施行且難以預 測何時發生；臨床教師與住院醫師接觸時的目的常 常未說明，至使住院醫師不明白目前是否正在被觀 察。
6. 其他正向因子：壓力與焦慮不見得為不利因子，有 時反而是促進住院醫師學習的正向因子；可信任的 臨床教師有利於建立更具互信的觀察環境。
Christopher Watling (2016)
住院醫師與教 師(10 位男性 與12 位女性)
半結構式訪談 建構式紮根理 論研究法 (Constructivist grounded theory）
1. 臨床教師慣於觀察那些他們認為有價值的部分，可 能忽略其他部分而缺乏一致的評估標準。
2. 自主性的影響，對於大部分的住院醫師來說，較為 偏好獨立的完成臨床任務而不受干擾，越資深的住 院醫師可能越偏好獨立運作；但也有少部分的住院 醫師認為直接臨床觀察雖影響自主性，但其教學價 值仍然重要。
3. 效率面的探討，受訪者重複提到時間因素是導致直 接臨床觀察不常被使用的原因；相反的，對於病人 照顧的價值是效率的正向因子。
4. 角色衝突：通常住院醫師肩負起啟動直接臨床觀察 的責任，但是時間因素、對於自主的影響、缺乏與 臨床教師的溝通…等因素致使這些臨床觀察無法順 利地被啟動。
Robert Madan (2012)
精神科住院醫 師
問卷部分 (n=153) 群體訪談 (n=20、18、
13、15)
電子問卷與 焦點群體訪談
1. 電子問卷結 果以描述性 統計呈現 2. 焦點是群體
訪談結果則 以關鍵字頻 率統計，用 chi-square statistic 作統 計比較
1. 問卷部分，問卷回收率為 43% (66/153)，問卷問題 主要針對臨床上可能被觀察到的技能做頻率分析，
發現到理學檢查與心理治療技能是最少被直接臨床 觀察評估的項目；病患評估、病患照顧與團隊合作 是最常被評估的項目，顯見某些核心技能被臨床教 師忽略而未受評估。
2. 焦點式群體訪談部分，可以注意到資淺醫師比起資 深醫師較能接受高頻率的直接臨床觀察；另外不利 於直接臨床觀察的因子則有臨床教師缺乏時間、擔 心影響醫病關係、感到焦慮、需要更多自主性、感 覺臨床教師沒有興趣；另外有半數的住院醫師表示 不願主動詢問臨床教師是否施行直接臨床觀察；有 利於直接臨床觀察的因子則有增加資金挹注、明定 訓練政策與於開訓前說明直接臨床觀察之施行。
Alistair R.
Hunter (2014)
外科住院醫師 (n=616)
電子問卷 Chi-square statistic 統計比 較
共616 位住院醫師符合條件，問卷完成率為 35.9%。
1. 針對工作場域的臨床技能評估，最有價值的部分被 認為是即時的口頭回饋、評估對於現階段臨床技術 能力的反映以及評估對於臨床技術能力進展的反 映。
2. 超過半數住院醫師同意藉由工作場域的臨床技能評 估，可以增進他們的臨床技能與準確的衡量臨床技 能的進展，但須注意的是也有接近半數的住院醫師 反對這樣的說法。
3. 如何有效地施行工作場域的臨床技能評估，大部分
的住院醫師同意臨床教師與住院醫師本身的熱情以 及教學計畫主持人有沒有鼓勵評估工具的使用十分 重要。
4. 評估的頻率考量，在半年內針對同一住院醫師同一 臨床技能施行超過10 次的評估會使這類工具的使用 意願明顯下降。
Anne Gaunt (2017)
外科住院醫師 (n=42)
焦點群體訪談 質性研究法 (Template Method)
1. 住院醫師對於工作場域臨床技能評估的目的看法可 區分為兩種，Assessment for learning 與 Assessment of learning，許多住院醫師不清楚評估的目的，在訓 練計畫中強制規定評估完成數量容易使住院醫師認 知思維轉為Assessment of learning，認為評估只是文 書作業。
2. 住院醫師對於師生關係的看法，通常住院醫師尋求 評估的對象很大部分取決於師生關係的好壞，住院 醫師傾向於向那些可能會給出較佳回饋結果的臨床 教師尋求評估。住院醫師也常感到評估的過程中自 己並沒有很大的參與感，臨床教師似乎只是被強制 著紀錄尚未被記錄到的部分，並且評估者標準的一 致性也存在問題。
3. 由於每次的評估都會被正式的紀錄，導致住院醫師 Assessment of learning 的想法很普遍，通常他們尋求 評估的時機只在確定自己會得到好的回饋結果之後 才做。相反的對於Assessment for learning 這樣的想 法，也就是願意尋求一些比較負面或挑戰性的回饋
時，通常是在非正式場合或只向最信任的臨床教師 尋求評估。
4. 承上，由於住院醫師普遍尋求負面或挑戰性評估的 時機通常為一些非正式場合，因此對於學習或未來 改進方面的有效回饋也就會受到影響，回饋便不見 得對學習產生幫助。
5. 住院醫師對於即時性回饋的重要性有所認知，但是 大部分接受的仍是延遲性的回饋。
Taruna Bindal (2011)
小兒科住院醫 師(n=130)
電子問卷 ANOVA 統計比 較
問卷回應率為130/150。
1. 針對工作場域臨床技能評估的知識面，92%的住院 醫師表示知道如何完成這項評估，78%的人表示曾 經受過評估使用相關的訓練。
2. 評估者方面，通常資深住院醫師是完成這些評估的 主要人員，主治醫師相對略少，而護理職類的評估 者則比例上最低。約有40%的住院醫師反映過曾被 護理職類拒絕評估，理由可能是缺乏時間、不明白 系統如何使用、缺乏評分相關訓練與未建立信賴關 係。
3. 評估工具的選用方面，住院醫師認為病例導向討論 評估 (CbD)是最有效的工具，但這項想法受到訓練 年資的影響，較為資深的住院醫師認為迷你臨床演 練與評量（Mini-CEX）與操作技能直接觀察評估表
（DOPS）的重要性會增加。
4. 其餘住院醫師的觀點包含，難以順利的啟動評估、
評估者的一致性與評分訓練缺乏、認為評估僅是文 書或填表作業與常常感到壓力。
Shelley Ross (2012)
住院醫師 (n=16)
焦點群體訪談 紮根理論研究 法(Grounded theory）
住院醫師的想法包含
1. 執行這些臨床評估時缺乏明確的指引或準則。
2. 住院醫師在面對一些不願意給予回饋的評估者時感 到不適或壓力。
3. 評估者需要訓練以給予更專一的回饋，評估本身並 不會改變評估者回饋的品質，這些臨床評估的教學 價值在於回饋的質與量。
4. 評估可能加重住院醫師的臨床負擔。
第三章 研究方法
於台灣醫學教育近年倡導核心能力為導向醫學教育方式的同時，本研究於 台灣北部單一醫學中心的一般醫學內科示範病房試行可信賴專業活動(EPAs)為 架構的訓練方式。此訓練方式主要有三個特點 1. 依據住院醫師的能力設計符 合該階段訓練之可信賴專業活動架構 2. 透過可信賴專業活動架構作核心能力 的教學與回饋 3. 依據可信賴專業活動架構做系統性的評估與專業授權。與以 往訓練方式的不同之處在於，為達成核心能力的評估與教學，臨床教師每日主 動觀察住院醫師的專業活動表現，再透過設計好的架構去做核心能力的教學與 回饋。
為了解畢業後一般醫學訓練住院醫師對於導入可信賴專業活動教學架構之 經驗與看法，本研究將採用質性研究方式進行，研究方式為半結構式深度訪 談，邀請曾接受過一般醫學內科示範病房訓練之畢業後一般醫學訓練住院醫師 接受訪談，蒐集住院醫師對於以可信賴專業活動為架構執行核心能力教學之學 習經驗，用以深入了解可信賴專業活動應用於一般醫學訓練住院醫師訓練的成 效與未來改進方向。詳細研究方法將依依研究架構、研究流程、研究方法、研 究工具、研究參與者、資料處理與分析、研究嚴謹度等說明，依次分述如下：
3.1 研究架構
本研究旨探討畢業後一般醫學訓練住院醫師對於導入可信賴專業活動教學 架構之經驗與看法，根據研究動機及目的，並綜合前段陳述之文獻回顧，擬定 本研究之研究架構，如圖 3.1。探討目標為探究施行可信賴專業活動教學架構 後，住院醫師對於學習目標、學習過程、學習環境因子、學習成果的觀點變 化，並探討施行此教學架構過程中可能會遇到的困難與解決之道，希望可以提 供台灣在施行核心能力為導向的醫學教育的注意事項或指引。
圖 3.1 研究架構圖
3.2 研究流程
於文獻回顧可以注意到，過往使用直接臨床觀察執行核心能力教學時，仍 有待深入探討的因子存在；相較於此，若是導入可信賴專業活動為架構執行核 心能力教學，住院醫師的學習經驗會不會有所差異？此點在國內外的文獻較少 被提到，我國目前處於可信賴專業活動試行階段，相關資料或文獻亦相對較 少。研究問題因此設定為導入可信賴專業活動為架構執行核心能力教學，住院 醫師的學習經驗有否差異？研究對象則為醫策會試行可信賴專業活動教學與評 估之主要族群，納入畢業後一般醫學訓練住院醫師作為訪談對象。確認受訪對 象相關資格(本醫學中心畢業後一般醫學訓練住院醫師並曾於一般醫學內科示 範病房接受可信賴專業活動為架構的醫學教育)，開始進行研究計畫書與研究 倫理審查之申請流程。並根據研究計劃書經費預算招募一位研究助理，負責訪 談之進行與逐字稿製作。
研究計劃書與研究倫理審查通過後，於國泰綜合醫院教學部與一般醫學內 科示範病房公佈欄張貼受訪者招募海報，並聯絡有意願接受深度訪談之住院醫 師。進行深度訪談的過程皆由研究助理協助完成，進行首兩次初步訪談前研究 者與研究助理先就訪談大綱進行共識確認訪談之主軸。研究者與研究助理於共 識後共同完成兩次初步訪談，並於訪談後立即完成逐字稿製作，並開會討論逐 字稿之內容與其意涵，重新討論訪談問題之重要性及順序，生成正式訪談大
綱。後續十次之深度訪談則由研究助理獨力完成，研究者僅透過訪談室之單面 鏡設施觀察訪談過程，過程中不給予干涉，以免影響資料收集或訪談結果。後 續研究過程中，研究者不斷的將系統性文獻搜尋之結果與受訪者所提出的學習 經驗進行歸納與反思，並與研究同仁(含指導教授、研究助理與兩位一般醫學 內科示範病房專任教師)進行資料檢核，以確保資料具備一定效度，且住院醫 師的觀點可以最豐富且貼近我國醫學教育現況呈現，最終產生研究結果與結論 建議。研究流程圖如圖3.2 所示：
圖 3.2 研究流程圖
3.3 研究方法
為求能深入了解畢業後一般醫學訓練住院醫師對於導入可信賴專業活動架 構執行核心能力教學之經驗與觀點，本研究採質性研究法作為主要方法，核心 資料利用半結構式深度訪談作收集，並於過程中充分利用「Doing Qualitative Research」一書中提到的三種質性資料分析方法 1. Template Method 2. Editing Method 3. Immersion/Crystallization Method 做為資料分析的主要方式[37]。其中
Template Method 與 Editing Method 結合系統性文獻回顧產生及修正本研究主要 訪談大綱，後續訪談內容則利用Immersion/Crystallization Method 持續的分析且 反思新的概念與意涵，並持續深掘畢業後一般醫學訓練住院醫師接受可信賴專 業活動架構教學後之經驗與觀點，同時與其過去的學習經驗做出比較。
深度訪談過程中，為求能得到受訪者最真實的想法，本研究採用的是半結 構式的訪談大綱設計，過程中若受訪者能源源不絕的提供訊息或獨特觀點，則 研究助理於訪問時便不予以打斷，盡量以開放性談話之方式進行；反之若受訪 者一開始的思維有所限制，則研究助理便可以依據訪問大綱以抽絲剝繭的方式 慢慢提問，適時的給予受訪者引導，了解受訪者真實的想法[38]。
3.4 研究工具
本研究之研究工具包含可信賴專業活動課程架構、研究者本身、研究助 理、以及訪談大綱、受訪者基本資料表、訪談同意書、錄音設備等。
一、可信賴專業活動落實核心能力導向醫學教育 – 課程架構
本研究機構為國泰綜合醫院，為台北市一醫學中心，目前總病床數816 床，並具「新制醫院評鑑特優醫院」及「新制教學醫院評鑑優等醫院」資格。
課程之執行以國泰綜合醫院畢業後一般醫學訓練示範病房為主要場所，並針對 可信賴專業活動定期進行師資培訓，內容包含可信賴專業活動之概念與應用方 式、共識建立法之概念與實作…等。本課程之臨床教師有三位，皆具一般醫學 指導教師資格，並親自參與可信賴專業活動架構的建立。可信賴專業活動架構 則根據前文提到之AMEE guide No.99 設計，包含七個主要項目(表 3.1)。內容 經過教學計畫主持人於教學計畫檢討會議中依名義群體法共識，建置具專家效 度之可信賴專業活動以及信賴等級之描述。將住院病患初步照護計畫建立與住 院病患後續照護計畫建立訂為畢業後一般醫學訓練住院醫師可信賴專業活動的 主題。另外依據任務特性，將可信賴專業活動細分為數項可被觀察的臨床活 動，將完成任務所需之核心能力定義清楚。如住院病患初步照護計畫建立可信
賴專業活動可細分成七項可觀察的臨床活動，分別為：
1. 具備相關疾病之基礎生理學、病理學及藥理學知識 (核心能力：醫學 知識)
2. 詳實完成相關疾病之病史詢問及理學檢查 (核心能力：病人照顧) 3. 依據病況開立初步照護計畫 (核心能力：病人照顧)
4. 依據病況開立初步檢驗及檢查項目 (核心能力：醫學知識)
5. 於初步照護計畫確立後能與團隊有效運作 (核心能力：制度下之臨床 工作)
6. 於照護團隊中保持專業素養 (核心能力：專業素養)
7. 能依據病人與家屬身、心和社經狀況的需求溝通治療計畫，達成醫病 共享決策(Shared Decision Making，SDM)之精神 (核心能力：人際關係及溝通 技巧)
住院醫師於開訓前皆會接受課前指引以及執行方式說明。課程執行方式則 以可信賴專業活動為依據進行臨床教學與評估，針對住院醫師每日臨床任務的 實際表現，即時的(ad-hoc)給予住院醫師信賴等級評分以及質性回饋。教學與 回饋皆使用設計的可信賴專業活動架構進行。最後於住院醫師結訓時整合三位 臨床教師之意見做出總結性的信賴等級決定，並同時給予學員總結性的質性回 饋。可信賴專業活動課程架構如下表所示(表 3.1)：
表3.1 可信賴專業活動任務內容：參照 AMEE guide No.99 設計而成[24]
標題 EPA1：住院病患初步照護計畫建立
任務描述及限制 描述：能針對各年齡層內科住院病患做詳實病史詢問及理學檢查、開立初步照
護計畫與後續檢驗檢查，並與團隊、病患與家屬溝通治療計畫。沒有限制。
1. 具備相關疾病之基礎生理學、病理學及藥理學知識 (MK1) 2. 詳實完成相關疾病之病史詢問及理學檢查 (PC1)
3. 依據病況開立初步照護計畫 (PC2)
4. 依據病況開立初步檢驗及檢查項目 (MK2)
5. 於初步照護計畫確立後能與團隊有效運作 (SBP1) 6. 於照護團隊中保持專業素養 (PROF1)
7. 能依據病人與家屬身、心和社經狀況的需求溝通治療計畫，達成醫病共享決 策(Shared Decision Making，SDM)之精神 (ICS 1)
所需核心能力 PC1, PC2, MK1, MK2, SBP1, PROF1, ICS1
所需知識、技能與態度 K：具備內科常見急性病之相關處置知識
A：具備向團隊、病患及家屬順利溝通治療計畫之態度 S：具備正確操作電子系統開立醫囑之技能
評估此項EPA 所需工具 可信賴專業活動評估表八份 (每周兩份)
住院醫師訓練階段與能力要求 住院醫師於PGY 訓練結束前須達到 Level 3 的信賴等級 住院醫師於R1 訓練結束前須達到 Level 4 的信賴等級 住院醫師於R3 訓練結束前須達到 Level 5 的信賴等級
截止日期 一年
標題 EPA2：住院病患後續照護計畫建立
任務描述及限制 描述：能針對各年齡層內科住院病患建立住院後續住院照護計畫，包含平日照 護、相關科別會診以及出院準備計畫之建立。
1. 具備依照病患狀況建立持續性照護計畫之能力 (PC 2) 2. 具備獨立且漸進管理患者照護計畫之能力 (PC 3) 3. 能針對臨床共病照會相關科別協助照護計畫 (PC 5) 4. 能考量病患狀況進行最佳效益之臨床照護 (SBP 3) 5. 可持續且有效的與照護團隊溝通照護計畫 (ICS 2)
6. 每日之病歷紀載能夠傳達正確且重要之臨床訊息 (ICS 3) 7. 每日能於時間內完成重要之臨床工作 (PROF 2)
所需核心能力 PC2, PC3, PC5, SBP3, ICS2, ICS3, PROF2
所需知識、技能與態度 K：具備內科相關疾病之長期照護知識
A：具備向團隊、病患及家屬順利溝通治療計畫之態度 S：具備依照病患狀況隨時調整治療方針之技能
評估此項EPA 所需工具 可信賴專業活動評估表八份 (每周兩份)
住院醫師訓練階段與能力要求 住院醫師於PGY 訓練結束前須達到 Level 3 的信賴等級 住院醫師於R1 訓練結束前須達到 Level 4 的信賴等級 住院醫師於R3 訓練結束前須達到 Level 5 的信賴等級
截止日期 一年
二、研究者
質性研究中研究者本身即為主要的研究工具，研究者本身對於質性資料的 收集、紀錄、反思與歸納過程，皆有可能因為研究者的個人背景、職位、與受 訪者間的關係、研究者個人特質等，使研究結果受到影響[39]。影響可能為正 面，例如因為研究者的熱情挖掘出逐字稿更深一層的意涵；亦可能因為研究者 的熱情，做出對於逐字稿過度帶有個人觀點的詮釋，此為負面影響。因此在後 續研究過程中，研究者不斷的與指導教授、研究助理與兩位一般醫學內科試範 病房臨床教師進行資料檢核，以確保住院醫師的學習經驗，以最豐富且貼近我 國醫學教育現況呈現，並減少研究中過度的偏見或詮釋。
研究者目前為國立臺灣大學醫學教育暨生醫倫理研究所研究生，修習課程 含質性研究學與課程設計概論等與本研究相關之課程，曾至美國芝加哥
ACGME 教育訓練總部接受規範化培訓並取得認證資格，成為 ACGME 在台灣 拓展醫學教育之種子教師。研究者亦同時擔任研究機構教學部師培中心之偕同 主管，負責畢業後一般醫學訓練住院醫師教學訓練計畫之改進。與各醫學院校 的師生互相交流教學與學習經驗的同時，注意到關於可信賴專業活動的闡釋以 及使用皆各有不同之處，部分教育者僅將可信賴專業活動當成一個新的評估工 具，也有部分教育者注意到可信賴專業活動與臨床實務的強烈聯結。研究者在 設計可信賴專業任務時皆會考量適合住院醫師該階段的重點臨床任務內容，務 求與臨床實務完全貼近。在這樣的架構設計下，對於住院醫師的學習經驗影 響，才是研究者最有興趣之部分，更待進一步的探索。
三、研究助理
本研究協助訪談與分析之研究助理為國立臺北護理健康大學醫護教育暨數 位學習系碩士研究生，具醫學教育相關經驗，也對核心能力導向的醫學教育有 一定的認知。深度訪談的過程主要由研究助理完成，首兩次初步訪談前研究者 與研究助理先就訪談大綱進行共識，確認訪談之主軸。研究者與研究助理於共 識後共同完成兩次初步訪談，並於訪談後立即完成逐字稿製作，並討論逐字稿
之內容與其意涵，重新校訂訪談問題之方向及順序，生成正式訪談大綱。後續 十次之深度訪談則由研究助理獨力完成，研究者僅透過訪談室之單面鏡設施觀 察訪談過程，過程中不予干涉，以免影響資料收集或訪談結果。每次訪談前研 究者皆會與研究助理充分討論過訪談大綱與引導受訪者技巧，每次訪談後也會 與研究助理再次歸納今天訪談的方向與資料取得的豐富性，再次修正下次訪談 呈現之方式。
四、訪談大綱與訪談指引
系統性文獻回顧可以發現，使用直接臨床觀察於核心能力的教學時，住院 醫師的學習經驗觀點，可以分成幾個主要面向1.環境與文化因子 2.課程計畫因 子 3.住院醫師因子 4.教師因子 5.系統因子。初步訪談大綱依此原則設計如 下：
(一) 初步訪談大綱
初步訪談大綱內容如下，主要為探究一般內科示範病房(有施行可信賴專業 活動)與其他未施行此種教學方式的病房兩者的學習經驗差異：
1. 可否描述內科病房的受訓內容，描述一天的臨床活動概要？
2. 回顧過去在其他病房的經驗，可否描述該月受訓的目標是什麼？
3. 回想在示範病房的受訓經驗，可否描述該月的受訓目標是什麼？
4. 回顧過去在其他病房的經驗，對於臨床評估你的經驗為何？
5. 回想在示範病房的受訓經驗，對於臨床評估你的經驗為何？有沒 有特殊之處？
6. 回顧過去在其他病房的經驗，你認為臨床教師教學的方式如何？
7. 回想在示範病房的受訓經驗，你認為臨床教師教學的方式如何？
有沒有特殊之處？
8. 你對於自己核心能力的表現感受如何？有沒有哪些是你覺得你特 別優秀的？有沒有哪些是你覺得你可以再加強的？
初步訪談大綱依系統性文獻回顧產生，是前導型資料取得的依據，本研究 後續執行了兩次初步深度訪談，收集前導型資料，作為後續訪談大綱修正的參 考。以下是修訂後的訪談大綱：
(二) 修訂後訪談大綱：
1. 可否描述內科病房的受訓內容，描述一天的臨床活動概要？
2. 承上，臨床活動中，你如何處理病患狀況，面對困難的看法為 何？
3. 回顧過去在其他病房的經驗，臨床教師的教學，教師如何與你互 動？
4. 承上，臨床教師有沒有執行對你的臨床評估？執行方式為何？對 於執行過程你的看法為何？
5. 回想在示範病房的受訓經驗，臨床教師的教學，教師如何與你互 動？
6. 承上，臨床教師有沒有執行對你的臨床評估？執行方式為何？對 於執行過程你的看法為何？
7. 回顧過去在其他病房的經驗，臨床教師對您的回饋是以什麼方式 進行？對於回饋過程與內容您的看法是什麼？
8. 回想在示範病房的受訓經驗，臨床教師對您的回饋是以什麼方式 進行？對於回饋過程與內容您的看法是什麼？
9. 請試著說出核心能力的種類與意義，針對這些描述你的看法是什 麼？
10. 回想在示範病房的受訓經驗，現階段你對核心能力的看法是什 麼？
11. 臨床學習護照，你知道裡面的內容嗎？這本護照對你的意義是什 麼？
13. 回想在示範病房的受訓經驗，對你臨床上的正向幫助是什麼？
14. 請自由描述你認為示範病房與其他病房受訓經驗的差異？
五、訪談同意書
本研究通過國泰綜合醫院院內研究計畫以及研究倫理審查，由於研究計畫 主持人同為院內教學活動之次要負責人，與畢業後一般醫學訓練住院醫師可能 具有利害衝突之關係，並且住院醫師作為受訓者，是為易受傷害之族群。因此 本研究採公開招募之方式進行，訪談同意書取得以及訪談過程由研究助理為主 要執行者，並針對研究目的、訪談形式跟過程，協助參與者充分知曉相關研究 倫理，並保障受訪者隱私與相關權益，務求訪談對象不被公開，訪談結果不影 響住院醫師受訓與結訓成績。
六、錄音設備
研究為收集品質良好之訪談紀錄，協助研究者不遺漏重要資訊，採用錄音 設備藉以掌握大量之訪談細節，每次訪談皆準備兩組可用錄音筆於訪談時使 用，錄音之內容於訪談同意書內已向受訪者強調僅用於本研究使用，另外受訪 者於受訪錄音時也不必表明可識別之身分，以保障受訪者之權益。訪談之錄音 檔則保存於研究機構之電腦系統，以供學術審查使用。
3.5 研究受訪者 一、受訪者取樣
立意抽樣 (Purposeful sampling)：為求精準的得知畢業後一般醫學訓練住 院醫師對施行可信賴專業活動架構後之看法，本研究採用立意抽樣為取樣方 式，受訪者皆為本研究執行機構實際從事臨床工作與學習之畢業後一般醫學訓 練住院醫師，並在一般醫學內科示範中心實際經歷可信賴專業活動架構教學方 式一個月後，始符合受訪條件。排除條件則為不同意接受本研究訪談者與先前 已在其他單位或機構經歷過可信賴專業活動架構教學方式者。
同質性樣本且具最大背景變異(Homogeneous sampling with maximal
variation of backgrounds)：預計受訪名單中會包含不同背景之畢業後一般醫學 訓練住院醫師、不同年齡層、來自不同層級醫院、畢業於不同醫學院校、不同 性別…等，但主要都具有本機構訓練經驗之畢業後一般醫學訓練住院醫師，因 此研究對象具有同質性，但背景因素之差異已盡可能最大化。
樣本數設定：本研究受訪者的樣本數設定根據「Doing Qualitative Research」一書中提到之內容，將取決於「理論飽和度」(Theoretical
saturation)，亦即半結構式訪談之內容經不斷分析後，新的受訪者表述已不再對 本研究主題能提供新的意涵、不能再建構出新的概念為止。根據多數質性訪談 研究顯示，以同質性之樣本對象而言，受訪者達到 6-8 位時大多即可達到理論 飽和度[37]，但為求研究之完整性及嚴謹度，且希望能達到最大變異(Maximum variation)想法之收集，本研究進行實際訪談前預計受訪對象為 10 位，實際人數 將視是否達到理論飽和度做出取捨。
3.6 資料處理與分析
一、資料蒐集與整理
資料之收集以訪談前準備、訪談進行時與訪談後資料整理進行說明。
(一) 訪談前準備
本研究採公開招募之模式進行，除張貼招募海報之外，亦寄發電子郵件詢 問符合資格之潛在受訪者是否有意願接受訪談，電子郵件中會說明研究主題、
研究目的、訪談條件與訪談內容，並同時說明受訪者保護相關事項。待受訪者 回覆後，再正式邀請受訪者會面說明受訪內容並簽立受訪者同意書。並當面確 認正式的訪談時間與地點，留下本研究計畫主持人之聯絡方式，以利受訪者有 任何問題可以隨時連絡。
(二) 訪談進行時
訪談時採用半結構式訪談大綱，訪談過程會以錄音筆做全程錄音，以利後 續逐字稿製作。開始訪談時先詢問學員之學習經驗，由開放式的經驗分享開
始，引導受訪者分享自身真實想法，後續再按照訪談大綱進行訪談。過程中，
研究助理也會根據先前訪談經驗，以及每次訪談後與研究者之資料歸納與沙盤 推演，找出適合住院醫師訪談的模式；目的是能根據訪談者的回答，進一步追 問或調整訪談內容，以獲得更豐富的資料。
(三) 訪談後的資料整理
訪談結束後把錄音檔複製成兩份，一份請研究助理盡快繕打成逐字稿，另 一份由研究者盡快進行聆聽並做初步反思。完成之逐字稿會再與研究者共同校 對以確保其正確性，同時也與研究助理共同歸納出相關之主題。
二、資料處理
訪談過程由於先採開放式問題，後面根據開放式問題回答的情況，輔以訪 談大綱進行訪談，不會條列式的照著訪談大綱詢問。研究者與研究助理將反覆 的閱讀逐字稿，分別以不同顏色之色筆畫出代表不同意象之重要概念，再以相 互校正討論之方式，得出重要概念結果。
三、資料分析
資料分析方式初步根據「Doing Qualitative Research」一書中提到之 Editing Method 擷取訪談資料的重要概念 (Interpreter)。擷取重要概念後，將其以不同 顏色之色筆加以分類、標記與摘要。最後將這些重要概念，輔以先前系統性文 獻回顧之結果，將有關聯的重要概念收納至次要主題下，形成主要主題、次要 主題、重要概念與意涵之階層模式。同時也將此結果與其意義與兩位臨床助理 教師分享並進行確認，以確認結果有適切性。初步結果主題的命名產生之後，
後續訪談內容則利用Immersion/Crystallization Method 於日常教學活動、臨床工 作中與其他日常生活中持續的分析且反思新的概念與意涵，作為研究結果反覆 自我驗證方式。
3.7 研究嚴謹度
為提高本研究的信效度，研究者主要以訪談者共識提升資料獲取的一致
性，並利用三角校正促進資料分析的有效性。
一、訪談者共識
本研究為避免因訪談者不同導致訪談過程的差異過大，固定由研究助理進 行訪談，每次訪談前或後皆會進行會議討論訪問內容，進行訪談沙盤推演，以 求訪談品質之一致性。另研究者也會就每次的訪談錄音檔檢視研究助理之訪談 品質是否已具有穩定性。
二、三角校正(Triangulation)
研究者於每次訪談結束後會親自聽訪談錄音檔並進行初步反思，接著待逐 字稿製作完成後，初步會先與研究助理分開標示逐字稿中隱含之重要概念，之 後再與研究助理整合並分析重要概念的標示是否適當。待整合歸納完成後，資 料會再交由兩位重要臨床助理教師進行審閱，以確定符合實際情況。除此之 外，研究者也定期與指導教授進行討論，藉由指導教授的回饋，加強加深 Immersion/Crystallization Method 中的反思方式，檢討資料收集是否有所不足，
以及後端的概念連結是否有所錯誤。經由多方專家檢核，進行研究者面的三角 校正(Investigator triangulation)，希望使研究資料的分析更客觀，提升資料的有 效性[40]，加強研究結果可以應用於我國醫學教育指引之可能性。
3.8 研究倫理
本研究已通過國泰綜合醫院研究倫理審查委員會審查(附錄二)，訪談同意 書格式採用公定之版本呈現(附錄三)，資料來源為收集訓練中住院醫師的學習 經驗，研究之設計將盡可能保障個人資料之安全，以及注意易受傷害族群之權 益。特別會向每位受訪者告知重要相關權益事項，並提供研究者以及研究倫理 審查委員會聯絡資訊，以利受訪者隨時提出疑問及退出研究。
第四章 研究結果與分析
4.1 受訪者基本背景描述
醫師，受訪者共8位男性及4位女性，年齡分布為26歲至39歲，年資皆為取得醫師 執照後第一年之受訓。以下為受訪者基本資料表：
表 4.1 受訪者基本資料表（受訪者 12 位）
代
碼 性
別 年
齡 工作 年資
國考 通過
畢業學校
A 女 27 1 是 國防醫學院
B 男 29 1 是 慈濟大學
C 女 30 1 是 中國醫藥大學
D 男 26 1 是 輔仁大學
E 男 27 1 是 台灣大學
F 女 27 1 是 中國醫藥大學
G 男 31 1 是 中山醫學大學
H 男 39 1 是 中山醫學大學
I 男 26 1 是 台北醫學大學
J 男 31 1 是 長庚大學
K 女 31 1 是 高雄醫學大學
L 男 26 1 是 長庚大學
本研究依據設計之研究目的、方法與取樣條件，自 2019 年 9 月至 2020 年 1 月，共訪談 12 位畢業後一般醫學訓練住院醫師，資料收集以半結構式深度訪 談進行，受訪時間由 30 分鐘至 60 分鐘不等。訪談開始前研究者與研究助理皆 會進行訪談內容大綱共識，並且所有受訪者皆由研究助理進行訪談。訪談後之 錄音檔協請研究助理繕打為逐字稿，並由研究者再次聽取錄音檔確認正確度，
共計完成 12 篇逐字稿。以下為受訪對象訪談日期、受訪時間長度與訪談者：
表 4.2 受訪時間長度一覽表
受訪者 受訪日期 受訪時間長度 訪談者
A 2019.09.04 00:39:39 研究者+研究助理
B 2019.09.06 00:30:12 研究者+研究助理
C 2019.10.02 00:45:19 研究助理
D 2019.10.04 00:43:08 研究助理
E 2019.10.23 00:30:08 研究助理
F 2019.11.07 00:45:08 研究助理
G 2019.11.28 00:38:43 研究助理
H 2019.12.04 00:46:14 研究助理
I 2019.12.17 00:37:14 研究助理
J 2019.12.19 00:52:53 研究助理
K 2020.01.17 00:37:41 研究助理
L 2020.01.29 00:43:06 研究助理
4.2 研究成果
本研究成果經逐字稿分析後形成三項主要主題，分別為可信賴專業活動加 強臨床工作與核心能力串聯、可信賴專業活動於核心能力教學時使用之經驗與 可信賴專業活動教學對於住院醫師之影響。可信賴專業活動加強臨床工作與核 心能力串聯包含四個次主題：臨床工作與臨床問題的產生、臨床問題的本質、
臨床問題的處理方式以及藉由聚焦臨床問題創造共同學習體驗。可信賴專業活 動於核心能力教學時使用之經驗包含三個次主題：核心能力教學與評估的目 標、核心能力教學與評估的時機以及核心能力教學與評估的責任。可信賴專業 活動教學對於住院醫師之影響包含了兩個次主題：評估當下對於住院醫師之影 響以及評估之外對於住院醫師之影響。詳見研究結果一覽：
表 4.3 研究結果摘要表
主題 次主題 意義單元
可信賴專業活動加強臨床 工作與核心能力串聯
臨床工作與臨床問 題的產生
1. 臨床工作產生臨床問題 2. 臨床問題的認知落差
臨床問題的本質 1. 「核心能力」用以解決「臨床問題」
2. 「核心能力」缺乏會面臨困難 臨床問題的處理方
式
1. 認知落差與單向訊息傳遞 2. 「病患」導向的處置 3. 「住院醫師」層面的忽略
![圖 1.2 課程設計之六個步驟[9] 1.3 研究問題與目的 目前畢業後一般醫學訓練正由六大核心能力為架構之模式，開始導入可信 賴專業活動的試辦。六大核心能力的訓練架構根據衛生福利部 2017 年一年期畢 業後一般醫學訓練計畫，融入核心能力的觀念於訓練計畫中 (圖 1.3)，同時明定 訓練時期的多元評估方式與次數 (圖 1.4)。就內容而言是對於訓練大綱與評估次 數做規範，但實際如何在臨床場域中執行教學與評估仍無固定架構。可信賴專 業活動，則是清楚的定義臨床任務的核心能力內涵，以聚焦於住院醫師「臨床](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/9libinfo/9604500.630679/13.892.193.779.125.642/課程設計六個步驟研究問題與目目前畢業後一般醫學訓練正由六大.webp)
![表 2.1 系統性文獻回顧之細節整理[22-29] 第一作者 (發表年分) 研究對象 研究設計 資料分析方法 針對住院醫師觀點的重要發現 Stephen Gauthier (2018) 內科導師 (n=9)與內科住院醫師(n=8) 半結構式訪談 建構式紮根理論研究法 (Constructivist grounded theory） 1](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/9libinfo/9604500.630679/24.1262.141.1144.134.763/系統性文獻回顧之細節整一作發表年分研究對象研究設計資料分析.webp)
![表 3.1 可信賴專業活動任務內容：參照 AMEE guide No.99 設計而成[24] 標題 EPA1：住院病患初步照護計畫建立 任務描述及限制 描述：能針對各年齡層內科住院病患做詳實病史詢問及理學檢查、開立初步照 護計畫與後續檢驗檢查，並與團隊、病患與家屬溝通治療計畫。沒有限制。 1](https://thumb-ap.123doks.com/thumbv2/9libinfo/9604500.630679/35.1262.122.1160.102.773/可信賴專業活動任務內容參照設計而成標題住院病患初步照護任務描.webp)
