反思日誌(一)

反思日誌(一)

1. 進行前兩例訪談之前，我們想先知道的是住院醫師平日的訓練內容真實的情 形。就筆者先前的經驗，教學計劃訓練書與教學評鑑條文上都會寫出訓練目 標，但真實的訓練狀況則不得而知，因此訪談大綱一開始的問題設定是了解 住院醫師的臨床工作內容，並且試圖發掘出是否與教學訓練相關聯。

2. 以現階段的訓練模式，住院醫師花最多時間的項目便是臨床訓練，也就是每 個早上自我開展的臨床工作，在處理這些事情的同時，必須先思考，整理成 屬於自己的「臨床問題」，再進一步想辦法處理這些問題。

3. 在訪談的過程中，受訪者提到了「能力」這個說法，也是住院醫師認為要解 決「臨床問題」所必須具備的，很多時候欠缺這個能力便會造成工作的困 難。思考之後發現這與核心能力的描述相符合，也就是「核心能力」「勝 任」 「臨床問題」這樣的模式。

4. 每天臨床教師的查房活動也是很重要的臨床工具內容，具體來說有點像是驗 收工作成果，和住院醫師的方式相似，臨床教師也是先看過病患情況並發展 出自己認為需要解決的「臨床問題」，再指導住院醫師加以解決。

5. 在反思的過程中，突然意識到，那麼臨床教師認為的「臨床問題」或其解決 方式，是否與住院醫師自我發展的「臨床問題」相符合？因此在後續的訪談 中將其加入了訪談大綱並探討之。

6. 在後續的訪談則注意到了，兩者之間存在著溝通差異，彼此的「臨床問題」

並不完全相同，其前端代表的「核心能力」也不相同，部分住院醫師的核心 能力缺失便無法透過解決臨床問題受到訓練或得到經驗，也喪失教學機會。

7. 對於住院醫師來說似乎這樣的挫折感頗為明顯，後續訪談中察覺到他們需要 花很多額外的時間去摸索出自己的做法，較為特殊者則乾脆完全聽從主治醫 師指示而不作為。

8. 就筆者自身經驗而言，內科出身之醫師或畢業後一般醫學訓練住院醫師，挫 折感最重的時期便是在前半年的受訓期間，這樣的挫折感可能帶來核心能力 的成長低落，以及選科興趣的轉移。因此在本研究中最重要的是觀察到臨床 教師與住院醫師的認知落差，造成臨床工作的困難，以及核心能力教學機會 的錯失。

9. 將這樣的情形整理成，圖 4.1 與圖 4.2 描述之。

圖 4.1 未有臨床教學架構時之核心能力教學方式

圖 4.2 導入可信賴專業活動架構後核心能力教學方式

反思日誌(二)

1. 第二步是學習目標的探討，在研究所課程中有提過課程設計的六個步驟，第 一個步驟是確認問題和一般需求評估，以目前的醫學教育來說需求就是訓練 出符合社會需求的醫師，因此才需要訓練住院醫師的核心能力。第二和三步 驟則是學習者需求評估與訂定學習目標，後端的學習目標在畢業後一般醫學 訓練計畫中則已定義清楚。

2. 依筆者的經驗，社群媒體上常有畢業後一般醫學訓練住院醫師對於臨床訓練 感到不滿，覺得被當成人力而沒有實質的教學內容。是否學習者之需求被忽 略？研究者因此想探討畢業後一般醫學訓練住院醫師的學習目標如何產生。

3. 由於我國的畢業後一般醫學訓練的主軸是希望住院醫師培養 ACGME 的六大核 心能力，於是在深度訪談時詢問住院醫師對於核心能力的認知以及核心能力 定義對於住院醫師的意義，卻發現住院醫師對於核心能力的內容不了解，以 及認為核心能力只是一些字面上的描述而已。

4. 進一步在深度訪談時詢問學習護照對住院醫師的意義，由於學習護照是具體 呈現畢業後一般醫學訓練住院醫師學習目標的文件，因此住院醫師對於學習 護照的看法可視為是對目前醫策會訂定的學習目標的看法。

5. 住院醫師普遍對於學習護照都認為是會造成負擔的紙本文件，因此要接受護 照內規範的學習目標便會有困難。

6. 深度訪談時請住院醫師描述「是否知道目前科別的學習目標」，發現住院醫 師是透過「學習經驗」體認學習需求，由「學習經驗」瞭解學習方向。

7. 因此在閱讀逐字稿的過程中，研究者逐漸的體認到對畢業後一般醫學住院醫 師的訓練，不能再只是條列式的把要學的項目寫出，應該以結合臨床實務的

「教學架構」在過程中使住院醫師「體認」教學目標。

8. 可信賴專業活動，本質上雖然是臨床評估，但藉由聚焦臨床任務，把臨床任 務以核心能力的方式架構化，從平日的直接觀察給予架構化的回饋，讓核心

內涵。

9. 可信賴專業活動的設計，除了做為評估，還可以當作臨床教學的架構，幫助 臨床教師觀察與回饋住院醫師核心能力。

反思日誌(三)

1. 可信賴專業活動融入教學之後到底對住院醫師帶來怎麼樣的影響是研究者最 希望知道的議題，因此除了文獻回顧時提到的議題外，我們在訪談時更加深 化了動機與後續影響的詢問。

2. 目前醫策會對於畢業後一般醫學訓練住院醫師的評估，僅規定評估工具的類 型與次數，但未強調這些工具使用的時機與應用方式。

3. 住院醫師在訪談時經常使用「作業」來描述這些臨床評估，表示這些臨床工 具沒有很好的被運用。

4. 在逐字稿中發現「評估該如何完成」此議題，現有制度與住院醫師認知恰好 相反，住院醫師認為完成評估是臨床教師的責任；但現有制度較常把責任放 在住院醫師端。

5. 我國的中小學甚至到大學教育習於把評估的責任放在教師端，而學生需要完 成的則叫做「作業」。因此醫學生畢業後進入臨床學習，突然評估的責任落 在住院醫師端時，其自然會把評估當成是作業去完成。深度訪談中發現評估 完成的時間點不及時，通常是在月底才完成，因此無法反映出住院醫師平時 的真實情形，這並非當初評估工具設計的正確使用方式。

6. 可信賴專業活動強調聚焦觀察臨床任務，其評估責任回歸給教師端，在平日 的臨床實務中藉由設計好的架構去觀察住院醫師，執行面上比較容易做到即 時性。

7. 文獻回顧中提到了接受評估的焦慮與不安，在深度訪談中也注意到相同觀 點，但情緒變化會在兩周內慢慢的改善。因此在整個一般醫學內科訓練的幾 個月，能固定使用可信賴專業活動架構會幫助住院醫師適應新的教學方式。

8. 同時，提升住院醫師照顧病患的安心感可以下降焦慮與不安，透過可信賴專

業活動的直接回饋能實際解決目前面對的「臨床問題」，可以提升住院醫師 的安心感，提升病人安全的保障，同時也是對於住院醫師學習的保障。因此 整合臨床教師與住院醫師的「臨床問題」並透過回饋實際應用於病患的處置 上，最為重要。

9. 使用可信賴專業活動架構，住院醫師的觀點中認為，透過聚焦專業任務評估 與回饋核心能力，可以認知「好醫師」的雛型，對於學習動機的建立有正向 幫助。

10.可信賴專業活動的執行，讓住院醫師自主執行臨床工作，再透過固定架構給 予回饋，這樣的模式是在自我決定理論中提到的自主協助的概念，能夠加強 住院醫師的學習動機，進而把這個概念納入後續的探討中。

第五章 討論

5.1 可信賴專業活動協助聚焦臨床任務與核心能力學習

本研究發現導入可信賴專業活動作為核心能力教學與評估的架構，教學方 式能聚焦於實際觀察住院醫師臨床任務，再透過該架構給予核心能力的教學與 回饋。可信賴專業活動的內容是把醫師的專業任務，以六大核心能力的概念解 析，將以往不易觀察的六個核心能力，透過住院醫師專業能力的展現去評估。

臨床評估是促進學習的一種方式，因此評估的目的必須與教育的目的一致。評 估可以透過其內容、格式設計、回饋訊息的傳遞以及整體評估計畫的設定去促 進學習[41]。實際的工作場域上，過去已經發展出良好的臨床直接觀察評估工 具，例如最常被使用的 Mini-CEX，其信度以及效度也已經得到了證實[42，

43]。我們的研究中發現，以往的教學計畫，雖規範了臨床直接觀察評估的數 量，但未強調聚焦觀察住院醫師臨床任務表現的重要性。在住院醫師的經驗 裡，臨床教師偏向由病人問題為出發點去執行教學，導致核心能力訓練偏向病 人照護或醫學知識，也容易忽略住院醫師端核心能力的表現。在 Day SC et al.也提到了類似的發現，文獻中提到大部分的住院醫師皆有接受過住院病人照

護的臨床評估，使用的工具以 Mini-CEX 居多；但只有四分之一的住院醫師在訓 練過程中接受過完整的理學檢查技能的評估[44]。過去常用的臨床評估工具並 無法幫助臨床教師聚焦於特定的臨床任務，並且臨床教師使用工具的習慣差異 過大，易使住院醫師的核心能力學習面向有所缺失。Holmboe et al.提到，若臨 床教師在課前接受過約20 分鐘的回饋教育講習，住院醫師在後續的研究成果中 認為1. 臨床教師的回饋可以與特定的核心能力相關聯 2. 較容易描述到住院醫 師的臨床表現並給出建議 3. 回饋的質與有效性都能增加。並且這樣聚焦的回 饋，最終能使得住院醫師在於病人的臨床照護行為上做出改變[45]。Daelmans

護的臨床評估，使用的工具以 Mini-CEX 居多；但只有四分之一的住院醫師在訓 練過程中接受過完整的理學檢查技能的評估[44]。過去常用的臨床評估工具並 無法幫助臨床教師聚焦於特定的臨床任務，並且臨床教師使用工具的習慣差異 過大，易使住院醫師的核心能力學習面向有所缺失。Holmboe et al.提到，若臨 床教師在課前接受過約20 分鐘的回饋教育講習，住院醫師在後續的研究成果中 認為1. 臨床教師的回饋可以與特定的核心能力相關聯 2. 較容易描述到住院醫 師的臨床表現並給出建議 3. 回饋的質與有效性都能增加。並且這樣聚焦的回 饋，最終能使得住院醫師在於病人的臨床照護行為上做出改變[45]。Daelmans