5.1 可信賴專業活動協助聚焦臨床任務與核心能力學習
本研究發現導入可信賴專業活動作為核心能力教學與評估的架構，教學方 式能聚焦於實際觀察住院醫師臨床任務，再透過該架構給予核心能力的教學與 回饋。可信賴專業活動的內容是把醫師的專業任務，以六大核心能力的概念解 析，將以往不易觀察的六個核心能力，透過住院醫師專業能力的展現去評估。
臨床評估是促進學習的一種方式，因此評估的目的必須與教育的目的一致。評 估可以透過其內容、格式設計、回饋訊息的傳遞以及整體評估計畫的設定去促 進學習[41]。實際的工作場域上，過去已經發展出良好的臨床直接觀察評估工 具，例如最常被使用的 Mini-CEX，其信度以及效度也已經得到了證實[42，
43]。我們的研究中發現，以往的教學計畫，雖規範了臨床直接觀察評估的數 量，但未強調聚焦觀察住院醫師臨床任務表現的重要性。在住院醫師的經驗 裡，臨床教師偏向由病人問題為出發點去執行教學，導致核心能力訓練偏向病 人照護或醫學知識，也容易忽略住院醫師端核心能力的表現。在 Day SC et al.也提到了類似的發現，文獻中提到大部分的住院醫師皆有接受過住院病人照
護的臨床評估，使用的工具以 Mini-CEX 居多；但只有四分之一的住院醫師在訓 練過程中接受過完整的理學檢查技能的評估[44]。過去常用的臨床評估工具並 無法幫助臨床教師聚焦於特定的臨床任務，並且臨床教師使用工具的習慣差異 過大，易使住院醫師的核心能力學習面向有所缺失。Holmboe et al.提到，若臨 床教師在課前接受過約20 分鐘的回饋教育講習，住院醫師在後續的研究成果中 認為1. 臨床教師的回饋可以與特定的核心能力相關聯 2. 較容易描述到住院醫 師的臨床表現並給出建議 3. 回饋的質與有效性都能增加。並且這樣聚焦的回 饋，最終能使得住院醫師在於病人的臨床照護行為上做出改變[45]。Daelmans HE et al.則提到儘管在每一個課程開始之前都集合臨床教師開會並給與教育目標 的講習，在課程結束後卻發現住院醫師並沒有得到較多的臨床評估與回饋，並 且回饋的內容仍大部分是病患相關的核心能力[46]。由文獻可以得知，只有對 臨床教師在課程開始之前做講習，或僅在課程會議上對教學目標做共識，雖然 可能在短期間內對教學目標的聚焦有所幫助，但其效果並無法長時間穩定。施 行可信賴專業活動架構的最大幫助便是幫助臨床教師聚焦專業任務，並且清楚 描述專業任務與核心能力間的關聯，有助於核心能力教學的完整度。在本研究 中發現，住院醫師認為在核心能力的教學上完整度較佳，平時較少被提到的醫 病關係、醫院制度、與護理師之間的關係…等面向，在可信賴專業活動的架構 下亦可以有效的被觀察到。
5.2 可信賴專業活動架構透過學習經驗構築核心能力
在研究中發現，住院醫師每日臨床工作皆是由先閱讀過病患資料或先訪視 過病患後開始，接著運用以前所擁有的經驗與知識去整理出臨床問題並設法解 決；面對這些臨床問題時便需應用各項核心能力以解決問題。住院醫師會因病 人狀況的變化，而開始具備動機處理問題並學習新的知識。Knowles et al.中提 到成人的學習相較於幼兒的學習具有六個不同的面向[47]，1.對於知識的需求 2.學習者的核心意念 3.學習者的過去經驗 4.準備好學習的心態 5.學習的方向與
目標 6.動機。因此我們並無法用單向的知識灌輸來達成最好的核心能力學習，
學習的過程必須要配合住院醫師發展出來的臨床問題。若使用可信賴專業活動 作為教學架構，因為聚焦在住院醫師的專業任務，教師藉此架構輔助回饋核心 能力於臨床的表現，可以創造核心能力相關的學習經驗。1984 年 Kolb learning cycle 的架構提到，成人學習有四個階段，1. Concrete experience 2. Observation and reflections 3. Formalization of abstract concepts and generalizations 4. Testing implication of concepts in new situations [48]。其中重要的觀點是當住院醫師經歷 某事或是處理病患問題時，便不斷的與之前自己所擁有之經驗做比較，並做出 反思，藉以產生屬於自己的學習概念，之後再實際應用於下一次的臨床實務 中。這個藉由反思並產生出新的學習概念的過程稱為Reflection in action，意指 在活動的過程中同時不斷反思，這個概念在Schon et al.中也被提到[49]。相對 的另一個概念是Reflection on action，意指於活動結束後去回顧過程、知識、技 術面是否有所不足之處。本研究訪談中確實也發現到住院醫師對於學習目標的 認知，是藉由每日的臨床實作中慢慢建立，創造屬於自己的學習目標。並不是 在課綱上或學習護照上直接定義就可以達成，而必須透過訓練的過程讓住院醫 師體認到自己的學習目標。畢業後一般醫學訓練，目標就是希望住院醫師可以 了解並應用六大核心能力，但如本研究中所探究，住院醫師大部分並不了解核 心能力其概念與意涵，甚或是認為核心能力對其臨床工作沒有幫助。鑑於此，
對於六大核心能力的體認可稱之為住院醫師的Threshold concept [50]，是臨床教 學中最主要的目標。臨床教師需要有固定的架構，作為輔助核心能力回饋的材 料與指引[51]。按 Bloom’s taxonomy 的理論[52]，臨床教師藉由可信賴專業活動 的架構，透過直接觀察專業任務給予回饋，協助住院醫師的認知分析與評估，
有助於創造以核心能力相關的新知識。本研究發現，在可信賴專業活動的架構 下作教學，受評估與回饋的過程中住院醫師更易感受到核心能力與專業任務間 的關聯性，進而建立核心能力相關的學習目標。
5.3 可信賴專業活動架構透過自主協助創造內在動機
本研究中發現，使用可信賴專業活動作為教學架構，對於住院醫師 學習動機有許多正面影響，住院醫師藉由這樣的方式體會到何謂一位好 醫師，認為自己也能達成，進而增加內在動機。可信賴專業活動對於動 機的正面影響可以從自我決定理論(Self-determination theory)來解釋。這 個理論提出了人類具有三個與生俱來的心理需求，為求最好的全面發 展，需要兼顧到 1.自主(Autonomy)的需求 2.勝任(Competency)的需求 3.
建立關係(Relatedness)的需求。這個理論認為，在人類學習和發展的過程 中，如果能盡量滿足這些生理需求，會帶來學習的正向影響；反之則會 帶來不良的影響[53，54]。Williams G et al.亦認為醫學生需要在一個能充 分協助自主的環境(Autonomy-supportive environments)底下用充分協助自 主的方式(Autonomy-supportive ways)學習[55]。如果是在控制性較高的環 境底下學習，學員通常容易感受到壓力與焦慮，進而無法對學員的行為 產生長遠的影響；在協助自主的環境底下，學員可充分展現自我意志與 做出選擇，可以得到較好的教育成果。Williams GC et al.曾經探討過自我 決定理論對於戒菸健康衛教的影響，他們發現自主的協助學習模式，是 透過人與人之間的互動，產生自我能力的覺察，進而改變學習者的行為 [56]。藉由可信賴專業活動的架構，觀察住院醫師執行專業任務，再給 予回饋與教學，便是透過互動協助自主的學習方式；相較於查房時告訴 住院醫師應該如何做，更能增進學習動機。但可信賴專業活動仍帶有評 估的本質，因此住院醫師在自主方面仍會受到影響。本研究注意到，執 行可信賴專業活動架構時可透過兩個方式減少住院醫師的焦慮與緊張 感。第一是透過時間，若穩定的執行這類教學方式，住院醫師在數周後 的學習便不再受到影響；第二是確保教學與回饋的內容真正能解決住院 醫師遇到的臨床問題。因此在執行可信賴專業活動時，必須確保教學架
構穩定的被進行，以及聚焦且實用的回饋內容。
醫學教育的目的，最終都是希望能影響學員的行為，這很大部分取 決於學員的動機，動機方面可以由缺乏動機、外在動機(External
motivation)到內在動機(Intrinsic motivation)三個層次做探討[57]。可信賴 專業活動的本質仍是臨床評估，理論上是以外在動機去促使住院醫師做 學習。但本研究顯示可信賴專業活動作為架構輔助教學，可超越評估的 本質，協助構築住院醫師的學習動機，體認到好醫師的精神，同時具備 強化內在動機的特點，有機會為住院醫師帶來深遠的影響與行為改變。
本研究同時探討執行可信賴專業活動的臨床教師需要具備的特質，
包含嚴謹但包容、非批判式的教導以及須具備同理心等項目。Reeve J 亦 描述到了教師執行自主協助教學方式的幾個特質，包括了1.傾聽並了解 學員的觀點 2.給予學員實作的機會與時間 3.給予結構式的有效回饋 4.
了解學員的需求 5.具備同理心[58]。因此，挑選合適的臨床教師，並給 予完整的師資培育訓練，再提供穩固的可信賴專業活動教學架構作為核 心能力的教學，是最建議的方式。
5.4 可信賴專業活動：評估即學習與評估的責任
評估中學習(Assessment for learning)在 1998 年由 Paul Black 與 Dylan Wiliam 的著作中提到，透過文獻整理將評估與學習兩個概念連結在一起。評估中學習 並無固定的形式，在學習的中途給予數次的評估，評估的過程由老師給予部分 協助，主要是透過回饋去達成學習成效或訓練目標[59]。評估即學習
(Assessment as learning)的概念則稍有不同，重點更放在學員身上，利用評估當 成一個「過程」協助學員發展後設認知；將評估與自我學習的概念更強烈的連 結。學員在評估與學習中則扮演主要角色，依據過去的學習經驗，透過主動思
(Assessment as learning)的概念則稍有不同，重點更放在學員身上，利用評估當 成一個「過程」協助學員發展後設認知；將評估與自我學習的概念更強烈的連 結。學員在評估與學習中則扮演主要角色，依據過去的學習經驗，透過主動思