核心能力導向醫學教育的概念與架構

核心能力為導向的教育概念應用於醫學教育，較清楚的內容始於1978 年世 界衛生組織(World health organization)的報告[15]，與以往傳統的醫學教育有三 個主要的區別1. 課程的設計圍繞著臨床實務所需求的核心能力來形成 2. 認為 所有在醫學院裡的醫學生，透過適當的教育，都能達成既定的目標3. 把教育當 成是一個實驗，學員學習的過程與利用何種技巧促進學習，都被視為須測試的 假設。透過核心能力為導向的課程設計，希望能夠在課程最後使學員皆能達成 我們定義的臨床工作精熟度，藉以培養符合社會需求的專業醫療人員。核心能 力“Competence”是指「可以把某件事做好的才能」[16]，因此核心能力在醫 療實務上指的便是廣泛的知識、技能與態度，這些綜合的能力可以用以正確執 行特定的醫療專業任務。“Competent doctor”則指「能勝任的醫師」，意思是 可以正確執行許多臨床專業任務，藉以達成良好病人照顧的醫師[16]。

現代醫師究竟需要哪些能力以因應社會需求，在核心能力為導向的醫學教 育架構需要被定義清楚。核心能力目前較常被提及的是加拿大醫學教育指導方 針CanMEDS (Canadian Medical Education Directives for Specialists)與 ACGME 所 提出的架構。CanMEDS 對於核心能力的描述為醫師所能扮演的角色，他們認 為醫師應該能扮演醫療專家(Medical expert)的角色，為了扮演好醫療專家的角 色，溝通者(Communicator)、 協調合作者(Collaborator)、領導者(Leader)、學者 (Scholar)、健康促進者(Health advocate)與專業人士素養(Professional)便是其中主 要的核心能力[17]。ACGME 則採用相對不同的核心能力描述方式，包含了六個 面向：病人照護(Patient Care)、醫學知識(Medical Knowledge)、從工作中學習及 成長(Practice-based learning and improvement)、人際關係及溝通技巧

(Interpersonal and communication skills)、專業素養(Professionalism)與制度下之臨 床工作(Systems-based practice)。ACGME 的核心能力描述是於 1999 年經過大量 的文獻回顧並且透過質性方式歸納出身為醫師須具備之重要能力，並且針對這 六大核心能力寫出個別的教學目標、設計適當的學習活動、發展適當的評估工 具與定義這些核心能力活動的評估標準[18]。

2.3 可信賴專業活動的發展

至2005 年，核心能力為導向的醫學教育已在不同國家發展，Olle ten Cate 進一步的提出了可信賴專業活動（Entrustable professional activities，簡稱 EPAs）架構[19]。他認為僅用 ACGME 的六大核心能力來做課程設計與評估，

會使核心能力無法具體化並停留在字面上的定義，醫師照護病人的能力被分成 數個核心能力，與每日執行的醫療任務脫節，難以獨立且正確的評估[20]。

Glass JM 則認為醫師照護病患的能力應該要以更整合與全面性的方式描述，訓 練與評估醫師的醫療專業時也應如此，不應把核心能力分拆而失去臨床任務的 全貌[21]。Brightwell A 則認為目前的核心能力導向醫學教育，過度強調個別的 技能或能力，而不注重整體的學習經驗，使學員在實際工作場域的角色重要性 減少，可能導致工作場域的學習體驗不受重視，對專業培養甚至是病人照顧產 生壞處[22]。

可信賴專業活動架構便是設計幫助臨床教師聚焦於觀察學員的臨床任務執 行，加強核心能力與臨床任務的聯結，能更具體化的判斷學員的核心能力程 度。其概念由前段提到的能勝任的醫師“Competent doctor”定義而來，好的醫 師能透過展現許多核心能力來順利執行臨床任務，因此透過觀察臨床任務執行 的狀況，便能判斷學員的核心能力是否有問題。在臨床任務執行時，臨床教師 都面臨著能不能信任將此臨床任務交付給學員獨立進行的選擇，特別是須兼顧 病人安全與醫學教育時。可信賴專業活動的核心精神便是只有當學員具備足夠 核心能力並能用以適當的完成臨床任務時，臨床教師便能充分的相信他。

可信賴專業活動中臨床任務的選定須具備一定的特質，包含1. 必須具有專 業的成分在內 2. 必須具備適當的知識、技能與態度始能完成 3. 必須是一個訓 練良好的員工可以完成 4. 必須能獨立完成 5. 必須能在一段時間內被完成 6.

必須能被觀察以及評估 7. 必須能反映出一個或以上的核心能力。在臨床任務 選擇時，也必須考量到學員在各個訓練階段必須精熟的重要專業任務[20]。定 義適合學員現階段的可信賴專業活動後，對於學員是否可以通過考核，以及可 否展現出順利執行臨床任務的能力，是透過信賴等級(Entrustment decision making)來描述。學員的表現越好，臨床教師越能信賴學員獨立完成專業任務，

需要出手介入的程度也就相對越少[23]。信賴等級分為五個等級，Level 1：學 員於旁觀察並且學習(Be present and observe)、Level 2：學員可以於臨床教師在 旁直接且主動監督下執行(Act with direct, pro-active supervision)、Level 3：學員 可以於臨床教師間接的監督下執行，亦即可以隨時且立刻找到臨床教師(Act with indirect, re-active supervision)、Level 4：學員可以獨立操作執行，臨床教師 僅需要事後確認即可(Act with supervision not readily available, but with distant supervision and oversight)、Level 5：學員之程度已到達可以對其他較資淺學員 指導之程度(Provide supervision to junior trainees)。信賴等級的描述由定義上可 以知道能兼顧學員學習與病人安全，最終目的是提供更高品質的醫療服務與專 業責任。

可信賴專業活動的設計與撰寫在2015 年 AMEE guide No.99 有詳細建議 [24]，可分為七個主要部分 1. 標題(Title)：簡潔的描述欲觀察的專業任務 2. 精 確的任務描述與限制(Specification and limitation)：清楚的列出此項任務包含的 執行細節與不包含的項目 3. 與核心能力之連結(Most relevant domains of competence)：專業任務的執行會涵蓋多項核心能力的應用，在此項完整描述會 應用到的核心能力 4. 經驗、知識、技能、態度與行為之需求(Required

experience, knowledge, skills, attitude and behavior)：此處列出的是受訓內容，主

前，須接受過那些關於知識、技能與態度面的臨床訓練 5. 做出專業任務信賴 等級總結所需的評估資料(Assessment information sources to assess progress and ground a summative decision)：信賴等級的評估並不能直接以老師的感覺來決 定，每個知識技能與態度的構面都需要相對的評估工具來做出具有信效度的評 核，方可依據這些評核做出最後信賴等級的總結性評量 6. 定義學員在各訓練 階段能夠達成的專業任務信賴等級(Entrustment for which level of supervision is to be reached at which stage of training)：描述各階層的學員於該項專業任務預期要 達到的信賴等級 7. 使用期限(Expiration date)：需要描述此項可信賴專業任務的 評估須持續至何時，若學員已脫離該階段訓練，則將不再適用，因此此項必須 明訂清楚時期。

2.4 里程碑計畫的發展

當ACGME 用六大核心能力的架構執行核心能力為導向醫學教育時，需要 依據核心能力定義訓練目標與設計訓練課程。課程施行後須要能「主觀的描 述」學員是否能夠達到訓練目標，同時也需要學習數據去對於未來課程的改進 作出建議。若僅以六大核心能力來描述醫師能力，會產生兩個主要問題 1. 住 院醫師的教育品質變動幅度過大，未具一致標準 2. 無法進一步標準化專科住 院醫師的教育訓練[25]。因此自 2009 年 ACGME 開始於內科住院醫師訓練發展 里程碑計畫(Milestone Project)，到 2013 年已有 7 個專科醫師訓練正式開始執 行，包含了急診醫學科、內科、神經外科、骨科、小兒科、影像診斷科與泌尿 科。里程碑計畫的目標是針對各個專科的住院醫師，以六大核心能力為主要骨 幹，針對每個核心能力建立符合專業能力發展的「軌跡」。在住院醫師訓練結 束時，這些里程碑的描述可以做為判斷醫師能否獨立執業的數據與證明。

以內科的里程碑發展為例，為了能給內科住院醫師的核心能力發展提供更 好的指引，於2009 年開始內科里程碑的使用[26]。內科的里程碑根據每個核心 能力的專業進程以Dreyfus Model 的概念來描述[27]，以新手(Novice)、進階新

手(Advanced Beginner)、勝任者(Competence)、精通(Proficient)、專家(Expert)這 五個位階區分出Level 1 至 5 的專業能力進展(圖 2.1)。此進階等級的描述，將 原本的六大核心能力定義，進一步轉化為更具體的「勝任能力」，描述了各個 時期的住院醫師應該具備的要素，這就是里程碑的概念。內科里程碑可以幫助 課程計畫主持人設計課程，因為它定義了每個階段學員應該具備的要素，並且 可以幫助臨床教師給出更精準的回饋。里程碑的效果已經在一些研究中被證 實，利用里程碑所做出的評估，具備非常高的信度，並且用於各時期的住院醫 師可以很好的區分出其差異性[28]。

圖2.1 內科里程碑對於病人照顧第一個面向之勝任能力進展描述[26]

2.5 核心能力導向醫學教育臨床評估與教學 – 住院醫師觀 點之探討

我國核心能力導向醫學教育已普遍運用六大核心能力架構，正開始導入可 信賴專業活動或里程碑計畫來深化教學內容。於可信賴專業活動試辦初期，仍 有許多未知的議題需要探討，此時了解住院醫師對於新的訓練經驗看法非常重 要。目前於工作場域中應用許多直接臨床評估工具來執行核心能力的評估與教 學，因此本研究先針對「直接臨床評估工具用於核心能力評估與教學」文獻做

之基石。

搜尋策略方面，搜尋為利用關鍵字「Competency based (medical)

education」、「Direct observation」與同義字「Workplace assessment」作為搜尋 主軸，並採納Original article、英文文獻與含全文可供閱讀作為主要條件，於 PubMed、Embase 與 PsycINFO 三個資料庫做文獻搜尋，其中 PubMed 以 1990.01.01 至 2019.09.30 間之文獻作為主要蒐尋對象，Embase 與 PsycINFO 這 兩個資料庫則沒有做搜尋期間限制。文章的排除條件則設定為1.並非討論醫學 教育之文獻(Non-Medical education) 2.畢業前醫學院校醫學教育之文獻(Medical education of under graduate year training) 3.非醫師教育之文獻(Medical education of paramedics) 4.不含住院醫師觀點之文獻(Without perceptions of residents) 5.僅 含教師觀點之文獻(Only faculty’s perceptions) 6.僅含評估工具應用或信效度量測 結果之文獻(Only reliability or validity evaluation of assessment tools)。本系統性文 獻搜尋日期為2019.09.15，結果方面，於 PubMed 資料庫共搜尋到 260 篇文 章、於EMbase 資料庫排除與 PubMed 資料庫重複之文獻後共搜尋到 35 篇文

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