主題三、可信賴專業活動對於住院醫師之影響

一、評估當下對於住院醫師之影響

執行可信賴專業活動架構時，臨床教師主動的觀察住院醫師的臨床工作表 現，因此執行直接臨床評估與回饋的次數增加。於文獻回顧中發現，住院醫師 容易在受評時感到壓力，或擔心影響其表現。此外本研究也注意到，有一些方 式可以減輕住院醫師的心理負擔，使可信賴專業活動更可以被接受。此段將分 為兩點說明：

(一) 對住院醫師實際表現的影響

臨床教師每日進行可信賴專業活動觀察，對於住院醫師臨床實際表現的影 響個體差異性大。部分住院醫師認為不影響其實際表現；有些則認為自己的表 現會較像在展示教科書範本一樣，可能表現的更好；反過來說，受到壓力影 響，也可能表現的更差。因此可信賴專業活動可否反應出住院醫師的真實狀 況，取決於此架構是否能自然融入日常工作與適當的減輕住院醫師受評時心理 壓力。

有人在旁邊我就會變得非常緊張，然後我就不知道自己會…會不知道自己在幹 嘛，可是如果沒有人在旁邊的話可能就會覺得還好。[A]

其實…其實我覺得會影響，有一些東西可能你之前本來就知道的事情，可是當 下腦中一片空白，就什麼都忘了。但是回去再看一下，會記得更深。[B]

可能會比平常好，因為你做得更多嘛，但是也可能比平常不好，因為你有時間 壓力，或者是有一個旁觀者的壓力。沒有真的反應出我平常最真實的樣貌…[C]

做事的方式多少會不太一樣可能自己去的時候，會比較…不會那麼的嚴謹，如 果有老師在看的話，你當然會想的更多，這好像人之常情吧。[G]

一開始就會很小心想要掩飾自己可能犯了什麼錯，可是後面的話就發現說，這 其實真的只是要針對為了我好，所以我應該要把自己最差的地方，自己要講得 出來，有什麼方法改進，在那時候才提，不然其他地方根本沒有人理你。[H]

就當工作一樣，一般上班啊，對啊，所以我不覺得他一直在幫我評分。我覺得

算是比較像是一個團隊，而不像是一個評分者與一個受評者那樣。[K]

(二) 對於住院醫師感受的影響

對於情緒的影響，特別是焦慮與緊張情緒，住院醫師反應出來的主要是不 習慣於被觀察，擔心影響自己的表現。與文獻回顧不同的是，我國住院醫師較 少反應對於醫病關係影響的擔憂。住院醫師對於和臨床教師的距離因施行可信 賴專業活動較為接近，和以往受到的教學經驗不同時，住院醫師容易感到緊張 與焦慮。若臨床教師評估後的回饋可以實際解決住院醫師遇到的臨床問題，可 以提升臨床照顧的安心感，反而會下降緊張與焦慮感。

有一部份來說會比較安心，因為畢竟真的做了什麼不該做的事情馬上就會獲得 矯正，就是不會讓病人…可能接完病人不會讓病人放了一天以後，然後隔天早 上老師來查房才發現說昨天其實…[A]

我覺得…在工作上會比較安心。就是老師會知道你哪裡碰到了問題？還是要知 道每一位受訓的學員…到底遭遇到了什麼困難，今天有一個像這樣的方式，我

如果說照護病人的品質上可以提升，這就不是負擔了。其實我當下的重點並不 是放在評估這件事情，我只是覺得…太好了，我的病人又有可以接受比較好的 醫療品質的機會。因為…每一次評估你就是可以修正你自己的一些臨床處置，

至少能夠確保我們有一個比較…比較成熟的人他在確認我們的處置對不對，就 比較不會有一些心理壓力。[E]

我其實覺得還好，因為我自己本身就還好，覺得照平常心走，被抓出問題就被 抓出來，就趕快改。[G]

很緊張啊，我很緊張。大概到中間會比較好一點，比較適應這個回饋的方式的 時候就比較知道，因為可能之前就是沒有那麼習慣老師跟我們這麼近的距離，

真的還是蠻緊張的。[H]

我壓力來自於就是，譬如說你做不對的事，那那個病人怎麼樣，你那個壓力很 大。那反而如果在示範病房的話，評估後都有回饋到解決問題，我覺得其實工 作起來的壓力還比較小。[K]

較易感到緊張的住院醫師，通常在2~3 周後也逐漸習慣可信賴專業活動的 教學模式，可信賴專業活動的架構融入其平時工作，工作的同時也進行評估與 教學，可以觀察到緊張感逐漸下降。訪談中住院醫師表示前兩周仍可以感覺到 自己可能正在被觀察，後面就習慣於這類的模式，覺得這就是熟悉的過程。

可能過了…三分之二後，可能會比較不緊張一點，對。[B]

前二個禮拜會覺得說我被觀察，但是…後面的話我覺得這是一個必經的過程，

所以我就不會…不會因為這樣然後感到有壓力這樣子，我反而會希望能指出一 點就是不夠…[D]

大概月中過後就會比較，因為就比較順手，就大概都是這樣，你會覺得慢慢會 比較好，習慣這樣的模式。[F]

由於可信賴專業活動需於日常觀察住院醫師執行臨床工作，住院醫師對於 評估透明度的態度，看法為不必每次特別告知目前正在使用可信賴專業活動進 行評估，但在訓練開始前必須清楚交代評估的目的與過程。

我個人是覺得不用…特別每次都知道說我現在正在被評估，因為評估應該是說 無時無刻的，而不是說我現在正在被評估，所以我表現的很好這樣子。但我覺 得課程一開始時要告知評估的方式，就是說這個評估當然是…對你個人是有益 處的，也不是要去評價你的好壞。[C]

其實…如果我隨時都知道我在被觀察的話…我比較喜歡就是說過一段時間再讓 我知道被觀察的結果，其實如果我知道隨時都被觀察的話，我可能還是會有一 點心理壓力。[D]

不需要告知，因為我覺得評估它有價值的地方，就是你平常表現出來的樣子，

才是，就是對我也是，我不需要為了得一個高分去做那種事情。[I]

不用啊，因為我覺得不管有沒有寫下，就是執行，就是做這件事就好了啊，對 啊，因為我覺得這個評估，就只是一個記錄而已，我覺得實際上有沒有執行教 學比較重要。[J]

對於住院醫師是否擔心醫病關係的影響方面，訪談的結果僅一位住院醫師 提到會擔心影響醫病關係，大部分認為如果及時評估合併回饋最後的結果對病 人是有幫助的話，是不會影響其醫病關係的。

有人在旁邊看的時候就非常的像學生，他就會覺得你現在是…來…做什麼的？

[A]

壓力來源好像是來自於老師，病人其實還好耶，後來…我發現其實如果都有好 好做到的話，病人一定可以感受到你的用心，他們一定會…那個醫病關係其實 都還不錯。[B]

我覺得這是兩件事情，醫病關係是醫病關係，個人的被評估是我的，我只是想 說要怎麼幫助病人，讓他趕快可以快樂的出院這樣子，我覺得不會影響醫病關 係。[F]

對於評估結果的想法，住院醫師在乎的是到某個階段時，需要知道目前評 估的結果，重要的是知道自己目前程度以及未來的改進方向，因此定期的給予

我覺得最後到一個時間點你必需要知道說你有被評估到，重要的是知道自己在 哪個位置，然後要…要怎麼改進。[D]

如果你評估的話，大概是一個禮拜吧，就是一小段時間要讓我知道大概的狀 況。[L]

可信賴專業活動評估的次數，針對每個階段的住院醫師，評估與回饋的頻率可 能要掌握得當。如果次數太多的話，可能會影響住院醫師的自主。訪談中住院 醫師認為應隨著年資增長可以減少評估與回饋的次數。

如果你太常就是…比如說每天都跟學生講，就是說無時無刻都跟他說你這邊怎 樣、那邊怎樣…那我覺得可能會不敢做事。[D]

不同時期的時候，你會有不同的需求，像如果是我一開始是讓 PGY 到 R1 這比 較新手的事情，其實當然是這個示範病房這個方法是最好，因為是最安全、最 穩健的一個方式。如果比較開始要漸漸到老手的時候，R3、R4 的時候，你反 而就是應該要獨立運作為主，你必須自己提早先想要做什麼，我是覺得依照時 期不同，不同需求。[G]

二、評估之外對於住院醫師之影響

於訪談中注意到，執行可信賴專業活動時，需要顧及住院醫師的臨床工作 量，否則易使住院醫師反而抗拒這樣的教學型態。此外可信賴專業活動，因聚 焦住院醫師臨床工作表現，貼近住院醫師的學習經驗，於此基礎上幫助其解決 臨床問題。可幫助住院醫師構築學習動機，增加內在動力(Intrinsic motivation)。

以下分為兩點說明：

(一) 對於住院醫師照護負擔的影響

可信賴專業活動執行時，對於住院醫師照護上仍然會產生負擔，住院醫師 普遍認為台灣的臨床工作較為繁忙，大量的臨床觀察可能會壓縮到工作的時 間，而導致比較晚才能下班。訪談中大部分住院醫師也提到，如果照顧床數增 加到十床以上時，就很難兼顧到教學活動，畢竟評估與回饋都需要時間。

如果沒有什麼病人的話好像就沒有差，就是要回饋多久都沒有差，可是如果…

就是還是要看那時候的病人數。超過十之後就會…有一點忙。[A]

十床上面一點，十到十二，差不多。我覺得六到八床應該是可以…做一個深 度…[B]

最主要的缺點就是工時，你的工時就會明顯的拉比較長。就是可能我們討論要

最主要的缺點就是工時，你的工時就會明顯的拉比較長。就是可能我們討論要