核心能力導向醫學教育臨床評估與教學 – 住院醫師觀點之探討

我國核心能力導向醫學教育已普遍運用六大核心能力架構，正開始導入可 信賴專業活動或里程碑計畫來深化教學內容。於可信賴專業活動試辦初期，仍 有許多未知的議題需要探討，此時了解住院醫師對於新的訓練經驗看法非常重 要。目前於工作場域中應用許多直接臨床評估工具來執行核心能力的評估與教 學，因此本研究先針對「直接臨床評估工具用於核心能力評估與教學」文獻做

之基石。

搜尋策略方面，搜尋為利用關鍵字「Competency based (medical)

education」、「Direct observation」與同義字「Workplace assessment」作為搜尋 主軸，並採納Original article、英文文獻與含全文可供閱讀作為主要條件，於 PubMed、Embase 與 PsycINFO 三個資料庫做文獻搜尋，其中 PubMed 以 1990.01.01 至 2019.09.30 間之文獻作為主要蒐尋對象，Embase 與 PsycINFO 這 兩個資料庫則沒有做搜尋期間限制。文章的排除條件則設定為1.並非討論醫學 教育之文獻(Non-Medical education) 2.畢業前醫學院校醫學教育之文獻(Medical education of under graduate year training) 3.非醫師教育之文獻(Medical education of paramedics) 4.不含住院醫師觀點之文獻(Without perceptions of residents) 5.僅 含教師觀點之文獻(Only faculty’s perceptions) 6.僅含評估工具應用或信效度量測 結果之文獻(Only reliability or validity evaluation of assessment tools)。本系統性文 獻搜尋日期為2019.09.15，結果方面，於 PubMed 資料庫共搜尋到 260 篇文 章、於EMbase 資料庫排除與 PubMed 資料庫重複之文獻後共搜尋到 35 篇文 章、於PsycINFO 資料庫共搜尋到 286 篇文章。經過詳讀文章之標題與摘要內 容，較為相關之文章為9 篇，其中一篇經考慮排除條件後，認為其僅含對於評 估工具應用之看法，因此將其排除，最後納入研讀之文獻為8 篇[29-36]。(圖 2.2)

研讀文獻之結果撰寫於表2.1，經過系統性文獻搜尋並閱讀後可以發現，執 行核心能力教學時，使用直接臨床觀察工具來做評估與回饋，住院醫師的觀點 認為仍有可改善的面向。表2.1 的結果可以整理成幾個面向 1. 環境與文化因 子：不同的專科或臨床教師使用評估工具的方式差異過大，因此常常錯失特定 核心能力評估與教學的機會 2. 課程計畫因子：住院醫師感受到學習的目的不 明、評估的目的不明與評估結果的意義不明 3. 住院醫師因子：臨床評估必須 由住院醫師主動發起，但執行臨床評估會帶來情緒上的壓力，另外住院醫師會 擔心會影響真實的表現、影響處理病患的自主性、影響醫病關係與耗費更多臨

床時間，這些因子阻礙著臨床評估的啟動。 4. 教師因子：住院醫師難以找到 臨床教師評估、臨床教師評估的即時性、專一性與頻率仍待改進、臨床教師的 評估結果不一致性過大5. 系統因子：需要更好的評估系統以減少紙上作業的負 擔。由文獻閱讀的結果，可以發現過去執行核心能力導向醫學教育時使用直接 臨床評估工具，仍有許多影響因子尚待探討。相對的導入可信賴專業活動為架 構執行核心能力評估與教學，住院醫師的學習經驗有否差異？本研究希望藉由 分析住院醫師之學習經驗，探討導入可信賴專業活動為架構後住院醫師的學習 經驗，進一步對於我國未來施行核心能力導向的醫學教育提出重要的指引。

圖2.2 系統性文獻回顧搜尋流程

表2.1 系統性文獻回顧之細節整理[22-29]

第一作者 (發表年分)

研究對象 研究設計 資料分析方法 針對住院醫師觀點的重要發現

Stephen Gauthier (2018) (Constructivist grounded theory）

1. 受訪者認為直接臨床觀察(Direct observation)有別於 非正式的臨床觀察(Informal observation)：多數受訪 者對於直接臨床觀察的觀點狹隘，認為應用範圍止

LaDonna (2017)

住院醫師 (n=22)

半結構式訪談 建構式紮根理 論研究法 (Constructivist grounded theory）

1. 被觀察時可能帶來情緒上的不適與壓力。

失去平時的互動方式。

Christopher Watling (2016) (Constructivist grounded theory）

1. 臨床教師慣於觀察那些他們認為有價值的部分，可

Robert Madan chi-square statistic 作統 計比較

Alistair R.

Hunter (2014)

外科住院醫師 (n=616)

電子問卷 Chi-square statistic 統計比 較

的住院醫師同意臨床教師與住院醫師本身的熱情以

Anne Gaunt (2017)

外科住院醫師 (n=42)

焦點群體訪談 質性研究法 (Template Method)

1. 住院醫師對於工作場域臨床技能評估的目的看法可 區分為兩種，Assessment for learning 與 Assessment of learning，許多住院醫師不清楚評估的目的，在訓 練計畫中強制規定評估完成數量容易使住院醫師認 知思維轉為Assessment of learning，認為評估只是文 書作業。 Assessment of learning 的想法很普遍，通常他們尋求 評估的時機只在確定自己會得到好的回饋結果之後 才做。相反的對於Assessment for learning 這樣的想 法，也就是願意尋求一些比較負面或挑戰性的回饋

時，通常是在非正式場合或只向最信任的臨床教師

Taruna Bindal (2011) 練與評量（Mini-CEX）與操作技能直接觀察評估表

（DOPS）的重要性會增加。

4. 其餘住院醫師的觀點包含，難以順利的啟動評估、

評估者的一致性與評分訓練缺乏、認為評估僅是文 書或填表作業與常常感到壓力。

Shelley Ross (2012)

住院醫師 (n=16)

焦點群體訪談 紮根理論研究 法(Grounded theory）

住院醫師的想法包含

1. 執行這些臨床評估時缺乏明確的指引或準則。

2. 住院醫師在面對一些不願意給予回饋的評估者時感 到不適或壓力。

3. 評估者需要訓練以給予更專一的回饋，評估本身並 不會改變評估者回饋的品質，這些臨床評估的教學 價值在於回饋的質與量。

4. 評估可能加重住院醫師的臨床負擔。