主題二、可信賴專業活動於核心能力教學之表現

一、核心能力教學與評估的目標

文獻回顧中提到，在做直接臨床觀察時，使用目前的多元評估工具如 Mini-CEX、CbD、DOPS…等，住院醫師有時難以認知學習目標以及評估的目的不 明。訪談中，本研究注意到我國住院醫師對於核心能力就是現階段的學習目標 亦不清楚，僅是依目前的核心能力定義或學習護照無法進一步幫助住院醫師了 解學習目標。導入可信賴專業活動使臨床教師能貼近學習者的學習經驗，幫助 其建立核心能力相關的學習目標。以下分為五點敘述：

(一) 無法感受核心能力訓練目標

住院醫師過往的學習經驗顯示，在病房的臨床工作無法感受到明顯的訓練 目標，也不知道核心能力是一般醫學訓練的重要項目。

我可能沒有辦法說出明確的具體目標，那我能說的大概就是…當然交辦事項要 完成嘛，那對於病人提出的…一些問題，或者是他的訴求，我們盡力地去解 決，或者是臨床上發現的問題不要視而不見。[C]

其實我覺得多數的訓練…其實我不太清楚…因為常常都是它沒有給我一個回 饋，所以我就…不知道說它到底…要求我在哪裡。[D]

講實在的我覺得有一點…茫然，我覺得就變得學習的部份有一點零散，可能就

是你遇到了什麼狀況的話，零碎的去撿一些臨床的經驗這樣子，對。[E]

(二) 對於核心能力的認知不足

由訪談發現到住院醫師對於六大核心能力的認知非常粗淺，住院醫師並不 關心核心能力內涵為何。

其實我們學員大概都很難知道那個核心能力的細節是什麼，但是老師知道。[I]

比如說六個核心能力好了，可能就很偏像在病人照顧或者是醫學知識這方面，

我大概只會這些。什麼醫療品質那些，如果平常不會特別用到或探討到，你要 自己知道這個是什麼，其實就會有困難。[H]

六大核心能力是什麼病人安全、教育、團隊合作這些是不是？[F]

(三) 規範無法幫助學習者學習核心能力

進一步透過訪談，注意到住院醫師對於學習目標的認知，不是透過條列式 的規範或現行的學習護照去建構。

護照跟現在的學習目標的結合…，它算是一個零散的記錄，我需要…去翻閱那 些零散的紀錄來去累積我的經驗…對。[E]

我覺得護照就是為了評鑑所生出來的東西，它只是要知道你這個月有沒有做什 麼事…我覺得護照對我來說是沒有意義的事情，就是它只是一個為了完成而完 成的事。[F]

我覺得護照沒辦法引領學習的方向或目標…它就把一大堆東西全部丟上去給 你，但是你根本不可能知道你這個月可不可以遇到所有的疾病，光是說這個月 要寫這麼多東西，這個就變負擔，你就只會想說趕快抄病歷號。[G]

(四) 學習者的學習經驗創造自我學習目標

最終，我們發現住院醫師透過每日的臨床工作中獲取經驗，並建立相關的 學習目標。

在外科的話就比較像人力，就哪邊需要你，值班也是幫忙這樣，沒有一個具體 的學習的方向。不過像在麻醉科的話就比較有…在你一些臨床技術的進行，做 完之後他們就馬上跟你即時回饋，這樣的方式有給你可能在麻醉科需要會什麼 東西的感覺。[H]

我到現在都不記得六大核心能力是什麼，因為我覺得那個東西比較像是，如果 你有一個 role model 或者是你在日常生活中，你有看到人家真的去做，或者 你有遇到一些事，內化到你心裡它才會有意義的事情…逐漸在學習的過程中，

感受到這是一個很明確的目標。[I]

我覺得之前，可能都會比較著重於這個病人照顧…但是我覺得有些也是蠻重 要，像是體制中學習，這個東西就是你在這個醫院，他有怎麼樣的模式，或者 要安排什麼東西的話，就是要通過什麼方式才能順利達到我照顧病人的目的。

從這幾個月來，漸漸的覺得好像蠻重要的…不然你會覺得就是很煩，就是怎麼 要一直打電話，如果可以比較瞭解的話，應該可以更快地解決。[J]

核心能力的概念，舉例來說就像是安寧照護，原先以為它是一個想法而已，但 是其實後來我感覺到，它可以落實在我們的身邊。[L]

(五) 可信賴專業活動加強核心能力相關的學習經驗

住院醫師的學習目標是經由學習經驗建立而來，導入可信賴專業活動的架 構後，依照這個架構去執行臨床教學，平日的臨床工作可以與核心能力教學緊 密結合，創造核心能力相關的學習經驗，進一步使核心能力能成為住院醫師的 學習目標。就住院醫師觀點來說，核心能力教學的涵蓋較為平均，不容易只偏 重於病人照顧與醫學知識的相關訓練，比較少提到的醫病關係、醫院制度、與 護理師之間的關係，在這個架構輔助下可以有效的在臨床學習。

使用可信賴專業活動的話，我覺得剛剛提到的六大核心能力幾乎都有被提到，

如果是在其他病房的話，可能就是在病人照顧上的，或者是系統的使用的這個 地方，可能才會有比較多的進步。 [A]

關於醫病關係、然後關於整個醫院的制度、或者是跟護理師之間的關係之類 的，老師從旁給予協助跟教學，對，這是在其他病房可能學不到的東西。[B]

可以訓練到就是…實際解決問題的能力，而不是只是去達到護照說要求要會的 項目。如果我實際遇到一個問題，雖然我不會，但是我有能力去解決我面對的 問題，不管是尋求資源或者是資料搜索，這個會更能在我工作上面提供幫助，

而不是我到底唸了多少書。[C]

我覺得應該說它有評到…很多面向評到都是我沒有想到的。最有感觸就是在最 後評估的時候，才會去看到說其實我這件事情我有做的好、做的不好，制度下

[H]

可信賴專業活動讓核心能力不再是那麼冷冰冰的文字，因為就算是你把六大核 心能力，把它全部寫出來，全部都條列式，那個東西還是距離很遙遠，如果它 可以像這樣貫徹在我們臨床實務上，更有感覺。[L]

二、核心能力教學與評估的時機

目前的畢業後一般醫學住院醫師訓練計畫中，雖然規定固定數量的多元評 估方是，但是未強調聚焦觀察平日臨床工作的重要性，使得核心能力與臨床工 作的連結弱化，臨床教師便容易錯失直接觀察住院醫師表現的機會。在評估工 具的使用方面，臨床教師使用上差異性非常的大，使得評估的有效性下降，不 易反應住院醫師真實狀態。導入可信賴專業活動，在住院醫師執行臨床工作的 當下給予核心能力的教學，協助其實際解決臨床問題，能創造深刻的學習體 驗。以下分為兩點敘述：

(一) 現有的評估常與臨床任務脫節

臨床評估的執行與文獻回顧的結果相同，普遍是交由住院醫師去完成。因 此未強調聚焦觀察臨床工作的重要性，臨床教師平時錯失評估的機會，大部分 住院醫師完成這些評估的時間就是在月底。因為時間已過，評估失去了「即時 性」；因為回想病患狀況的誤差，評估失去了「專一性」。這些評估被當成紙 上作業隨意地完成，並不具備反應住院醫師核心能力的效用。

我到月底了我還有好多東西沒有做，然後我也不知道要找誰，然後最後就是草 草了事。[C]

我會在大概約…大概下旬，一個月的下旬的時候，我可能會交由…就是我跟的 主治醫師完成，然後如果他們沒有在專注這一塊的話，可能就會當作一個形式 過去這樣。[D]

我會找一個有趣的個案，然後跟老師講說，我要寫一個作業，然後這個個案是 怎麼樣，跟老師討論，不過需要你去主動找老師完成。我一開始都擠到月底…

[G]

掛名主要評估的老師有時都不在病房，像是有一些是顧 ICU

的，好像到評分的時候才是真的看到他的時候。平常會遇到的老師，我就盡量 找他們填。可是我覺得就是要跟老師熟悉，到月底比較有接觸，比較知道我在 幹嘛。[H]

老師是直接把清單給我，讓我寫一寫月底的時候一起拿給他。老師都幫我挑好 了。[I]

以前發的評估問題都是弄好的，然後老師是勾有五分這樣，可是那個東西我覺 得它對我來講也沒有什麼很大幫助，因為我並不知道這個幾分的意思是什麼？

而且很大的程度都是自己勾給老師蓋章，可是如果它真的有文字來敘述你的行 為，然後你也知道這老師他是真的認識你，他有跟你講過話，然後可能會你們 一周會見到三、四次的話，他的評語對你來說當然就是更有用。[I]

我會聯絡我的這個指導老師，然後跟他說我有這些作業要完成，然後跟他說可 能我還要發那個電子表單給他。[J]

(二) 可信賴專業活動藉聚焦臨床任務，協助解決臨床問題進而教導核心能力 在訪談中發現要有效的教導核心能力，透過回饋、溝通並實際協助住院醫 師解決臨床問題是最能被認同的方式。可信賴專業活動聚焦於觀察臨床工作，

臨床教師需主動進行評估，回饋也會具備及時的特性，面對面的溝通，當下就 解決臨床問題，容易創造深刻的學習體驗。

使用可信賴專業活動給的回饋比較多，而且主動回饋，容易就可以討論、提出 問題，而且可以得到解答。互動的部份是提供另外一個學習的機會，在其他病 房的話除了科會或者是一些…病房會議以外，基本上沒有機會學到一些…其他

使用可信賴專業活動給的回饋比較多，而且主動回饋，容易就可以討論、提出 問題，而且可以得到解答。互動的部份是提供另外一個學習的機會，在其他病 房的話除了科會或者是一些…病房會議以外，基本上沒有機會學到一些…其他