第二章 文獻探討
第一節 乳癌的特性
第二章 文獻探討
依據本研究之目的，文獻回顧將分四部份進行探討。第一節將由乳癌的特性 開始，第二節是探討創傷後成長，第三節是創傷後成長與因應之關係，第四節則 是研究假設及架構。
第一節 乳癌的特性
乳癌是乳房乳腺管細胞或乳腺小葉的細胞，經不正常的分裂後，繁殖所形成 的惡性腫瘤，故又稱為乳管癌（ductal carcinoma）或乳葉癌（lobular carcinoma）。
其中以前者較常見，約九成的乳癌是由乳管開始發展，只有少部分始於乳管末端 的乳葉中，兩種類型的癌所造成的傷害性及預後均相當。若檢查出的癌不具侵略 性，就會被稱為「非侵略癌」或「原位性乳管（或乳葉）癌」，而侵略性癌症又 稱為浸潤癌（infiltrating cancers），這表示癌已生長到初始的乳管或乳葉之外，進 入周圍的組織中（Love & Lindsay, 2002）。
一、 乳癌的分期
乳癌的分期主要根據 TNM 系統，即腫瘤大小（Tumor）、腋下淋巴結是 否轉移（Node）、遠處是否轉移（Metastasis）等，概略的病理分期及代表之 TNM 分期系統，根據美國聯合癌症委員會（AJCC）2010 年第 7 版之資料整 理如下：
1. 零期乳癌：即原位癌，癌細胞位於乳腺管基底層或乳小葉內，為最 早期的乳癌。
2. 第 I 期乳癌：腫瘤小於兩公分以下的浸潤癌，且腋下淋巴結無癌細 胞轉移或僅有淋巴結顯微轉移（micrometastasis）。
3. 第 II 期乳癌：腫瘤為二至五公分之間的浸潤癌，無論腋下淋巴結
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手術（modified radical mastectomy）為目前最常使用的手術方式，切除 範圍包括整個乳房組織及腋下淋巴結；而乳房保留手術（partial or segmental mastectomy），又稱乳房局部切除手術，即切除腫瘤及周圍一 些正常的組織，保留大部分的乳房，適用於腫瘤小於三公分且非位於乳 頭或乳暈下方，適合第 I、II 期且無多發病灶的患者，術後常需合併放 射治療（張金堅等，2007）。
（二）放射線治療
在乳癌的治療中，放射線治療是作為一種局部控制的方式，常於手 術後進行，以清除剩餘的癌細胞。其原理是利用高能量的游離輻射線，
經由體外直接照射，以破壞癌細胞生長。若接受乳房保留手術，因仍保 有部分乳房，為避免再發病灶，會局部施予放射線治療；若是接受全乳 切除，而腫瘤大於五公分，或腋下淋巴結有四顆以上轉移時，則考慮腋 下、鎖骨進行放射線治療。其療程通常在手術後數週進行，每次照射時 間約一至兩分鐘，為配合癌細胞生長週期（約 24 小時），每天照射一次，
每週五天（張金堅等，2007）。
（三）化學治療
化學治療是利用化學物質抑制或殺死體內的腫瘤細胞，有在手術後 進行的「輔助性化療」及術前進行的「先導型化療」，後者是針對局部 腫瘤太大或蔓延至皮膚、胸部肌肉的晚期乳癌，於手術前先做約三至四 次化療，待局部腫瘤縮小再進行手術。化療藥物的運作方式是阻礙細胞 的分裂，進而導致細胞死亡，然而化療藥物對細胞分裂造成的影響，不 僅只作用在癌細胞上，也會作用在毛髮細胞及骨髓細胞等快速分裂的細 胞上。因此在進行化療時需要分成幾個週期，避免完全終止骨髓製造活 動，此外，化療也多伴隨著噁心、嘔吐、掉髮、口腔潰瘍等副作用（張 金堅等，2007；Love & Lindsay, 2002）。
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（四）標靶治療
標靶治療是利用被動免疫的原則來對抗癌細胞，針對癌細胞的抗 原，發展出特定抗體進行治療。此方式可以直接阻斷癌細胞的生長，
而不致破壞正常細胞。目前可大致分為兩類（張金堅等，2007；Love &
Lindsay, 2002）：
1) 「單株抗體療法」：針對癌細胞的抗原使用特殊單株抗體，如 標靶藥物賀癌平（Herceptin），即是針對特定癌基因 Her-2 neu 的抗體。約有 20%的乳癌患者有過多的 Her-2 neu，此基因會 促進癌細胞生長。
2) 「酪胺酸激酶抑制劑」（tyrosine kinase inhibitor, TKI）：針對會 激發腫瘤細胞複製、增生的酵素進行抑制，進而達到抑制腫瘤 生長的效果。
（五）荷爾蒙治療
雌激素會藉由和雌激素接受體結合，刺激乳癌細胞生長。因此目前 用於乳癌的荷爾蒙治療，包括阻斷雌激素與接受體結合，以及降低體 內雌激素生成兩類。荷爾蒙治療具有全身療效且副作用少，會使用於 轉移性乳癌或術後輔助性治療（張金堅等，2007）。
（六）定期檢查
在治療結束之後，患者需視病況，定期接受追蹤檢查，包括治療後 一至五年內，每三至六個月或半年至一年間，要接受理學檢查、乳房 X 光攝影或超音波，視病況可能需做血液檢查、腫瘤標記、腹部超音波或 全身骨骼掃描；而在治療五年後，則是每年一次定期檢查（張金堅等，
2007）。
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三、 乳癌的心理衝擊
綜觀上述歷程可知，乳癌之所以被視作一重大壓力事件，不僅是因為乳癌對 生命的威脅，其治療過程的繁複、後續長期的追蹤檢查，加上過程中對復發的擔 憂，在在都對個體造成巨大的壓力。因此乳癌的存活率雖然逐漸上升，但仍是一 個讓人對未來充滿恐懼與不確定的威脅事件（Stanton et al., 2006）。乳癌患者在 漫長的治療歷程中，面臨到的心理衝擊不盡相同。乳房切除手術會造成外在性徵 的改變，也會威脅個體的身體意象（許玉雲、陳彰惠，1999），並造成自尊低落、
自我懷疑及女性特徵感的喪失、肢體毀損的感覺（Barry, 1984; Wellisch, Jamison,
& Pasnau, 1978）。而接受化療時則可能面臨許多副作用，諸如掉髮、疲倦、全 身痠痛、噁心嘔吐、食慾不佳等（陳惠美、馬鳳歧、郭英調、石宜銘，1999），
而儘管病情在接受治療後獲得良好的控制，個體仍可能面臨到與日常生活接軌的 困難，或抱持著對癌症復發的憂慮（葉秀宇，2007）。
由此可知，在乳癌漫長的治療歷程中，個體的心理狀態可能會隨著時間而變 化，在 Orsborn 等人（2002）的著作中，便將乳癌患者面對癌症時的心理歷程整 理成五個階段。初聞罹癌消息的「衝擊階段」及隨之而來的「混亂階段」，是宣 告舊有生命秩序的破碎，接著「選擇階段」是與疾病共存的重要轉折，最後「社 群情感階段」及「心靈階段」則是修復與成長的過程，以下將分別說明：
（一）衝擊階段：在得知罹癌的消息時，患者除了震驚、不可置信的情緒反 應外，更會進一步思考，是自己做了甚麼導致癌症？從生活習慣、飲食、情緒、
環境因子等，患者會開始懷疑任何一個可能的因素。作者指出這就像投射測驗，
患者會將心中最害怕的事歸咎為病因，可能因此自責，或從此「痛改前非」，而 無論患者歸結出的理由是甚麼，只要能找出病因，就象徵著自己在某些程度上仍 能控制病況，藉此獲得一些控制感。
（二）混亂階段：在面對自己罹癌的事實後，患者無法避免地開始思考與死 亡有關的議題，過去舊有的生命價值受到挑戰，一直以來所認定的真實也開始崩
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解，因此個體可能迷失方向，而陷入混亂的狀態。
（三）選擇階段：開始接受治療後，患者必須面臨很多抉擇，而且均是刻不 容緩。是否選對了醫生？怎樣做對自己最有利？社會上充斥著各種與癌症有關的 療法，包括正統的西方治療或五花八門的另類療法，然而沒有一種療法是百分之 百正確，因為癌症並非單一因素所致，所以沒有所謂的特效療法，因此不管選擇 哪一種，患者都必須忍受不確定性。患者一方面為了生存而努力，一方面也要接 受死亡的風險，於是在做抉擇的過程中，患者將重新檢視他們所希望的生活，是 否為了除掉癌細胞而把所有能做的治療都做了？或是為了生活品質而在某些時 候選擇放手？作者們認為這個階段是重要的轉折點，「信任」跟「接受」是其中 的兩大課題，即如何在盡力讓生命活得更圓滿的能力範圍內，也接受生命有限的 事實。
（四）社群情感階段：治療雖然可怕，但仍是支持體系的一環，一旦治療停 止後，患者可能會覺得與各方面的連結中斷了，反而造成心理與精神層面的打 擊，因此這個時期有支持性的社群十分重要。在治療階段結束後，患者開始由治 療走向休養，重新開始回到生活常軌中，作者稱其為「重新織補生活的碎片」， 將因病而破壞的生活軌跡重新銜接起來，而這需要與生活周遭的社群一起努力。
因此這個階段最重要的課題便是找到適合自己的社會支持，決定誰來幫助自己、
如何幫助。例如醫院提供的支持性團體，有些患者可能因彼此分享而受益良多，
但有些人則可能在聽到別人的症狀之後引發額外的焦慮，因此需要挑選適合的支 持系統陪伴自己度過這個階段。
（五）心靈階段：這是一個整合的階段，既回顧病前生活，也是未來生命的 前瞻。患者將在搖搖欲墜的生命中尋求心靈的平靜。作者認為，治癒與否不是身 體上的病痛是否消除，而是心理是否得到平安。不知道何時會死亡的恐懼令人惶 惶不安，但是面對人必將死的事實、停止掙扎著想掌控自己的性命，而選擇開始 活在當下，便會在憂慮與危殆中升起平安。作者描述這種心靈的變化並非是全然
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平靜而不起波瀾，他們依然會擔心、會煩惱，但是卻充滿了生命的力量。他們開 始學著將生命的每一刻花在自己所重視的事情上，因為與死亡擦肩而過，讓他們 體認到生命的短暫及無常，故而更能珍惜當下的生活。過去認為「凡事操之在我」
的錯覺被破壞了，於是開始學習到謙卑、關懷自己、接受自己，也對幫助自己的 人更加珍惜。因此在罹病的過程中，患者雖然嘗盡了痛苦、孤獨與失落，卻也體 驗到了信任、接納與感恩，而帶來磨難與病痛的癌症，也因此成為引領個體邁向
的錯覺被破壞了，於是開始學習到謙卑、關懷自己、接受自己，也對幫助自己的 人更加珍惜。因此在罹病的過程中，患者雖然嘗盡了痛苦、孤獨與失落，卻也體 驗到了信任、接納與感恩，而帶來磨難與病痛的癌症，也因此成為引領個體邁向