以交叉延宕分析探討乳癌患者的創傷後成長與因應策略之關係 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文. 指導教授：許文耀博士. 以交叉延宕分析探討乳癌患者的創傷後成長與因應策略之關係 The Relationships Between Coping Strategies and Posttraumatic Growth Among Women With Breast Cancer: A Cross-lagged Analyses. 研究生：錢映融撰中華民國一百零三年六月.

(2) 摘要本研究主要目的在探討不同治療階段中創傷後成長與因應策略之關係。由於過去創傷後成長與因應策略之間的研究，均是將創傷後成長視為個體因應後的結果，而忽略創傷後成長的經驗對個體的影響，因此本研究透過雙面神模式的理論，以更多元的角度來檢視「創傷後成長」，並將追蹤三個時間點，根據不同治療階段進一步提出三個假設模式，並採用交叉延宕分析（Cross-lagged analyses）來檢驗。研究方法採立意取樣，以中部某教學醫學之乳房中心的乳癌患者為對象，共 262 人，蒐集患者之「基本資料」、「創傷後成長」及「因應策略」，並在術後三個月、術後六個月及術後一年進行問卷調查。資料分析以探索性因素分析將因應策略分為三個因素：「自我導向因應」、「社會導向因應」及「逃避因應」，並與創傷後成長進行交叉延宕分析。研究主要發現如下：（一）診斷時年齡愈小及教育程度愈高者，可以預測術後三個月較高的「自我導向因應」、「社會導向因應」及「創傷後成長」；（二）術後三個月到六個月之間，「自我導向因應」與「創傷後成長」呈現互惠關係，即術後三個月較高的「自我導向因應」可以預測術後六個月較高的「創傷後成長」，而術後三個月較高的「創傷後成長」也可以預測術後六個月較高的「自我導向因應」；（三）術後六個月的「創傷後成長」可以預測術後一年的「社會導向因應」，即在術後六個月時「創傷後成長」愈高，可以預測後續較高的「社會導向因應」；（四）三個時間點中，「逃避因應」均無法預測「創傷後成長」，「創傷後成長」亦無法預測「逃避因應」。最後將根據研究結果提出其貢獻與實務運用，並依據研究限制提出相關建議，以供臨床工作者與未來研究學者參考。. 關鍵字：乳癌、創傷後成長、因應策略、交叉延宕分析. i.

(3) Abstract This study is aimed to investigate the relationships between coping strategies and Posttraumatic Growth (PTG) on three different timing of the breast cancer treatment. According to Janus-Faced Model, PTG is assumed as both a coping effort and a coping result. In order to investigate the possible relationships between coping strategies and PTG, three hypothetic models were proposed and tested by crosslagged analyses. By purposive sampling, 262 participants were recruited from the breast center unit at a hospital in central Taiwan. Demographic and disease-related information were gathered after surgery. The Posttraumatic Growth Inventory (PTGI) and the Brief Coping Orientations to Problems Experienced scale (Brief COPE) were assessed 3, 6 and 12 months later. The Brief COPE included 3 factors: self-sufficient coping, socially-supported coping and avoidant coping. Each was assumed to associate with PTG differently. Results of the current study were as follows: 1. Younger patients or women of higher education level reported more PTG, selfsufficient coping and socially-supported coping at T1. 2. The reciprocal relation was found between self-sufficient coping and PTG within 6 months postsurgery, which indicated the positive effect of T1 self-sufficient coping on T2 PTG, as well as the reciprocal effects of T1 PTG on T2 self-sufficient coping. 3. Higher level of PTG at T2 predicted more socially-supported coping at T3. 4. Within 1 year postsurgery, there were no significant cross-lagged effects between avoidant coping and PTG, but only autoregressive correlations within constructs over time. Implications of these findings are discussed, along with potential directions for future research.. Keywords: breast cancer, posttraumatic growth, coping, cross-lagged analyses ii.

(4) 目錄第一章緒論...................................................................................................................1 第二章文獻探討...........................................................................................................5 第一節乳癌的特性...........................................................................................5 第二節創傷後成長.........................................................................................12 第三節創傷後成長與因應.............................................................................22 第四節研究假設及架構.................................................................................26 第三章研究方法.........................................................................................................28 第一節參與者.................................................................................................28 第二節收案程序.............................................................................................29 第三節研究工具.............................................................................................30 第四節資料分析.............................................................................................33 第四章研究結果.........................................................................................................34 第一節描述統計與相關分析.........................................................................34 第二節交叉延宕分析.....................................................................................39 第五章研究討論.........................................................................................................54 第一節. 前置變項與創傷後成長及因應策略之關係..................................54. 第二節. 交叉延宕分析..................................................................................54. 第三節. 研究貢獻與限制..............................................................................59. 參考文獻………..........................................................................................................61 一、中文部分..................................................................................................61 二、英文部分..................................................................................................62. iii.

(5) 附錄……………..........................................................................................................71 附錄一. 問卷..................................................................................................71. 附錄二. 自我導向因應與創傷後成長之結構方程模式圖－含修正殘差估計值（標準化解）..........................................................................75. 附錄三. 社會導向因應與創傷後成長之結構方程模式圖－含修正殘差估計值（標準化解）..........................................................................76. 附錄四. 逃避因應與創傷後成長之結構方程模式圖－含修正殘差估計值（標準化解）..................................................................................77. iv.

(6) 表目錄表 1-1 乳癌病理分期、TNM 系統及代表意義...........................................................6 表 3-1 BRIEF COPE 之因素結構及因素負荷量.......................................................32 表 3-2 BRIEF COPE 各因素之相關矩陣...................................................................32 表 4-1 各變項之平均值、標準差、峰度及偏態.......................................................34 表 4-2 年齡、教育程度、因應策略與創傷後成長之相關分析...............................38 表 4-3 自我導向因應與創傷後成長的三種假設模式－原始適合度指標...............42 表 4-4 自我導向因應與創傷後成長的三種假設模式－修正後之適合度指標.......42 表 4-5 社會導向因應與創傷後成長的三種假設模式－原始適合度指標..............48 表 4-6 社會導向因應與創傷後成長的三種假設模式－修正後之適合度指標.......48 表 4-7 逃避因應與創傷後成長的三種假設模式－原始適合度指標.......................52 表 4-8 逃避因應與創傷後成長的三種假設模式－修正後之適合度指標...............52. v.

(7) 圖目錄圖 2-1 研究假設模式ㄧ..................................................................................................................27 圖 2-2 研究假設模式二..................................................................................................................27 圖 2-3 研究假設模式三..................................................................................................................27 圖 3-1 資料收集時間點..................................................................................................................29 圖 4-1 自我導向因應與創傷後成長之結構方程模式圖（標準化解）...................44 圖 4-2 社會導向因應與創傷後成長之結構方程模式圖（標準化解）...................49 圖 4-3 逃避因應與創傷後成長之結構方程模式圖（標準化解）...........................53. vi.

(8) 第一章緒論. 癌症至今 15 年來一直高居臺灣主要死因的首位，而其中乳癌對女性的威脅更是與日俱增，根據行政院衛生福利部「99 年癌症登記報告」顯示，乳癌長期以來高居女性癌症發生率之首，其粗發生率從 1999 年每十萬人中 42.12 人至 2009 年增為 77.73 人，且其致死率亦為女性癌症中排名第四。這顯示縱使科技及醫療資源逐漸發展，台灣女性仍無法擺脫乳癌所帶來的死亡威脅。因為罹癌通常是在非預期的情況下，且後續的治療往往造成許多生理痛苦，因此癌症的診斷與治療經常引發強烈的情緒反應（Cordova & Andrykowski, 2003）。國內外研究指出，乳癌患者在面對疾病時有明顯的心情低落、食慾減低、失控感及對疾病發展的不確定感（李作英、周桂如、穆佩芬、李惠玲、葉美玲，2012），甚至會出現憂鬱、焦慮或創傷後壓力症狀（Cordova et al., 1995; Derogatis et al., 1983; Moyer & Salovey, 1996）。然而，乳癌的治療歷程十分漫長，Orsborn、Kuner、Quigley 與 Stroup（2002）便將乳癌患者的心理歷程分為五個階段：衝擊、混亂、選擇、社群與心靈階段。每個階段所面臨的課題皆不相同，因此也會有不同的因應方式，而每個階段並非僅會遭遇心理困擾，患者也可能從中經驗到正向的改變，他們可能會經驗到人際關係改善、發現自己的潛能，或更加珍惜當下的生活等（Cordova, Cunningham, Carlson, & Andrykowski, 2001; O’Connor, Wicker, & Germino, 1990）。近 20 年的研究普遍指出這種現象的存在，學者們將此稱為「茁壯」（O’Leary, Alday, & Ickovics, 1998）、「逆境成長」（Linley & Joseph, 2004）、或「壓力相關成長」（Park, Cohen, & Murch, 1996）等，其中一廣為使用的名稱為「創傷後成長」（Tedeschi & Calhoun, 1995）。創傷後成長的現象經常出現在乳癌患者身上，Sears、Stanton 與 Danoff-Burg （2003）便發現有 83%的乳癌患者在罹癌經驗中發現益處，Taylor（1983）也指 1.

(9) 出有 53%的乳癌患者在癌症中經歷正向改變。而這些正向改變包括許多內容， Tedeschi 與 Calhoun（1996）將其分為五個向度：與他人的關係、新的可能性、個人力量、人生鑑賞（appreciation of life）及靈性改變。癌症患者的正向改變普遍反映在這五個向度上，其中乳癌患者最常在與他人的關係、人生鑑賞及靈性改變上獲得成長（Cordova et al., 2001; Stanton, Bower, & Low, 2006）。雖然個體在重大負向事件中經驗成長的現象獲得廣泛的支持，但不同學者卻對此現象有不同解釋。有學者認為創傷後成長即是個體因應壓力事件後的正向轉化，而個體成長後的狀態也會較過去更為提升（Aldwin, 1994; O’Leary & Ickovics, 1995），但也有學者認為創傷後成長的現象反映個體在因應歷程中採取的一種認知策略，個體透過知覺成長來詮釋創傷事件與自己的關係（Filipp, 1999），或是透過對創傷事件進行有益的歸因，主觀知覺自己的成長，進而建構出創傷事件的意義（Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998）。據此，可以從兩個角度來討論創傷後成長的現象，一是將其視為個體真實的正向改變，一是將其視為認知因應策略，用來面對創傷衝擊。Zoellner 與 Maercker（2006）在整理相關研究後，提出雙面神模式來說明，他們認為創傷後成長可能同時具有兩個面向，真實改變的部分反映的是建設性、自我超越的面向，應與較佳的適應有關；而認知因應策略的部分，則可能幫助個體緩和情緒及自我強化，是一種自我保護、正向錯覺的面向。Sumalla、Ochoa 與 Blanco（2009）也提出相似的觀點，認為創傷後成長的概念可分為真實的改變，或是一種正向錯覺。如果個體在面對創傷經驗時，努力調適（accommodation）舊有的信念而產生了轉變，那他所經驗到的成長便是因應後的真實轉化；但個體在面對創傷事件的衝擊時，也可能建構出成長的錯覺，以達到自我保護的效果，而此時個體舊有的信念並沒有產生轉變，因此這種創傷後成長的錯覺即為一種認知因應策略。在視創傷後成長為真實轉化的學者當中，Calhoun 和 Tedeschi（1998, 2004, 2006）認為剛開始面對衝擊時，因生命受到癌症的威脅，會使個體將焦點放在存. 2.

(10) 活的議題上，此時個體會經驗到焦慮、憂鬱等情緒，並處在侵入反芻的階段。當個體能成功因應創傷所帶來的失落時，方能對事件進行目的性的思考，整合生命經驗並逐漸調適（accommodation），最後才會經驗轉化式的成長，因此 Calhoun 和 Tedeschi 認為真實的、轉化式的創傷後成長是需要一段時間因應才能產生的結果。Schaefer 與 Moos（1992, 1998）認為正向轉化是受到諸多因素影響，其中個人因素、環境因素、事件相關因素及認知評估均會影響個體所採取的因應策略，最終引發個體產生正向的改變。由此可知，若從真實轉化的觀點來看，個體能否經驗到創傷後成長乃是受因應策略的影響，若個體能採取適當的因應策略，則有助於創傷後成長的發生。反之，若從另一個面向來看，創傷後成長可能只是一種正向錯覺，Taylor 與 Armor（1996）認為個體是透過建構自我成長的錯覺，來達到自我增強的效果。他們主張正向錯覺普遍存在於生活中，但當個體遇到危機事件時，其自我的穩定性會受到威脅，因此個體便有強化這些正向知覺的需求，以此維持自我的穩定。此時個體會透過向下比較、扭曲部分知覺，或從負向事件中建構益處，以維持正向的自我知覺。Taylor 與 Armor 強調正向錯覺不是否認，也並非是不切實際的虛幻想法，而是在有限度的範圍內，讓個體關注自我正向的部分，藉此讓個體保有對自己的正向信念。因此他們強調正向錯覺的適應性，認為當個體能維持正向的自我知覺時，便能更積極的面對壓力情境，並採取有效的因應策略。換言之，若從正向錯覺的角度來看，創傷後成長雖非真實的改變，但是卻能影響個體採用的因應策略，促使個體採取較適應性的因應策略。然而縱觀過去研究，發現在探討創傷後成長與因應策略的關係時，多將創傷後成長視為因應後的結果，而少有探討創傷後成長對因應策略的影響。據此，本研究將從 Zoellner 及 Maercker（2006）的雙面神模式來思考，即認為創傷後成長應具有兩種面向，既是因應的結果，也是認知因應策略所建構出的錯覺。因此創傷後成長與因應的關係，也可能存在兩種方向性，即創傷早期採用的因應策. 3.

(11) 略，應會影響之後的創傷後成長；而早期知覺到的創傷後成長，也將會促使個體使用適應性的因應策略。而因為乳癌患者的治療歷程十分漫長，在經歷手術、化學治療、放射線治療或藥物治療等輔助性治療後，還要面對後續長期的追蹤檢查。隨著一系列的療程下來，患者在其中所經驗到的心理狀態也不盡相同，故所採取的因應策略及經驗到的成長也可能產生變化。Orsborn 等人（2002）便提出，在選擇階段，患者將面對很多資訊，並決定接受何種療法，因此有效地評估並做出決定，將是這個階段主要的因應方向，故問題取向或趨近的因應策略可能在這個階段扮演比較重要的角色。而在密集治療結束後，因為從醫療系統而來的支持告一段落，患者容易陷入不安的情緒，也會開始擔憂復發的可能（葉秀宇，2007），因此在社群中尋求適合的支持是重要的。據此，本研究將追蹤三個時間點的資料，包括密集治療的階段（術後三個月到六個月之間）及復原與休養的階段（術後六個月到術後一年），並根據 Orsborn 等人（2002）的觀點，檢驗在不同階段中，是否因應策略與創傷後成長會呈現出不同關係。. 4.

(12) 第二章文獻探討. 依據本研究之目的，文獻回顧將分四部份進行探討。第一節將由乳癌的特性開始，第二節是探討創傷後成長，第三節是創傷後成長與因應之關係，第四節則是研究假設及架構。. 第一節乳癌的特性乳癌是乳房乳腺管細胞或乳腺小葉的細胞，經不正常的分裂後，繁殖所形成的惡性腫瘤，故又稱為乳管癌（ductal carcinoma）或乳葉癌（lobular carcinoma）。其中以前者較常見，約九成的乳癌是由乳管開始發展，只有少部分始於乳管末端的乳葉中，兩種類型的癌所造成的傷害性及預後均相當。若檢查出的癌不具侵略性，就會被稱為「非侵略癌」或「原位性乳管（或乳葉）癌」，而侵略性癌症又稱為浸潤癌（infiltrating cancers），這表示癌已生長到初始的乳管或乳葉之外，進入周圍的組織中（Love & Lindsay, 2002）。. 一、. 乳癌的分期乳癌的分期主要根據 TNM 系統，即腫瘤大小（Tumor）、腋下淋巴結是. 否轉移（Node）、遠處是否轉移（Metastasis）等，概略的病理分期及代表之 TNM 分期系統，根據美國聯合癌症委員會（AJCC）2010 年第 7 版之資料整理如下： 1.. 零期乳癌：即原位癌，癌細胞位於乳腺管基底層或乳小葉內，為最. 早期的乳癌。 2.. 第 I 期乳癌：腫瘤小於兩公分以下的浸潤癌，且腋下淋巴結無癌細. 胞轉移或僅有淋巴結顯微轉移（micrometastasis）。 3.. 第 II 期乳癌：腫瘤為二至五公分之間的浸潤癌，無論腋下淋巴結 5.

(13) 有無癌細胞轉移；或腫瘤小於兩公分，但腋下淋巴結有 1-3 顆癌細胞轉移。 4.. 第 III 期乳癌：（1）腫瘤大於 5 公分的浸潤癌且腋下淋巴結有任何. 轉移；（2）有胸壁或皮膚的浸潤乳癌；（3）同側鎖骨下、內乳淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移；（4）腋下淋巴結 4 顆以上有轉移。 5.. 第 IV 期乳癌：轉移性乳癌，已有遠處器官（如：骨、肺、肝）等. 轉移。. 表 1-1 乳癌病理分期、TNM 系統及代表意義期別. T. 零期. Tis. 第 IA 期. T1. 第 IB 期. 腋下淋巴結轉移. M. 遠處轉移. N0. 無. M0. 無. 無. M0. 無. --. M0. 無. N0 *. 小於 2. N1min. T1. 小於 2. N1. 1~3 粒. M0. 無. T2. 2~5. N0. 無. M0. 無. T2. N1. 1~3 粒. M0. 無. T3. 2~5 大於 5. N0. 無. M0. 無. T0-T3. 5 以下. N2. 4~9 粒. M0. 無. T3. 大於 5. N1. 1~3 粒. M0. 無. T4. 蔓延到皮膚及胸壁. N0~N2. 4~9 粒或以下. M0. 無. N3. 10 粒以上或鎖骨下淋巴結轉移. M0. 無. M1. 有. 第 IIB 期. 第 IIIB 期. 第 IIIC 期任何 T 第 IV 期. -小於 2. N. T0-1. 第 IIA 期. 第 IIIA 期. 腫瘤大小（公分）. 任何 T. 任何 N. *註：N1min：> 0.2-2 mm 或超過200個細胞的淋巴結顯微轉移。. 二、. 乳癌的治療方式. （一）手術治療手術是目前乳癌治療最主要的一部分，乳房切除可分為全部切除與部分切除，乳房全部切除的手術中，又以 Patey 提出的改良式乳房根除 6.

(14) 手術（modified radical mastectomy）為目前最常使用的手術方式，切除範圍包括整個乳房組織及腋下淋巴結；而乳房保留手術（partial or segmental mastectomy），又稱乳房局部切除手術，即切除腫瘤及周圍一些正常的組織，保留大部分的乳房，適用於腫瘤小於三公分且非位於乳頭或乳暈下方，適合第 I、II 期且無多發病灶的患者，術後常需合併放射治療（張金堅等，2007）。（二）放射線治療在乳癌的治療中，放射線治療是作為一種局部控制的方式，常於手術後進行，以清除剩餘的癌細胞。其原理是利用高能量的游離輻射線，經由體外直接照射，以破壞癌細胞生長。若接受乳房保留手術，因仍保有部分乳房，為避免再發病灶，會局部施予放射線治療；若是接受全乳切除，而腫瘤大於五公分，或腋下淋巴結有四顆以上轉移時，則考慮腋下、鎖骨進行放射線治療。其療程通常在手術後數週進行，每次照射時間約一至兩分鐘，為配合癌細胞生長週期（約 24 小時），每天照射一次，每週五天（張金堅等，2007）。（三）化學治療化學治療是利用化學物質抑制或殺死體內的腫瘤細胞，有在手術後進行的「輔助性化療」及術前進行的「先導型化療」，後者是針對局部腫瘤太大或蔓延至皮膚、胸部肌肉的晚期乳癌，於手術前先做約三至四次化療，待局部腫瘤縮小再進行手術。化療藥物的運作方式是阻礙細胞的分裂，進而導致細胞死亡，然而化療藥物對細胞分裂造成的影響，不僅只作用在癌細胞上，也會作用在毛髮細胞及骨髓細胞等快速分裂的細胞上。因此在進行化療時需要分成幾個週期，避免完全終止骨髓製造活動，此外，化療也多伴隨著噁心、嘔吐、掉髮、口腔潰瘍等副作用（張金堅等，2007；Love & Lindsay, 2002）。. 7.

(15) （四）標靶治療標靶治療是利用被動免疫的原則來對抗癌細胞，針對癌細胞的抗原，發展出特定抗體進行治療。此方式可以直接阻斷癌細胞的生長，而不致破壞正常細胞。目前可大致分為兩類（張金堅等，2007；Love & Lindsay, 2002）： 1) 「單株抗體療法」：針對癌細胞的抗原使用特殊單株抗體，如標靶藥物賀癌平（Herceptin），即是針對特定癌基因 Her-2 neu 的抗體。約有 20%的乳癌患者有過多的 Her-2 neu，此基因會促進癌細胞生長。 2) 「酪胺酸激酶抑制劑」（tyrosine kinase inhibitor, TKI）：針對會激發腫瘤細胞複製、增生的酵素進行抑制，進而達到抑制腫瘤生長的效果。（五）荷爾蒙治療雌激素會藉由和雌激素接受體結合，刺激乳癌細胞生長。因此目前用於乳癌的荷爾蒙治療，包括阻斷雌激素與接受體結合，以及降低體內雌激素生成兩類。荷爾蒙治療具有全身療效且副作用少，會使用於轉移性乳癌或術後輔助性治療（張金堅等，2007）。（六）定期檢查在治療結束之後，患者需視病況，定期接受追蹤檢查，包括治療後一至五年內，每三至六個月或半年至一年間，要接受理學檢查、乳房 X 光攝影或超音波，視病況可能需做血液檢查、腫瘤標記、腹部超音波或全身骨骼掃描；而在治療五年後，則是每年一次定期檢查（張金堅等， 2007）。. 8.

(16) 三、乳癌的心理衝擊綜觀上述歷程可知，乳癌之所以被視作一重大壓力事件，不僅是因為乳癌對生命的威脅，其治療過程的繁複、後續長期的追蹤檢查，加上過程中對復發的擔憂，在在都對個體造成巨大的壓力。因此乳癌的存活率雖然逐漸上升，但仍是一個讓人對未來充滿恐懼與不確定的威脅事件（Stanton et al., 2006）。乳癌患者在漫長的治療歷程中，面臨到的心理衝擊不盡相同。乳房切除手術會造成外在性徵的改變，也會威脅個體的身體意象（許玉雲、陳彰惠，1999），並造成自尊低落、自我懷疑及女性特徵感的喪失、肢體毀損的感覺（Barry, 1984; Wellisch, Jamison, & Pasnau, 1978）。而接受化療時則可能面臨許多副作用，諸如掉髮、疲倦、全身痠痛、噁心嘔吐、食慾不佳等（陳惠美、馬鳳歧、郭英調、石宜銘，1999），而儘管病情在接受治療後獲得良好的控制，個體仍可能面臨到與日常生活接軌的困難，或抱持著對癌症復發的憂慮（葉秀宇，2007）。由此可知，在乳癌漫長的治療歷程中，個體的心理狀態可能會隨著時間而變化，在 Orsborn 等人（2002）的著作中，便將乳癌患者面對癌症時的心理歷程整理成五個階段。初聞罹癌消息的「衝擊階段」及隨之而來的「混亂階段」，是宣告舊有生命秩序的破碎，接著「選擇階段」是與疾病共存的重要轉折，最後「社群情感階段」及「心靈階段」則是修復與成長的過程，以下將分別說明：（一）衝擊階段：在得知罹癌的消息時，患者除了震驚、不可置信的情緒反應外，更會進一步思考，是自己做了甚麼導致癌症？從生活習慣、飲食、情緒、環境因子等，患者會開始懷疑任何一個可能的因素。作者指出這就像投射測驗，患者會將心中最害怕的事歸咎為病因，可能因此自責，或從此「痛改前非」，而無論患者歸結出的理由是甚麼，只要能找出病因，就象徵著自己在某些程度上仍能控制病況，藉此獲得一些控制感。（二）混亂階段：在面對自己罹癌的事實後，患者無法避免地開始思考與死亡有關的議題，過去舊有的生命價值受到挑戰，一直以來所認定的真實也開始崩. 9.

(17) 解，因此個體可能迷失方向，而陷入混亂的狀態。（三）選擇階段：開始接受治療後，患者必須面臨很多抉擇，而且均是刻不容緩。是否選對了醫生？怎樣做對自己最有利？社會上充斥著各種與癌症有關的療法，包括正統的西方治療或五花八門的另類療法，然而沒有一種療法是百分之百正確，因為癌症並非單一因素所致，所以沒有所謂的特效療法，因此不管選擇哪一種，患者都必須忍受不確定性。患者一方面為了生存而努力，一方面也要接受死亡的風險，於是在做抉擇的過程中，患者將重新檢視他們所希望的生活，是否為了除掉癌細胞而把所有能做的治療都做了？或是為了生活品質而在某些時候選擇放手？作者們認為這個階段是重要的轉折點，「信任」跟「接受」是其中的兩大課題，即如何在盡力讓生命活得更圓滿的能力範圍內，也接受生命有限的事實。（四）社群情感階段：治療雖然可怕，但仍是支持體系的一環，一旦治療停止後，患者可能會覺得與各方面的連結中斷了，反而造成心理與精神層面的打擊，因此這個時期有支持性的社群十分重要。在治療階段結束後，患者開始由治療走向休養，重新開始回到生活常軌中，作者稱其為「重新織補生活的碎片」，將因病而破壞的生活軌跡重新銜接起來，而這需要與生活周遭的社群一起努力。因此這個階段最重要的課題便是找到適合自己的社會支持，決定誰來幫助自己、如何幫助。例如醫院提供的支持性團體，有些患者可能因彼此分享而受益良多，但有些人則可能在聽到別人的症狀之後引發額外的焦慮，因此需要挑選適合的支持系統陪伴自己度過這個階段。（五）心靈階段：這是一個整合的階段，既回顧病前生活，也是未來生命的前瞻。患者將在搖搖欲墜的生命中尋求心靈的平靜。作者認為，治癒與否不是身體上的病痛是否消除，而是心理是否得到平安。不知道何時會死亡的恐懼令人惶惶不安，但是面對人必將死的事實、停止掙扎著想掌控自己的性命，而選擇開始活在當下，便會在憂慮與危殆中升起平安。作者描述這種心靈的變化並非是全然. 10.

(18) 平靜而不起波瀾，他們依然會擔心、會煩惱，但是卻充滿了生命的力量。他們開始學著將生命的每一刻花在自己所重視的事情上，因為與死亡擦肩而過，讓他們體認到生命的短暫及無常，故而更能珍惜當下的生活。過去認為「凡事操之在我」的錯覺被破壞了，於是開始學習到謙卑、關懷自己、接受自己，也對幫助自己的人更加珍惜。因此在罹病的過程中，患者雖然嘗盡了痛苦、孤獨與失落，卻也體驗到了信任、接納與感恩，而帶來磨難與病痛的癌症，也因此成為引領個體邁向成長的契機。由此可知，患者在漫長的治療歷程中會經驗到許多心理階段，而每一個階段有其課題需要面對，也有其不同的收穫。在選擇階段，患者將面對很多資訊，因此如何有效地評估並做出決定，將是這個階段主要的因應方向，故問題取向或趨近的因應策略可能在這個階段扮演比較重要的角色。而在密集治療結束後，患者的病情雖已獲得控制，但是對疾病復發的擔憂，會使得個體陷入混亂困惑的情緒中（李靜雯，2002；陳美芳、馬鳳歧，2004），因此 Orsborn 等人（2002）提出尋求適當社會支持的重要，故在此時期，與社會導向有關的因應策略應較具重要性，葉秀宇（2007）便發現在後續治療的階段，無論是與疾病相關的急性、慢性壓力或是其他生活壓力及負向情緒等，患者均傾向採用社會支持來因應。由此可知，在不同階段中，乳癌患者可能需要採用不同的因應策略，其中化療與電療的結束宣告密集治療告一段落，患者將走向復原與休養的階段，而由於多數化療會在術後六個月結束，因此本研究將追蹤三個時間點，包括密集治療的階段（術後三個月到六個月之間）及復原與休養的階段（術後六個月到術後一年），並根據 Orsborn 等人的觀點，檢驗在不同階段中，是否因應策略與創傷後成長會呈現出不同關係。. 11.

(19) 第二節創傷後成長 Zoellner 與 Maercker（2006）在整理相關研究後，將創傷後成長的理論分為兩類，一類是將創傷後成長視為個體因應創傷事件後的結果，如 Calhoun 與 Tedeschi（1998, 2004）所提的創傷後成長模式，以及 Schaefer 與 Moos（1992）的生活危機與個人成長模式；另一類則將創傷後成長視為個體用以面對創傷事件的因應策略，如 Taylor（1983）所提的正向錯覺（Positive illusion）。從這兩種不同的觀點切入，會發覺創傷後成長與因應策略的關係不盡相同，因此本研究在探討創傷後成長與因應策略的關係之前，將先說明這兩種觀點，再據此提出假設模式。. 一、創傷後成長模式（Calhoun & Tedeschi, 1998, 2004）從創傷事件之中經驗成長的歷程，在近二十幾年來，受到心理學領域系統性的研究。其中一代表性的概念即是 Tedeschi 與 Calhoun（1996）所提的「創傷後成長」。Calhoun 與 Tedeschi（2004）將「創傷後成長」定義為：「個體努力應付創傷事件或重大壓力事件後所產生的正向改變」，認為創傷後成長是一轉化式的生命改變，既代表轉化後的結果，也是改變的歷程。 Calhoun 與 Tedeschi（1998, 2004）在創傷後成長的模式中指出，成長必須經由重大的、足以威脅個體基本信念的壓力事件才能引發，因此經常伴隨著顯著的心理痛苦。他們指出這種震撼性的事件（seismic event）會挑戰個體舊有的目標、信念及情緒管理能力，即對其「假設世界」（assumptive world）造成威脅。「假設世界」是個體對世界及自我抱持的一些基本假設（Jannof-Balman, 1992, 2006），內容主要有三：（一）認為世界是仁慈的（benevolent），所以好人會有好報，壞事不會發生在好人身上；（二）世上的事是有意義的（meaningful），而在有意義的世界中，事情的發生是公平的、可預測且可控制的；（三）對自己存有正面的看法，認為自我是有價值的（worthy），而自己是個不錯的人，所以應該會有好 12.

(20) 報。因此人們雖然知道不好的事會發生，但卻不認為會發生在自己身上。因為抱持這些假設為提供個體安全感，讓人產生一種事在人為（person-outcome contingency）的感受，認為只要做好事、小心謹慎，就可以免於不幸。因此當創傷事件發生時，人們經常會感到難以置信，正是因為事件並不吻合個體的假設世界。個體開始意識到世界上許多事情是自己難以預測及掌控的，這世界並不全然仁慈，好人仍有可能遇到壞事，於是個體的假設世界開始崩解（Bury, 1982; Landsman, 2002）。因此在遭遇創傷事件的初期，個體會頻繁地經驗「侵入反芻」（intrusive rumination），即反覆出現與事件相關的侵入想法，「侵入反芻」在創傷初期是常見的特徵，其大部分是負向、自動化的，且與焦慮、憂鬱症狀有關（Nolen-Hoeksema, Parker, & Larson, 1994）。Calhoun 與 Tedeschi（2004）認為此階段是一種「哀悼的工作」（grief-work），讓個體能逐漸承認創傷帶來的失落，並意識到過去的目標與假設已不再適用，於是個體最終會放棄舊有的目標，開始進行審慎的反芻。「審慎反芻」（deliberate rumination）是一種反思的反芻形態，是個體刻意針對事件進行目的性思考，它能夠協助個體重建對世界的理解，聚焦於瞭解經驗、尋找意義並改變生命敘述（Calhoun, Cann, Tedeschi, 2010）。Calhoun 與 Tedeschi （2006）引用 Antonovsky（1984）的概念，認為「審慎反芻」的歷程是要建立對事件的理解，讓個體能夠釐清自己的狀況，進而找到方法因應變動的環境，最終經驗到意義感（meaningfulness）。因此審慎反芻的過程是讓個體整合生命中的各種改變以重建「假設世界」。 Calhoun 與 Tedeschi 指出，當個體能夠成功因應創傷，而不再僅關注存活的問題時，個體才能開始注意其他帶來成長的可能性。因此他們將創傷後成長視為是因應創傷後所產生的結果，並且強調個體能主動對創傷事件進行思考是促成個體成長最重要的因素，故創傷後成長也是一個調適（accommodation）的歷程。. 13.

(21) 二、生活危機與個人成長模式（Schaefer & Moos, 1992, 1998）在 Schaefer 與 Moos（1992）的模式中強調有許多因素會影響個體在面對一重大危機事件時是否能經驗正向轉變。他們認為個人因子（包括個人特質、過去經驗、性別及年齡等各個因素）、環境因子（如：社會支持、醫療資源等）及事件相關因素，均會影響個體對事件的評估以及採取的因應策略，進而促使正向結果與轉變的發生。此模式在實徵研究上也獲得廣泛的支持，Prati 與 Pietrantoni （2009）的整合研究便指出個人特質（如樂觀、靈性）、環境因子（如社會支持）及因應策略（如宗教因應、正向重釋、接納）均與創傷後成長有關。以下即針對此模式中各因子分別簡述之：個人因子－例如個體的年齡特質與教育程度，均被指出與個體的因應有關。在乳癌患者中，年輕的患者可能需照顧孩子及家庭，因此罹癌就不僅是生理上的威脅，同時對其家庭成員及自身照顧者的角色亦是衝擊，進而影響個體對罹癌嚴重性的評估及因應方式。而在教育程度方面，研究指出乳癌患者的教育程度較高，則較傾向使用問題焦點因應、較少使用逃避因應（Epping-Jordan et al., 1999; Gilbar, 2005）。Schaefer 與 Moos（1992）強調模式中各因子之間彼此會相互影響，因此個人因子也與環境因子及事件相關因子有關，例如相較於其他癌症患者，乳癌因其疾病較易控制，存活率較高，因此可能會存有較高的希望感及控制感，故相較其他癌症患者更傾向使用趨近因應（Franks & Roesch, 2006）。由此可見，在面對危機事件時，個體會採取何種策略因應以及是否能經驗到成長會受到不同因素影響。環境因子－包括社會支持、家庭氣氛、支持性的醫療服務與社區支持、事件後環境等，其中社會支持及家庭氣氛均被指出與有效的因應策略及較佳的適應有關。Moos 與 Schaefer（1993）的研究便發現，獲得親友較多支持者，較傾向使用趨近因應，且心理症狀較少，也較能適應生活壓力。Scrignaro、Barni 與 Magrin （2011）的整合研究也顯示，若環境是一種自主支持（autonomy-supportive）的. 14.

(22) 氛圍，則個體能在半年後經驗到較高的創傷後成長。此外，社會支持的多寡也與疾病的種類、嚴重度有關，例如乳房惡性腫瘤的患者獲取的社會支持就較良性腫瘤患者多（Zemore & Shepel, 1989），而教育程度較高者也會獲得較多的社會支持（Kaniasty & Norris, 1995）。事件相關因子－包括事件的嚴重性、是否可預期、事件對生活影響的廣泛性、共同經驗事件或獨自經驗等。Schaefer 與 Moos（1992）指出事件性質不同促成的改變也不同，例如對生命造成威脅的事件可能使個體更珍惜每天的生活，而這也是在乳癌患者中常見的正向改變之一（Bellizzi & Blank, 2006）。對乳癌患者而言，癌症的嚴重度也與因應策略有關，Epping-Jordan 等人（1999）的研究便發現晚期的患者較傾向使用逃避因應；國內學者也指出乳癌晚期患者及接受輔助性治療較多者，較常採用情緒焦點因應，而較少問題焦點因應，且與較差的適應有關（蔡宜樺，楊銘欽，季瑋珠，1998；陳美芳，馬鳳岐， 2004）。另一方面，針對癌症期數與創傷後成長的關係，有學者發現第二期的患者相較於第一期或第四期患者，有較佳的創傷後成長，即兩者呈曲線關係（Lechner et al., 2003），但 Stanton、Bower 與 Low（2006）在回顧相關研究後指出，大部份研究顯示癌症嚴重度與創傷後成長無關，或少數發現兩者呈正相關（即晚期患者較易經驗成長），顯示癌症嚴重度與成長的關係不太一致。根據 Paterson 與 Neufeld（1987）的觀點，事件的嚴重度可以從三個向度來區分：個體有多少目標因此受阻礙、目標的重要性、被剝奪的程度。換言之，事件的嚴重性必須以個體的主觀感受為依據，在 Lechner 等人（2003）的研究中也指出控制癌症期數後，主觀壓力程度仍與創傷後成長有關，顯示在考量事件的影響時不能只評估客觀嚴重度（如：癌症期數），個體主觀經驗到的衝擊更是預測創傷後成長的重要因子（Bellizzi & Blank, 2006）。. 15.

(23) 認知評估與因應反應－認知評估是影響創傷後成長的重要因素，且也和個體採取的因應策略有關。Lazarus 及 Folkman（1984）指出個體對壓力事件的評估有三種：傷害／損失、威脅或挑戰，當個體將事件解讀為挑戰時，會認為事情仍可透過自己的努力改變，因此較傾向採用問題焦點或趨近因應；而當個體認為事件較難有正向改變時，則傾向用情緒焦點或逃避因應。Franks 與 Roesch (2006) 的研究也支持其觀點，並進一步指出，癌症患者無論將癌症視為威脅或挑戰，都傾向使用問題焦點的因應。Lazarus 與 Folkman 主張因應策略本質上沒有好壞之分，其效果必須根據情境脈絡來評估，而情境脈絡並非穩定不變的，因此個體的因應是一個動態的歷程，隨著壓力事件本身的因素、環境因子及個人因子的影響，個體將採取不同的因應策略，進而引發不同的結果。 Park 等人（2008）在針對 911 攻擊後的美國民眾進行電話調查，發現個體知覺的壓力、暴露於相關刺激的程度，與創傷後壓力症狀及創傷後成長皆呈正相關，然而直接效果均不大，反而是其因應方式更能預測個體會形成心理困擾或成長。其研究進一步指出正向因應（問題焦點、尋求工具性支持及情緒支持、正向重釋、禱告、接受）與創傷後成長有關，而負向因應（如：行為逃脫、分心、負向情緒宣洩、物質使用）則跟創傷後壓力症狀較有關。此結果支持 Schaefer 與 Moos（1992）的觀點，即事件相關因素與主觀知覺的壓力均與創傷後成長有關，但真正具有區辨性的因素乃是個體採取的因應策略，若採用適當的因應方式，則會促進個體的成長。綜觀上述研究可知，創傷後成長乃被視為因應後的結果，而不同的因應策略與成長的關係可能不盡相同，此外在探討兩者的關係時，尚須考慮前置變項（如年齡、教育程度）的影響。因此本研究提出的假設模式之一，即是根據上述論點，檢驗乳癌患者的因應策略對創傷後成長的預測效果，並且探討前置變項與兩者的關係。. 16.

(24) 三、正向錯覺相對於將創傷後成長視為因應後的真實結果（Calhoun & Tedeschi, 1998, 2004; Schaefer & Moos, 1992, 1998），Taylor（1983）認為成長的現象是一種認知因應策略，即個體在面對負向衝擊時，試圖透過知覺自身的成長來達到「自我增強」的效果，並以此維持自我的穩定性。如同 Calhoun 與 Tedeschi 強調假設世界的撼動對創傷後成長的重要性，Taylor 同樣也強調重大壓力事件所引發的自我威脅，是促使個體知覺成長的動機，不同的是，Taylor 認為知覺到成長是為了緩和事件所引發的負向衝擊，並穩定受威脅的自我感與控制感。換言之，知覺到成長是一種讓個體比較能面對衝擊的因應策略，這種因應策略讓個體在面對重大負向事件時，進行認知扭曲或形成「正向錯覺」（positive illusion），使個體能經驗到比較正向的一面，以避免被負向事件所引發的痛苦情緒給擊倒。如同個體在創傷經驗的初期，時常會出現否認或逃避思考的現象，Landsman （2002）指出這有利於個體在事件所引發的衝擊中保存能量，使個體能逐漸同化創傷事件，因此創傷早期的否認傾向帶有適應功能。Taylor 同樣也強調正向錯覺的適應性，但他也指出正向錯覺並不是全然的否認，也並非不切實際的幻想，而是使個體關注在現實的正向層面。Taylor 與 Brown（1988）認為社會的回饋會讓正向錯覺限定在一定範圍內，使個體能維持適度的正向而不會太極端。因此 Taylor 與 Armor（1996）主張，正向錯覺並非全然不顧現實的虛幻想法，而是根據他人及環境的回饋，讓個體能在一定範圍內保有對自己的正向看法，因此關注的是正向錯覺所具有的適應性。 Taylor 與 Armor（1996）指出正向錯覺其實普遍存在於生活中，個體傾向評估自己的正向特質遠多於負向特質，且認為自己比同儕更好（Taylor & Brown, 1988, 1994），而大部分的人也會低估壞事發生的可能性、高估別人對自己的評價，對於客觀上難以控制的事情也有較高的控制感，這也是憂鬱症患者跟非憂鬱症患者的差異之一（Alloy, Abramson, & Viscusi, 1981; Lewinsohn, Mischel,. 17.

(25) Chaplin, & Barton, 1980）。由此可見，正向錯覺是一種主觀的正向知覺，可能與客觀評估有所差異，但並非是全然與現實相悖的虛幻想法。 Taylor 與 Armor（1996）指出個體在沒有受到威脅的情況下即具備適度的正向錯覺，而面臨威脅時則有強化這些正向知覺的需求，例如個體可能重組訊息以自我強化，或跟更糟的情形比較、從負向事件中建構益處，而 Taylor（1983）指出在癌症患者中，誇大的控制感便是常見的正向錯覺之一。Taylor 發現有 37%的患者認為癌症的復發絕大部分是自己能控制的，而有三分之二的人則認為至少在某種程度上可以控制癌症的復發。此外，也有些人會透過歸因的方式來獲取控制感，例如認為癌症是因生活習慣所引發的人，便可能努力改善飲食或日常行為，藉此認為自己可以控制癌症不再復發。而 Taylor 指出這種控制的錯覺其實與個體的因應有關，因為維持控制感是因應歷程中的重要主題，控制感讓個體得以著手處理事件並進而避免相似的事件再發生，因此較高的控制感具有自我增強的效果，也常與較佳的適應有關。除了控制的錯覺外，Taylor（1983）指出社會比較亦是達到自我增強的方式之一，透過不同對象及不同層面的社會比較，個體得以形成較正向的自我知覺。例如在 Wood、Taylor 與 Lichtman（1982）的研究中發現，大部分的癌症患者具有向下比較的傾向，他們會跟狀況較差的患者相比，並歸因為自己的因應能力較他人好，以此維持控制感與自尊。此外，個體也可能透過不同層面的比較來顯示出自己的優勢，例如部分切除的患者可能會跟全部切除的患者進行比較，以顯得自己的病況較樂觀；而年長者可能認為自己比年輕的患者幸運，因為自己不需在年紀輕輕時便面對失去乳房的衝擊。除了社會比較之外，個體也可能透過時序上的比較達到自我增強。時序比較（temporal comparisons）是個體對照自己過去與現在的狀態以進行自我評估的方式，個體可以透過與過去的自己相比，而知覺到自己的變化與穩定不變的特質，並逐漸建立自我感。時序比較的核心概念之一，即是個體有維持自我連續性及自. 18.

(26) 我一致性的需求，因此個體會期望過去與現在的自我維持一致（Albert，1977）。而除了希望建立一致的自我感，個體同時也期望知覺自己的進步，即個體如果無法維持一致、勢必要經驗到自身的改變時，會希望經驗到正向的改變。因此當個體面臨危機時，其自我出現明顯的不一致，此時便會進行時序比較，致力於減少過去與現在自我的差異，而當過去與現在的差異無法消除時，個體便會扭曲對過去自我的知覺，以經驗到正向的改變。換言之，當遭遇重大的負向事件，而使自我經驗到顯著的改變時，個體便傾向貶低對過去自我的評價以知覺自己的成長，並藉由建立正向改變的錯覺來符合自己的期望（Klauer, Ferring, & Filipp, 1998）。此觀點受到 McFarland 與 Alvaro（2000）的研究支持，他們請受試者分別回憶高威脅或低威脅的負向事件，並評估自己過去與現在的狀態。McFarland 及 Alvaro 根據自我增強的概念，假設高威脅組會經驗到較高的不一致，因此為了維持自我穩定，便會知覺到較高的成長；他們進一步指出，如果成長是真實的改變，則個體應對現在的自我有較高的評價。結果發現，回憶高威脅事件的組別，確實會知覺到較多的自我進步，然而卻是因為他們傾向貶低過去的自我，而對現在自我的評估則與低威脅組無異。因此 McFarland 與 Alvaro 表示，當面對的事件較具威脅性、引發的痛苦情緒較大時，個體較容易知覺到自我成長，然而這種成長並非源於對現在的自我有較高的評價，而是扭曲過去的知覺以減緩痛苦情緒的一種正向錯覺。因此 McFarland 與 Alvaro 也支持 Taylor（1983）的觀點，認為從創傷中知覺到的正向成長，有「部分」是自我強化的因應策略，之所以強調「部分」，乃是因其結果雖然顯示個體經驗的成長主要來自扭曲過去的知覺，但其研究中同樣發現，隨著時間的經過，個體對現在自我的評價也會提高，他們認為這可能顯示個體知覺的成長某部分反映真實的改變，而並非全然是正向錯覺。 Taylor 與 Armor 強調正向錯覺的適應性，他們引用 Gollwitzer 與 Kinney （1989）的研究來說明客觀現實與正向錯覺均具有其重要性，前者幫助我們謹慎評估，後者則幫助我們投入努力，付諸行動。Gollwitzer 與 Kinney 指出個體有兩. 19.

(27) 種心理狀態：審慎思考（deliberation）與實踐（implementation）。他們發現當個體在進行審慎思考時，會仔細地考量現實訊息，因此會降低正向錯覺；而實踐則是個體企圖投入目標活動時的心理狀態，為了完成目標導向的活動，此時個體的正向錯覺便會上升，並有較誇大的控制感與自我知覺。因此謹慎的考量現實能讓個體設定合理、有效的目標；但當個體要著手處理事情時，則必須要能夠維持對自我正向的看法，並相信自己能控制事情的走向，如此才能使個體積極地投入活動當中。因此 Taylor 與 Armor 認為，正是因為正向錯覺讓個體維持對自己的正向看法，故而可以使個體採用較積極的因應策略。 Taylor 與 Armor（1996）主張正向錯覺的焦點關注的是個人本身，透過建構正向自我知覺，使個體對自己抱持著正向的信念。他們認為當正向錯覺的焦點放在外在的時候，可能會使人消極不行動，一味地期待事情自行好轉，但當焦點放在內在的時候，個體對自己會有正向的評估、積極的信念，因此會與適應性的因應策略有關。換言之，正向錯覺的功能除了幫助個體維持自尊與控制感之外，更在於促使個體採取適當的因應策略。因此本研究據此提出另一假設模式，即從自我增強的角度來看，創傷後成長可以預測個體後續所採用的因應策略。. 四、小結：綜觀上述理論，不同學者對創傷後成長的現象有不同解釋，Calhoun 及 Tedeschi（1998, 2004）與 Schaefer 及 Moos（1992,1998）認為創傷後成長是個體因應後的正向結果，而 Taylor 與 Armor（1996）則認為創傷後成長是一種自我增強的表現，會促使個體採取較適當的因應方式。由此可知，從不同角度思考創傷後成長，則對創傷後成長與因應策略之關係會有不同的認識。據此，本研究提出兩種假設模式，模式一是檢驗因應策略對創傷後成長的預測力，模式二則檢驗創傷後成長對因應策略的預測力。而根據雙面神模式的觀點，創傷後成長可能同時具有這兩個面向（Zoellner & Maercker, 2006），因此創傷後成長及因應策略之間，. 20.

(28) 可能呈現一種互惠關係，即因應策略可以預測之後經驗到的成長程度，而創傷後成長也可以預測個體後續採取的因應策略。據此本研究進一步提出第三個假設模式，即創傷後成長與因應策略會呈現互惠關係。然而由前述理論來看，並非每一種因應策略都與創傷後成長有關，因此接下來將回顧因應策略的相關研究，以進一步釐清不同因應策略與創傷後成長之間的關係。. 21.

(29) 第三節創傷後成長與因應本節將探討創傷後成長與因應的關係，首先將簡述因應策略的定義及類別，再回顧相關研究。. 一、因應策略之類別 Lazarus 與 Folkman（1984）認為因應是個體用來處理壓力情境所導致之內外在需求而採取的想法與行為。他們依據功能性將因應策略分為「問題焦點因應」（problem-focused coping）與「情緒焦點因應」（emotion-focused coping）。「問題焦點因應」是針對壓力源本身，直接改變壓力情境或改變對壓力的反應而達到問題解決；「情緒焦點因應」是透過調整認知來處理壓力引發的負向情緒，例如透過重新評估改變對壓力情境的詮釋。Lazarus 與 Folkman 指出當個體評估可以透過努力改變外在需求，或認為資源足以應付壓力源時，便傾向採用「問題焦點因應」，而當個體資源不足，或是認為現況難以改變時，便傾向採用「情緒焦點因應」。 Roth 與 Cohen（1986）則根據個體對壓力源的反應傾向（orientation）做區分，若因應反應是讓個體朝向壓力源，使其面對壓力情境並投入改變，稱為「趨近因應」（approach coping），若因應是讓個體遠離壓力源，使其逃離壓力情境，則稱為「逃避因應」（avoidance coping）。「趨近因應」包括理性分析壓力情境、對事件進行正向再評估、尋求支持及採取問題解決的行動；「逃避因應」則包括減少對問題的關注、認定事情無法改變、尋求替代的回饋及發洩情緒（Holahan, Moos, & Schaefer, 1996）。 Schaefer 與 Moos（1992）認為普遍而言採用「趨近因應」會較「逃避因應」佳，但他們也強調壓力情境的重要性，認為如果是可以解決的情境，採用「問題焦點因應」較能促進正向的結果，但如果是不能解決的事件，則運用認知因應策略可能較適當。Folkman 與 Moskowitz（2004）指出因應是高情境相關的反應， 22.

(30) 是一動態的歷程，因此在事件發生初期有效的因應方式，可能隨著時間經過便不再適用。Stroebe 與 Schut（2001）便認為個體在面對巨大的失落時，初期較適合採用情緒緩和策略，待情緒恢復穩定之後再採取趨近因應或問題焦點因應。陳美芳（2002）便指出乳癌患者在術後傾向使用「問題取向」的因應策略，其次才是「情緒取向」，而更有研究進一步發現，在不同時間點個體採用的因應策略也不同，陳美芳及馬鳳歧（2004）指出在手術後六個月內個體較少使用「問題取向」的因應策略，而手術後一年內較常使用「情緒取向」的因應策略。顯示乳癌患者的因應策略會隨著治療時間的經過而出現變化，由此可知，要釐清個體採取的因應策略及其影響，除了考量前置變項，更要考量時間向度，隨著時間不同，因應策略及其其影響也不同。因此本研究將以縱貫研究的方式，探討創傷後成長與因應策略在長期追蹤之下所呈現之關係。. 二、因應與創傷後成長之相關研究 Linley 與 Joseph（2004）整理逆境後成長的相關研究，提出「問題焦點因應」（如：接受、正向重釋與宗教因應）以及「情緒焦點因應」（如：情緒性的社會支持）均與較高的成長有關。而 Stanton、Bower 與 Low（2006）針對癌症患者的研究進行回顧，並將因應策略分為「趨近因應」與「逃避因應」兩類，發現「趨近因應」如：問題解決、主動接受及正向重釋等，均與較高的創傷後成長有關，而「逃避因應」則跟創傷後成長較無關。在長期的研究也發現問題焦點因應（包含主動因應與計畫）及尋求社會支持可以顯著預測一年後的創傷後成長，因此 Stanton 等人指出無論在橫斷研究或縱貫研究，結果均支持「趨近因應」與較高的創傷後成長有關。在橫斷研究方面，Schroevers 與 Teo（2008）針對 113 位癌症患者進行分析，發現因應策略可以解釋創傷後成長 41%的變異量，其中工具性支持、幽默、正向重釋可顯著預測創傷後成長，逃避因應（包含行為逃脫、自責、否認）則與創傷. 23.

(31) 後成長無關。相似的研究結果也出現在 230 位初期的乳癌患者身上，傾向採取主動因應、正向重釋、宗教因應與接受的患者，會較容易在罹癌經驗中發現益處（Urcuyo, Boyers, Carver, & Antoni, 2005）。Bellizzi 與 Blank（2006）則是將因應策略分為主動適應性因應（包含主動因應、正向重釋、宗教因應、計畫、自我分心、情緒宣洩、尋求支持與接受）及逃避不適應因應（包含行為逃脫、否認、物質使用），並指出主動適應性因應可預測創傷後成長，而逃避不適應因應則否。而縱貫研究則發現，傾向使用問題焦點因應（即主動因應與計畫）的癌症患者，在半年之後會經驗到較高的創傷後成長，且解釋力達 31%（Scrignaro, Barni, & Magrin, 2011）。回顧 21 篇相關研究後，Rajandram、Jenewein、McGrath 與 Zwahlen（2011）提出了一個假設性的架構，他們發現正向因應策略（如：正向重構、宗教因應、主動因應等）均與創傷後成長有關，因此主張正向的因應策略可以提升癌症患者的創傷後成長，而患者的個人特質（如希望、樂觀）、社會支持、尋找益處及意義創造，均會促進正向因應的歷程，進而促進個體經驗成長。此架構也符合 Schaefer 與 Moos（1992）的模式。縱觀過去研究，雖普遍支持個體所採用的因應策略與創傷後成長有關，但均是將創傷後成長視做因應後的結果，檢驗因應策略對創傷後成長的預測力，卻少有研究將創傷後成長從正向錯覺的角度進行檢驗，即探討當個體主觀知覺到成長時，是否可以預測其後續採用的因應策略。另一方面，過去雖有縱貫研究在探討兩者的關係，但是並沒有考量不同治療階段的差異。根據 Orsborn 等人（2002）與葉秀宇（2007）的發現，可知不同治療階段可能需採取不同的因應策略來面對，因此與創傷後成長有關的因應策略，如：主動因應、問題焦點及社會支持等，可能在不同的階段中展現其重要性。例如在密集治療的階段，問題焦點或趨近的因應策略可能較為重要，因此若將創傷後成長視為因應後的結果，則此時期有較主動及問題焦點的因應策略，應可預. 24.

(32) 測之後較高的創傷後成長；而若將創傷後成長視為一種自我增強的方式，則應能反過來預測個體採取較多主動的因應策略。而在追蹤與休養的階段，尋求適當的社會支持是重要的，因此若將創傷後成長視為因應後的結果，則在此階段中，愈主動尋求社會支持應可預測較高的成長；而若從自我增強的角度，則是創傷後成長會促使個體更積極地尋求支持。據此，本研究也將針對先前所提出的三種模式，進一步根據不同治療階段提出假設。. 25.

(33) 第四節研究假設及架構. 本研究的主要目的在探討不同治療階段中創傷後成長與因應策略之關係。由於過去創傷後成長與因應策略之間的研究，均是將創傷後成長視為個體因應後的結果，而忽略創傷後成長的經驗對個體的影響，因此本研究透過雙面神模式的理論，以更多元的角度來檢視創傷後成長，並將追蹤三個時間點，根據不同治療階段進一步提出假設，並採用交互延宕分析（Cross-lagged analyses）來檢驗假設模式。本研究將比較三個假設模式，並將不同因應策略分開檢驗：模式一為因應策略對「創傷後成長」的預測效果（見圖 2-1）。進一步假設，在術後三個月到術後六個月間，主動且問題焦點的因應策略可預測創傷後成長；而術後六個月到術後一年間，主動尋求社會支持的策略可預測較高的創傷後成長。模式二為「創傷後成長」對因應策略的預測效果（見圖 2-2）。進一步假設，在術後三個月到術後六個月間，創傷後成長可預測較多主動且問題解決的因應；而術後六個月到術後一年間，創傷後成長可預測較多運用社會資源的因應策略。模式三為「創傷後成長」與因應策略的互惠效果（reciprocal relationships），即因應策略可以預測「創傷後成長」，「創傷後成長」也可以預測因應策略（見圖 2-3）。進一步假設，在術後三個月到術後六個月間，創傷後成長與主動且問題焦點的因應呈現互惠關係；而術後六個月到術後一年間，創傷後成長與社會導向的因應策略呈現互惠關係。在三個模式中都將根據 Scheafer 與 Moos（1998）的觀點檢驗前置變項與術後三個月（T1）的因應策略及創傷後成長的關係。. 26.

(34) 術後. 術後三個月（T1）. 術後半年（T2）. 術後一年（T3）. 因應策略. 因應策略. 因應策略. 創傷後成長. 創傷後成長. 創傷後成長. 基本資料. 圖 2-1 研究假設模式一案. 術後. 術後三個月（T1）. 術後半年（T2）. 術後一年（T3）. 因應策略. 因應策略. 因應策略. 創傷後成長. 創傷後成長. 創傷後成長. 基本資料. 圖 2-2 研究假設模式二. 術後. 術後三個月（T1）. 術後半年（T2）. 術後一年（T3）. 因應策略. 因應策略. 因應策略. 創傷後成長. 創傷後成長. 創傷後成長. 基本資料. 圖 2-3 研究假設模式三. 27.

(35) 第三章研究方法. 本研究採取縱貫式問卷調查法，分別在病患手術後、術後三個月（T1）、術後半年（T2）、術後一年（T3）進行追蹤，以釐清創傷後成長與因應策略之關係變化。. 第一節參與者本研究採立意取樣，以中部某教學醫院乳房中心之乳癌患者為對象，排除第四期的患者，共收 262 人。參與者之年齡介於 26 至 70 歲之間，平均年齡為 46.82 歲。其中以 40 至 49 歲最多，有 109 人（佔 41.6%），其次依序為：50 至 59 歲共 83 人（佔 31.7%），30 至 39 歲共 50 人（佔 19.1%），60 至 69 歲共 16 人（佔 6.1%），20 至 29 歲共 3 人（佔 1.1%），70 歲 1 人（佔 0.4%）。參與者中，已婚者共 215 人（佔 82.1%）、未婚 30 人（佔 11.5%）、喪偶 9 人（佔 3.4%）、離婚 5 人（佔 1.9%）、同居 1 人（佔 0.4%）。無子女者共 29 人（佔 11.1%），有子女的共 233 人（佔 89.9%），其中以有兩個子女的參與者最多，共 113 人（佔 43.1%）。教育程度方面，研究參與者均有就學，其中以高中職畢業的人數最多，共 103 人（佔 39.3%），其次依序為專科 50 人（佔 19.1%）、大學以上 47 人（佔 17.9%）、小學 32 人（佔 12.2%）、國中 30 人（佔 11.5%）。職業方面，以從事服務業者最多，共 67 人（佔 25.6%），其次依序為：家管 66 人（佔 25.2%）、工業 38 人（佔 14.5%）、商業 37 人（佔 14.1%）、其他職業 25 人（佔 9.5%）、無業 14 人（佔 5.3%）、退休 9 人（佔 3.4%）、農業 6 人（佔 2.3%）。參與者的家庭收入以三到六萬最多，有 90 人（佔 34.4%），其次依序為一到三萬 80 人（佔 30.5%）、六到十萬 60 人（佔 22.9%）、十萬以上 32 人（佔 12.2%）宗教信仰方面，無信仰者共有 41 人（佔 15.6%），有信仰的有 221 人（佔 84.4%），其中以信仰佛教最多，共 74 人（佔 28.2%），道教居次，共 60 人（佔 28.

(36) 22.9%），其下依序為民間信仰 58 人（佔 22.1%）、基督教 15 人（佔 5.7%）、一貫道 6 人（佔 2.3%）、有兩種宗教信仰者 6 人（佔 2.3%）。臨床變項方面，罹患第二期乳癌的患者最多，共 109 人（佔 41.6%），其次為第一期共 72 人（佔 27.5%），第零期 52 人（佔 19.8%），第三期共 29 人（佔 11.1%）。接受的手術方式，全部切除者共 105 人（佔 40.1%），部分切除共 153 人（佔 58.4%），有 4 人接受雙側手術，包含部分及全部切除（佔 1.5%）。未接受乳房重建手術有 217 人（佔 82.8%），接受乳房重建手術者有 45 人（佔 17.2%）。術後調查未發現有轉移者 222 人（佔 84.7%），有轉移者有 38 人（佔 14.5%）。. 第二節收案程序一、. 申請醫院人體試驗委員會之研究審查同意。. 二、. 通過後開始收案流程，透過個管師轉介個案名單，由通過人體試驗委員會標準之研究員與個案在手術後接觸，如符合收案條件，則向個案說明研究目的、方法、程序及其權益，強調填寫之資料僅供學術用途，且充分保密。個案若同意參與研究則填寫同意書與填答問卷。. 三、. 第一點資料收集及追蹤：透過預約回診系統，研究人員查詢其術後三個月的回診時間，並於當日通知門診護士，於患者報到時通知研究員進行資料收集。若參與者無回診紀錄，則將以電話聯絡，並依據參與者方便以郵寄或電訪方式作答。後續追蹤也同此程序。本研究之資料收集時間點如圖 3-1。術後. 基本資料. 術後三個月（T1）. 術後半年（T2）. 因應策略創傷後成長. 因應策略創傷後成長. 圖 3-1 資料收集時間點 29. 術後一年（T3）. 因應策略創傷後成長.

(37) 第三節研究工具一、. 基本資料包括個人背景變項與臨床變項，在個人背景變項方面，將收集患者的年齡、婚姻狀態、教育程度、家庭收入、子女數、工作狀態；在臨床變項上，收集患者的癌症期別數、手術方式、是否復發或轉移、是否接受重建手術等。. 二、. 創傷後成長（Posttraumatic Growth Inventory，PTGI）採用Tedeschi 與 Calhoun（1995）依據其理論模式發展的PTGI進行翻譯。此量表共有21題，分為五個分量表：（1）新的可能性，共5題：3、 7、11、14、17；（2）與他人的關係，共7題：6、8、9、15、16、20、21；（3）個人力量，共4題：4、10、12、19；（4）人生鑑賞，共3題：1、2、 13；（5）靈性改變，共2題：5、18。評量方式採六點評量，由『0 從未經驗到』到『5 極大程度經驗到』。本研究中各量表的內部一致性 Cronbach’s α值如下：「新的可能性」為.89-.91，「與他人的關係」為.93-.95、「個人力量」為.89、「人生鑑賞」為.82-.88、「靈性改變」為.65-.70。. 三、. 因應策略翻譯自 Carver（1997）所編製的短版因應策略量表（Brief COPE scale），此量表共 28 題，可分為 14 個向度，每向度 2 題，分別為主動因應、計畫、正向重釋、接受、幽默、宗教因應、情緒性支持、工具性支持、自我分心、否認、宣洩、物質使用、行為逃脫及自責。評量方式採四點評量，由『1 不會這麼做』到『4 常常這麼做』。Carver（1997）指出各分量尺的內部一致性值為.50 到.90 之間。本研究首先要確立 Brief COPE 量表的因素結構，以 PASW Statistics 18 程式進行探索性因素分析。將術後三個月 Brief COPE 量表的 14 個向度（主動因應、正向重釋、計畫、接受、幽默、情緒性支持、工具性支持、 30.

(38) 宗教因應、宣洩、否認、行為逃脫、自責、自我分心、物質使用）以主軸因子分析萃取因素，並進行斜交轉軸。以 KMO 為取樣適當性檢定，結果指出 KMO=.89，Bartlett 球形檢定 1655.67 達.000 顯著水準，顯示資料適合進行因素分析。根據陡坡圖及特徵值大於 1 之結果，共抽取出三因素，此三因素的解釋總變異量為 51.5%。其中，自我分心（「1.我會轉向工作或其他活動以避免去想問題」、「19. 我會藉著做一些事以減少去想問題的次數」）因素負荷量小於.40，無法歸納入任一因素內，因此予以刪除；物質使用（「4.我會使用酒或其他藥物讓自己感覺變好」、「11.我會藉由酒或其他藥物來度過」）因呈現高狹峰正偏態（峰度=35.14，偏態=5.49），有 240 人填答「不會這麼做」，佔全體人數 91.6%，顯著偏離常態分配，且根據內部一致性信度分析，顯示刪除物質使用後 Cronbach’s α 係數由.59 上升到.61，因此本研究將自我分心及物質使用刪除，以 12 個量尺進行因素分析。同樣進行主軸因子分析，並採用斜交轉軸中的 Promax 法，KMO=.88。根據陡坡圖及特徵值大於 1 之結果選取三因素，三因素解釋總變異量為 55.49%。根據過去學者提出的三因素構念，分別命名為「自我導向因應」、「社會導向因應」與「逃避因應」（Litman, 2006; Gutiérrez, Peri, Torres, Caseras, & Valdés,2007）：（ㄧ）「自我導向因應」（self-sufficient coping）是傾向面對壓力並主動進行處理的因應取向，由五個量尺構成：正向重釋、主動因應、計畫、幽默、接受。解釋變異量為 39.9%，Cronbach’s α 為.90。（二）「社會導向因應」（socially-supported coping）是傾向與他人及社會環境互動的因應取向，由四個量尺構成：情緒性支持、工具性支持、宣洩、宗教因應。解釋變異量為 10.51%，Cronbach’s α 為.81。（三）「逃避因應」（avoidant coping）是傾向避開壓力源的因應取向，由三個量尺構成：自責、行為逃脫、否認。解釋變異量為 5.07%，. 31.

(39) Cronbach’s α 為.61。抽取三因素的因素結構及因素負荷量見表 3-1，三因素之相關矩陣見表 3-2。. 表 3-1 Brief COPE 之因素結構及因素負荷量（N=262 人）. 因素一自我導向因應. 因素二社會導向因應. 因素三逃避因應. 因素一. 因素二. 因素三. 正向重釋. .94. -.10. -.05. 主動因應. .77. .10. -.06. 接受. .78. .06. -.07. 計畫. .78. .13. .01. 幽默. .72. -.10. .13. 情緒性支持. -.12. .99. -.03. 工具性支持. .19. .69. -.06. 宣洩. .06. .57. .08. 宗教因應. .26. .34. .16. 否認. .02. .02. .69. 自責. .10. -.06. .58. -.14. .07. .50. 行為逃脫. Cronbach’s α 係數. 表 3-2 Brief COPE 各因素之相關矩陣因素一因素一因素二因素三. 自我導向因應社會導向因應逃避因應. 因素二. 因素三. － .64*** .14*. － .37***. 32. －. .90. .81. .61.

(40) 第四節資料分析一、. 基本統計資料分析進行初步資料分析，包括創傷後成長與因應策略量表的描述統計及相. 關矩陣，以及癌症期數與信仰之差異檢定。. 二、. 交叉延宕分析（cross-lagged analyses）以 AMOS 20 程式進行交叉延宕分析。模式中，潛在變項（latent variables）為：「自我導向因應」、「社會導向因應」、「逃避因應」及「創傷後成長」；觀察變項（observed variables）為各量表的指標變項，「自我導向因應」有 5 個指標變項－正向重釋、主動因應、計畫、接受、幽默；「社會導向因應」有 4 個指標變項－情緒性支持、工具性支持、宣洩、宗教因應；「逃避因應」有 3 個指標變項－自責、行為逃脫、否認；「創傷後成長」有 5 個指標變項－新的可能性、人生鑑賞、與他人的關係、個人力量、靈性改變。每一個因應策略須檢驗三個假設模式，每一個假設模式均須檢驗：（一）前置變項對 T1 因應策略與「創傷後成長」之預測效果；（二）同一潛在變項（如：創傷後成長）在不同時間點的自我迴歸效果（auto-regression），此為檢驗潛在變項時間穩定性的指標（Arnau, Rosen, Finch, Rhudy, & Fortunato, 2007）；（三）三個時間點的因應策略與創傷後成長之預測效果：模式一為檢驗因應策略對「創傷後成長」的預測效果；模式二為檢驗「創傷後成長」對因應策略的預測效果；模式三為檢驗因應策略與「創傷後成長」的互惠關係。在模式評估時，首先檢驗整體模式的適配度，再透過卡方差異檢定進行模式比較，選出較佳的模式再檢視模式估計值。. 33.

(41) 第四章第一節. 研究結果. 描述統計與相關分析. 一、量表之描述統計各變項之得分如表 4-1。因變項所含之分向度多寡不同，故各變項之得分為分向度之平均和，如：「自我導向因應」包含五個分向度：「主動因應」、「正向重釋」、「計畫」、「接受」及「幽默」，每一分向度得分為兩題平均，故單一分向度得分最小值為 1，最大值為 4，而「自我導向因應」分數為五個向度的總和，故最小值為 5，最大值為 20。「創傷後成長」分數亦為分向度平均和，包含「新的可能性」五題平均、「與他人關係」七題平均、「個人力量」四題平均、「人生鑑賞」三題平均及「靈性改變」兩題平均，單一分向度最小值 0，最大值 5，故加總後「創傷後成長」分數最小值 0，最大值 25。描述統計顯示除「自我導向因應」呈現負偏與高狹峰分配外，各量表的偏態與峰度都在正負 1 之間，符合常態分布。表 4-1 各變項之平均值、標準差、峰度及偏態最小值. 最大值. 平均數. 標準差. 偏態. 峰度. T1 自我導向因應. 5. 20. 15.58. 3.23. -1.16. 1.45. T1 社會導向因應. 4. 16. 11.10. 2.74. -.61. .06. T1 逃避因應. 3. 10.5. 5.26. 1.64. .46. -.43. T2 自我導向因應. 5. 20. 15.73. 3.09. -1.37. 2.52. T2 社會導向因應. 4. 16. 10.93. 2.67. -.68. .24. T2 逃避因應. 3. 9.5. 5.61. 1.64. .13. -.70. T3 自我導向因應. 5. 20. 15.07. 3.71. -1.26. 1.28. T3 社會導向因應. 4. 16. 10.52. 2.99. -.50. -.35. T3 逃避因應. 3. 11. 5.24. 1.66. .41. -.40. T1 創傷後成長. 0. 24.67. 14.01. 6.23. -.54. -.55. T2 創傷後成長. 0. 25. 13.85. 6.15. -.64. -.27. T3 創傷後成長. 0. 25. 13.80. 6.39. -.59. -.45. T1 為術後三個月、T2 為術後六個月、T3 為術後一年。 34.