第一章 緒論
癌症至今 15 年來一直高居臺灣主要死因的首位，而其中乳癌對女性的威脅 更是與日俱增，根據行政院衛生福利部「99 年癌症登記報告」顯示，乳癌長期 以來高居女性癌症發生率之首，其粗發生率從 1999 年每十萬人中 42.12 人至 2009 年增為 77.73 人，且其致死率亦為女性癌症中排名第四。這顯示縱使科技及醫療 資源逐漸發展，台灣女性仍無法擺脫乳癌所帶來的死亡威脅。因為罹癌通常是在 非預期的情況下，且後續的治療往往造成許多生理痛苦，因此癌症的診斷與治療 經常引發強烈的情緒反應（Cordova & Andrykowski, 2003）。國內外研究指出，
乳癌患者在面對疾病時有明顯的心情低落、食慾減低、失控感及對疾病發展的不 確定感（李作英、周桂如、穆佩芬、李惠玲、葉美玲，2012），甚至會出現憂鬱、
焦慮或創傷後壓力症狀（Cordova et al., 1995; Derogatis et al., 1983; Moyer &
Salovey, 1996）。
然而，乳癌的治療歷程十分漫長，Orsborn、Kuner、Quigley 與 Stroup（2002）
便將乳癌患者的心理歷程分為五個階段：衝擊、混亂、選擇、社群與心靈階段。
每個階段所面臨的課題皆不相同，因此也會有不同的因應方式，而每個階段並非 僅會遭遇心理困擾，患者也可能從中經驗到正向的改變，他們可能會經驗到人際 關係改善、發現自己的潛能，或更加珍惜當下的生活等（Cordova, Cunningham, Carlson, & Andrykowski, 2001; O’Connor, Wicker, & Germino, 1990）。近 20 年的 研究普遍指出這種現象的存在，學者們將此稱為「茁壯」（O’Leary, Alday, &
Ickovics, 1998）、「逆境成長」（Linley & Joseph, 2004）、或「壓力相關成長」
（Park, Cohen, & Murch, 1996）等，其中一廣為使用的名稱為「創傷後成長」
（Tedeschi & Calhoun, 1995）。
創傷後成長的現象經常出現在乳癌患者身上，Sears、Stanton 與 Danoff-Burg
（2003）便發現有 83%的乳癌患者在罹癌經驗中發現益處，Taylor（1983）也指
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出有 53%的乳癌患者在癌症中經歷正向改變。而這些正向改變包括許多內容，
Tedeschi 與 Calhoun（1996）將其分為五個向度：與他人的關係、新的可能性、
個人力量、人生鑑賞（appreciation of life）及靈性改變。癌症患者的正向改變普 遍反映在這五個向度上，其中乳癌患者最常在與他人的關係、人生鑑賞及靈性改 變上獲得成長（Cordova et al., 2001; Stanton, Bower, & Low, 2006）。
雖然個體在重大負向事件中經驗成長的現象獲得廣泛的支持，但不同學者卻 對此現象有不同解釋。有學者認為創傷後成長即是個體因應壓力事件後的正向轉 化，而個體成長後的狀態也會較過去更為提升（Aldwin, 1994; O’Leary & Ickovics, 1995），但也有學者認為創傷後成長的現象反映個體在因應歷程中採取的一種認 知策略，個體透過知覺成長來詮釋創傷事件與自己的關係（Filipp, 1999），或是 透過對創傷事件進行有益的歸因，主觀知覺自己的成長，進而建構出創傷事件的 意義（Davis, Nolen-Hoeksema, & Larson, 1998）。據此，可以從兩個角度來討論 創傷後成長的現象，一是將其視為個體真實的正向改變，一是將其視為認知因應 策略，用來面對創傷衝擊。Zoellner 與 Maercker（2006）在整理相關研究後，提 出雙面神模式來說明，他們認為創傷後成長可能同時具有兩個面向，真實改變的 部分反映的是建設性、自我超越的面向，應與較佳的適應有關；而認知因應策略 的部分，則可能幫助個體緩和情緒及自我強化，是一種自我保護、正向錯覺的面 向。Sumalla、Ochoa 與 Blanco（2009）也提出相似的觀點，認為創傷後成長的 概念可分為真實的改變，或是一種正向錯覺。如果個體在面對創傷經驗時，努力 調適（accommodation）舊有的信念而產生了轉變，那他所經驗到的成長便是因 應後的真實轉化；但個體在面對創傷事件的衝擊時，也可能建構出成長的錯覺，
以達到自我保護的效果，而此時個體舊有的信念並沒有產生轉變，因此這種創傷 後成長的錯覺即為一種認知因應策略。
在視創傷後成長為真實轉化的學者當中，Calhoun 和 Tedeschi（1998, 2004, 2006）認為剛開始面對衝擊時，因生命受到癌症的威脅，會使個體將焦點放在存
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活的議題上，此時個體會經驗到焦慮、憂鬱等情緒，並處在侵入反芻的階段。當 個體能成功因應創傷所帶來的失落時，方能對事件進行目的性的思考，整合生命 經驗並逐漸調適（accommodation），最後才會經驗轉化式的成長，因此 Calhoun 和 Tedeschi 認為真實的、轉化式的創傷後成長是需要一段時間因應才能產生的 結果。Schaefer 與 Moos（1992, 1998）認為正向轉化是受到諸多因素影響，其中 個人因素、環境因素、事件相關因素及認知評估均會影響個體所採取的因應策 略，最終引發個體產生正向的改變。由此可知，若從真實轉化的觀點來看，個體 能否經驗到創傷後成長乃是受因應策略的影響，若個體能採取適當的因應策略，
則有助於創傷後成長的發生。
反之，若從另一個面向來看，創傷後成長可能只是一種正向錯覺，Taylor 與 Armor（1996）認為個體是透過建構自我成長的錯覺，來達到自我增強的效果。
他們主張正向錯覺普遍存在於生活中，但當個體遇到危機事件時，其自我的穩定 性會受到威脅，因此個體便有強化這些正向知覺的需求，以此維持自我的穩定。
此時個體會透過向下比較、扭曲部分知覺，或從負向事件中建構益處，以維持正 向的自我知覺。Taylor 與 Armor 強調正向錯覺不是否認，也並非是不切實際的虛 幻想法，而是在有限度的範圍內，讓個體關注自我正向的部分，藉此讓個體保有 對自己的正向信念。因此他們強調正向錯覺的適應性，認為當個體能維持正向的 自我知覺時，便能更積極的面對壓力情境，並採取有效的因應策略。換言之，若 從正向錯覺的角度來看，創傷後成長雖非真實的改變，但是卻能影響個體採用的 因應策略，促使個體採取較適應性的因應策略。
然而縱觀過去研究，發現在探討創傷後成長與因應策略的關係時，多將創 傷後成長視為因應後的結果，而少有探討創傷後成長對因應策略的影響。據此，
本研究將從 Zoellner 及 Maercker（2006）的雙面神模式來思考，即認為創傷後成 長應具有兩種面向，既是因應的結果，也是認知因應策略所建構出的錯覺。因此 創傷後成長與因應的關係，也可能存在兩種方向性，即創傷早期採用的因應策
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略，應會影響之後的創傷後成長；而早期知覺到的創傷後成長，也將會促使個體 使用適應性的因應策略。
而因為乳癌患者的治療歷程十分漫長，在經歷手術、化學治療、放射線治 療或藥物治療等輔助性治療後，還要面對後續長期的追蹤檢查。隨著一系列的療 程下來，患者在其中所經驗到的心理狀態也不盡相同，故所採取的因應策略及經 驗到的成長也可能產生變化。Orsborn 等人（2002）便提出，在選擇階段，患者 將面對很多資訊，並決定接受何種療法，因此有效地評估並做出決定，將是這個 階段主要的因應方向，故問題取向或趨近的因應策略可能在這個階段扮演比較重 要的角色。而在密集治療結束後，因為從醫療系統而來的支持告一段落，患者容 易陷入不安的情緒，也會開始擔憂復發的可能（葉秀宇，2007），因此在社群中 尋求適合的支持是重要的。
據此，本研究將追蹤三個時間點的資料，包括密集治療的階段（術後三個 月到六個月之間）及復原與休養的階段（術後六個月到術後一年），並根據 Orsborn 等人（2002）的觀點，檢驗在不同階段中，是否因應策略與創傷後成長會呈現出 不同關係。