第二章 意外傷害事故之定義及要件
第二節 保險法第 131 條及傷害保險單示範條款第 2 條
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第二章 意外傷害事故之定義及要件
第一節 概說
保險人就被保險人或受益人理賠之前提為該事故屬於保險契約所約 定之承保範圍，就意外傷害保險而言，意外傷害事故是否屬於保險契約 之承保範圍將成為保險人是否理賠之關鍵。本文將從我國法規依據及保 險單示範條款出發，再就意外傷害事故之要件加以歸納整理，除我國學 說及法院實務見解外並輔以外國法學說(美國法及日本法) ，最後再提出 本文見解及小結。
第二節 保險法第 131 條及傷害保險單示範條款第 2 條
第一項 保險法第 131 條立法歷程
保險法第 131 條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其 所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 引起之外來突發事故所致者。」
民國(以下同)52 年 8 月 20 日保險法修正時，本條修正為「傷害保 險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額 之責。」嗣於 92 年 1 月 3 日保險法修正時，本條修正為「傷害保險人於 被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。
前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」立法理由則 為『鑒於現行保險法第一百三十一條之規定，對於意外傷害之情形並未 能充分加以規範，無法發揮保險之社會正義功能。但在現行財政部所頒
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訂之「傷害保險單示範條款」第二條第二項，已根據國際保險實務規範，
將意外傷害事故明定為：「指非由疾病引起之外來突發事故。」其中「外 來」、「突發」等要件，在國內外保險實務是認定意外傷害事故之重要 條件，「外來」即是排除身體內發之原因，此亦為國內外保險學說及實 務一致之見解。爰增訂第二項：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外 來突發事故所致者。」』最近一次修正為 107 年 5 月 18 日，本條修正為
「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付 保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」
本次修正僅將第一項之「殘廢」修正為「失能」，其餘條文內容不變。
惟保險法歷次之修法並未能解決有關意外傷害事故之爭議。
第二項 傷害保險單示範條款
傷害保險單示範條款與意外傷害事故理賠有關之規定驢列如下：第 2 條規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其 身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險 金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」第 4 條第 1 項規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外 傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司 按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證 明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」第 5 條規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事 故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度 之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。
但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意
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外傷害事故具有因果關係者，不在此限。被保險人因同一意外傷害事故 致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之 和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅 給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項 目的殘廢保險金。被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以 前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金 者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給 付殘廢保險金，應扣除之。前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得 領取之保險金低於單獨請領之金額者，不適用合併之約定。被保險人於 本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本公司累計 給付金額最高以保險金額為限。」第 6 條規定：「被保險人於本契約有 效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第四條及 第五條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為 限。前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已 受領金額間之差額負給付責任。被保險人於本契約有效期間內因不同意 外傷害事故致成殘廢、身故時，受益人得依第四條及第五條之約定分別 申領保險金，不適用第一項之約定。」第 7 條規定：「被保險人因下列 原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。一、要 保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為。三、被保險人飲 酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標 準者。四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契 約另有約定者不在此限。五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、
輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。前項第一款情形（除被保險
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人的故意行為外），致被保險人傷害或殘廢時，本公司仍給付保險金。」
第 8 條規定：「被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢或傷害時，除 契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，一、被保險人從事角 力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或 表演。二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。」第 13 條規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事 故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後○○日
（不得少於五日）內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。
並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收 齊前項文件後○○日（不得高於十五日）內給付之。但因可歸責於本公 司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給 付。」第 18 條規定：「受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失 其受益權。前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保 險金額時，其保險金額作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受 益權之受益人原應得之部份，按其他受益人原約定比例分歸其他受益 人。」
本文認為前開示範條款之內容並未就意外傷害事故之要件詳加論 述，絕大部分內容在於規範意外傷害事故發生後，被保險人或受益人如 何申請保險理賠，或保險人在何種情形下可不予理賠，故雖有前開示範 條款，惟就意外傷害事故之要件仍未見明確。