第五章 結論與建議
第一節 結論
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第五章 結論與建議
第一節 結論
近年來社會上保險理賠爭議案莫過於「三商美邦孝子案」(臺灣臺中 地方法院 104 年保險字第 26 號民事判決)，本件案例事實相當單純，劉 姓被保險人於民國 90 年 6 月 1 日向三商美邦人壽保險股份有限公司(下 稱「三商美邦」)投保三商美邦二十年繳費祥安終身壽險，附加個人傷害 保險，約定意外身故及殘廢保險金為新臺幣 200 萬元，嗣於 103 年 11 月 12 日劉姓被保險人前往某工地擔任施工人員，施工前其於搬運工業用電 風扇及木材時因重心不穩，導致踩踏階梯落空致滑倒，其左胸膛因而用 力撞擊電風扇後側馬達凸起處，當場呼吸困難，經緊急送往臺中市佛教 慈濟醫療財團法人臺中醫院搶救，仍不治死亡。受益人乃主張被保險人 之死亡原因係屬「外來事故」，請求三商美邦理賠 200 萬元及其利息。
而三商美邦則以被保險人之死亡原因之一為「心因性休克」，肇因於自 身心臟疾病，不具有外來性，並非由意外導致而拒絕理賠。台灣台中地 方法院之判決理由略為『從而，系爭保險 契約之個人傷害保險附約所稱 意外傷害事故，既指「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除 因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事 故。次按意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情 形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細 菌感染、器官老化衰竭等身體內 在原因以外之其他外來性、突發性（偶 然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非 因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷
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殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關 係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之 間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，
即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。…。足見本件被保險人死亡 之歷程依序為搬物上階梯時不小心跌倒、身體往前趴時撞擊胸部、嚴重 腫大、肥大病變之心臟受到撞擊產生心律不整、心因性休克死亡。是被 保險人死亡乃跌倒後胸部遭受鈍擊之結果，而跌倒後胸部遭到鈍擊之發 生通常係外來、偶然性且不可預知，屬非由疾病引起之外來突發事故，
自符合爭保險契約之個人傷害保險附約第 5 條所約定之「意外傷害事故」
保險範圍。』因此判決三商美邦應給付受益人 200 萬元及相關利息，惟 此判決一出隨即引發輿論一片譁然，輿論一面倒向受益人，各大報章媒 體無不以聳動之標題加以報導，蘋果新聞網於 104 年 11 月 2 日之新聞標 題即為「投保 13 年孝子意外摔死 保險竟拒賠」，其他網路媒體也不遑 多讓瘋狂攻擊三商美邦，惟實際上究竟有多少人仔細研讀過此份判決理 由不得而知，但是一面倒向「孝子」的輿論在短短的一天內讓原本態度 強硬的三商美邦選擇低頭，隔天 104 年 11 月 3 日三商美邦發出聲明稿表 示「本公司經審慎評估，並基於尊重司法程序及維護當事人權益，決定 不進行上訴，除依判決結果辦理相關給付作業外，亦將主動派員關懷。」
細譯本件判決理由，法官就意外傷害事故之因果關係仍採「相當因果關 係說」，但在判決理由裡卻也提到『從而，被保險人之肥大性心肌病僅 能認係被保險人死亡之條件關係，要非被保險人死亡最重要之原因，被 保險人胸部遭受鈍擊始為被保險人死亡之主要 、有效、直接原因，是造 成被保險人死亡之主力近因，應係被保險人跌倒後胸部遭到鈍擊，最後
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衍生心因性休克所致。』似乎在認定因果關係時同時輔以「主力近因原 則」作為認定之標準，故在類似保險理賠案件中，我國法院實務見解似 乎尚未建立可供通案適用之標準，而有賴法官在個別具體案件中加以研 判。
依最高法院 96 年度台上字第 28 號判決意旨：「意外傷害保險契約 之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受 傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係 外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如 抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分 配之原則。」可知，法院實務見解原則上認為被保險人或受益人請求保 險人給付保險金時，應證明該事故係屬意外傷害保險契約所承保之意外 事故，且因該事故而受傷害;反之，若保險人抗辯該事故非屬承保範圍內 之意外事故，則應由保險人就該事故非屬意外事故負舉證之責，此為舉 證責任分配之一般原則。惟在保險理賠訴訟上，若依舉證責任分配一般 原則將舉證責任分配予一造當事人(尤其是被保險人或受益人)，此時對 該當事人而言具有顯失公平之情形，此時宜參酌公平合理原則減輕該當 事人之舉證責任，惟須特別說明者為意外傷害事故保險之保險費較之一 般死亡保險之保險費為低，因此縱認被保險人或受益人可適用舉證責任 減輕原則，但被保險人或受益人仍需積極證明意外事故之發生具有「外 來性」、「突發性」及「非自願性/偶發性」等要件，否則保險人仍無保 險金之理賠義務。
觀之目前我國法院實務見解就意外傷害事故之因果關係絕大多數仍 以「相當因果關係說」為其認定標準，惟值得注意的是近年來採用「主
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力近因原則」為其認定標準之實務見解，已逐漸追上通說之相當因果關 係說之趨勢。至於，在複數因果關係之情形，若有多數原因對事故原因 力相等時，無法明確斷定哪一個原因為主力近因時，本文建議採取美國 有力說即「比例賠付說」，另外輔以「衡平法則」或「公平合理原則」
來加以落實。
本文認為我國學說早已就舉證責任之分配建構出一套完整且可資操 作之認定標準即，第一步先確認待證事實為何。第二步再確認待證事實所 相對應之法規。第三步就待證事實所相對應法規加以定性。第四步再依前 開要件定性之結果，依舉證責任分配一般原則決定舉證責任分配歸屬於何 者。第五步最後再行審查該案件事實是否有舉證責任減輕情形，以做為是 否調整依第四步審查所得結論之依據。就意外傷害事故之舉證責任分配而 言，由於「外來性」與「突發性」之要件屬被保險人或受益人之「權利發 生事實」，自應由被保險人或受益人負舉證責任。而「非自願性」之要件，
法院實務見解不甚一致，有認屬被保險人或受益人之「權利發生事實」，
應由被保險人或受益人負舉證責任;惟亦有法院實務見解從保險法第131 條之反面加以觀察，認為即屬故意行為，而故意行為應屬保險人之「權利 障礙事實」，自應由保險人負舉證責任。且近期法院實務見解亦有認為此 時應依民事訴訟法第277條但書規定，降低被保險人或受益人之舉證責 任，或將此要件之舉證責任轉由保險人負擔。而近年來我國法院實務見解 雖亦於判決理由中說明舉證責任應由何者負擔，惟絕大多數之判決理由並 未就個案事實依上開步驟加以詳盡說明，通常係援引最高法院之判決理由 為依據，然後概括涵攝本件個案事實，最後得出判決結果，即本件保險人 應否負保險理賠之責。由於多數判決理由皆以前述方式呈現，故可能會形
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成一種現象，即保險人「全賠或全不賠」，而在「全賠」與「全不賠」間 似乎亦存在著「部分賠與部分不賠」之可能性。尤其意外傷害事故發生時， 極有可能僅有被保險人一人在事故現場，如果事故現場並無任何可供證明 之監視設備或其他電子裝置(如：行車紀錄器等)可供紀錄事故當時發生之 經過，則受益人、保險人或者是法院也只能藉由相關之證據加以判斷，這 也就是我國法院實務見解所稱之「證據遙遠」或「客觀上舉證困難」之情 形，因此被保險人或受益人已盡其最大之可能提供相關證據證明該事故係 屬意外傷害事故，此時若保險人就該事故是否為意外傷害事故有所爭執，
依舉證責任分配之一般原則，則應由保險人提出反證加以推翻，惟在意外 事故發生之現場僅有被保險人一人，且無任何監視設備或其他電子裝置之 情形下，保險人恐怕也只能依賴警方或相關鑑定機關所提供之資料或其保 險專業才能判斷該事故是否屬於意外傷害事故。
由於舉證責任之分配既然牽涉到訴訟之勝敗，則負擔舉證責任之一方 當事人即應窮盡一切努力提出提出足使通常一般之人均不致有所懷疑，而 信其主張為真實之證據，惟在某些特殊情形下卻真實存在著「證據遙遠」
或「客觀上舉證困難」之情形，如被保險人獨自一人開車至深山裡散心，
回程途中一時因操作不慎致車子擦撞山壁而受重傷昏迷不醒，此時該事故 是否屬意外事故？其有無超速駕駛？其有無酒後駕車？其是否為疲勞駕 車？或是其他不具有「外來性」、「突發性」及「非自願性/偶發性」等 要件之事故？由於深山野嶺並沒有任監視設備可以佐證當時事故發生之
回程途中一時因操作不慎致車子擦撞山壁而受重傷昏迷不醒，此時該事故 是否屬意外事故？其有無超速駕駛？其有無酒後駕車？其是否為疲勞駕 車？或是其他不具有「外來性」、「突發性」及「非自願性/偶發性」等 要件之事故？由於深山野嶺並沒有任監視設備可以佐證當時事故發生之