第二章 意外傷害事故之定義及要件
第三節 意外傷害事故之要件
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
第三節 意外傷害事故之要件
第一項 外來性
第一款 我國學說見解
所謂「外來性」係指意外事故的原因必須是存在被保險人之外，而 非內在身體過程 1。危險必須出自「外來」，因此若是「酒後反逆嘔吐物 阻塞呼吸道窒息致死」即非意外事故所引起，不在傷害保險給付之範圍。2 外來性與內在原因相區別，傷害事故是由身體內在疾病而引起之，則非 屬外來性。所謂內在原因是指因疾病、細菌感染或器官老化而造成的傷 害或死亡，在人身內部經過相當時期之醞釀，應屬健康保險之範圍。3 第二款 外國法學說見解
日本學說就外來性之見解，係指事故發生的原因不是來自於體內，
而是身體外部。是身體外部的原因起作用引起事故的發生。因此，外來 性主要是排斥身體內部的原因而引起的事故。4
第三款 我國法院實務見解
一、台灣高等法院高雄分院104年度保險上易字第9號民事判決：
『又被保險人因「嘔吐物嗆入氣管且因無排出而造成死亡」，固可認係 屬「外來突發事故」之情狀，但保險法上所稱之意外事故致死，除上 開「外來突發事故」之要件外，尚應具備「非由疾病引起」之要件，
1 葉啟洲，保險法實例研習，頁 424-425，元照出版社，2013 年三版。
2 劉宗榮，新保險法，頁 529，翰蘆圖書，2011 年二版。
3 林群弼，保險法論，頁 631，三民書局，2010 年三版。
4 潘阿憲，傷害保険契約における傷害，事故の外来性の要件について，210 頁，首都大學東京法學 會雜誌，2008 年。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
而所謂非由疾病所引起，係指排除疾病所引起之原因。換言之，若被 保險人死亡係因其自身內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）所 引起時，則仍不符合意外事故死亡之要件。就此而言，在上開因「嘔 吐物嗆入氣管且因無排出而造成死亡」之情形下，是否即符合意外事 故死亡之要件，仍再審酌「無法排出嘔吐物」之原因，究係因被保險 人本身之疾病因素致無法自行排出，亦或係非因本身疾病因素致無法 自行排出。在前者，既係基於自身疾病因素所致（例如因係植物人之 狀態而無法自行排出），尚難認屬意外事故；在後者，既係自身原可 自行排出但因其他非疾病因素致無法自行排出（例如飲食過程中遭異 物嗆入或酒醉後嘔吐物不慎嗆入），應可認符合意外事故之要件。…
本件許ＯＯ本身因手術前罹患A型流感，呼吸系統已因而受有感染，
並因年歲較大，糖尿病等本身體內存有慢性疾病等因素，始在手術後 體質處於較虛弱之情況下，復因長年口咽積痰無法自主排痰，已需靠 藥物或外力排痰，因排痰不順造成大量痰液阻塞氣管，且在嘔吐物嗆 入氣管前，已曾有無法自行排痰之狀況，已如前述，則其無法自行將 嗆入氣管之嘔吐物排出，進而造成急性呼吸衰竭併吸入性肺炎之結果 ，探究其原因，應較係因自身之上開疾病因素所致，依上開說明，尚 難認係符合保險法（含系爭保險契約）所稱意外事故致死之要件。』
二、最高法院102年度台上字第1023號民事判決：
『又意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致 傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其原因一為來 自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意 外事故）。所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險 給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明 該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預 見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯 之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。
換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則 上即應認係意外。』
三、最高法院103年度台上字第1553號民事判決：
『按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第一百三十一 條第二項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致 者。即排除以疾病為中心之身體內部原因導致之傷害或死亡，強調事 故之外來性。又若一事實依其一般之性質對某一事故（結果）之產生 並非最接近且有決定性之重要關係，而須加上其他特別情形才能產生 結果時，此事實與事故間即難認有因果關係。精神疾病本身通常尚不 足以在被保險人的「內在身體」直接導致其死亡或傷害之結果，縱其 為較易發生事故之高危險群，但事故之發生仍須另有被保險人自殘行 為或其他行為之介入，尚不能遽以其傷亡係因精神疾病引起之行為介 入作用，即認該事故係因精神疾病所致而欠缺外來性。』
第四款 財團法人金融消費評議中心見解 107 年評字第 208 號評議書：
『按「意外傷害事故」係指被保險人於本契約有效期間內，因遭受意 外傷害事故，致其身體蒙受之傷害而致殘廢或死亡。另所謂「意外傷 害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故。系爭保單○○○意外
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
傷害保險附約條款第3條第1項第1款、第2款及綜合保障附約保單條款 第4條可資參照。準此，倘被保險人因非由疾病引起的外來突發事故 致身故，相對人依約即須給付意外傷害身故保險金；易言之，若被保 險人身故非因意外傷害事故所造成，而係因自身之疾病所致，則相對 人毋須負擔給付意外傷害身故保險金之責。查本件申請人主張，被保 險人於106年3月26日於台大醫院進行心臟移植手術，106年9月10日至 台南市立安南醫院急診就診住院，同年月15日因上廁所時暈眩且呼吸 不順，因系爭意外事故顱內出血，於106年9月16日死亡。惟相對人則 以被保險人主要身故原因為「心臟衰竭及肺栓塞致心因性休克」，非 屬意外傷害事故，故相對人不負給付意外身故保險金之責等語置辯。
是以本件爭點厥為：被保險人之身故是否為系爭意外事故所致？就前 揭爭點，本中心檢附兩造所提出之資料，諮詢本中心專業顧問，意見 略以：「本件無經過司法解剖來確認顱內出血的嚴重程度，但由顱骨 骨折和開立死診醫師認定『丁：硬腦膜下血腫』的表現，顯示都無法 將外傷排除，可以認為係『顱內出血』加速了『心因性休克』，亦即 被保險人之死亡有『意外』的成分，而非單純『自然死』。」本中心 為求慎重起見，就前揭爭點另檢附相關卷證資料，諮詢本中心其他專 業顧問，其意見略以：「1.非病死（非自然死）之意外事故死亡證明 應由地檢署檢察官偕同法醫相驗、解剖後開立相驗屍體證明書始能認 定，本案意外死亡之認定確有瑕疵，但如經司法覆核、送請鑑定，仍 有可能認定為意外死亡。2.本案死者乙○○自100年起，即有鬱血性 心臟病及擴大心肌病變病史，並接受心臟移植手術後，至死亡前心臟 功能未能正常運作，導致有肺栓塞及心臟衰竭等併發症。於106年9
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
月11日住院前已有頭暈、眩暈等症狀，於住院期間昏倒撞頭，導致顱 骨骨折及硬腦膜下腔出血。以上支持為外力性跌倒，造成意外性顱骨 骨折合併硬腦膜下腔出血，最後因中樞神經休克而死亡。法醫學上死 亡方式應為『意外』。』
第五款 本文見解
依前開說明可知，我國學說、法院實務及日本法學說見解認為「外 來性」此一要件最主要之規範目的係為明確排除由被保險人自身內部原 因所引起之傷害或死亡，明顯偏重被保險人之主觀心態。在我國法院實 務見解多數均肯認以「外來性」作為判斷是否為意外傷害事故之要件，
此點亦與我國學說見解相同，重點在於排除由身體內在疾病所引發之事 故，在目前科技及醫療水準均大幅提升之前提下，該事故究由外來突發 事故所引起或由身體內在疾病所引起亦可加以區別，因此本文認為我國 學說及法院實務見解較為妥適，畢竟被保險人之主觀心態在訴訟上實有 舉證上之困難，客觀發生之事實較容易藉由各種證據加以呈現，也較具 可檢驗性。
第二項 突發性
第一款 我國學說見解
突發性係指事故係快速發生、且非被保險人所預期及預見而言。但 所謂快速發生，並不代表事故或損害必須是在瞬間發生，縱損害於事故 發生後相當期間始發生，亦可能符合突發性之要件。此外，突發性的認 定，並非僅考量時間因素，同時亦必須考量該事故對於被保險人的可期 待性。但應特別注意的是，這並不意味，只要被保險人可預見該事故的
‧
（accidental death）定義為傷害或死亡係由非故意（unintentional）、非可 預期（unexpected）及非經常性（unusual）之行為或事件所造成。8
急激性。是指從事故到結果(傷害)發生的時間是很短的。也有人提
8 APPLEMAN ON INSURANCE 2d. § 1.18 (Eric M. Holmes & Mark s. Rhodes et. al. eds.,1996).。
9 同註 4。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
所致之傷害」結果，於上訴人同意接受肝臟切除手術時，此本為上訴 人事前可得預期、評估其發生，且亦經其與醫師專業考量而為之事 項，上訴人前揭傷害事故係事前所得預見，亦不具外來突發性、偶然 性及不確定性，亦不符合前揭上訴人所投保之「喬治亞住院醫療保險 附約」第2條第7款約定：「『傷害』……由於外來突發之意外傷害事 故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因導致之身體傷害。」及喬 治亞人身意外傷害保險附加契約（乙型）條款之第7條【保險範圍】
所致之傷害」結果，於上訴人同意接受肝臟切除手術時，此本為上訴 人事前可得預期、評估其發生，且亦經其與醫師專業考量而為之事 項，上訴人前揭傷害事故係事前所得預見，亦不具外來突發性、偶然 性及不確定性，亦不符合前揭上訴人所投保之「喬治亞住院醫療保險 附約」第2條第7款約定：「『傷害』……由於外來突發之意外傷害事 故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因導致之身體傷害。」及喬 治亞人身意外傷害保險附加契約（乙型）條款之第7條【保險範圍】