意外傷害保險事故中舉證責任分配之發展新趨勢 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學法學院碩士在職專班碩士學位論文. 意外傷害保險事故中舉證責任分配之發展新趨勢 New Trends in the Distribution of Burden of Proof in Accidental. 政治. Injury Insurance Accidents 大. 立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 指導教授：張冠群教授研究生：姚清欣撰. 中華民國一O八年七月. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(2) 謝. 詞. 大學畢業至今已超過 18 個年頭，從沒想過我能夠再次以學生身分回到校園唸書，而且還是赫赫有名的政大，值得一提的是在職專班的同學都是各行各業的菁英，能夠跟大夥一起學習一起成長也是人生一大樂事。首先感謝謝謝「張門」的大家長冠群老師，謝謝您對我論文及口試過程的指教與提點，每個提點都猶如醍醐灌頂，讓我能親身見聞大師風範。當然也要謝謝「張門」所有的學長姐在每一次的聚餐中分享許多待人處事的道理，尤其是采榛與小豪，謝謝你們一路走來的扶持與鼓勵，讓我們在. 政治大. 課堂上可以一同歡笑一同學習。. 立. 其次要感謝我的內人又雅還有小犬博予，四年前開學時，博予才不到. ‧ 國. 學. 2 歲，正需要父母親照顧的時候，那時為了順利修完學分，我跟內人商量. ‧. 只修習禮拜一到禮拜五晚上的課程，周末則在家專心帶小孩，深深感謝內. y. sit. Nat. 人又雅的成全與包容，謝謝妳為我們家所付出的一切。. io. er. 再來感謝遠東新世紀(股)公司行政總部鄭總經理及法制室陳立齊協理. n. 從我進公司以來的提點與支持，讓我有一份穩定的工作並且成家立業，也 a v. i l C n hengchi U 讓一個從南部鄉下來的小毛頭，可以在公司裡成長茁壯。此外還有待我如. 親弟般的主管筱嫥，沒有妳當初要我報名參加在職專班考試，我今天無法取得在職專班碩士學位，謝謝妳一直給我鼓勵與打氣，相信我們的未來一片美好。另外還要感謝在職專班 103 級的敏雄學長，您一直是我的榜樣，也是個很棒的學習對象，您的學識、風範與氣度我深表敬佩。最後謹將此論文獻給我最敬愛的父母親，相信您們在天國的那一端也能看見我的努力，謝謝您們給予我生命，我一定會活出生命最好的可能來榮耀您們。. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(3) 摘要我國保險法第 131 條第 2 項規定：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」而我國保險法學者認為意外傷害事故包含「外來性」、「突發性」及「非自願性」等要件，惟就意外傷害事故究竟採何種因果關係加以認定則付之闕如，故學說及實務較常加以論述及援用者包括「相當因果關係說」及「主力近因原則」。此外，意外傷害事故之舉證責任究竟應如何分配，由於我國學說上通說係採「規範說」，即主張權利存在之人，應就權利發生之法律要件存在之事實為舉證;否認權. 治政大利存在之人，應就權利妨害法律要件、權利消滅法律要件或權利受制法立律要件負舉證責任。. ‧ 國. 學. 本文擬先就本文擬從保險法第 131 條「意外傷害事故」之規範要件. ‧. 出發，再論述「意外傷害事故」因果關係之認定，並說明民事訴訟法有. Nat. sit. y. 關「舉證責任」分配之法理，檢視現行學說及各級法院近 10 年來之實務. n. a. l C 外傷害事故」舉證責任分配之發展新趨勢。. hengchi. er. io. 見解對於有關「意外傷害事故」舉證責任是否妥適，最後嘗試提出「意. i n U. v. 關鍵字：意外傷害事故、外來性、突發性、非自願性、舉證責任、因果關係、相當因果關係說、主力近因原則. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(4) Abstract Article 131, Item 2 of the Insurance Act stipulates:「The term "injury by accident" as used in the preceding paragraph refers to physical harm caused by unforeseen external events other than illness.」The doctrine of insurance act advocates that "injury by accident" include "externality"、 "bursty" and "involuntary" , and there are no criterions about which causation of injury by accident should be applicable. The doctrines and the judgments are more frequently discussed " The Adequate Cause Theory " and " The Proximate Cause ". As for the distribution of the burden of proof of injury by accident, the doctrines are based on the "The Normative. 政治大. Theory", that is, the person who claims the existence of rights, the fact that. 立. the legal elements of the right to exist should be proved ; the person who. ‧ 國. 學. denies the existence of rights, the burden of proof shall be borne by the right to impede the legal elements, the rights to eliminate the legal. ‧. elements or the legal elements of the rights.. y. Nat. This paper intends to start from the norm of the "injury by accident". sit. form Article 131 of the Insurance Act, and then discusses the determination. a. er. io. of the causal relationship of "injury by accident", and explains the legal. n. v Act, and examines basis of the" Burden of lproof " in the Civil Procedure ni Ch. U. e n g c hati all levels in the past 10 years the current doctrine. And the judgments. have been appropriate for the burden of proof of "injury by accident", and finally try to put forward a new development trend of the allocation of burden of proof of "injury by accident". Key words：Accidental Injury、Externality、Bursty、Involuntary、Burden of proof、Causation、The Adequate Cause Theory、The Proximate Cause. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(5) 目. 次. 第一章緒論 ……………………………………………………1 第一節. 研究動機與目的 ……………………………………1. 第一項研究動機 ……………………………………………1 第二項研究目的 ……………………………………………2 第二節. 研究方法 ……………………………………………3. 第三節. 研究範圍 ……………………………………………3. 第二章. 政治大意外傷害事故之定義及要件 …………………………5 立概說 …………………………………………………5. 第二節. 保險法第 131 條及傷害保險單示範條款第 2 條……5. ‧. ‧ 國. 學. 第一節. sit. y. Nat. 第一項保險法第 131 條立法歷程 …………………………5. er. io. 第二項傷害保險單示範條款 ………………………………6. a. n. 第三節. v. l C 意外傷害事故之要件 ………………………………9 ni. hengchi U. 第一項外來性 ………………………………………………9 第二項突發性 ………………………………………………13 第三項非自願性/偶發性 ……………………………………18 第四節小結 ……………………………………………………22 第三章意外傷害事故之因果關係 ……………………………25 第一節. 概說 ………………………………………………25. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(6) 第二節. 意外傷害事故因果關係之認定 ……………………26. 第一項單一因果關係與複數因果關係 ……………………26 第二項因果關係理論 ………………………………………27 第三節. 評析 …………………………………………………43. 第四章意外傷害事故之舉證責任分配 ………………………46 第一節. 概說 …………………………………………………46. 第二節. 民事訴訟法第 277 條 ………………………………46. 第三節. ………………50. 政治大意外傷害事故之舉證責任如何分配立. ‧ 國. 學. 第一項我國學說見解 ………………………………………50 第二項我國法院實務見解 …………………………………56. ‧. sit. y. Nat. 第三項財團法人金融消費評議中心見解 …………………64. a. er. io. 第四節小結 ……………………………………………………72. n. v 第五章結論與建議 ……………………………………………74 l ni Ch. engchi U. 第一節. 結論 …………………………………………………74. 第二節. 建議 …………………………………………………79. 參考文獻 …………………………………………………………81. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(7) 第一章緒論第一節研究動機與目的第一項研究動機保險法第 131 條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」傷害保險單示範條款 2 條規定：「被保. 政治大. 險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而. 立. 致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意. ‧ 國. 學. 外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」因此保險人給付意外傷害保險金之前提為該事件屬於「意外傷害事故」，故被保險人所遭受. ‧. 者是否屬於「意外傷害事故」即成為理賠實務上最主要之爭議，而我國. y. Nat. er. io. sit. 法院審理實務上主要係以外來性、偶然性及不可預見性為認定該事件是否屬於「意外傷害事故」之要件。. n. al. i n U. C. v. hengchi 另一個值得探討的問題為該事件是否屬於「意外傷害事故」應由何人負舉證責任？若被保險人或受益人已證明該事件確已發生，而依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，是否應認其已善盡舉證之責？此時，如保險人抗辯該事件非屬「意外傷害事故」，是否即應由保險人就此項抗辯負舉證之責？本文擬從保險法第 131 條「意外傷害事故」之規範要件出發，再論述「意外傷害事故」因果關係之認定，並說明民事訴訟法有關「舉證責任」分配之法理，檢視現行學說及各級法院近 10 年來之實務見解對於有 1. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(8) 關「意外傷害事故」舉證責任是否妥適，最後嘗試提出「意外傷害事故」舉證責任分配之發展新趨勢。第二項研究目的意外傷害保險中意外傷害事故之理賠爭議屢見不鮮，雖我國保險法學說早已確立以「外來性」、「突發性」及「非自願性」作為認定「意外傷害事故」之要件，惟觀之我國各級法院對於「意外傷害事故」之認定標準卻仍莫衷一是，對於意外傷害保險之被保險人或受益人而言，投. 政治大時，可以獲得保險理賠使其生活不致因此產生重大影響。若保險人於意立保意外傷害保險之目的係為了使被保險人或受益人在意外傷害事故發生. ‧ 國. 學. 外傷害事故發生時，就意外傷害事故之要件加以爭執，進而主張此事故並非承保範圍而不予理賠，恐將造成被保險人或受益人權益重大影響。. ‧. 此外，意外傷害事故要件之舉證責任應由何人負擔，亦為保險理賠. Nat. sit. y. 爭議中之重大議題，在我國民事訴訟程序中舉證責任之分配大多採「規. er. io. 範要件理論」之前提下，是否應認被保險人或受益人只要能證明意外傷. n. a. v. l C 害事故已發生且意外傷害事故與結果具備因果關係，則保險人自應就意 ni. hengchi U. 外傷害事故係屬故意加以舉證，否則保險人即應負保險理賠之責，以減輕或調整被保險人或受益人之舉證負擔。本文研究目的乃參考國內外學說及實務見解，嘗試就意外傷害事故之要件、因果關係及舉證責任歸納出可資遵循之標準，一方面兼顧保險人所承擔之風險，另一方面則為保障被保險人或受益人之權益，期許能建立雙方均可接受之平衡點。. 2. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(9) 第二節研究方法本論文主要之研究方法有二：一、文獻分析法：本文將藉由整理、歸納及分析國內外保險法就意外傷害事故之要件、因果關係及舉證責任分配等議題相關學說、論文、書籍、期刊、法院判決及網路資料等文獻，加以歸納分析整理，其中亦將從比較法之角度說明美國法及日本法相關學說及實務見解，以期能得出「意外傷害事故」舉證責任分配之發展新趨勢，期許能在保險人及被保險人或受益人權益間取得平衡點。. 治政二、歸納分析法：根據上述文獻分析法，本文將依大綱之章節，就意外大立傷害事故之要件、因果關係及舉證責任分配分別說明目前保險法上. ‧ 國. 學. 之學說見解及我國法院實務見解之現況，以期能得出各章節之結論. ‧. 並提出具體建議。. io. sit. y. Nat. n. er. a l 第三節研究範圍 i v n Ch U engchi 在探討意外傷害事故舉證責任分配之相關問題時，除應先就保險法第 131 條第 2 項意外傷害事故之要件即「外來性」、「突發性」及「非自願性/偶發性」等要件加以分析說明外，就行為與意外傷害事故間是否具備因果關係亦應一併加以探討，尤其是應採取日本法之「相當因果關係說」或美國法之「主力近因原則」，而探討意外傷害事故是否具備因果關係時有關因果關係之單複數及因果關係之理論本文亦將加以說明，最後先介紹我國民事訴訟法第 277 條規定之立法歷程，再衍生探討意外傷害事故之舉證責任如何分配，並輔以財團法人金融消費評議中心之見 3. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(10) 解，因為財團法人金融消費評議中心約有九成之評議案件屬於保險理賠案件，且金融消費者保護法賦予財團法人金融消費評議中心訴訟外解決紛爭之功能，使得絕大多數保險理賠爭議案件先由財團法人金融消費評議中心進行評議，若申請評議之當事人不服評議決定，再向法院提起民事訴訟，故財團法人金融消費評議中心之見解其實也具有實務上之重要性參考價值，最後嘗試提出本文之分析意見，試圖尋求保險人與被保險人或受益人間可接受之平衡點，即在某些條件下打破保險法上「全賠或全不賠」之原則，故前開有關意外傷害事故之議題皆屬本論文擬進行研究分析的範圍。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 4. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(11) 第二章意外傷害事故之定義及要件第一節. 概說. 保險人就被保險人或受益人理賠之前提為該事故屬於保險契約所約定之承保範圍，就意外傷害保險而言，意外傷害事故是否屬於保險契約之承保範圍將成為保險人是否理賠之關鍵。本文將從我國法規依據及保險單示範條款出發，再就意外傷害事故之要件加以歸納整理，除我國學. 政治大. 說及法院實務見解外並輔以外國法學說(美國法及日本法) ，最後再提出. 立. 本文見解及小結。. ‧ 國. 學. 第二節保險法第 131 條及傷害保險單示範條款第 2 條. ‧. 第一項保險法第 131 條立法歷程. sit. y. Nat. 保險法第 131 條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其. er. io. n. 所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病 a v. i l C n hengchi U 引起之外來突發事故所致者。」. 民國(以下同)52 年 8 月 20 日保險法修正時，本條修正為「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。」嗣於 92 年 1 月 3 日保險法修正時，本條修正為「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」立法理由則為『鑒於現行保險法第一百三十一條之規定，對於意外傷害之情形並未能充分加以規範，無法發揮保險之社會正義功能。但在現行財政部所頒 5. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(12) 訂之「傷害保險單示範條款」第二條第二項，已根據國際保險實務規範，將意外傷害事故明定為：「指非由疾病引起之外來突發事故。」其中「外來」、「突發」等要件，在國內外保險實務是認定意外傷害事故之重要條件，「外來」即是排除身體內發之原因，此亦為國內外保險學說及實務一致之見解。爰增訂第二項：「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」』最近一次修正為 107 年 5 月 18 日，本條修正為「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者。」. 政治大. 本次修正僅將第一項之「殘廢」修正為「失能」，其餘條文內容不變。. 立. 惟保險法歷次之修法並未能解決有關意外傷害事故之爭議。. ‧ 國. 學. 第二項傷害保險單示範條款. ‧. 傷害保險單示範條款與意外傷害事故理賠有關之規定驢列如下：第. sit. y. Nat. 2 條規定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其. er. io. 身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險. n. al 4 金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」第 iv 條第 1. n U engchi 項規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外. Ch. 傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過一百八十日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」第 5 條規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成附表所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過一百八十日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意 6. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(13) 外傷害事故具有因果關係者，不在此限。被保險人因同一意外傷害事故致成附表所列二項以上殘廢程度時，本公司給付各該項殘廢保險金之和，最高以保險金額為限。但不同殘廢項目屬於同一手或同一足時，僅給付一項殘廢保險金；若殘廢項目所屬殘廢等級不同時，給付較嚴重項目的殘廢保險金。被保險人因本次意外傷害事故所致之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之。前項情形，若被保險人扣除以前的殘廢後得. 政治大. 領取之保險金低於單獨請領之金額者，不適用合併之約定。被保險人於. 立. 本契約有效期間內因不同意外傷害事故申領殘廢保險金時，本公司累計. ‧ 國. 學. 給付金額最高以保險金額為限。」第 6 條規定：「被保險人於本契約有. ‧. 效期間內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第四條及. sit. y. Nat. 第五條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已. er. io. n. 受領金額間之差額負給付責任。被保險人於本契約有效期間內因不同意 a v. i l C n hengchi U 外傷害事故致成殘廢、身故時，受益人得依第四條及第五條之約定分別申領保險金，不適用第一項之約定。」第 7 條規定：「被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為。三、被保險人飲酒後駕（騎）車，其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令規定標準者。四、戰爭（不論宣戰與否）、內亂及其他類似的武裝變亂。但契約另有約定者不在此限。五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但契約另有約定者不在此限。前項第一款情形（除被保險 7. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(14) 人的故意行為外），致被保險人傷害或殘廢時，本公司仍給付保險金。」第 8 條規定：「被保險人從事下列活動，致成死亡、殘廢或傷害時，除契約另有約定外，本公司不負給付保險金的責任，一、被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演等的競賽或表演。二、被保險人從事汽車、機車及自由車等的競賽或表演。」第 13 條規定：「被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後○○日（不得少於五日）內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司。. 政治大. 並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收. 立. 齊前項文件後○○日（不得高於十五日）內給付之。但因可歸責於本公. ‧ 國. 學. 司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給. ‧. 付。」第 18 條規定：「受益人故意致被保險人於死或雖未致死者，喪失. sit. y. Nat. 其受益權。前項情形，如因該受益人喪失受益權，而致無受益人受領保險金額時，其保險金額作為被保險人遺產。如有其他受益人者，喪失受. er. io. n. 益權之受益人原應得之部份，按其他受益人原約定比例分歸其他受益 a v 人。」. i l C n hengchi U. 本文認為前開示範條款之內容並未就意外傷害事故之要件詳加論述，絕大部分內容在於規範意外傷害事故發生後，被保險人或受益人如何申請保險理賠，或保險人在何種情形下可不予理賠，故雖有前開示範條款，惟就意外傷害事故之要件仍未見明確。. 8. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(15) 第三節. 意外傷害事故之要件. 第一項外來性第一款我國學說見解所謂「外來性」係指意外事故的原因必須是存在被保險人之外，而 1. 非內在身體過程。危險必須出自「外來」，因此若是「酒後反逆嘔吐物 2. 阻塞呼吸道窒息致死」即非意外事故所引起，不在傷害保險給付之範圍。. 外來性與內在原因相區別，傷害事故是由身體內在疾病而引起之，則非. 政治大. 屬外來性。所謂內在原因是指因疾病、細菌感染或器官老化而造成的傷. 立. 害或死亡，在人身內部經過相當時期之醞釀，應屬健康保險之範圍。. 3. ‧ 國. 學. 第二款外國法學說見解. ‧. 日本學說就外來性之見解，係指事故發生的原因不是來自於體內，. y. Nat. n. al. 第三款我國法院實務見解. Ch. engchi. 4. er. io. 性主要是排斥身體內部的原因而引起的事故。. sit. 而是身體外部。是身體外部的原因起作用引起事故的發生。因此，外來. i n U. v. 一、台灣高等法院高雄分院104年度保險上易字第9號民事判決：『又被保險人因「嘔吐物嗆入氣管且因無排出而造成死亡」，固可認係屬「外來突發事故」之情狀，但保險法上所稱之意外事故致死，除上開「外來突發事故」之要件外，尚應具備「非由疾病引起」之要件，. 1 2 3 4. 葉啟洲，保險法實例研習，頁 424-425，元照出版社，2013 年三版。劉宗榮，新保險法，頁 529，翰蘆圖書，2011 年二版。林群弼，保險法論，頁 631，三民書局，2010 年三版。潘阿憲，傷害保険契約における傷害，事故の外来性の要件について，210 頁，首都大學東京法學會雜誌，2008 年。 9. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(16) 而所謂非由疾病所引起，係指排除疾病所引起之原因。換言之，若被保險人死亡係因其自身內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染）所引起時，則仍不符合意外事故死亡之要件。就此而言，在上開因「嘔吐物嗆入氣管且因無排出而造成死亡」之情形下，是否即符合意外事故死亡之要件，仍再審酌「無法排出嘔吐物」之原因，究係因被保險人本身之疾病因素致無法自行排出，亦或係非因本身疾病因素致無法自行排出。在前者，既係基於自身疾病因素所致（例如因係植物人之狀態而無法自行排出），尚難認屬意外事故；在後者，既係自身原可. 政治大. 自行排出但因其他非疾病因素致無法自行排出（例如飲食過程中遭異. 立. 物嗆入或酒醉後嘔吐物不慎嗆入），應可認符合意外事故之要件。…. ‧ 國. 學. 本件許ＯＯ本身因手術前罹患A型流感，呼吸系統已因而受有感染，. ‧. 並因年歲較大，糖尿病等本身體內存有慢性疾病等因素，始在手術後. sit. y. Nat. 體質處於較虛弱之情況下，復因長年口咽積痰無法自主排痰，已需靠藥物或外力排痰，因排痰不順造成大量痰液阻塞氣管，且在嘔吐物嗆. er. io. n. 入氣管前，已曾有無法自行排痰之狀況，已如前述，則其無法自行將 a v. i l C n hengchi U 嗆入氣管之嘔吐物排出，進而造成急性呼吸衰竭併吸入性肺炎之結果，探究其原因，應較係因自身之上開疾病因素所致，依上開說明，尚. 難認係符合保險法（含系爭保險契約）所稱意外事故致死之要件。』二、最高法院102年度台上字第1023號民事判決：『又意外傷害保險係承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡，其原因一為來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故）。所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事 10. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(17) 故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險之受益人請求保險給付時，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。保險人如抗辯非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符舉證責任之原則。換言之，被保險人倘非因老化、疾病及細菌感染而生保險事故，原則上即應認係意外。』三、最高法院103年度台上字第1553號民事判決：. 政治大. 『按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第一百三十一. 立. 條第二項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致. ‧ 國. 學. 者。即排除以疾病為中心之身體內部原因導致之傷害或死亡，強調事. ‧. 故之外來性。又若一事實依其一般之性質對某一事故（結果）之產生. sit. y. Nat. 並非最接近且有決定性之重要關係，而須加上其他特別情形才能產生結果時，此事實與事故間即難認有因果關係。精神疾病本身通常尚不. er. io. n. 足以在被保險人的「內在身體」直接導致其死亡或傷害之結果，縱其 a v. i l C n he 為較易發生事故之高危險群，但事故之發生仍須另有被保險人自殘行 ngchi U 為或其他行為之介入，尚不能遽以其傷亡係因精神疾病引起之行為介入作用，即認該事故係因精神疾病所致而欠缺外來性。』第四款財團法人金融消費評議中心見解 107 年評字第 208 號評議書：『按「意外傷害事故」係指被保險人於本契約有效期間內，因遭受意. 外傷害事故，致其身體蒙受之傷害而致殘廢或死亡。另所謂「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故。系爭保單○○○意外 11. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(18) 傷害保險附約條款第3條第1項第1款、第2款及綜合保障附約保單條款第4條可資參照。準此，倘被保險人因非由疾病引起的外來突發事故致身故，相對人依約即須給付意外傷害身故保險金；易言之，若被保險人身故非因意外傷害事故所造成，而係因自身之疾病所致，則相對人毋須負擔給付意外傷害身故保險金之責。查本件申請人主張，被保險人於106年3月26日於台大醫院進行心臟移植手術，106年9月10日至台南市立安南醫院急診就診住院，同年月15日因上廁所時暈眩且呼吸不順，因系爭意外事故顱內出血，於106年9月16日死亡。惟相對人則. 政治大. 以被保險人主要身故原因為「心臟衰竭及肺栓塞致心因性休克」，非. 立. 屬意外傷害事故，故相對人不負給付意外身故保險金之責等語置辯。. ‧ 國. 學. 是以本件爭點厥為：被保險人之身故是否為系爭意外事故所致？就前. ‧. 揭爭點，本中心檢附兩造所提出之資料，諮詢本中心專業顧問，意見. sit. y. Nat. 略以：「本件無經過司法解剖來確認顱內出血的嚴重程度，但由顱骨骨折和開立死診醫師認定『丁：硬腦膜下血腫』的表現，顯示都無法. er. io. n. 將外傷排除，可以認為係『顱內出血』加速了『心因性休克』，亦即 a v. i l C n hengchi U 被保險人之死亡有『意外』的成分，而非單純『自然死』。」本中心為求慎重起見，就前揭爭點另檢附相關卷證資料，諮詢本中心其他專業顧問，其意見略以：「1.非病死（非自然死）之意外事故死亡證明應由地檢署檢察官偕同法醫相驗、解剖後開立相驗屍體證明書始能認定，本案意外死亡之認定確有瑕疵，但如經司法覆核、送請鑑定，仍有可能認定為意外死亡。2.本案死者乙○○自100年起，即有鬱血性心臟病及擴大心肌病變病史，並接受心臟移植手術後，至死亡前心臟功能未能正常運作，導致有肺栓塞及心臟衰竭等併發症。於106年9 12. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(19) 月11日住院前已有頭暈、眩暈等症狀，於住院期間昏倒撞頭，導致顱骨骨折及硬腦膜下腔出血。以上支持為外力性跌倒，造成意外性顱骨骨折合併硬腦膜下腔出血，最後因中樞神經休克而死亡。法醫學上死亡方式應為『意外』。』第五款本文見解依前開說明可知，我國學說、法院實務及日本法學說見解認為「外來性」此一要件最主要之規範目的係為明確排除由被保險人自身內部原因所引起之傷害或死亡，明顯偏重被保險人之主觀心態。在我國法院實. 治政務見解多數均肯認以「外來性」作為判斷是否為意外傷害事故之要件，大立. 此點亦與我國學說見解相同，重點在於排除由身體內在疾病所引發之事. ‧ 國. 學. 故，在目前科技及醫療水準均大幅提升之前提下，該事故究由外來突發. ‧. 事故所引起或由身體內在疾病所引起亦可加以區別，因此本文認為我國. sit. y. Nat. 學說及法院實務見解較為妥適，畢竟被保險人之主觀心態在訴訟上實有. al. n. 可檢驗性。. er. io. 舉證上之困難，客觀發生之事實較容易藉由各種證據加以呈現，也較具. 第二項突發性. Ch. engchi. i n U. v. 第一款我國學說見解突發性係指事故係快速發生、且非被保險人所預期及預見而言。但所謂快速發生，並不代表事故或損害必須是在瞬間發生，縱損害於事故發生後相當期間始發生，亦可能符合突發性之要件。此外，突發性的認定，並非僅考量時間因素，同時亦必須考量該事故對於被保險人的可期待性。但應特別注意的是，這並不意味，只要被保險人可預見該事故的 13. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(20) 5. 發生，該事故即不具突發性。傷害保險的傷害，並須具有急激性，也就是外來的偶發打擊不但必須造成反生理現象，而且反生理現象必須很快 6. 地顯現出來。突發性係指保險事故發生的原因無法迴避為萬全反應之狀態，是直接連續的，非為緩慢、漸進性的，非自然導致或故意招致的，又稱為劇烈性或急激性。. 7. 第二款外國法學說見解美國法上，一般將「意外傷害」（accidental injury）或「意外死亡」（accidental death）定義為傷害或死亡係由非故意（unintentional）、非可. 政治大預期（unexpected）及非經常性（unusual）之行為或事件所造成。立. 8. Nat. y. 第三款我國法院實務見解. sit. 9. ‧. ‧ 國. 出，沒有時間的間隔。. 學. 急激性。是指從事故到結果(傷害)發生的時間是很短的。也有人提. io. er. 一、台灣高等法院101年度保險上易字第1號民事判決：. n. 『按查，依金融監督管理委員會保險局101年7月12日保局（壽）字第 a v. i l C n hengchi U 10102092230號函文所載：「二……活體器官捐贈者之行為係出於個. 人自願之決定，與意外傷害保險之『突發性』及『非自願性』構成要件有間」等情。揆之上情，上訴人肝臟受損或切除膽囊，係因其「捐贈右肝」之行為所致，已有醫療行為之介入。據上可知，上訴人經評估相關因素後，本於自由意願所為之決定，捐贈右肝（佔總肝體積約 61%）給其丈夫王根賢，必造成肝臟缺損及體傷之結果，而此「醫療 5 6 7 8 9. 同註 1，頁 431-432。同註 2，頁 529。汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，頁 345，元照出版社，2017 年。 APPLEMAN ON INSURANCE 2d. § 1.18 (Eric M. Holmes & Mark s. Rhodes et. al. eds.,1996).。同註 4。 14. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(21) 所致之傷害」結果，於上訴人同意接受肝臟切除手術時，此本為上訴人事前可得預期、評估其發生，且亦經其與醫師專業考量而為之事項，上訴人前揭傷害事故係事前所得預見，亦不具外來突發性、偶然性及不確定性，亦不符合前揭上訴人所投保之「喬治亞住院醫療保險附約」第2條第7款約定：「『傷害』……由於外來突發之意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因導致之身體傷害。」及喬治亞人身意外傷害保險附加契約（乙型）條款之第7條【保險範圍】則約定「……因遭遇外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故. 政治大. 為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害……」之「意外」之範疇。據. 立. 上，上訴人前揭所辯，洵無足採。』. ‧ 國. 學. 二、台灣高等法院102年度保險上字第31號民事判決：. ‧. 『該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時. sit. y. Nat. ，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然. er. io. n. 性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非 a v. i l C n hengchi U 因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）…本件被保險人賴正明於死亡前，已感染. 細菌Proteus mirabilis而有菌血症現象，且該病症可排除係胃癌復發、肺炎、食道炎、腸阻塞、或其他自身內在之因素，已如前述，依鑑定人蔡明達上揭證述，堪認此感染現象，乃因系爭車禍意外致頸椎受傷所引起。則揆諸前揭說明，系爭車禍意外應為導致賴正明死亡之主力近因，已甚明確。』 15. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(22) 三、最高法院102年度台上字第563號民事判決：『上開保險事故，應以傷害事故發生之原因，係由於外來之原因（非因被保險人本身已存在可得預料或查知之原因）以致發生意外之死亡結果，保險人始負給付保險金之責。又所謂外來突發事故，係指來自自身以外之事故，且事發突然無法防範者而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。…觀之上訴人楊美秀另於警詢中證稱：蕭瑞國平日有飲酒習慣，他天天喝沒有清醒過；其與上訴人蕭慈嬅、蕭綺萱就檢察官之訊問均答稱：對蕭瑞國之死因「沒意見，沒有他殺，不需要解. 政治大. 剖，應該是病死」之語，且蕭瑞國於死亡前本身已有慢性酒精中毒症. 立. 狀及肝硬化病變，卻未節制飲酒，以防止病情惡化及導致嚴重急性酒. ‧ 國. 學. 精中毒致死結果，反而仍大量飲酒，猶於該（二十七）日飲用高梁酒，. ‧. 顯將加速病情，並可能致死，非屬不可預料，其因飲用高梁酒致發生. sit. y. Nat. 急性酒精中毒造成休克死亡，復為原審所確定，自難遽謂蕭瑞國就其上開行為對該中毒性休克之發生及引致死亡之結果全非得以預見，亦. er. io. n. 難認此係因外來之意外事故所引起，要與上揭平安保險附約條項及附 a v. i l C n hengchi U 加傷害保險給付特約條款不符。』第四款財團法人金融消費評議中心見解 102 年評字第 999 號評議書：. 『次按「…意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外 16. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(23) 事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。…」（最高法院92年度台上字第2710號民事判決參照）。經查，○○○於○年○月○日於自宅身故，為兩造所不爭執，經○○○地方法院檢察署認定直接死亡原因為「口鼻阻塞窒息」，先行原因為「糖尿病口服降血糖藥物後引起低血糖昏迷」，死亡方式為「意外死」。是○○○究係因意外或係因疾病所致身故，厥為本件爭點。經諮詢本中心專業醫療顧問意見，略以：1.. 政治大. 根據○○○地檢署○年○月○日回文，○○○在○年○月○日服用. 立. 口服降血糖藥物後，○月○日被發現口鼻遭枕頭阻礙呼吸死亡。2.. ‧ 國. 學. 「低血糖昏迷」並非立即死亡，而若無姿勢造成口鼻阻塞可能不足以. ‧. 致死，所以低血糖昏迷並不足以代表死亡的主力近因，而應是口鼻. sit. y. Nat. 的姿勢才是死亡的主因。綜上所述，本件被保險人○○○於○年○ 月○日因口鼻阻塞窒息死亡，堪認屬「意外傷害事故」，核與系爭. er. io. n. 保險契約所約定之保險範圍相符。從而，申請人依系爭保險契約之 a v. i l C n hengchi U 約定，請求相對人給付身故保險金，為有理由，應予准許。』第五款本文見解. 依前開說明可知，我國學說、法院實務及日本法學說見解認為「突發性」此一要件最主要之規範目的係為明確說明事故之發生與結果間必須具備時間緊密性，若事故已發生好一段時間始發生損害結果，則應排除在意外傷害事故之外。另有學者加入「非被保險人所得預期及預見」之要件，此即與美國保險法學說意外傷害事故之標準不謀而合。就美國法來說，所謂「非被保險人所預期及預見」，乃是以一般具有知識經驗 17. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(24) 的人，立於被保險人地位均無法預期及預見為標準？由於客觀發生之事實較容易藉由相關證據加以呈現，也可用科學之方法加以檢驗，故本文認為突發性之要件在學說見解及法院實務上應較無爭議。第三項非自願性/偶發性第一款我國學說見解非自願性，則指損害之發生，並非基於被保險人之故意所引起。此處所指之故意，包括直接故意與間接故意而言。而且，此處的故意須連. 政治大偶發或不可使其事前對於危險有所認知，也不足以排除「非自願性」。立結至損害結果，而非僅指原因事故;只要被保險人認為危險不致實現，縱 10. ‧ 國. 學. 預期的「意外」、「突發」因素，舉例言之，故意挑釁，造成傷害，由於挑釁行為本來即可預見將遭受反擊，其因此造成之傷害並非意外傷. ‧. Nat. y. 害。反之，若一言不和，群起鬥毆，所發生的傷害，具有偶發性，其因 11. n. al. er. 12. io. 可預期的。. sit. 此而發生之傷害，應列入意外傷害。偶然性係指被保險人出乎意料或不. 第二款外國法學說見解. Ch. engchi. i n U. v. 美國法上，一般將「意外傷害」（accidental injury）或「意外死亡」（accidental death）定義為傷害或死亡係由非故意（unintentional）、非可預期（unexpected）及非經常性（unusual）之行為或事件所造成。. 13. 偶然性。是指被保險人對事故發生的原因以及結果是無法預知的。 10 11 12 13 14. 14. 同註 1，頁 433。同註 2，頁 528。同註 3。同註 8。同註 4。 18. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(25) 第三款我國法院實務見解一、台灣高等法院 104 年度保險上字第 14 號民事判決：『而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見。……況法醫於解剖後，依法醫毒物學分析、解剖及組織病理切片觀察結果，研判：「死. 政治大. 者外觀除墜落過程產生外傷之外，無可疑為因約束限制行動所導致. 立. 外傷，毒化檢查發現抗精神病藥物，死因為高處墜落造成頸椎及胸. ‧ 國. 學. 部嚴重骨折外傷，引起中樞及呼吸衰竭死亡，墜樓疑與精神疾病狀. ‧. 態相關，死亡方式為自為」，更徵上開相驗屍體證明書尚無法證明. sit. y. Nat. 劉一明「高處墜落」致「中樞及呼吸衰竭」之死亡原因係外來、偶. er. io. 然且不可預見事故所致。』. n. a l 104 年度保險上易字第二、台灣高等法院高雄分院 i v 1 號民事判決：『按保險法第131. n U i e n g c，h乃指非由疾病引起之外來突發事條所稱之意外傷害. Ch. 故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性，突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身己存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決 19. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(26) 要旨參照）。足見傷害保險之本質，乃以事故為造成傷害或死亡結果之主要有效而直接原因，始構成保險理賠之要件。』三、台灣高等法院台中分院 107 年度保險上字第 5 號民事判決：『又意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見（最高法院 103 年度. 政治大. 台上字第 1465 號判決意旨參照）。故傷害保險所稱之意外傷害，係. 立. 指具備外來性（非由疾病引起）、突發性（被保險人不可預見）及. ‧ 國. 學. 非自願性（非基於被保險人之故意行為）之事故所致之傷害而言。. ‧. 凡事故不屬內在原因者，除非保險契約特予除外，否則均應認屬意. sit. y. Nat. 外保險承保之範圍。若保險事故所指意外傷害事故，明文指非由疾病引起之外來突發事故之規定，其所謂外來突發事故之外來，乃限. er. io. n. 定傷害之原因出自外來而非內在，突發乃指傷害之發生非已預期， a v. i l C n hengchi U 其目的即在排除人體內發病症所致之結果。』第四款財團法人金融消費評議中心見解 101 年評字第 1729 號評議書：. 『次按「意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故） 20. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(27) ，則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍」最高法院 95 年度台上字第 327 號民事判決意旨參照。本案申請人自述被保險人○○○於○年○月○日傍晚用餐時，因碰撞而跌倒，致後腦碰撞地板，當日並未發生異狀，隔天因察覺有異，遂送往○○○醫院（下稱○○○醫院）急診，並住院治療至同年○月○日，嗣於同年○月○日辦理出院返家後死亡，被保險人確實因頭部外傷併有顱內出血情形，因而導致多重器官衰竭而亡，應符合系爭保險契約意外之條件。相對人則辯以參酌○○○醫院病. 治政大歷記載及臺灣○○○地方法院檢察署死亡證明書所載，申請人之死亡立係因其肝硬化、黃疸、糖尿病所引起，頭部外傷並非導致死亡之直接. ‧ 國. 學. 原因，是以相對人按疾病認定給付身故及醫療保險金應無違誤。經本. ‧. 中心諮詢專業顧問意見，略以：1.根據相關病歷資料所示，被保險人. sit. y. Nat. 係因低血糖（Hypoglycemia）所跌倒，所以在○年○月○日進入急診，檢查有右側肱股(上臂)骨折和左側額顳頂葉硬腦膜下出血，因肝功. er. io. 能不佳而無法進行開顱手術，導致同年○月○日病危，出院後往生於 a. n. iv l C n 家中。2.被保險人此次住院原因為跌倒顱內出血，而非肝硬化住院（其 hengchi U 癲癇亦是跌倒後才發生）。3.依卷附資料所示，被保險人雖係因低血. 糖跌倒，但所造成死亡的原因係急性顱內出血致中樞衰竭併發多重器官衰竭死亡，在歸類上仍應是意外，而非疾病，意即直接死亡原因係外傷性顱內出血。』第五款本文見解依前開說明可知，所謂「非自願性」或「偶發性」之要件係著重於意外傷害事故損害結果之發生，是否係由被保險人之故意行為所招致， 21. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(28) 即該意外事故之發生若為被保險人所得預見，或其發生不違背其本意，則該事故之發生並非屬意外傷害事故，保險人毋庸負理賠之責。我國法院實務見解就意外傷害事故素來就有「原因說」及「結果說」之爭議，原因說係指只要導致傷害或死亡之外界原因係出於意外者，即屬意外傷害事故；而結果說係指不問原因是否出於意外，若於結果出於意外者，即屬意外傷害事故，惟本文認為，除非該事故之發生顯可證明被保險人可以預見，否則均應認屬意外傷害事故，否則若被保險人因意外傷害事故而導致死亡結果，受益人請求保險人給付保險金時，如何舉證證明被. 政治大. 保險人無法預見意外傷害事故之發生？. 立. ‧ 國. 學. 第四節小結. ‧. 就外來性之要件而言，我國學說及法院實務見解均肯認此要件最主要之功能為排除由被保險人自身內部原因所引起之傷害或死亡，即強調. y. Nat. er. io. sit. 意外傷害事故發生之外在性，俾區別由被保險人身體內在疾病或老化等原因所導致之結果。日本法學說亦採相同見解。而美國法學說並未就此 a. n. iv l C n 要件加以闡述，而係強調(1)可預見程度及(2)行為人對結果發生期望或 hengchi U 不期望的心理狀態，亦即較為偏向被保險人主觀上之預期及預見可能性，本文認為既然意外傷害事故外來性之要件既為學說及實務所公認，為明確排除由被保險人自身內部原因所引起之傷害或死亡，宜於保險法或保險契約明文約定外來性之認定標準，以杜爭議。就突發性之要件而言，我國學說及法院實務見解均肯認此要件最主要之功能為強調意外傷害事故之發生與結果間之時間緊密性，亦即該意外傷害事故必須是直接連續且非緩慢漸進而導致損害發生之結果。日本 22. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(29) 法學說基本上亦採取相同見解。而美國法學說所強調之標準(1)可預見程度及(2)行為人對結果發生期望或不期望的心理狀態，亦提及被保險人之期待可能性，故本文認為就此要件而言，較無爭議，應值贊同。就非自願性之要件而言，我國學說及法院實務見解均肯認此要件最主要之功能係為排除被保險人之故意行為所招致之結果，亦即若該意外傷害事故之發生為被保險人所得預見或其發生不違背其本意，則該事故應排除在意外傷害事故之外，藉以排除被保險人之道德危險。日本法學說亦採相同見解。而美國法學說所強調之標準(1)可預見程度及(2)行為. 政治大. 人對結果發生期望或不期望的心理狀態，亦與上開學說及實務見解一. 立. 致。本文認為，被保險人之所以投保意外傷害事故保險，其目的不外乎. ‧ 國. 學. 為將來發生意外傷害事故發生而遭受損害時，可藉由保險人所理賠之保. ‧. 險金避免對其生活造成重大影響，故原則上應認為只要該意外傷害事故. sit. y. Nat. 之發生在客觀上具有「外來性」及「突發性」，且為一般具有正常辨識能力之被保險人所能預見者，即應認為該事故屬意外傷害事故，此由保. er. io. n. 險法第 133 條明文規定：「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷 a v. i l C n hengchi U 害、失能或死亡，保險人不負給付保險金額之責任。」可知保險事故發生時，若有相關事證可以證明被保險人係自殺或因犯罪行為致傷害或死亡，保險人本即可不予理賠，亦即目前我國學說及實務見解實已就上開非自願性要件具有高度共識，並採為判斷意外傷害事故之標準。. 此外，依前開說明可知，評議中心之評議書於論述評議案件爭點前均會援引我國法院實務見解，再輔以專業醫療顧問之意見，最後再依評議案件之實際發生情形作出是否為意外傷害事故之認定。而我國法院實務見解，於論述本案爭點前則會先闡釋意外傷害事故之要件，再就案例 23. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(30) 事實予以涵攝，並於判決理由依證據資料詳加論述，故雖然評議中心及法院實務最後均會就案例事實加以評價是否構成意外傷害事故，惟因評議中心之評議決定並不具確定判決之效果，且未經如法院審理時之證據調查程序，在兼顧時效與爭端解決之前提下，其論理部分較我國法院實務見解簡要，整體而言較欠缺說服力。. 意外傷害事故之要件. 政治大日本學說認為事故發生之原因不是來自體內，而是身體外部立.  意外事故的原因必須是存在被保險人之外，而非內在身體過程. 學. ‧ 國. . ‧.  事故係快速發生，且非被保險人所預期及預見  日本學者稱為急激性，從事故到結果發生的時間短暫. Nat. er. io. sit. y.  美國法則認為係非故意、非可預期及非經常性. al. v i n Ch 日本學者稱為偶然性，指被保險人對於事故發生原因及結果無法預知 engchi U. n.  損害之發生，非基於被保險人之故意所引起 .  美國法則認為係非故意、非可預期及非經常性. 24. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(31) 第三章意外傷害事故之因果關係第一節概說保險法第一條規定：「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約。」因此保險人理賠保險金予被保險人之前提，除該事故係屬保險契約所承保之意外傷害事故外，尚須損害發生之原因與損害之結果間具有因果關係始可，. 政治大類、因果關係之理論，並就我國學說及法院實務見解加以說明，最後提立至於判斷意外傷害事故應適用何種因果關係，本文擬就因果關係之種. ‧ 國. 學. 出本文見解。. ‧. 我國保險法學者亦就保險法上之因果關係提出見解，換言之，保險人對於被保險人所受之損害結果是否應負填補責任，需視其原因是否發. y. Nat. er. io. sit. 自於保險災害事故而定。若兩者之間並無任何「因果關係」，則無保險人保險賠償責任可言，此即論保險法上因果關係意義最重要之所在。然. al. n. v i n Ch 所謂「因果關係」之定義為何？若一結果之發生只基於單一之原因，且 engchi U 此原因必生一定之結果固無問題，但事實上常有一結果可能基於多數之原因之情形，於此種情況，某一原因未必發生單一之結果，而某一結果. 亦未必全基於一特定之原因，其中究竟應以何者為具有保險法上法律效 15. 果之「原因」，保險法並無明文直接規定，故為保險法學者研究之課題。. 意外傷害事故之發生必須與結果間產生一定程度之連結，始能認為事故之發生與結果間具有因果關係，故在因果關係學說演進下，逐漸賦. 15. 江朝國，保險法論文集(一)，頁 260，瑞興圖書，1993 年初版。 25. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(32) 予因果關係具有篩選行為評價之角色與功能，只留下法律上值得評價之行為，其他與結果無關或不必要之行為則無庸加以評價。故因果關係理論探討影響所及大抵在於判斷某一保險災害，如火災、爆炸或閃電和損害之間是否存在具有法律效果之因果關係而應由保險人負責之上，至於因此損害再延伸之損害是否亦由保險人負賠償之責之問題則由法條規定或契約約定決定之。易言之，保險法上因果關係討 16. 論之重點在於「責任成立之因果關係」而非「責任範圍限制之因果關係」。. 第二節意外傷害事故因果關係之認定治. 立. 政. 大. 第一項單一因果關係與複數因果關係. ‧ 國. 學. 第一款單一因果關係. ‧. 所謂「單一因果關係」係指意外傷害事故之發生原因僅有一個，亦. y. Nat. io. sit. 即「單一原因發生單一結果」，因此相較於兩個或兩個以上之複數原因. er. 所造成之損害結果，單一因果關係在保險理賠實務上均較為單純且較無. al. n. v i n Ch 爭議。例如：因騎乘機車遭酒駕車輛追撞，致造成被保險人受傷之結果， engchi U. 通常其因果關係之判斷較為單純且無爭議。. 第二款複數因果關係. 16. 同註 15，頁 263。 26. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(33) 所謂「複數因果關係」係指意外傷害事故之發生原因不只一個，而係有兩個或兩個以上複數原因所造成之損害結果，此時若其原因均係屬於造成保險事故之單獨原因，或其中有部分原因屬於意外傷害保險之承保範圍，其他部分原因不屬於意外傷害保險之承保範圍時，無論其原因為單獨之原因或具有依賴性關係之原因，其應如何判斷何種原因方屬意外傷害事故發生之原因，將產生諸多爭議。舉例言之，如台灣高等法院 105 年度保險上易字第 11 號判決，被保險人死亡之原因為多重鎮靜安眠藥使用併發支氣管肺泡肺炎，最後因呼吸性休克死亡，法醫鑑定之結果. 政治大. 為被保險人因服用多重鎮靜安眠藥，於意識不清之狀態下仰躺於樓梯. 立. 間，導致環境因子併發支氣管肺泡肺炎加速死亡，此時有兩個以上之原. ‧ 國. 學. 因造成損害之結果，若有其中部分原因屬於意外傷害保險之承保範圍，. ‧. 其他部分原因不屬於屬於意外傷害保險之承保範圍時，保險人應否負保. sit. y. Nat. 險理賠責任即可能產生諸多爭議。. a. er. io. 第二項因果關係理論. n. v 有關因果關係之理論，在許多法領域均有所探討，民法上之因果關 l ni Ch. i U e h n c g 係與刑法上之因果關係各有不同功能與目的，保險法上對於因果關係之. 論述亦百家爭鳴，而我國法院實務見解亦會隨著學說之發展，慢慢由一個典範轉移至另一個典範，本文謹就保險法上較為常見之因果關係理論加以說明，最後提出本文對保險法上因果關係之看法。. 第一款美國法--主力近因原則(The Proximate Cause) 27. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(34) 我國保險法學者謂『若保險事故之發生有數個原因存在，而數個原因中對事故發生具有最顯著、決定性影響之原因屬於承保風險，保險人即應負給付責任;相對照民法之侵權行為採「相當因果關係說」，雖然二者不盡相同，但二者均先確認具有條件關係之原因力，再從諸原因力中找尋對結果最有相當性或影響力之過程，二者原則相同。』. 17. 在造成損失的原因中，依照保險單的約定有些原因是屬於除外不保，有一些原因則在承保範圍，此時，除外不保的約定仍然可以生效，蓋依主力近因原則，假若造成損害的原因是由承保範圍內的原因，及不. 政治大. 在承保範圍內的原因共同促成，但是主力近因在承保範圍內時，保險人. 立. 始須負保險給付的責任。美國法院在 State Farm Fire and Casualty. ‧ 國. 學. Co.v.Bongen (Supreme Court of Alaska,925 P 1042(1996))案中闡釋：在本. ‧. 案，造成房屋因「泥流」而受損的主力近因是建築工人的「過失」，而. sit. y. Nat. 「過失」是在承保範圍內，因此保險人的除外不保約款，在此不能生效。. er. io. 但是，無論如何，多數的見解認為，保險人的免責約款(按：保險契約約. n. al 定「因地震及土地滑動等所引起的土石運動(earth i vmovement)，不在承保. n U engchi 範圍內」)應該有效。本院認為，多數見解應該可採，因為契約當事人得. Ch. 依其自由意思訂定債務，本案保險人在保險單的用語十分明白，而且經被保險人所同意。在本案，沒有良好的理由拒絕賦予保險單的責任限制約款效力。. 18. 最近因果關係說之主要任務，在於由多數適當條件中再尋找出唯一具有法律效果之條件—最近因果關係。若此條件為保險契約承保範圍所. 17 18. 張冠群，台灣法制導論，頁 363，元照出版，2013 年 8 月。同註 2，頁 356-357。 28. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(35) 包括者，保險人即須負責，反之，則無保險賠償責任可言。此說之所以發展於海上保險，乃因海上事故之發生經常係各種原因條件之結合，如自然災害、海上航行技術及人為因素等。而且此些結合之條件，依「一般客觀之觀點」皆可能造成此種損害之結果—適當條件，因此若依適當條件說，各個適當條件，和損害結果皆具有法律效果之因果關係，此於各個適當條件皆屬承保範圍之情形固不生問題，若其中有不屬承保範圍者，如損害之發生依調查既可能因自然災害，亦可能因戰爭所引起，則保險人就應因該損害係因保險災害所引起而負責任，或該損害係因不承. 政治大. 保災害所致，而不需負賠償之責？為防止此問題之發生，「最近因果關. 立. 皆屬「遠因」，實為最佳之良藥。. 19. 學. ‧ 國. 係說」所具有之特質，只承認單一之條件為具有法律效果之條件，其他. ‧. 至於美國判例法中關於「意外」之認定標準，美國法上，一般將「意. sit. y. Nat. 外傷害」（accidental injury）或「意外死亡」（accidental death）定義為. er. io. 傷害或死亡係由非故意（unintentional）、非可預期（unexpected）及非經. n. al 常性（unusual）之行為或事件所造成者。至於非可預期之要件係指原因 iv. n U engchi 之不可預期或結果之不可預期，則於判例法上未見統一。採「方法意外說」. Ch. 之案例，如：United States Mutual Accident Association v. Barry 20 本案為聯邦最高法院百年前建立方法意外說之指標案例。本案被上訴人Barry自車站月台躍下，落地時因震盪需急速軀體導致腸道異常擠壓破裂而死亡，其保險契約條款中約定保險人對因意外方法所致之身體傷害（bodily injuries effected through accidental means），負給付保險金之責。下級審法院與陪審團之指示為：倘被保險人身體之行止中有非預期之動作，或其躍 19. 20. 同註 15，頁 266-267。 131 U.S. 100(1889)。 29. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(36) 下落地屬非故意之行為，即足認定被保險人死亡原因為意外方法；反之，若被保險人躍下與落地之過程全屬有意之行為，僅其死亡結果屬不可預期，即死於非意外方法。最高法院認可此一指示，且進一步指出，縱導致體傷或死亡之行為屬為被保險人之自願（voluntary）或故意（intentional）行為，然過程中有不可預見（unforeseen）、非預期內（unexpected）或非正常（unusual）之因素介入而致傷亡結果者，仍屬意外方法。而若傷亡結果係由自願誘發（voluntary employed）之一般方法（ordinary means）所致者，其傷亡原因，即不得認屬方法意外。法院最末雖認定被保險人. 政治大. 之死亡有不可預期之因素介入而判定被保險人勝訴，然方法意外之判斷標. 立. 準則自本案建立。 Landress v. Phoenix Mutual life Insurance Company 21. ‧ 國. 學. 本案本案被保險人於進行高爾夫球運動時因中暑死亡，而其保單對因外來. ‧. （external）、劇發（violent）及意外方法所導致之體傷或死亡承保。本案. sit. y. Nat. 法院確認方法意外與結果意外區分之必要，並採與前開Barry一案同樣之標準，認定本案被保險人因為高球運動而致中暑死亡，屬自願暴露於陽光. er. io. n. 照射下之行為，縱其結果屬不可預期，仍非外來、劇發之意外方法。本案 a v. i l C n h e n g c h i。U 另值注意者，為Cardozo大法官之不同意見書其提出二觀點反對accidental. means 與accidental results之區分。其一，欲區分二者乃如緣木求魚，若以方法意外說最嚴格之標準視之，恐於物理世界中，將無所謂「意外事故」（accident）存在。另，對係爭事故是否屬意外，應以一般人（average man）及保單持有人觀點決之，且於保單由保險人擬定之場合，若契約雙方對其條款理解有疑義，法院應為不利於保險人之解釋。Cardozo大法官據此認定，依一般人之理解，被保險人既死於突發而非可預期之中暑，縱其原因 21. 291 U.S.491(1934)。 30. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(37) 屬可知悉且可避免，其結果仍係不幸事件（mishap）而非被保險人所期望，自屬意外。而採「結果意外說」之案例，如：Beckham v. Travelers Insurance Co. 22 本案被保險人Beckham因服用過量之鎮靜劑致死，賓州最高法院採 Cardozo大法官於前開 Landress 一案中不同意見書之見解，認方法意外與結果意外區辨困難，繼續沿用此一區分，無疑加添新疑義，此與保險契約條款應清晰無疑議之公共政策亦屬有悖。Musanno法官於其協同意見書進一步指出：於許多場合，被保險人致命之行為並無自殺之意思，反而輒屬無明顯理由之注意欠缺行為，如個人服用過量安眠藥可能係為解決其長期. 政治大. 之失眠與疲倦，個人躍入水極淺之游泳池撞擊致死，可能僅為消暑，而個. 立. 人穿越車輛往來頻仍之馬路，可能僅因多年不見之老友於馬路另側，凡此. ‧ 國. 學. 接應認為意外，縱造成死亡之突發事故乃死者之自願行為誘發者亦然。. ‧. Knight v. Metropolitan life Insurance Co . 23被保險人Knight為經常性高空. sit. y. Nat. 跳水表演者，其自Coolidge水壩進行跳水時，因入水角度與距離估計錯誤致撞擊水面死亡，此之前，其為對該活動極有經驗者，且已成功挑戰距離. er. io. n. 高於本次水壩之峽谷。亞利桑納州最高法院雖不否定 a v 「死亡結果屬個人自. i l C n hengchi U 願行為之自然或可能結果即非意外」之原則，其亦引用Cardozo大法官對. 方法意外與結果意外區分困難之見解，並回歸保險法基本原則指出：被保險人支付保險費乃冀其於因偶然、非故意及非預期事故發生致死時獲理賠，弗論其死亡乃因不幸、機率或判斷失誤皆然。故於被保險人持續支付保險費之前提下，因其非故意且非預期之行為致死，縱其行為屬大膽、大意或愚昧之行為，且依一般人之觀點，死亡為該行為之可能結果，仍不失為意外。而所謂方法意外，亦應以一般人（average man）之觀點解釋，不 22 23. 225 A.2d 532(Pa.1967)。 437 P.2d 416(Ariz.1968)。 31. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(38) 宜拘泥於字面意義，若有疑義，應為有利於被保險人之解釋。. 24. 綜上可知，一般而言美國判例法著重於該行為所造成之可能結果，是否為行為人所得預期，而就不可預期採「方法之不可預期」或「結果之不可預期」，則有不同見解，近期美國法院則多數採結果意外說。而日本相當因果關係說，則著重於行為人之行為所造成之事故結果，就一般客觀理性之人加以觀察，是否在行為人有此行為之前提下，必然會發生該事故結果，若是該行為即與事故結果間具相當因果關係。本文認為美國判例法之觀察重點為行為人「事前預期」之主觀心態，而相當因果關係則是以「事. 政治大. 後第三人」之客觀角度出發，論理上即屬明顯不同，惟本文認為美國判例. 立. 法之結果意外說較為可採。. ‧ 國. 學. 美國判例法有關意外傷害事故之要件. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 第二款日本法--相當因果關係說(かなりの因果関係). 24. 張冠群，方法意外？結果意外？重驗傷害保險中「意外」之「偶發性」認定標準-評台灣高等法院高雄分院 98 年度保險上字第 6 號判決，法令月刊，第六十一卷，第八期。 32. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(39) 相當因果關係說，係指從事態一般加以觀察「在一般人的經驗上認為，一定的先行事實(行為)存在時通常會發生一定的後行為事實(結果) ，該兩事實即得認具相當因果關係。」. 25. 此說認為行為和結果間必須具有相當程度的可能性，這個相當程度的可能也就是「適當」的關係，在所有不可欠缺的條件中，選定若干條件，這些條件不論在特定或一般情形下，皆可能發生同樣的結果，這些條件才是發生結果的原因又稱為適當條件，而這個適當關係又稱為「常則」，也就是依照一般經驗法則行為和結果間具有「若 P 則 Q」或「非 P 則非 Q」的關係。. 26. 立. ‧ 國. 學. 第三款我國法. 政治大. 由於我國保險法上之因果關係雖沿用民法上因果關係理論而來，惟. ‧. 兩者間仍具有諸多原理原則上之不同。保險法上何種損害及其賠償範. y. Nat. io. sit. 圍，幾乎皆由保險法條或契約條款個別明確地規定，不若民法上有關損. al. er. 害賠償範圍之規定，只籠統的謂「損害賠償，除法律另有規定或契約另. n. v i n Ch 有訂定外，應以填補債權人所受損害及所失利益為限」(民§216) engchi U. ，因此. 德國保險著名學者 Moeller，於西元一九三七年以比較民法上及保險法上「損害」之概念為題發表一著作，稱保險法上之損害為「個別損害」 (Einzelschaden) ，而民法上之損害為「總括損害」(Summenschaden)以示兩者之區別。於「個別損害」既然何種損害及其賠償範圍皆已特定，而不致有像於「總括損害」般，可能產生後繼性損害是否亦應由賠償義務人負責之問題。故如因果關係理論探討影響所及大抵在於判斷某一保 25 26. 坂口光男，保險法，頁 364，文真堂，1991 年。許玉秀，最高法院 78 年度台上字第 369 號判決之再探討—前行為的保證人地位與客觀歸責理論初探，頁 22，刑事法雜誌第 35 卷第 4 期，1991 年。 33. DOI:10.6814/NCCU201900643.

(40) 險災害，如火災、爆炸、或閃電和損害之間是否存在具有法律效果之因果關係，而應由保險人負責之問題則由法條規定或契約約定決定之。. 27. 就保險法上意外傷害事故之因果關係，我國學說及實務見解相當分歧，有採相當因果關係說者，亦有採主力近因原則者，係採相當因果 28. 29. 關係說者認為「無此行為，雖不必生此損害，有此行為，即足生此種損害，是為有因果關係。無此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦 30. 不生此種損害者，即無因果關係。」，惟須特別指出的為，相當因果關係是由「條件關係」及「相當性」所構成的，故在適用時應區別二個階. 政治大. 段：第一個階段是審究其條件上的因果關係;如為肯定，再於第二個階段. 立. 認定其條件的相當性。所謂「條件關係」並非僅在觀察自然的、機器的、. ‧ 國. 學. 沒價值事物的發生過程，仍含有一定程度規範性判斷，故逕以事實上因. ‧. 果關係稱之，是否妥當，容有疑問。至於「相當性」則屬價值判斷，具. y. 31. sit. Nat. 有法律上歸責的機能，旨在合理地移轉或分散因侵權行為而生的損害。. io. er. 至於相當因果關係如何適用在保險法上，學者主張『保險契約屬大眾化. n. 之契約(Massenvertrag)，保險人所應承擔之危險即應為一般人皆能認同 a v. i l C n hengchi U 者，因此適當條件說以「一般客觀之觀點」為判斷之標準，恰好符合保險契約之本質，至於其他唯有於特殊情況之下唯能造成某一結果者，實. 保險立法者，或保險契約當事人所未能考慮及者，不得作為判斷保險人. 27 28. 29 30 31. 同註 15，頁 263。江朝國，保險法基礎理論，頁 420，瑞興圖書，2009 年;施文森，傷害保險：示範條款及判決例之研析，頁 52-53，自版，1992 年。汪信君、廖世昌，保險法理論與實務，元照出版社，2017 年 9 月。張冠群，批判性思考下之保險法立法與判決，頁 449，元照出版社，2017 年 3 月。王伯琦，民法債編總論，頁 77，正中書局，1962 年。王澤鑑，侵權行為法(1)，頁 217-218，三民書局，2000 年 9 月。 34. DOI:10.6814/NCCU201900643.