建造一棟房子的重要概念就是建築師的藍圖。藍圖裡有建築師對於房子未來完成 後模樣的描繪，甚至透過3D立體圖，來表達每一個空間建構完成時的樣子。同樣的，
醫學教育也需要一個這樣的藍圖，來表達對於醫學教育課程學習的成果之期待。健康 照護專業人員需要具備能終身學習的原則性技巧(principle skills)或能力(capability)，使 得未來的職業生涯中，能夠持續的處理複雜的或是獨特的個案問題(Barrows, &
Tamblyn, 1980a)。但是，到底醫學教育最後要培育出怎麼樣的健康照護專業人員？他 們需要具備的能力有哪些？他們又需要獲得哪些知識、技巧與態度？這些都是在醫學 教育進行課程設計，或是教學介入前，必須先確立的(Davis, 2003; Harden, 2002; Harden, Crosby, & Davis, 1999; Shumway & Harden, 2003)。
一、 成果導向教育
成果導向教育(outcome-based education)一辭是在1980年代提出，指的是「依據課 程意圖想要得到的目標(objectives)或成果(outcomes)，而決定課程的設計、發展與教學 方式」，亦即由學生端的產物決定學習過程，也決定了教師該如何教學、教些什麼，以 及如何評量學生的學習成效(Spady, 1988)。圖2-1-2為Harden (1986)所提出的成果導向 教育的課程計畫模式，圖裡說明了一旦教育的成果(educational outcomes)清楚地定義出 來，則教學的內容、教材組織的方式、教育策略、教學方法、評量的程序以及學習的 情境都會跟隨的學生學習成果(learning outcomes)的確定而決定。
健
l skills)，以
，應該是在 能力(clinical
19 anese, 1993 者所需要的 力(continue l
在其職業生涯 3; Berkson, 的，則進一步 learning co 涯必須持續
Barrows &
標，在理想
Tamblyn, 1 想上不僅是讀 practice
病人的
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二、 臨床實務能力
臨床實務能力的定義為「健康照護專業人員於執行臨床工作或要達成臨床上醫療 照護的任務時，必需具備的知識、特質、技巧及態度」 (劉克明，2011；Verma et al, 2006)。
這項主要關於核心能力(core competencies)的概念，大約在 1980 年代開始發展，基於健 康照護專業的蓬勃發展與成果導向的教育提倡，每一個醫學院及健康照護教育單位對 於自己欲培育的學生的未來發展都有訂立目標，希望透過課程可以改革過去以專有名 詞為基礎(term-based)的教育模式，進而幫助學生達到系統性的專業能力發展，以提升 工作滿意度及專業表現(Verma et al, 2006)。訂立臨床實務能力可以幫助在教育健康專 業人員時，使規劃的教育課程與訓練間的有效性提升，也能更明確的設立測驗，透過 評量瞭解學習後學生是否符合了標準，讓成果導向的教育能更加落實。
醫學教育的臨床實務能力，最基本的可以回到社會對於健康照護人員的期許上，
這些期許劃分為四個領域：利他的(altruistic)、具備知識(knowledgeable)、具備技巧 (skillful)，以及責任感(dutiful) (Harden, et al., 1999)。美國醫學院學會(Association of American Medical College, [AAMC])進一步將此四個領域詮釋為醫學教育的目標是要 培養能從事醫療的基本服務為目的之醫師，亦即醫師必需具備要達成他們個人及醫療 團體對於社會的責任所須要之特質。因此在知識方面，醫師必須要有淵博的、基本的、
醫療的科學知識。特質方面醫師必須要有同理心、憐憫心及而且是可以信賴的。技巧 方面醫師除了必須要有熟練的臨床技能外，尚須具備與病人溝通及照護病人的能力。
態度方面醫師要有與其他同僚合作，以促進個別的病人及社區群體健康的責任心與使 命感(劉克明，2011)。
針對臨床實務能力的範圍，美國畢業後醫學教育評鑑委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education, [ACGME])成立的任務是確保與改進醫生教育的品質，
藉以改善健康照護的品質。ACGME在1999年的成果計畫中提出符合21世紀醫生的學習
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成果必須達到病人照顧(patient care)、醫學知識(medical knowledge)、臨床工作中的學 習及成長(practice-based learning and improvement)、人際互動與溝通(interpersonal and communication skills)、專業素養(professionalism)、系統導向的實作(system based practice) 等六大核心能力(Swing, 2007)。同年，美國布朗大學(Brown University)醫學院依據 AAMC之目標，進一步的拓展為醫學生必備之九種能力(The nine competencies)為：有 效的溝通 (effective communication)，基本的臨床技巧(basic clinical skills)，基礎的科學 知識 (basic science knowledge)，終身學習(lifelong learning)，自我察覺及自我照護 (self-awareness and self-care)，社會及社區的醫療照護的關聯性(social and community context of health care)，道德的推理及倫理的判斷(moral reasoning and ethical judgment)，
問題解決(problem-solving)，專業素養及角色認知(professionalism and role recognition) (Harden, et al., 1999)。之後，美國印地安那大學醫學院也訂定與布蘭大學醫學院相同的 九項臨床能力(劉克明，2011)。
表2-1-1為將上述的臨床能力的範疇進行分類與整理，可以發現ACGME的目標對 象為臨床醫生，因此在臨床實務能力的訂立上較強調臨床工作中臨床技能的獲得。
AAMC以及Brown University與美國印地安那大學的目標對象為醫學生，也強調技能的 獲得，不過，在醫學生階段則額外強調學生自我能力的培養。由表中也可以發現，知 識、技能、態度上的能力均是必備的學習成果，但是，知識不是學生學習成果的全部，
臨床技能以及可以自我學習的能力，是各醫學教育機構均期待學生能具備的。
關於台灣醫學教育臨床實務能力的訂定，2004年也開始著手醫學生畢業時必備之基本 臨床能力(minimal required clinical competencies of Taiwan medical graduates) 的制訂，
其範圍包括六大項：身體檢查的技巧、影像學的判讀、實驗診斷的技巧、操作型技巧、
治療的技術，以及其他的技術(包括：溝通技巧、衛教技巧、獲得其他醫療資訊的技巧) (劉克明， 2011；劉敏、黃裕勝、劉克明，2004)。在這項研究中與前述美國訂立的臨 床實務標準，最大的不同就是雖然名為「臨床能力」 (clinical competencies)，但是範 圍幾乎指向臨床技巧，缺乏醫學知識範疇與自我學習能力的能力指標。因此，本研究 針對職能治療所形成之臨床實務能力的標準時，將廣泛的參酌美國到台灣的醫
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表2-1-1 醫學教育機構對於臨床實務能力的範疇之分析
學教育所設立的臨床實務能力的能力指標，以能含括知識、技能、態度，以及自 我學習等範圍。
三、職能治療的臨床實務能力
職能治療為健康照護專業之一員，教育目標為培育及養成具人文素養與社會關懷、
獨立思考與自我成長，以及專業知識與臨床技能並重之職能治療師。職能治療專業的 臨床實務能力與醫學教育共享部分能力需求，但額外仍有職能治療專業所特定期許的 臨床實務能力的表現，最重要的就是具備職能治療師職業中所需要的知識、技能和態 度(Verma et al., 2006)。關於臨床實務能力的訂定，1999 年加拿大的安大略省的 Ontario College 邀請職能治療專家團體起草職能治療的臨床實務能力(essential competencies of practice)，經過三次的會議後，於 2000 完成初稿，並於 2002 年由加拿大職能治療組織 (Association of Canadian Occupational Therapy Regulatory Organizations, [ACOTRO]) 發展出關於臨床實務能力的 108 項行為表現指標，最後也在 2003 年經過多次的專業團
ACGME AAMC Brown University
知識 醫學知識 具備知識 基礎的科學知識技能
臨床技能 病人照顧 具備技巧 基本的臨床技巧
人際互動與溝通 有效的溝通
系統導向的實作 社會及社區的醫療照護的關聯
性
自 我 學 習 的 能力
臨床工作中的學習及成長 自我察覺及自我照護
終身學習
道德的推理及倫理的判斷 問題解決
態度 專業素養 責任感 專業素養及角色認知
利他
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體檢視後審查完成，包含七大類的臨床能力指標：1.對專業抱持責任感(assumes professional responsibility)，2.展示實務的知識(demonstrates practice knowledge)，3.執行 實作的過程(utilize practice process)，4.批判性思考(think critically)，5.有效的溝通 (communicates effectively)，6.參與專業的發展(engage in professional development)，7.
管理臨床環境(manage the practice environment) (Verma et al., 2006)。由 ACOTRO 提出 的職能治療臨床實務能力指標，如同醫學教育對臨床實務能力的規範，都包含了對臨
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展 學 生 必 須 獲 得 的 核 心 能 力 以 及 具 有 適 當 性 ， 可 經 由 世 界 職 能 治 療 組 織 (World Federation of Occupational Therapists, [WFOT])訂出的課程規劃最低標準(minimum standards for the education of occupational therapists)審核而驗證，同時也認可該所學校 培育出的職能治療師的品質符合標準(臺灣職能治療學會，2007)。表 2-1-2 為已通過 WFOT 課程審核的五所大學為例，將此五所大學所規劃學生畢業前必須達成的核心能力，
也就是需具備的臨床實務能力進行表列(高學醫學大學健康科學院職能治療學系，2012；
台灣大學職能治療學系，2012；中山醫學大學職能治療學系，2012；成功大學職能治療 學系，2012；長庚大學職能治療學系，2012)。五所大學為學生設定畢業前必須獲得的臨 床實務能力要求，大致可以分為具備專業知識，包含專業知識與理論基礎；具備專業技 能，包含臨床技能、終身學習能力、團隊合作能力、溝通能力、批判思考能力等；具備 素養：包含人文素養、專業倫理、敬業態度等。以上關於臨床實務能力的分析，將可以 為本研究後續由 PBL 教案設計到評量中關於臨床實務能力的設置提供很好的規劃方向。
總而言之，總結國內外職能治療領域對於臨床實務能力的要求，持續的朝向因應快 速變遷的科技與社會樣貌、對病人安全的關注，以及健康照護專業的責任而發展，包含 畢業時學生需具備知識，也就是專業理論知識，以及臨床實務知識；還需具備技能，也 就是實務技能、溝通技能、以及自我終身學習的技能；此外仍需具備價值觀與態度，也 就是畢業時學生需具備良好的人文素養、專業責任感，專業倫理等態度，如此，才能成 為具備臨床實務能力的職能治療人員。這些專業臨床實務能力標準的訂定，可有效的幫 助課程規劃更精準的專業教育內容，不僅幫助學生在職能治療專業內有良好的發展規範，
也幫助學生能發展健康照護專業跨領域的合作能力。透過臨床實務能力的設置也可有助 於評量的規劃的有效性，能促使相對應之全方位的評量(或稱 360 度的評量)的設置，以檢 視學生的學習成果，進而讓健康照護專業的學生成為有效及有效率的臨床實務工作者 (Verma et al., 2006)。
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四、 促進臨床實務能力的作法與省思
現代醫療環境迅速的改變，為回應社會對於具公平性、可近性、有效率與適當收 費的醫療服務的需求，醫療朝向技術導向，強調健康照護服務人員能具備醫學知識、
臨床技能、醫病溝通的「技術」以照顧全民。因此，醫學教育強調「培育的醫師要符 合社會需求」，而職能治療教育同樣也提出「培育的職能治療師必須符合社會需要」(中 山醫學大學職能治療學系，2012)。雖然各大學為培育符合社會需要的職能治療師而設立
臨床技能、醫病溝通的「技術」以照顧全民。因此，醫學教育強調「培育的醫師要符 合社會需求」，而職能治療教育同樣也提出「培育的職能治療師必須符合社會需要」(中 山醫學大學職能治療學系，2012)。雖然各大學為培育符合社會需要的職能治療師而設立