一、 問題導向學習的起源
成果導向教育指以學習後欲達成的能力為基礎，去設定課程內容、教學方法與評 量方式(Harden, 2007)。然而，目前醫學教育面臨的難題是學生在進入醫學領域前的科 學或數學學習，常以去情境的機械式學習經驗為主，而這樣的學習信念會影響進入醫 學領域後對學習的期待(Sahin, 2010)。但是，醫學教育需要培育能實作與社會期待的醫 生，因此期待透過PBL，幫助學生在擬真的情境脈絡中，由參與而持續活化先前知識，
使知識架構逐漸豐富，具備知識獲得與問題解決的能力(Albanese & Mitchell, 1993;
Dolmans, De Grave, Wolfhagen & van Der Vleuten, 2005; Norman & Schmidt, 1992)。學者 認為，在PBL中的成果就能讓學生成為健康照護工作者時，面對醫療照護與疾病的關 係，能思索與參酌不同考量、經驗與觀點，形成合適的處置決定。例如，對於疾病的 管理，可依據疾病的本質，選擇由病理的角度直接進行細胞-系統層級的個別治療，或 由公共衛生層級管控，以群體隔離方式防堵疾病擴散對健康個體的威脅。也就是能由
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疾病產生的背景情境，推理出成效最好且傷害最小的方式以維護全民的健康。
由醫學教育課程改革的歷史來看認識歷程的演進，1976年第一個醫學教育學校創 始於北美，規劃以師徒相授為導向的課程(apprenticeship-based curriculum)，學生先熟 記教科書中的基本科學知識，再記憶臨床教師指導的技巧，教科書和臨床教師是知識 的來源與權威，知識的單向傳遞過程，學生被動接受品質不一的知識，結果是學校與 政府都無法確保畢業生的臨床能力是符合臨床所需(Papa & Harasym, 1999)。
直到1871年，鑑於畢業生臨床能力的不足，於是北美的幾所醫學院提倡改變醫學 教育的方法，規劃學科為導向的課程(discipline-based curriculum)以提升畢業生的臨床 能力。課程中第一次出現建構的觀點，期望學生不再死背知識內容(know what)，而可 主動的由先前學習經驗建構知識，成為具批判、獨立思考，能進行問題解決能力的思 考者(thinker) (Mann, 2011)。因為教師來自各個專業的科學學科，而醫學的內涵也受到 實證主義(positivism)下科學研究之衝擊，於是課程中逐漸出現假設演繹的科學推理方 法，正是可以促使培育思考者之理想實現的時機(Mann; Papa & Harasym, 1999)。然而，
當代醫學教育學者主張熟記基本科學知識，與反覆的推理練習是學習醫學的重要基礎，
強烈反對前兩年基礎科學學習中進行任何臨床訓練(Papa & Harasym)。結果，學生缺乏 臨床實務經驗，醫學的理論學習與臨床實務能力還是分離。
由1951年代開始，醫學教育學者開始批判基礎科學知識的繁瑣與造成學習的負荷，
並且開始以臨床實務工作者為目標的整合課程。因此造就了以器官系統為導向的課程 (organ-system-based curriculum)，此課程的理想是減少記憶性的學科特定知識，藉由基 礎與臨床醫學以身體系統為主軸的組織課程，讓課程內容更與臨床聯結，因為醫學教 育學者假設，學生應用有組織的知識獲得解決問題的經驗後，就能建構起自我導向學 習與問題解決能力，而更能以系統導向整合知識。然而，此課程的教學終因缺乏在各 種診斷情境下的練習，使得學生的臨床應用仍舊出現侷限(Papa, & Harasym, 1999)。
1970 年代後，醫學領域分化快速，資訊及知識迅速的膨脹與累積，被動的接受與 記憶將很快的淹沒於知識潮流下，主動的獲得知識能夠記得更久。於是醫學教育學者 急於探究何種的概念形成與儲存於記憶中的方式可以幫助醫學學習。此時，H. Barrow
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主張，以臨床問題形成的學習情境中，不再只有獲得知識內容，還能知道如何(know how) 區辨臨床問題的本質而進行問題解決以發展臨床能力(謝博生，1997；Papa, & Harasym, 1999)，PBL 逐漸的成為醫學教育中的主要教學方式。
依此醫學教育課程沿革史，可以看到整體醫學教育課程的演變是受醫學教育認識 論的發展趨勢所影響，如圖 2-2-1 所示。受到建構主義逐漸的提倡的影響，傳統指導 教學以學科為導向的課程模式漸漸式微，逐漸的將建構主義視為重要的教育理念，漸 進的融入傳統指導教學的課程中，因此也逐步發展出以身體系統為導向，或是將基礎 課程與臨床實務整合的課程，可以說是在 1920 年代早期的臨床前醫學教育課程，朝向 在傳統指導課程中融入少部分建構學習的想法，使建構與指導學習在醫學教育的過程 相互搭配互補。而 1960 年代 PBL 引入醫學教育以來，已將學習的理念轉而是當學生 具備基本科學知識基礎後，即能進入 PBL 讓學生探究或操作練習，無論是以問題為導 向，或是以案例為導向，或以臨床表徵為導向的學習，建構主義影響學習的成分越來 越高，儼然已是現在醫學教育模式的主流，都有助於讓學生獲得具實用性的知識而使 用於臨床實務中。
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二、 問題導向學習的定義與基本原理
問題導向學習使用於醫學教育中，最早是教師對於在傳統講述教學中培育出的學 生只會記憶生物醫學的知識，但卻無法應用理論於臨床實務，尤其是處理真實病人身 上而感到不滿意(Barrows, 1986; Barrows & Tamblyn, 1980)。為了讓學生的理論與臨床 應用結合，有充足的機會探究病患問題，並可以重複試誤學習而不會陷病患於風險中，
於是PBL引入健康照護專業，成為訓練學生的重要教學法(Barrows, 1986)。學生由傳統 講述教學、機械式記憶學習，轉為將PBL當成工具與情境以獲得知識及問題解決等能 力，這是醫學教育上重大的典範轉移(Albanese & Mitchell, 1993; Carraccio et al, 2001)。
1965年加拿大McMaster University提出問題導向學習，由此開始，PBL的理念成為 激勵許多醫學院應用在醫學教育上的教學方法，後繼跟隨使用PBL的學校包含1974年 設立於荷蘭的Maastricht University的醫學院，而後許多的PBL相關研究都在此所大學 中進行並發表成果。接著PBL也由北美進入澳洲、亞洲(David & Patel, 1995; Masek &
Yamin, 2011)，目前已經有醫學教育系統，全面的使用PBL作為組織課程的模式以培育 未來的臨床實務工作者(梁繼權，2008；陸希平等人，2006；鄒國英、黃玉珠、林玉華，
2008)。
由探究中學習的學習模式在Barrows與Tamblyn (1980)提出問題導向學習時早已存 在，不是一種新奇的學習方式。不過Barrows與Tamblyn的問題導向學習，是讓學生在 問題情境中聯結學過的知識到病人呈現的問題上，學生不是單純的進行問題解決，而 是鼓勵學生參與自己知識獲得，以及可以把學到的知識應用的過程，就像是扮演醫生 (playing the doctor)進行臨床診斷治療一樣，PBL中合適的經驗、真實的對話可以促進 學習發生(Schmidt et al, 2009)。這樣的想法受到當時逐漸興起關於學習與專業教育的思 維有很大的影響。當時正值博雅教育(liberal education)逐漸被注意的年代，學生被鼓勵 能多方學習去獲取知識以及一些屬於自己的能力。而問題導向學習可以說是包含博雅 教育的精神，並結合操作學習課程的理念而生。問題導向學習提供學生機會在真實生
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活中的問題裡進行有意義的學習，知識的價值由學生自己去評判，並且也由實務的情 境中去找尋與發展屬於自己的重要能力(Savin-Baden, 2000)。
問題導向學習強調「學生在小組中，透過一個特定的、模擬真實情境的問題中探 索，瞭解自己目前知識與欲解決問題的差距，經由引導和提供自我學習的機會，選擇 需要的資訊及技巧解決面臨的問題而發展出知識基礎與問題解決的技巧」，這是問題 導向學習的基本定義(Barrows, 1986; Davis & Harden, 1999; Hoffmann & Ritchie, 1997;
Savin-Baden & Howell, 2004；Savin-Baden, 2000; Schmidt, 1983)。問題導向學習以弱結 構(ill-structured)與開放式真實或模擬的情境問題作為學習的主軸，透過一定的教學過 程，使問題獲得解決，相較於傳統講述教學或是以示範為主的課程的方式，PBL重視 知識的累積，同時亦重視應用知識於解決真實臨床實務中的問題(Brown et al, 1989;
Perkins, 1993)。PBL以學生為中心的教學方式，相較於傳統教學法是完全不一樣刺激 學生學習的方式。PBL詳細規劃問題解決的流程於學習歷程中，讓學生藉由問題情境 的探討進行學習獲得具有彈性的知識(flexible knowledge)，而不是只是記憶或是熟悉老 師提供的學習材料的僵化知識。PBL的結果不是在探求一個絕對正確的標準答案，而 是藉由解釋問題、蒐集資料、提出各種相關的解決方法後，最後選擇一個對於問題最 有效的方式去解決問題(劉樹泉，2004；Hmelo-Silver, 2004; Lycke, Grøttum, & Strømsø, 2006; Miflin Campbell, & Price, 1999；Miflin Campbell, & Price, 2000；Savin-Baden &
Howell, 2004)。在Maastricht University，PBL不只是是藉由問題的促發，學生尋找問題 的過程而學會解決問題所需要的知識、臨床技巧，Maastricht University的PBL課程強調 學生的「瞭解」以及心智模式的建構，讓學生能由熟悉問題情境，主動發展臨床決策 及溝通能力，並可以將所學應用到下一個實際的問題情境上，經由學習累積可以養成 學生自我解決問題技巧(problem-solving skills)、自我導向學習(self-direct learning)及終 身學習(lifelong learning)的能力(Schmidt et al., 2009)，而這些也是PBL幫助學生去獲得 的重要能力。
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三、問題導向學習之特色
PBL 為一項教導學生由問題中學習以提升學習成效的方法(Barrows, 1980)。PBL 的特色包含：一、課程設計以病人主述與症狀描述等形成擬真的問題(authentic problem)，
作為引起學習動機的材料，學生循著問題的架構，探究、學習如何學習以建構知識基 礎(楊坤原、張賴妙理，2005；Barrows, 1996; Savin-Baden & Howell, 2004; Schmidt, Rotgans, & Yew, 2011; Sockalingam, Rotgans, & Schmidt, 2011)。二、以學生為中心，在 充足的自學時間，讓學生發現病人的臨床問題，自發性的啟動學習，自我反思與自我 管理學習，自己決定與搜尋解題所需要的知識，主動地運用先備知識詮釋資料，定義 學習目標以瞭解致病機制、學習臨床推理與進行醫學問題解決(Barrows; Savin-Baden,
作為引起學習動機的材料，學生循著問題的架構，探究、學習如何學習以建構知識基 礎(楊坤原、張賴妙理，2005；Barrows, 1996; Savin-Baden & Howell, 2004; Schmidt, Rotgans, & Yew, 2011; Sockalingam, Rotgans, & Schmidt, 2011)。二、以學生為中心，在 充足的自學時間，讓學生發現病人的臨床問題，自發性的啟動學習，自我反思與自我 管理學習，自己決定與搜尋解題所需要的知識，主動地運用先備知識詮釋資料，定義 學習目標以瞭解致病機制、學習臨床推理與進行醫學問題解決(Barrows; Savin-Baden,