全民健康保險居家照護支付制度

余玉眉（1990）研究中發現，醫學中心、區域醫院、地區醫院之 住院病人中，分別有 5.6%、5.0%、8.9%之住院病人有居家照護需求。

台灣自全民健保實施後，因保險醫療給付誘因，以及後續照顧體系不

完整等因素之影響，導致滯留醫院者占急性病患之 37.3%-44.3%（邱 亨嘉等，1996）。嚴毋過等人（1996）以日常生活活動功能量表

（ADLs），及護理服務項目評估超長住院慢性病人，結果發現各項功 能障礙率及對每項技術性護理服務的需求均達 60%以上，可以看出慢 性病人最需要的是復健及長期照護服務，並不需要佔用設備及人力成 本高昂的急性病床。

行政院衛生署自 1986 年開始實施以實驗性計畫推廣居家照護模 式，1989 年將居家照護納入公保給付試辦計畫中，1991 年居家照護 正式納入公保給付項目，並於 1995 年全民健保開辦時正式將居家照 護納入給付範圍。

2002 年起健保支付制度全面實施醫院個別總額，醫院的營運策略 及管理模式，也隨之調整以因應其所帶來的衝擊。縮短住院日數

（average length of stay, ALOS）、降低成本、增加病床的周轉率

（turnover rate）成為醫院管理上的主要手段。就照護資源的配置

（allocation）及滿足身心功能障礙者留在家中照顧的需求而言，醫院 並不是最合適的長期照護機構（王正、曾薔霓，2000）。

壹、全民健康保險居家照護支付制度內容

1995 年全民健保開辦，居家照護的給付主要依個案診斷疾病別 與護理訪視時間分為三大類，採行論次計酬，未區分醫療機構之層

級，而山地離島地區的給付則較非山地離島地區要高，支付標準如表

然而此種分類是以疾病為導向，未考慮到疾病的嚴重度以及病患 個別需要的照護項目與照護程度，全民健保遂於 1997 年將居家照護 的給付方式改以「資源耗用群組」（RUGs）為支付標準。

資源耗用群組（RUGs）為病歷組合概念的運用，依病患的特徵 與照護需求為原則進行分類，將資源耗用相近的歸類為同一群組，使 每個組與組間的病患資源利用之差異極大化，但每個組內的病患資源 利用之差異極小化，藉以反應不同類別病患之資源耗用，達到有效控 制成本及避免資源不當使用（林秀碧等，2001；葉淑杏等，2004）。

健保資源耗用群組的分類與支付金額如表 2-4.2 所示：

表 2-4.2、健保居家照護支付制度—資源耗用群組的分類與支付金額

資源耗用群 定義 支付金額（元） 山地離島（元）

RUGs1 需居家護理一般照護項目之病患 700 770

RUGs2 需居家護理特殊照護群組任一組之 病患

970 1067

RUGs3 需居家護理特殊照護群組任二組之 病患

1170 1287

RUGs4 需居家護理特殊照護群組任三組之 病患

1370 1507

資料來源：中央健康保險局（2005）

依據全民健康保險支付標準，居家照護收案對象需符合下列各項 條件：

一、病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間中超過 50%

以上的時間，活動能力限制只能在床上或椅子上。

二、有明確之醫療與護理服務項目需要服務者。

三、罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人。

照護的項目包含訪視、一般治療處置、特殊照護服務、代採檢體 及送檢、給予治療材料以及與病人相關之護理指導與服務（葉宏明 等，2000）。在訪視次數上規定護理人員每個月護理服務以二次為限；

醫師居家訪視以每兩個月一次為限，次數超過者需附報告並詳述理 由。

居家照護的優點很多，而最常被討論到的即是經濟上的好處，

在醫療保險給付方面可節省將近一半的住院醫療費用支出，有系統 的居家照護可縮短住院天數、增加病床利用率等（葉淑杏等，

2005）。相較於住院與護理之家居家照護成本較低，且也能將原本 片斷（fragmented）的服務串連起來，提供病情穩定之病患出院後 之連續性照護，提昇病人生活功能等優點（黃璉華，1989；杜敏世、

李鍾祥，1990；Harrow, 1995；Chen, Kane, & Finch, 2000），根據 美國健康照護財務管理局（HCFA）指出美國於老人醫療保險

（Medicare）下的居家照護機構，由1980年的3,125家增至1996年的 9,800家，使用人數亦從70萬人增至370萬人（Montauk, 1998），由 資料中可見美國近20年來積極致力於發展居家照護服務。

貳、全民健康保險居家照護醫療利用

近年來我國政府大力推行居家照護，鼓勵醫院與衛生所轉型提 供居家照護，衛生署「老人長期照護三年計劃」更是以機構成長率 的40%、50%、60%，有計劃的逐年提昇居家照護服務人口，台灣 提供居家照護的機構已從1995年的84所截至2003年底已增至423 所，服務訪視人次也由1997年的74,669人次，增至2003年的345,482 人次，居家照護機構的規模均不大但機構數成長五倍之多，訪視人 次也成長了四倍之多（中華民國長期照護專業協會，2005）。

居家照護於1995年已納入全民健保給付之中，居家照護健保支 付額於1995年全民健保開辦之初之申請金額為2百萬元，直至本研 究期間2001年時申請金額已達2億零3百萬元，至2003年成長至4億1 千1百萬元，顯示每年全民健保居家照護醫療的支付額皆有顯著的 增加；申請件數方面，2001年至2003年居家照護申請件數由108,476 件增至190,861件，也顯示居家照護醫療利用有顯著增加之趨勢，

每件平均申請金額也有顯著增加的趨勢（見表2-4.3）。

表 2-4.3、居家照護醫療費用申報-依特約類別，2001-2003

30336298 14969 2027 32948880 16582 1987 43629522 21351 2043

區 域 醫 院

49175819 26033 1889 54628476 28043 1948 71329700 35316 2020

地 區 醫 院

33398599 17490 1910 40080715 19177 2090 76350417 31613 2415

基 層 院 所

90237908 49984 1805 109817041 58197 1887 219971866 102581 2144

總 計

203148624 108476 1873 237475112 122032 1946 411281505 190861 2155

資料來源：行政院衛生署，2005。