第二章 文獻探討
第一節 總額支付制度
全民健康保險於開辦之初主要採行論量計酬制度（FFS）
，在此 制度下醫事人員缺乏分擔財務風險的誘因，致力於衝高服務量，而致 使醫療費用支出高漲。總額支付制度具有協商機制，利於解決「資源 有限」的基本問題，並可透過醫療費用總額預算的重新分配，解決醫 療資源分配不均的問題，促使付費者與供給者共同分擔健康保險的財 務風險（全民健康保險醫療費用協定委員會，2005）。醫療費用的支付，可以分為三大類型：（一）回溯性支付制度
（retrospective payment system）：患者接受醫療服務後，醫療提供者 以完全成本向保險單位請求給付；（二）前瞻性支付制度（PPS）：醫 療提供者與保險單位訂定契約，預先針對醫療行為設定標準支付金 額。依不同支付基準可歸類為六種方式，包括論量計酬制、論日計酬 制、論入院次數計酬制、論病例計酬制、論人計酬制及總額支付制度；
（三）競爭性支付制度（competitive system）：美國 HMO 組織即屬於 此類制度，消費者與 HMO 組織簽約後可獲得特定範圍的健康照護。
HMO 組織的收入是按照人頭計費，而 HMO 組織必須以品質與價格 吸引消費者，彼此間有競爭性。世界衛生組織（World Health
Organization，WHO）在 2000 年的年報中提出醫療體系要透過制度化 的整合與提供適當誘因，來增進整體醫療的績效，同時認為實施總額 支付制度，是有效控制國家醫療費用的方法（Yakoboski, 1994；Etter
& Perneger, 1998；Ensor & Amannyazova, 2000）。
總額支付制度已成為許多國家為了有效抑制醫療費用持續上漲 所採行的策略之一，總額支付制度的設計改變過去從需求面抑制醫療 費用上漲的策略，致使醫療服務供給者需負擔醫療費用上漲的責任
（李卓倫等，2001）。
壹、總額支付制度的定義
總額支付制度係指醫療付費者（即保險人；在我國為中央健保局）
與醫療提供者（即醫療相關機構），就特定範圍的醫療服務，如牙醫 門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段時 間（通常為一年）內健康保險醫療服務總支出（預算總額），以酬付 該服務部門在該期間內所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險 維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度（全民健康保險醫療費用
協定委員會，2005）。
貳、總額支付制度支付型態
總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種支付型態（全民健 康保險醫療費用協定委員會，2005）：
一、支出上限制（expenditure cap）
預先依據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險 支出的年度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成 本，惟每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實 際總服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議 的預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定 年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療費 用總額。
二、支出目標制（expenditure target）
預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的 上漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年 度預算將會有結餘，但實際醫療服務利用量超過標準值時，超 出部分的費用將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本；因 此實際支出可能超出原先設定目標。在醫療費用控制效果部
分，由於支出目標制並非固定整體預算金額，將超出設定之服 務量打折計算，故可能造成醫療費用上漲的壓力；另一方面，
支出上限制之支付總額是已限定的，無論服務量多寡都不會影 響此金額之增減，故醫療費用的控制效果較佳。病人就醫權益 影響部分，支出目標制及上限制均可能會造成減少服務量或拒 收病人之情形，而影響病患就醫權益。醫療供給者收入影響的 部分，在支出目標制下能夠預先得知支付價格，醫療提供者較 能明確得知其收入水準而節制其服務量，將影響收入的風險減 至較低程度；但在支出上限制下，醫療提供者無法預知未來支 付價格，為了提高本身收入而衝高服務量（林霖，2002）。
茲將總額支付制度與論量計酬支付制度比較，及總額支付制度之 優缺點整理如表 2-1.1、表 2-1.2（全民健康保險醫療費用協定委員會，
2005）：
表 2-1.1、總額支付制度與論量計酬支付制度比較表
表 2-1.2、總額支付制度優缺點
總額支付制度 優點
ㄧ、醫療費用的成長可以控制在合理範圍內。
二、醫事服務提供者由於預知全年預算總額，可減少以量取 酬的誘因，並配合醫療院所及醫師檔案分析的運用，可 使服務行為合理化。
三、在固定年度總額的前提下，醫事服務團體可以自訂 支付標準及主導專業審查，專業自主權得以提升；另方 面可促進同儕制約，使醫療行為趨於合理。
四、藉由付費者與供給者共同協商，加強雙方成本意識，
並使雙方權益顧及平衡。
缺點
一、參與協商的各方，如不具備充分的協調能力與準備，難 使協議順利達成。
二、總額支付制度必須配合其他支付基準（如論人計酬、論 病例計酬等），否則難以鼓勵醫師改變診療行為，使之 趨於合理。
三、醫療服務提供者自主審查，如審查制度不健全，可能引 起劣幣驅逐良幣的不公平現象。
四、如事前缺乏完整的監控機制，則服務品質可能受到影 響，導致被保險人的權益受損。
資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會
參、總額支付制度現況
有鑑於公勞農保時代採行論量計酬支付制度，致使醫療費用節節 攀升造成財務嚴重虧損，因而學習歐美等先進國家針對醫療費用上漲 所採行的策略，制訂總額支付制度，並將之納入全民健康保險法（李 卓倫等，2001），故全民健康保險在第一期及第二期規劃時，即將實 施總額支付制度納入規劃重點，並於全民健康保險法第四十七條至第 四十九條以及第五十四條加以明文規定。
為了避免總額支付制度的實施對醫院造成過大的衝擊，因此以分 階段、分類別的方式試辦與實施總額支付制度。依據全民健康保險法 第四十八條規定，設置全民健康保險醫療費用協定委員會，並依據全 民健康保險法第四十九條規定，全民健康保險醫療費用協定委員會應 於每年度開始三個月前，在行政院核定當年度醫療給付費用總額範圍 內，協定全民健康保險醫療給付費用總額及其分配方式。
醫療給付費用總額，得分地區訂定門診及住院費用分配比例。門 診醫療給付費用總額，得依醫師、中醫師、牙醫師的門診診療服務、
藥事人員藥事服務及藥品費用，分別設定分配比例及醫藥分帳制度
（李卓倫等，2001）。
行政院衛生署依據全民健康保險法第五十四條規定，採分階段實 施方式辦理（全民健康保險醫療費用協定委員會，2005），自 1998 年
7 月 1 日開始實施牙醫門診總額支付制度；2000 年 7 月 1 日實施中醫 門診總額支付制度；2001 年 7 月 1 日實施西醫基層總額支付制度；
2002 年 7 月 1 日實施醫院總額支付制度。