第一章 前言
泛自閉症障礙兒童(Autism Spectrum Disorders, ASD)為由於神經系統失調導 致的發展障礙，依據美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)的三 大診斷標準為：不正常的社交能力、遲緩之口語和非口語溝通能力、固著的興趣 和行為模式(APA, 2000)。根據統計，台灣的自閉症人口在 2010 年為 9,160 人，
2011 年增加為 10,160 人，是領取身心障礙手冊中成長幅度最高的障別(行政院內 政部統計處，民 99)。若自閉症兒童沒有即早接受適當的療育，則其各方面的缺 陷及嚴重程度有可能會持續一生(Myers & Johnson, 2007)，且日後很有可能出現 更廣泛且棘手的問題行為(Assemany & McIntosh, 2002)。目前有最佳實證療效的 自閉症介入模式皆為密集、個別化、長期、且全面的介入(Koegel, Symon, & Koegel,
2002; Lovaas, 1987; Strauss et al., 2012)。但如此高人力成本且需要大量資金的服 務模式，遠非一般收入之家庭單獨所能負擔的起(Sharpe & Baker, 2007)。如今自 閉症盛行率不斷升高(McConachie & Diggle, 2007)，發展出符合家庭和國家經濟 效益的自閉症介入模式是有必要的，而家長訓練便是合適的選項之一(Hall et al.,
2007)。
應用行為分析(applied behavior analysis)的理論基礎為，行為理論中的操作制 約理論(operant conditioning)的應用。早在 1960 年代，就開始有研究將應用操作 制約原則的應用於家長訓練中(Brookman-Frazee, Vismara, Drahota, Stahmer, &
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Openden, 2009)。許多相關研究都指出，家長訓練對於增進孩童之個別能力與減 少問題行為有正面的介入結果(Brookman-Frazee, Stahmer, Baker-Ericzén, & Tsai,
2006; Brookman-Frazee et al., 2009; McConachie & Diggle, 2007; Vismara, Colombi,
& Rogers, 2009)，且有機會增加介入的可即性(availability)和介入的量(quantity) (Brookman-Frazee et al., 2009; Symon, 2005)。且家長訓練的療效成果和實行時之 經濟效益在品行疾患(conduct disorder)的孩童已經有實際的應用(Dretzke et al.,
2005)，但家長訓練應用於介入自閉症孩童具體的可行性(feasibility)至今仍有待討 論(McConachie & Diggle, 2007)。有回顧型的研究指出，一般使用行為理論為介 入方法的家長訓練研究都有很高的受試者退出率，以及無法實際測量出家長實際 參與度的限制(Assemany & McIntosh, 2002)。此現象反應出現今之家長訓練模式 中，有一般自閉症孩童之父母所難以配合的要求。
有礙於父母對家長訓練之參與度及配合度的主要原因之一，就是家長訓練的 密集度(intensity)。通常高密集度的介入中，孩童需接受每週 25-40 小時的介入
(Elder, Valcante, Yarandi, White, & Elder, 2005; Grindle, Kovshoff, Hastings, &
Remington, 2008)，雖高密集度的行為介入已被證實有足夠療效，但如此密集的 時數在家長訓練的介入模式中，會影響到照顧者的工作時數、家庭收入以及父母 休閒相處的時間(Grindle et al., 2008; Vismara et al., 2009)。因此有研究探討較不密 集、或介入期間較短之父母訓練治療成效(Coolican, Smith, & Bryson, 2010; Green et al., 2010; Reagon, Higbee, & LeBlanc, 2009; Vismara et al., 2009)。這些短期且低
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密集度的研究指出，低密集度的治療也是有效的。
Vsimara 等人在 2009 年的研究中，使用多基線研究(non-concurrent
multiple-baseline design)驗證一短期家長訓練的療效，家長的總受訓時數為 12 小 時，為期 12 週，平均每週家長受訓一小時，使用的是早期丹佛模式(Early Start
Denver Model, ESDM)，介入剛確診為自閉症的八位學齡前幼兒。根據研究結果，
作者表示，在此具經濟和時間效益的服務模式下，孩子之自發性口語、模仿行為、
開啟互動、整體的參與度皆有進步，且進步維持到四個月後的維持期。但此研究 沒有控制家長所需介入孩子的時間，且父母受訓之地點為一大型的治療室，因此 不能推知孩童表現之進步量，與父母受訓後於家中所執行之介入的時數的相關性，
因為此研究沒有提供家長實際介入其孩童的密集度。
在 Green 等人於 2010 年發表的研究中，使用隨機分派實驗(randomised
controlled trial)驗證接受家長訓練之實驗組與接受一般治療之家庭是否有療效上 的差異，家長之總受訓時數為 42 小時，為期一年，平均家長受訓之週時數不到 一小時。使用之介入方法為學前自閉症溝通嘗試訓練(Preschool Autism
Communication Trial, PACT)，是一基於語用理論(pragmatic theory)而有的教學方 式。研究結果顯示，雖實驗組受試兒童的介入後嚴重程度和控制組沒有顯著差異，
但在親子互動、孩子語言能力、學校適應功能等表現皆是實驗組優於控制組。但 此研究同樣未提供孩子實際接受到父母介入的時數，因為父母介入期孩童的時數 資料皆為從父母的自述而來，且此研究之治療人員的於個案家中進行家長訓練的
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時間安排，前半年為每兩週兩個小時，後半年為每個月三個小時，為兩種不同的 密集度。
Coolican 等人在 2010 年的研究中，使用多基線研究驗證短期且低密集的家 長訓練的療效，家長受訓之總時數為 26 小時，其中 20 小時為家長團體課程，地 點為訓練中心，6 小時為一對一課程，地點為個案的家中，總介入期間家長受訓
7 到 11 週不等，每週家長受訓時數為每週 2.4 小時到 3.7 小時不等，使用之介入 方法為核心反應訓練(Pivotal Response Treatment)。研究結果顯示孩子整體的功能 性口語表達能力增加，且進步持續到 4 個月後的追蹤期。此研究也是根據父母的 回報(self-report)呈現孩子接受父母介入的時數，平均為每天 0.5-2 小時。但受限 於跨受試多基線研究的設計，每個孩子接受的總介入週數不同，每個孩子及其受 訓父母所接受到教學(介入)之密集度仍略為不同。
本研究認為，密集度的控制，除了需要控制家長受訓之時數外，還要能有效 呈現出孩子接受到家長的介入的時數。先前研究所探討的家長訓練的密集度安排，
多集中在家長扮演訓者角色(trainee)時，受訓週時數的探討，鮮少已發表的研究 提供家長做為訓練者(trainer)時，實際介入其孩童的週時數資料，即使有，也是 根據家長主觀的感受而得的估計時數(Coolican et al., 2010)。基於密集度的安排對 於家長於訓練中的參與度和配合度的影響，研究者應該要準確的訂定出其研究中 家長需受訓的密集度，以及家長於訓練期間實際介入其孩童的密集度的要求。此 兩種密集度的安排，皆為一研究呈現之必要提供資料。
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本研究之目的在提供一為期八週的短期家長訓練之療效結果，使用之研究方 法為單一受試者研究之倒反設計(within-subject reversal design)。每週家長接受一 對一訓練一小時，內容包含手冊(賴麗珍，民 98)導讀講解、提問、示範觀摩、實 際演練、回饋。介入期會固定要求家長每週提供 30 分鐘的實際介入影片，作為 家長每週介入其孩子的最基本時數。本研究的個案有兩位，一位是 3 歲高功能的 自閉症女童，另一位則是極重度 12 歲的自閉症男童。執行的情境為自然的情境，
如個案的家中或學校中。