國立臺灣大學醫學院職能治療學系暨研究所 碩士論文
School of Occupational Therapy College of Medicine National Taiwan University
Master Thesis
使用應用行為分析之低密集度家長訓練：低密集度介 入於學齡前自閉症障礙類群孩童之療效
The low intensity in-home parent training in applied behavior analysis for preschoolers with Autism Spectrum
Disorders
林毓雯 Yu-Wen Lin
指導教授：曾美惠 教授 Advisor: Mei-Hui Tseng, Sc.D.
中華民國 101 年 06 月
June, 2012
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學位考試審查表
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誌謝
若非真正完成過一篇論文，難以真確體會這絕非一人可以獨立完成的工作。
這裡要感謝許許多多在研究所路途中幫助我的師長、朋友、和家人。首先感謝我 的指導教授曾美惠老師，不厭其煩的討論、修正每一個研究相關的細節，並每一 次的經驗分享。且要感謝在論文計畫完成前，提供我單一受試研究相關建議的林 克忠主任和長庚大學的孟老師，讓我更確信這是以我所擁有的資源下，最可行的 研究。還要感謝心理系教授姚開屏老師和彰師大的鳳華教授，在每一次口試的時 候給我最精闢的回饋，無比受用。
接著要感謝這個研究中不能缺少的兩位家長和兩個小朋友，謝謝妳們一直以 來從百忙中抽空的配合，不放棄的保持學習，讓研究得以持續的進行。還要感謝 欣愉提供法律上的諮詢，謝謝英文寫作課程的 Teacher Lily 提供文章撰寫上的建 議，謝謝中珮、宜靜、千瑀、恩琦、雅珍、玉蘭、宇韻、怡慧在各樣大小事情上 的補足和提醒，成為我研究所路程上的同伴，更讓研究的時程沒有延誤。
還要謝謝長時間以來家人的鼓勵，以及教會肢體的代禱，讓我能兼顧學業、
事奉、工作和擁有和家人相處的時間。最後，且最重要的，我要感謝我主耶穌基 督，賜給我最好的每一個環境、每一個人，讓我經歷到萬事互相效力的恩典，縱 使我的恩賜、性格、脾氣、能力、人際網絡等都很有限，但如今能學習在感恩中
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服事人，乃是因為祂是愛我，為我捨己。在我有限的耐心、勇敢以外，主讓我連 結於祂，常被更新。
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摘要
本研究目的為，探討使用應用行為分析之低密集度短期家長訓練，對自閉症 障礙類群兒童之療效，且家長介入其孩童的密集度亦為低密集度。研究設計採用 的是單一受試研究法之倒反設計(within-subject reversal design)，本研究共兩位受 試者，家長受訓之密集度為每週一小時，兩位家長於介入期每週介入於其孩童的 時數，皆為每週 0.5 小時，總介入期長度為八週，家長受訓的情境為自然情境，
分別在個案一的家中及個案二家長上班的地點。研究對象為兩位自閉症孩童和其 母親，所採用之介入方法為應用行為分析(Applied Behavior Analysis)，主要之依 變項為孩童個別化課程之目標行為表現，次要變項為受訓母親之執行個別化介入 之技巧。資料分析以視覺分析為主，並佐以 C 統計分析。
個案一的介入目標為於用餐時間被餵食時的問題行為，分別是尖叫行為與轉 頭逃避餵食的行為。研究結果顯示，介入期結束時，此家長訓練模式能有效減少 個案一之尖叫行為(C=0.38，Z=2.1)，而轉頭逃避餵食的行為也有減少，但尚未達 統計的顯著水準(C=0.27，Z=1.48)。
個案二的介入目標有二，一為減少其拉扯媽媽脖子以引起媽媽注意的問題行 為，二為增進個案於單一動作模仿、單一動作指令、依指令拿取物品等三種不同 類別課程的正確區辨行為的發生。研究結果顯示，介入期後個案的問題行為雖有 減少，但尚未達到統計上的顯著水準(C=0.24，Z=1.03)；而介入期後區辨行為的
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增加，在單一動作模仿(C= -0.6，Z= -2.06)及依指令拿取物品(C=0.91，Z=2.94) 兩個課程中，個案二之獨立的正確區辨行為有顯著的增加。但在單一指令的課程 中的進步未達顯著水準(C=0.34，Z=1.19)。
整體而言兩名個案在家長訓練後的問題行為皆有減少，或觀察到特定相關能 力的增加，且維持期的能力表現多與介入期沒有顯著的差異，顯示表個案的進步 可維持到兩個月的期間。即本研究為低密集度家長訓練且家長為其孩童作低密集 度介入之療效提供初步療效證據。
建議未來相關之研究提供更完整且詳細之相關於家長訓練各種因素的控制，
且包含家長接受訓練及給與其孩童介入的密集度定義，以致能盡快找出符合經濟 效益且適於長期進行的自閉症早期介入服務模式。
關鍵字：自閉症，家長訓練，居家服務
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Abstract
The purpose of this study was to explore the effectiveness of a low intensity in-home parent training which adopted applied behavior analysis (ABA) on the problem behaviors of two children with autism. The aim of parent training is to help the parents to develop specific skills of training their children, and reduce their problem behaviors. Parents have two roles in this program. They are trainees when trained by therapists and trainers when they provide treatment to their own children.
In this paper, we present results of a parent training program, including parents as trainers or trainees, with relatively low intensity of training in both situations.
The mothers of two different autistic children were recruited and trained by the researcher, an occupational therapist, during weekly one-hour home visits. The parents were trained to provide intervention to their children 0.5 hour weekly for 8 weeks, and all the interventions were videotaped. Both child and parent outcomes were assessed before and after intervention along with a monthly follow-up for two months. Both visual inspection and statistical analysis (C statistic) were used to analyze data.
For Case 1, two feeding related behaviors were the intervention target, i.e., screaming and turning head to avoid feeding when being fed by mother. The results
vii
indicated parent training program can teach parents to effectively reduce the screaming behaviors of Case 1(C=0.38, Z=2.1). Despite no statistically significant differences, a trend of decreasing head-turning behaviors was noted during the intervention phase (C=0.27, Z=1.48) as compared to the baseline phase.
For Case 2, the first target behavior was neck-pulling behavior. During the intervention phase, the frequency of the behavior was not significantly lower than that in baseline phase (C=0.24, Z=1.03). The second target is the discrimination ability of Case 2 after he received training on three different discrimination tasks, i.e., simple
motor imitation, following instructions to do simple motor actions, and verbal comprehension (receptive language). Results showed that Case 2’ s discriminative
ability did appear in the imitation trials (C= -0.6, Z= -2.06) and the receptive language trials (C=0.91, Z=2.94) across the baseline phase and the intervention phase, but difference of the rate of correct response did not reach the statistically significant level
across the first two phases in the instruction trials (C=0.34, Z=1.19).
Overall, children’s problem behaviors decreased following parent’s intervention.
Parents’ fidelity in implementing ABA principles improved during the training phase,
and generally the improvement was maintained at the maintenance phase. Further research on the effectiveness of intervention with different levels of intensity is warranted to provide clinicians and parents the cost-effective intervention model.
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Key words: autism, parent training, home services
ix
目錄
學位考試審查表... i
誌謝... ii
摘要... iv
Abstract ... vi
第一章 前言... 1
第二章 文獻回顧... 5
第一節 家長訓練之背景... 5
第二節 提供家長訓練之服務模式... 7
第三節 家長訓練之可行性相關研究... 11
第四節 主要回顧研究之特色整理... 13
第三章 研究方法... 21
第一節 研究流程... 21
第二節 研究對象... 23
第三節 研究工具... 28
第四節 研究分期... 30
第五節 資料蒐集... 32
第六節 資料分析... 36
第五章 結果... 40
第一節 個案一... 40
第二節 個案二... 52
第六章 討論... 66
參考文獻... 72
附錄一 研究合作協議書... 76
附錄二 行為模式與強度測量... 78
附錄三 錄影目標... 79
附錄四 家長執行忠誠度檢核(每天填寫)... 80
附錄五 目標行為優先性評估表(改編版本)... 81
附錄六 課程能力評估... 82
x
表目錄
表三‧2‧1 個案背景資料 ... 23
表三‧3‧1 家長滿意度調查表... 29
表五‧1‧1 個案一 用餐尖叫行為之頻率分析摘要表... 41
表五‧1‧2 個案一 用餐逃避餵食行為之比值分析摘要表... 43
表五‧1‧3 個案一介入期前後測之認知功能語表達性語言評量結果... 45
表五‧2‧1 個案二 問題行為頻率之分析摘要表... 54
表五‧2‧2 個案二之三種目標課程的隨機測試獨立比例分析摘要表... 56
表五‧2‧3 個案二介入期前後測之認知功能與表達性語言評量結果... 59
圖目錄
圖五‧1‧1 個案一用餐尖叫頻率... 42圖五‧1‧2 個案一逃避餵食行為比值... 44
圖五‧1‧3 個案一家長自評忠誠度... 47
圖五‧1‧4 個案一家長正確增強百分比... 49
圖五‧1‧5 個案一家長正確協助百分比... 49
圖五‧2‧1 個案二拉扯照顧者脖子行為... 53
圖五‧2‧2 個案二模仿、指令課程隨機獨立百分比... 55
圖五‧2‧3 個案二物品接收隨機獨立百分比... 57
圖五‧2‧4 個案二家長自評忠誠度...61
圖五‧2‧5 個案二介入期空指令次數 ... 62
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第一章 前言
泛自閉症障礙兒童(Autism Spectrum Disorders, ASD)為由於神經系統失調導 致的發展障礙，依據美國精神醫學會(American Psychiatric Association, APA)的三 大診斷標準為：不正常的社交能力、遲緩之口語和非口語溝通能力、固著的興趣 和行為模式(APA, 2000)。根據統計，台灣的自閉症人口在 2010 年為 9,160 人，
2011 年增加為 10,160 人，是領取身心障礙手冊中成長幅度最高的障別(行政院內 政部統計處，民 99)。若自閉症兒童沒有即早接受適當的療育，則其各方面的缺 陷及嚴重程度有可能會持續一生(Myers & Johnson, 2007)，且日後很有可能出現 更廣泛且棘手的問題行為(Assemany & McIntosh, 2002)。目前有最佳實證療效的 自閉症介入模式皆為密集、個別化、長期、且全面的介入(Koegel, Symon, & Koegel,
2002; Lovaas, 1987; Strauss et al., 2012)。但如此高人力成本且需要大量資金的服 務模式，遠非一般收入之家庭單獨所能負擔的起(Sharpe & Baker, 2007)。如今自 閉症盛行率不斷升高(McConachie & Diggle, 2007)，發展出符合家庭和國家經濟 效益的自閉症介入模式是有必要的，而家長訓練便是合適的選項之一(Hall et al.,
2007)。
應用行為分析(applied behavior analysis)的理論基礎為，行為理論中的操作制 約理論(operant conditioning)的應用。早在 1960 年代，就開始有研究將應用操作 制約原則的應用於家長訓練中(Brookman-Frazee, Vismara, Drahota, Stahmer, &
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Openden, 2009)。許多相關研究都指出，家長訓練對於增進孩童之個別能力與減 少問題行為有正面的介入結果(Brookman-Frazee, Stahmer, Baker-Ericzén, & Tsai,
2006; Brookman-Frazee et al., 2009; McConachie & Diggle, 2007; Vismara, Colombi,
& Rogers, 2009)，且有機會增加介入的可即性(availability)和介入的量(quantity) (Brookman-Frazee et al., 2009; Symon, 2005)。且家長訓練的療效成果和實行時之 經濟效益在品行疾患(conduct disorder)的孩童已經有實際的應用(Dretzke et al.,
2005)，但家長訓練應用於介入自閉症孩童具體的可行性(feasibility)至今仍有待討 論(McConachie & Diggle, 2007)。有回顧型的研究指出，一般使用行為理論為介 入方法的家長訓練研究都有很高的受試者退出率，以及無法實際測量出家長實際 參與度的限制(Assemany & McIntosh, 2002)。此現象反應出現今之家長訓練模式 中，有一般自閉症孩童之父母所難以配合的要求。
有礙於父母對家長訓練之參與度及配合度的主要原因之一，就是家長訓練的 密集度(intensity)。通常高密集度的介入中，孩童需接受每週 25-40 小時的介入
(Elder, Valcante, Yarandi, White, & Elder, 2005; Grindle, Kovshoff, Hastings, &
Remington, 2008)，雖高密集度的行為介入已被證實有足夠療效，但如此密集的 時數在家長訓練的介入模式中，會影響到照顧者的工作時數、家庭收入以及父母 休閒相處的時間(Grindle et al., 2008; Vismara et al., 2009)。因此有研究探討較不密 集、或介入期間較短之父母訓練治療成效(Coolican, Smith, & Bryson, 2010; Green et al., 2010; Reagon, Higbee, & LeBlanc, 2009; Vismara et al., 2009)。這些短期且低
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密集度的研究指出，低密集度的治療也是有效的。
Vsimara 等人在 2009 年的研究中，使用多基線研究(non-concurrent
multiple-baseline design)驗證一短期家長訓練的療效，家長的總受訓時數為 12 小 時，為期 12 週，平均每週家長受訓一小時，使用的是早期丹佛模式(Early Start
Denver Model, ESDM)，介入剛確診為自閉症的八位學齡前幼兒。根據研究結果，
作者表示，在此具經濟和時間效益的服務模式下，孩子之自發性口語、模仿行為、
開啟互動、整體的參與度皆有進步，且進步維持到四個月後的維持期。但此研究 沒有控制家長所需介入孩子的時間，且父母受訓之地點為一大型的治療室，因此 不能推知孩童表現之進步量，與父母受訓後於家中所執行之介入的時數的相關性，
因為此研究沒有提供家長實際介入其孩童的密集度。
在 Green 等人於 2010 年發表的研究中，使用隨機分派實驗(randomised
controlled trial)驗證接受家長訓練之實驗組與接受一般治療之家庭是否有療效上 的差異，家長之總受訓時數為 42 小時，為期一年，平均家長受訓之週時數不到 一小時。使用之介入方法為學前自閉症溝通嘗試訓練(Preschool Autism
Communication Trial, PACT)，是一基於語用理論(pragmatic theory)而有的教學方 式。研究結果顯示，雖實驗組受試兒童的介入後嚴重程度和控制組沒有顯著差異，
但在親子互動、孩子語言能力、學校適應功能等表現皆是實驗組優於控制組。但 此研究同樣未提供孩子實際接受到父母介入的時數，因為父母介入期孩童的時數 資料皆為從父母的自述而來，且此研究之治療人員的於個案家中進行家長訓練的
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時間安排，前半年為每兩週兩個小時，後半年為每個月三個小時，為兩種不同的 密集度。
Coolican 等人在 2010 年的研究中，使用多基線研究驗證短期且低密集的家 長訓練的療效，家長受訓之總時數為 26 小時，其中 20 小時為家長團體課程，地 點為訓練中心，6 小時為一對一課程，地點為個案的家中，總介入期間家長受訓
7 到 11 週不等，每週家長受訓時數為每週 2.4 小時到 3.7 小時不等，使用之介入 方法為核心反應訓練(Pivotal Response Treatment)。研究結果顯示孩子整體的功能 性口語表達能力增加，且進步持續到 4 個月後的追蹤期。此研究也是根據父母的 回報(self-report)呈現孩子接受父母介入的時數，平均為每天 0.5-2 小時。但受限 於跨受試多基線研究的設計，每個孩子接受的總介入週數不同，每個孩子及其受 訓父母所接受到教學(介入)之密集度仍略為不同。
本研究認為，密集度的控制，除了需要控制家長受訓之時數外，還要能有效 呈現出孩子接受到家長的介入的時數。先前研究所探討的家長訓練的密集度安排，
多集中在家長扮演訓者角色(trainee)時，受訓週時數的探討，鮮少已發表的研究 提供家長做為訓練者(trainer)時，實際介入其孩童的週時數資料，即使有，也是 根據家長主觀的感受而得的估計時數(Coolican et al., 2010)。基於密集度的安排對 於家長於訓練中的參與度和配合度的影響，研究者應該要準確的訂定出其研究中 家長需受訓的密集度，以及家長於訓練期間實際介入其孩童的密集度的要求。此 兩種密集度的安排，皆為一研究呈現之必要提供資料。
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本研究之目的在提供一為期八週的短期家長訓練之療效結果，使用之研究方 法為單一受試者研究之倒反設計(within-subject reversal design)。每週家長接受一 對一訓練一小時，內容包含手冊(賴麗珍，民 98)導讀講解、提問、示範觀摩、實 際演練、回饋。介入期會固定要求家長每週提供 30 分鐘的實際介入影片，作為 家長每週介入其孩子的最基本時數。本研究的個案有兩位，一位是 3 歲高功能的 自閉症女童，另一位則是極重度 12 歲的自閉症男童。執行的情境為自然的情境，
如個案的家中或學校中。
第二章 文獻回顧
第一節 家長訓練之背景
在自閉症個案的療育中，父母被認為在療育成效上扮演了決定性的角色 (Matson & Minshawi, 2006; McConachie & Diggle, 2007; Myers & Johnson, 2007)。
父母除了供應孩子基本生活所需，常是孩子許多常識和觀念的啟蒙者，更是陪伴 於孩子人生不同階段中那不變的參與者。家長若在孩子各方面生活中的參與度越 高，往往對孩子身心各層面的學習帶來的是正面的影響(Hall et al., 2007)。而在許 多自閉症兒童的家長訓練中，家長的角色則被定位在介入者的角色(Schereibman, Kaneko, & Koegel, 1991)，由家長親自提供治療服務於其孩童。
1960 年代開始，家長訓練的介入模式因著不同類別孩子的需要而逐漸發展，
如孩童時期的破壞行為、注意力缺乏及過動、發展遲緩、焦慮等，針對自閉症兒
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童發展出的家長訓練自成一特定的模式類別(Brookman-Frazee et al., 2009)。自閉 症兒童之家長訓練的主要內容一為減少孩童的問題行為表現，二是增進個別的特 定技能(Vismara et al., 2009)，而家長訓練的目的就在於使家長能夠勝任所需的教 學技巧，以達到上述兩種結果。
已經有許多的研究指出密集之父母訓練的諸多好處，除了父母本身教學能力 的提升外，也確實能夠帶來孩子特定能力的進步。這樣的效果，讓父母訓練不失 為增加孩子接受療育的量(quantity)和可即性(availability)的一介入模式選擇
(Koegel et al., 2002; Ozonoff, Goodlin-Jones, & Solomon, 2005; Symon, 2005)。除上 述理由外，父母訓練在其他文獻中常被提到對自閉症個案家庭來說的好處如下：
(a)增加父母和專業人員在療育介入策略上的一制性(McConachie & Diggle, 2007)，
(b)孩子的問題行為減少(Vismara et al., 2009)，(c)孩子習得的技能有更多得到類化 和維持的機會(Koegel et al., 2002; Vismara et al., 2009)，(d)節省療育上花費的支出 (Ozonoff et al., 2005)，(e)更多個案家庭可以在同時間獲得療育服務(Dudzinski &
Peters, 1977)，(f)交通便利性較差之偏遠地區之個案有機會因此獲得較長期的介 入(Dudzinski & Peters, 1977; Koegel et al., 2002)。
為平衡描述家長訓練對家庭可能造成的影響，Vismara 等人(2009)提出下列 因素則為可能會對接受此服務的自閉症個案家庭造成負面的影響：(a)密集的療 程需要受訓家長大量的時間，(b)目前這些密集的家長訓練療程，對一般家庭來 說所需支付的費用仍十分昂貴，(c)造成減少或缺乏接受不一樣的介入的時間。
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上述這些家長訓練可能帶來的缺點，讓密集式(每週 25-40 小時)的家長訓練服務 雖有其效果，卻不能對自閉症個案的家庭帶來普及性的幫助，因此驗證較短期且 較不密集的家長訓練服務的療效，成了一勢在必行的趨勢。
第二節 提供家長訓練之服務模式
家長訓練的內容包羅萬象，隨著不同研究中以上各變項之些許的不同，而可 能帶來極大的差異，造成在孩子的療效表現或受訓家長的配合度上，有許多不一 致的結果，故此每一個變項需要被清楚的定義並加以以區分。
Strauss 等人於 2012 年將家長訓練所包含的各種變項大致分成三個類別：孩 子相關變項(child variables)、父母相關變項(parent variables)、治療相關變項 (treatment variables)。各別詳述如下：
1. 孩子相關變項：自閉症狀之嚴重程度、認知能力、早期語言能力、問題行為 之頻率等，為影響家長訓練成效較鉅之孩子相關變項。
2. 父母相關變項：壓力程度、執行治療內容的忠誠度，而忠誠度包含了家長照 治療師之要求做紙筆記錄、錄製影片的完成程度。
3. 治療相關變項：治療師人數和受訓家長人數比、介入方法之理論依據、執行 的情境、家長受訓之密集度、治療師之忠誠度等，其中治療師的忠誠度所觀 察的指標為，治療師是否有在家長訓練過程中，針對個別需要持續調整目標 和教學策略。
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以下將針對家長訓練之治療相關變項做更深入的整理和解釋。
按照治療師人數(trainer)和受訓家長(trainee)人數比例來區分，家長訓練可 以分成三種(Dretzke et al., 2005)：
1. 團體家長訓練(parent training: group based)：由一到二位治療師，於不同的情 境下，以團體的形式教導家長所需的技巧理論。
2. 一對一家長訓練(parent training: individual)：每位家長會接受到個別的教學訓 練，通常是由一位治療師來執行，執行的地點可以在治療室中，或是個案的 家中。
3. 自我管理式訓練(parent training: self-administered)：家長藉由書面上的閱讀或 是影片的學習，自行在治療室或家中執行介入，同時間不會有治療師的親自 指導。
按照介入的方法來區分，自閉症兒童之家長訓練常使用的介入方法最常見是 操作制約理論(operant conditioning)的應用，如應用行為分析(Applied Behavior
Analysis, ABA) (Coolican et al., 2010; Hall et al., 2007; Strauss et al., 2012)、認知行 為治療(Cognitive Behavior Therapy, CBT) (Wood et al., 2009)等，單一嘗試教學
(Discrete Trials Teaching, DTT) (Crockett, Fleming, Doepke, & Stevens, 2005)、核心 反應訓練(Pivotal Response Training, PRT) (Coolican et al., 2010; Koegel et al., 2002) 也屬於操作制約理論的延伸應用。其他的介入方法如結構式教學法(Treatment and
Education of Autistic and Communication handicapped Children, TEACCH)
9
(Ozonoff & Cathcart, 1998)、地板時間療法等(Floortime) (Solomon, Necheles, Ferch,
& Bruckman, 2007)，亦為比較常被納入研究家長訓練成效之範疇的介入方法。
起初，家長訓練應用之原理原則發展自操作制約的實際應用(Matson &
Minshawi, 2006)。操作制約原理的應用在家長訓練研究中的驗證仍持續不斷的進 行，至今仍有將近 3/4 是使用操作制約原理所發展出的策略(Brookman-Frazee et
al., 2009)。可見這類型的介入方法在家長訓練的執行中，是相對較其他介入方法 發展更為成熟的。
按照家長訓練執行之情境來區分，以學齡前的自閉孩童之家長介入情境，一 般會粗分成治療室情境(clinic settings)或是家庭情境(home settings) (Rickards,
Walstab, Wright-Rossi, Simpson, & Reddihough, 2007)。當醫療介入的提供越來越 以家庭為中心時，治療人員於個案家中進行介入，甚至由家長自行介入其兒童之 好處便在於，能夠更快讓個案達到習得技巧獨立表現在家中環境、家中成員、家 中物品的目的，且能較能夠維持下去(Moes & Frea, 2002)。於家庭情境介入的另 一好處是，可以將治療課程結合於一般家庭日常生活流程中(Kroeger & Sorensen,
2010)，同時也省去父母從其他情境下學習到的療育知識，要自行類化運用到日 常生活中的困難。本研究將借重上述居家服務的好處，將研究中除了孩童能力評 估以外的介入，都選擇在個案的家中進行。
按照家長訓練之密集度來區分，家長訓練可分成較密集(intensive)與較不密 集兩種訓練模式，以每週 25 小時為密集與不密集的區分點(Coolican et al., 2010;
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Solomon et al., 2007; Vismara et al., 2009)。由於每週 25 小時的時數要求對於一般 父母來說是難以達成的要求，因此開始有研究探討較不密集之家長訓練模式對於 自閉症孩童的療效(Vismara et al., 2009)。
探討密集度之重要性在於其和療效之相關性的爭議(Strauss et al., 2012)，不 論孩童之療效表現和密集度的安排是否直接相關，以及相關之程度目前尚未從各 研究中得到一致的結果。值得一提的是，目前各研究所探討的家長訓練的密集度 安排，多集中在家長扮演訓者角色(trainee)時，受訓週時數的探討，鮮少已發表 的研究提供家長做為訓練者(trainer)時，實際介入其孩童的週時數資料。在一家 長訓練課程中，家長會有兩種角色，面對治療師時為受訓者角色，面對自己的孩 童時為訓練者角色，對於接受介入的自閉症孩童來說，所接受到直接從自己父母 的介入的時數安排的重要性，絕對不亞於其父母接受治療師訓練之時數安排，故 本文作者認為，父母做為訓練者(trainer)與受訓者(trainee)之密集度的資料，皆為 一研究之必要提供資料。
家長訓練所包含的內容變項甚多，目前尚未被一一比較其不同之處的優劣，
概括來說，一個有效果的家長訓練，必須讓受訓父母不但在觀念上能夠理解所執 行的介入理論為何，父母也需要有能力熟練地將所學習到的技巧執行到一般日常 生活中，同時間也會需要持續得到從治療師而來的回饋，以及知識上的更新 (Brookman-Frazee et al., 2009)。
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第三節 家長訓練之可行性相關研究
大部分的研究顯示，家長訓練對於自閉症孩童本身以及其家庭多帶來的是正 面的影響。但有些家長訓練研究中較負面的數據資料卻很少被提及(Assemany &
McIntosh, 2002)：
1. 家長訓練之相關研究中常有很高的退出研究的家庭比例。
2. 家長的參與程度常不如研究者所期待，沒有退出研究的家長也鮮少確實完成 每一個研究者所要求的目標。
3. 家長所學習到的教學技巧或孩童的行為改變未必可以持續到追蹤期。
如同一些回顧型研究所歸納的結論，目前最缺乏的研究是相關於家長訓練模 式實際應用在自閉症兒童身上之可行性的研究(McConachie & Diggle, 2007;
Hedda Meadan, Michaelene M. Ostrosky, Hasan Y. Zaghlawan, & SeonYeong Yu, 2009)。為要釐清何為能服務最多自閉症家庭的家長訓練模式，開始有較多的研 究將其觸角延伸到不同考慮的面相，以下為探討家長訓練於自閉症孩童家庭的可 行性時，會需要提供的資訊：
1. 孩子行為改變的類化程度：自閉症兒童一般會有類化能力上的缺損，越來越 多的家長訓練研究主張於個案的生活情境中做訓練(Green et al., 2010;
Solomon et al., 2007; Wood et al., 2009)，最直接的理由是，能夠最快讓個案達 到習得技能類化到家中環境、家中成員、家中物品的目的，且能較能夠維持 下去。且直接於家庭情境介入，的確省去了將自閉症個案在醫療中心環境中
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學會的技能，另外「類化」回花最多時間生活的家庭環境中的時間精力。
2. 該特定的家長訓練模組(package)設計是否適合長時間的進行：家長於教養自 閉症孩童上，需要的是穩定且持續的支持(McConachie & Diggle, 2007)，因此 須考慮到家長所需要的時間和金錢上的花費量。也就是密集度的安排，和各 樣的收費標準。家長支持續接受家長訓練的意願，將反應出其主觀價值觀判 斷下其孩子從中所獲得的改變，是否值得家長本說所付出的時間和金錢。
3. 孩子的行為改變於臨床上的重要性：從許多單一受試者研究或個案報告成果 中，可以看到家長訓練所帶來之自閉症孩童於個別技巧上的進步，或是單一 問題行為的減少。若要呈現臨床上跨領域有意義的進步，則會需要大型隨機 分派實驗的證據，但這一類型的研究無法比較每個孩童個別化的差異，則往 往會需要使用到標準化評估工具的結果來呈現療效上的差異，然而這也是目 前最為困難的部分(Green et al., 2010; McConachie & Diggle, 2007; H. Meadan,
M. M. Ostrosky, H. Y. Zaghlawan, & S. Yu, 2009)。因為大部分自閉症的家長訓 練之隨機分派實驗，目前仍無法提供能標準化評估工具的評分下，孩子因家 長訓練而來的進步多未達到統計上的顯著。
13
第四節 主要回顧研究之特色整理
研究 研究類
型
受試者 孩子特色 介入特色 評估/分析結果
(Drew et al., 2002)
隨機分 派實驗
樣本數：N=24 實驗組 n=12 對照組 n=12 收案來源：
年齡/性別：
平均為 23 個月 大，19 男 5 女 診斷：ICD10 中 符合 childhood autism 標準
1. 家長訓練方式：家長團體課程 2. 介入方法：behavioral management
3. 其他資源：家長隨時可以打電話給治療師作諮 詢。
追蹤期：12 個月後
(Ingersoll
&
Gergans, 2007)
跨受試 者多基 線設計
樣本數：N=3 收案來源：
年齡/性別：
Conrad/男/2Y7M Alicia/女/3Y1M Luke/男/3Y6M 診斷：autism (DSM-IV-TR)
1. 家長訓練方式：一對一
2. 介入方法：Reciprocal imitation training (RIT) 3. 介入人員：心理系助理教授
4. 密集度：一週兩次，每次 30-40 鐘(*1-1.1hr /week)
5. 長度：10 週
6. 環境：治療室(clinic setting) 7. 其他資源：訓練手冊
基線期：於個案家中進行，父母錄製自己 和小朋友一起玩玩具的影片。
介入期：教學者示範，父母學習並實地操 作，由教學者給予回饋。
追蹤期：於個案家中由父母自行進行 結果：父母於家中使用模仿技巧的頻率增 加，孩子的主動模仿次數也大幅度增加。
(Solomon et al., 2007)
前後測 樣本數：
N=68 收案來源：
Southeast Michigan
年齡/性別：
1.5-6 歲(平均 3.7 歲)
診斷：PDD NOS or Asperger
1. 家長訓練方式：個別教學
2. 介入方法：DIR(Floortime model)/The Play project home consultation (PPHC)
3. 介入人員：接受過一個月 DIR 訓練的娛樂治療 師(recreational therapists)
1. 父母介入孩子的週時數與孩子進步幅 度成正相關。
2. 主要依變項：父母的行為，和孩子 social/pragmatic skills 改變(FEAS)
14 (DSM-IV) 4. 密集度：
父母教孩子：(實際不詳) 高密集度：15hr/週或以上 中密集度：10-14hr/週 低密集度：10hr/週以下 治療人員教父母：3-4hr/月 5. 長度：8-12 月
6. 環境：個案家中 7. 其他資源：教學手冊
(Reagon et al., 2009)
跨受試 者多重 基線設 計
樣本數：
N=3
收案來源：a behavioral university-based ASD preschool program
年齡/性別：
3Y11M, 男 6Y10M, 男 2Y11M, 男 診斷：ASD
1. 家長訓練方式：一對一 2. 介入方法：script-fading 3. 介入人員：不詳
4. 密集度：不詳(只知道一次 2hr) 5. 長度：9-12 trials.
6. 環境：個案家中開放空間 7. 其他資源：
Mini-Me button-activated voice recorders.
基線期：孩子只要說話媽媽就回應 追蹤期：介入期兩週後
主要依變項：孩子開啟話題的次數
(Green et al., 2010)
隨機分 派實驗 (對執行 的治療 師和接 受服務 的個案
樣本數：
實驗組 n=77 控制組 n=75 收案來源：英國 的三個 specialist centers: London, Manchester, and
年齡/性別：
2Y-4Y11M 診斷：autism (ADI-R, ADOS-G)
1. 家長訓練方式：一對一(小孩在場) 2. 介入方法：PACT, preschool autism
communication trial
3. 介入人員：6 位受過訓練的語言治療師。
(supervised by senior STs) 4. 密集度：
治療師對家長：
主要依變項：自閉症症狀之嚴重度(沒有顯 著差異)
次要依變項(皆為實驗組較佳)：親子互 動、孩子語言能力、學校適應功能
15 家庭無
法做到 blind)
Newcastle. 前六個月 2hr/biweek 後六個月 3hr/month 共 42 小時
家長對小孩：(實際不詳) 每天執行 30 分鐘(建議)
5. 長度：一年(前後測相差 13 個月) 6. 環境：個案家中
7. 其他資源：手冊、影片回饋
(Coolican et al., 2010)
跨受試 者多重 基線設 計
樣本數：N=8 收案來源：
居住位置為距離 IWK Health Centre 30 公里以 內之家庭。
年齡/性別：
2-5 歲/7 男 1 女 診斷：autism (DSM-IV-TR, ADI-R, ADOS-G)
1. 家長訓練方式：團體+一對一
2. 介入方法：pivotal response treatment (PRT) 3. 介入人員：兩位語言治療師
4. 密集度：*3.7hr/wk-2.4hr/wk 2.5hr 團體課程*8(共 20hr)
2hr 家中一對一 PRT 訓練*3(共 6hr) 父母介入孩子(根據 self-report)：0.5-2hr/天 5. 長度：7-11 週不等(不含追蹤期)
6. 環境：前兩次的父母訓練在中心，最後一次在 個案家
7. 其他資源：兩台 Sony Handycam DVD
主要依變項：孩子的語言溝通能力 基線期：3-7 週不等
介入期：2-8 週不等
追蹤期：介入後 2 個月及 4 個月。
結果：整體孩子的功能性口語表達增加 (wilcoxon (Z)= -2.52, p < .05, d = 1.00;
mean change = 25.84%, range = 4.5-58%)，
且介入後的進步有維持到追蹤期。
(Hall et al., 2007)
單一受 試前後 測
樣本數：
N=6
收案來源：中心 鄰近地區
年齡/性別：
學齡前(3-5 歲)/3 男 3 女
收案條件：個案 有問題行為，且
1. 家長訓練方式：團體工作坊 2. 介入方法：正向行為支持(PBS)
3. 介入人員：受過兩天共約 12 小時 PBS 訓練的 發展中心人員，由中心提供課程設計。
4. 密集度：
主要依變項：家庭生活品質
16
家庭貧困。 2hr/session*11, 6hr/session*1 (共 28 小時) 5. 長度：一年共 12 個 sessions
6. 環境：中心式交誼廳 7. 其他資源：
Post-It Self-Stick Easel Pad
Curriculum handbook(PBS 的七種策略)
(Strauss et al., 2012)
隨機分 派實 驗、前後 測
樣本數：
實驗組(EIBI 組) n=24
控制組(eclectic intervention) n=20 收案來源：
年齡/性別：
實驗組平均年齡
=55.67 月/22 男 2 女
控制組平均年齡
=41.94 月/19 男 1 女
診斷：autism 或 PDD-NOS (DSM-IV-TR, ADOS)
1. 家長訓練方式：團體及個別
2. 介入方法：Early Intensive Behavioral Intervention, EIBI. (ABA-VB principles 合併 DTT, IT, NET)
3. 介入人員：Una Breccia nelMuro (自閉症介入及 研究中心)的員工
4. 密集度：*6hr/week
第一週：15hr(團體工作坊，講解基礎理論) 第二週：6hr 見習+6hr 透過影帶觀察 第三週：5hr 父母和治療師一對一課程+10hr 治療師監督下父母執行的課程
第四週到第六週：父母每週提供 19hr 的介入，
治療師提供父母每週 1hr 的監督
第七到第二十四週：每週 5hr(父母在中心執行 實際介入)+2hr(由活動設計者來監督)
*父母半年內總受訓時數為 156 小時(平均每週 6 小時)，孩子總接受父母而來的介入為 137 小 時(平均每週 5.2 小時)。
研究目的：探討療效之預測因子間的相關 性。
主要依變項：親職壓力(PSI-SF)、父母執 行忠誠度的改變、孩子問題行為的改變、
各因子間的相互關係(paired t-test)。
次要依變項：
結果：
1. 兩組在語言表達上有顯著差異(實驗 組>對照組)，但動作技巧與社會化反 而是對照組較好。
2. 個案的個人社交技巧、社會互動技巧 和溝通能力，都會影響新目標的難易 程度。
3. 溝通能力會同時影響到習得技能的維 持與類化能力和新技能的學習能力。
4. 孩子的問題行會影響孩子的學習表現 外，也和父母能夠在家提供的介入時 數成負相關。
17 5. 長度：6 個月
6. 環境：治療中心與個案家中
5. 父母在執行介入的忠誠度，會影響了 孩子的問題行為的改變程度，和父母 本身執行介入的時數。
6. 父母的壓力會影響到專業人員介入目 標的難易程度。
(Reed et al., 2009)
前後測 樣本數：N=20 收案來源：
年齡/性別：
3-10 歲 診斷：
有睡眠問題的 ASD 小孩 (ADOS)
1. 家長訓練方式：團體(workshop) 2. 介入方法：行為原則(behavioral sleep
education)
3. 介入人員：a neurology sleep specialist and a pediatrician.
4. 密集度：2hr/week 5. 長度：3 個禮拜
6. 環境：父母受訓的場所沒有說明；但有提及父 母在三堂課之間要在家做功課
7. 其他資源：Actigraphy (Actiwatch-64 actigraphs)
主要依變項：孩子的睡眠習慣和行為 (Wilcoxon signed-rank test)
次要依變項：孩子的白天行為 結果：
1. 夜間醒來的狀況改善不大。
2. 孩子要和父母一起數的次數減少。
3. 入睡所需花費的時間縮短。
4. 干擾睡眠的行為明顯減少。
5. 親職壓力沒有明顯的改善。
(Oosterlin g et al., 2010)
隨機分 派實驗 (分層隨 機抽樣)
樣本數：N=67, 實驗組 n=36, 控 制組 n=31 收案來源：
Nijmegen area in Netherlands.
年齡/性別：
12-42m 診斷：ASD (ESAT, ADOS, ADI-R)
1. 家長訓練方式：先團體後個別
2. 介入方法：行為處理技巧、好玩的互動、holistic learning of language、視覺提示等
3. 介入人員：a speech and language therapist.
4. 密集度：*0.625 hr/week
前四週為團體課程：每週 2hr(共 6hr) 第五到 52 週：每六週家訪一次，一次 3hr(共 24hr)
5. 長度：一年
研究目的：複製並延伸 Drew(2002)的研究。
主要依變項：語言發展(Dutch version MacArthur Communicative Development Inventory, D-CDI)
次要依變項：整體的進步狀況(Clinical Global Impression-Improvement scale, CGI-I)
結果：實驗組和對照組在原始分數上有些 微的差異，但都沒有統計上的意義。
18
6. 環境：家中(家訪時)及團體課程會用到的場合
(Wood et al., 2009)
隨機分 派實驗
樣本數：N=19 CBT 組 n=9 控制組 n=10 收案來源：醫學 中心、地方診 所、家長支持團 體、學校融合專 業轉介
年齡/性別：平均 為 9.3 歲，16 男 3 女。
診斷：ASD with anxiety symptoms (ADI-R, ADOS, SRS, CRS)
1. 家長訓練方式：治療師對個別家長或家庭 2. 介入方法：cognitive behavioral therapy (CBT) 3. 介入人員：受過 8 小時訓練的臨床或教育心理
學的博士生，還有一為心理學博士後學生。
4. 密集度：1.5hr/week 5. 長度：16 週
6. 環境：實境教學(on-site)，學校或家裡等 7. 結果：ASD 核心症狀的減少和焦慮症狀的減少
有相關，CBT 有潛在影響力能減少社交溝通缺 陷。
主要依變項：孩子參與會引發恐懼活動之 參與度(ADIS-C/P, CRS)
結果：
1. ASD 症狀無組間顯著差異(SRS) 2. 孩子的焦慮程度(CRS)和自閉症的症
狀(ADIS-C/P)有正向關係。→CBT 或 許能改善自閉症的特有症狀，如社會 溝通缺陷。
(Vismara et al., 2009)
多基線 設計
樣本數：N=8(只 有 6 個完成) 收案來源：
年齡/性別：
2Y2M-3Y+一個 10M 大且之後才 確診的
診斷：ASD (DSM-IV, ADOS)
1. 家長訓練方式：一對一
2. 介入方法：Early start Denver Model
(ABA+developmental – and relationship-based approach)
3. 介入人員：an educational psychologist (BCBA), a doctoral candidate in human development, a licensed psychologist.
4. 密集度：1hr/week
沒有特別要求父母應該在家裡執行的時間 5. 長度：連續 12 週(前兩週為評估)
6. 環境：大型治療室
7. 其他資源：治療室配有三台的錄影機
基線期：前兩週 介入期：
5-10min 複習上週所學
10min 父母和孩子互動，治療師觀察 10-15min 由治療師提供介入策略 追蹤期：介入期後額外的 4 個 sessions。
結果：孩子在自主的發音、模仿行為、整 體參與度、互動的開啟上都有進步
(Hayes, 隨機分 樣本數： 年齡/性別： 1. 家長訓練方式：團體預約制(六個家庭一起)+ 主要依變項：母親的憂鬱、焦慮、壓力、
19
Matthews, Copley, &
Welsh, 2007)
派實 驗、前後 測
N=118(皆為媽媽) 實驗組=65 控制組=53 收案來源：母親 自己報名(Queen Elizabeth Center in Victoria Australia)
皆為各案的母親 收案條件：
4 歲以上孩童之 母親
部分 1：1 2. 介入方法：不詳
3. 介入人員：護理人員、幼兒工作者 4. 密集度：6hr/day
5. 長度：一天
6. 環境：中心、有單獨的空間安排成”臥房式”
空間以做應用。
7. 其他資源：不詳
自我滿意程度(Depression, Anxiety, and Stress scale, DASS; Parenting Sense of Competence scale Satisfaction and Efficacy score, PSOC)。
次要依變項：孩子之問題行為表現 (Difficult Behavior Assessment, DBA) 前測：媽媽於去中心上課前 7 天，先使用 GAS 在家裡連續記錄孩子的某行為七天。
後測：媽媽於去中心上課後 7 天，同樣使 用 GAS 在家裡連續記錄孩子的該行為七 天。
分析方式：MANCOVA, paired t-test.
結果：根據家長所報告的結果比較，此長 度為一日的家長訓練，使媽媽們的自評 DASS 和 PSOC 分數，實驗組和對照組有 顯著差異。孩子之問題行為在 GAS 和 DBA 的分數上，於介入的前後測則沒有統計上 的顯著。
追蹤期：6 週，效果有維持。
(Kroeger
&
Sorensen, 2010)
跨受試 者多基 線設計
樣本數：n=2 收案來源：
Governing children’s hospital
年齡/性別：男 Marvin 4Y2M Chris 6Y4M 診斷：autistic disorder
1. 家長訓練方式：一對一
2. 介入方法：Rapid Toilet Training (RTT)，基於 行為理論之 protocol
3. 介入人員：不詳 4. 密集度：
主要依變項：孩子的主動表達上廁所次數 和意外次數。
基線期：跨情境乾褲子檢察到資料穩定為 止。
介入期：4-5 天
20
(ADOS-G) 6hr/天(訓練人員和家長見面教學只有第一 天，其他天可以電話連絡)
5. 長度：4-5 天(介入期長度) 6. 環境：家中廁所
7. 其他資源：
追蹤期：
兩個禮拜：零意外 六個月：零意外 3 年：零意外
(Moes &
Frea, 2002)
跨受試 者多基 線設計
樣本數：n=3 收案來源：皆從 某一個自閉症評 估中心轉介而來
年齡/性別：
3Y5M/女 3Y3M/男 3Y6M/男 診斷：自閉症
1. 家長訓練方式：一對一
2. 介入方法：功能性溝通訓練(FCT, Functional communication training)
3. 介入人員：本研究的兩位作者，一位為臨床心 理學家，一位為 BCBA-D
4. 家長受訓密集度：一週 1-2 次(實際時數不詳) 5. 長度：15 次左右(實際長度不詳)
6. 環境：個案家中
7. 其他資源：電腦軟體(PCS; Repp, Karsch, Van Acker, Felce, & Harman, 1989)、手提電腦、螢 幕
主要依變項：問題行為、功能性溝通、支 持計畫調查(Support Plan Survey)
基線期：觀察至少兩種日常活動個案的表 現，一次各五分鐘
FCT 期：針對個案的問題行為，教導合適 的替代溝通行為
自然情境之 FCT 期(CFCT)：擴大詢問調查 個案家庭中各成員的需要
追蹤期：CFCT 期結束後兩個月
註：*表示該密集度為研究者所計算出週平均時數，而非該研究所提供之資料。
由所整理的表格可知，家長訓練之相關研究所需考慮到的各研究因素十分複雜，即使研究類型相同，但家長訓練的方式、
介入方法等不同的介入特色項目，仍會有或多或少的差異，故研究之間難以取得承襲性的研究結果。但就研究方法而言，大部 分的家長訓練採用的是以行為理論為原則的介入策略；就家長訓練的方式而言，一對一訓練的模式要多於團體的訓練模式；就 介入的人員而言，常見的有語言治療師、心理師、行為介入人員，目前研究者未見有職能治療背景人員為介入者的相關研究。
21
第三章 研究方法
第一節 研究流程
家長座談會
共 21 自閉症孩童之父母 出席，>90%的父母表示 願意接受家長訓練內容 且填寫同意書。
收案 5 位 挑選離治療師交通較易
達到的五位家長
收案 2 位
挑選能完成 80%以上錄 影目標之家長，剩下兩 位
收案 2 位 一位家長退出後，另外
補一位新的家長，仍收 案兩位
評估
介入前個案之能力評 估：CPEP-3、PSI-SF、
問題行為、教養信念
實驗階段：基線期 功能行為評量於介入期
開始之前完成。
22
實驗階段：介入期 按照問題行為功能擬定
之正向行為支持計畫進 行介入。
實驗階段：維持期 介入期(8 週)結束後，連
續兩個月，每個月收集 一次資料。
資料分析 + 後測評估 視覺分析為主佐以 C 統 計
研究報告 碩士論文
註：CPEP-3 =自閉症兒童心理教育評核第三版；問題行為 = 幼兒情緒與行為問 題檢核表、教養信念 = 學前父母的教養信念及參與子女學習之相關問卷。
23
第二節 研究對象
表三‧2‧1 個案背景資料
個案一 個案二
介入期起迄日期 2012.2.3-2012.3.23 2012.3.30-2012.5.25
介入期開始之年齡 3Y1M 12Y
性別 女 男
診斷 高功能自閉症 極重度自閉症
智力評估 優秀程度
(量表智商=124)(註一)
嚴重智能缺損 (量表智商<40)
CPEP-3 輕度發展障礙到適當發
展程度
重度發展障礙
手足 無手足(獨生女) 一個哥哥
家長訓練主要受訓對象 母親 母親
受訓家長之教育程度 大專或專科畢業 大專或專科畢業
居住情形 與父母同住 母親為單親，個案與母親
和哥哥同住
家庭收入 台幣 50,000-60,000 元/月 台幣 40,000-50,000 元/月 註 1：兩位個案之診斷與智力評估皆為最近期於台大醫院評估報告之結果，智 力評估所使用之工具為斯比智力量表(Early SB5)。
A. 個案一
個案一於介入期開始時為三歲一個月，診斷為中度自閉症(三月分新的評估
24
結果已修正為高功能自閉症)，於基線期評估之認知口語表達能力之年齡當量為 三歲整，使用的是中文版兒童心理教育量表第三版(Psychoeducational Profile,
Third Edition, PEP-3)，個案一於該量表的表現，除大動作領域和社會互動領域為 輕度發展障礙外，其他領域皆符合適當發展年齡之水準。個案一之家庭為核心家 庭，和爸爸媽媽同住，家中主要經濟支柱為爸爸，爸爸的工作主要是在傳統市場 經商，媽媽則全時間照顧個案。個案一的媽媽每週固定一小時於家中和本研究作 者碰面，個案同時也會在家中，此一小時即為治療師與媽媽學習理論、示範、實 作、回饋的時間。個案一於研究期間，同時接受每週固定之職能治療和語言治療，
及部分時間的幼稚園。
個案一的母親表示，個案一的食量味口不好，常常餵食很久個案也只吃很少 量的飯菜，即便餵食一口之後也需要花很多的時間咀嚼，若用強迫的方式餵食，
個案常會出現嘔吐的反射。研究者根據基線期影片的觀察及父母照顧上的需要，
歸納出兩個需優先處理的目標行為，目的在減少餵食時之不配合行為。鎖定之目 標行為有二：
行為一：用高於平均的音量地從口中發出聲音，從發出聲音到安靜為止算為一 次。根據功能行為評量結果(Functional Behavior Analysis, FBA)，此行為之最主 要功能為引起母親之注意。
行為二定義：以媽媽餵食之湯匙盛裝食物後靠近個案之嘴巴的位置為參考點，
個案轉頭偏離該參考點的行為，算為一次。根據功能行為評量結果(FBA)，此
25
行為之最主要功能為逃避、避免母親之餵食(功能行為分析的詳細執行情形見 本章第五節)。
個案一的家長於介如期入治療師會面的週間，所需要完成的錄影內容為任兩 次用餐的餵食情形，每之影片片長 10 分鐘(固定為一開始餵食的 10 分鐘)。
B. 個案二
個案二於介入期開始之年齡為 12 歲整，診斷為極重度自閉症，於基線期所 評估之語言表達、語言理解之年齡當量皆小於 12 個月(PEP-3)，需要有成人隨時 監督照顧。個案之父母離婚，主要照顧者為媽媽且和媽媽同住，爸爸每週回家兩 天看孩子，為協助照顧的角色。個案二有一個念高中正常發展的哥哥，媽媽除了 要照顧兩個孩子外，還有一份全時間的工作，為一特教學校的行政人員。個案於 研究階段之安置情形為，就讀於普通公立國小之特教班，每天藉由校車接送，四 點下課後校車就將個案二送往媽媽工作的學校，直到媽媽下班才和媽媽一同回家。
研究者和個案二及其媽媽的會面為每週的固定一小時於媽媽工作的地點，家長訓 練的環境為一多感官訓練教室，但媽媽於介入期週間，單獨幫個案二錄影的情境 則有時在家中，有時候在該教室中。
個案二於此次家長訓練之主要目標有二，一是減少個案拉扯媽媽脖子的行為，
減少此行為的重要性在於此行為會影響到日後媽媽教學的品質。第二個目標是要 誘發個案的區辨能力(discrimination)，從基線期的觀察已知個案二能夠在協助一
26
次後，持續重複模仿相同之單一粗大動作，但若要更換動作目標，則個案二會需 要新的協助，才能夠重複進行另一個目標。若以單一嘗試教學(Discrete Trial Training, DTT)的概念來理解，目前個案二只能夠進行到穩定的聚焦(Mass Trial, MT)階段，無法進入到延展(Expanded Trial, ET)階段，而這當中所欠缺最關鍵的 能力便是刺激區辨的能力。
個案二拉扯母親脖子的問題行為之操作形定義為：用手去碰觸(拉扯)媽媽的 脖子，造成媽媽頭部的動作改變，從手碰觸到媽媽脖子到離開算一次。根據研究 者功能行為分析(FBA)之結果(詳情參考本章第五節)，該行為的主要功能為引起 照顧者的注意(根據研究者觀察與媽媽提供資料，目前此行為沒有出現在媽媽以 外的人身上)，次要功能可能為自我刺激。
增進個案二的區辨能力的課程包含三個方面，單一大動作模仿課程、單一接 受性指令課程、單一物品接受性語言課程，基線期不提供協助，但只要個案二有 反應，便會給其已經精熟的目標指令”give me five”，並在個案正確回應其已經精 熟的目標後，給與少量增強。介入期時，則會在個案錯誤反應後立即給予有效的 協助，並在協助下或獨立完成符合該刺激的正確反應，才給與增強。個案是否開 始出現之區辨能力的判斷，在於每一個課程最後之”隨機測試”的設計。課程內容 簡述如下：
1. 單一大動作模仿課程：共四個目標動作，拍手、拍桌子、摸肚子、點頭，教 學者給的口語刺激固定為”做一樣的”，並同時間提供動作上的示範，每個動
27
作連續執行 10 次後換下一個動作，四個動作都完成後，需執行一個”隨機”
的測試，即四個動作不照順序各再執行一次。
2. 單一接受性指令課程：共四個目標指令，拍手、拍桌子、摸肚子、點頭，教 學者給的口語刺激固定為指令本身，且不提供動作上的示範，每個指令連續 執行 10 次後換下一個動作，四個動作都完成後，需執行一個”隨機”的測試，
即四個指令不照順序各再執行一次。
3. 單一物品接受性語言課程：共兩個目標物品，固定的湯匙和球，教學者給予 的指令依要求的目標物不同而分別為”給我湯匙”和”給我球”，每個指令需連
續執行 10 次，過程中物品的位置需時而變化，兩個目標都完成 10 次後，同 樣需執行一”隨機”的測試，及執行湯匙和球交替各三次。
個案的母親於介如期和治療師會面的週間，所需要完成的錄影內容為以上三 種課程，每個目標執行 10 次，每週個案母親需錄製兩支影片。
28
第三節 研究工具
A. 評估孩子表現的研究工具
1. 個案之問題行為以及教學目標行為記錄使用的自製表格，內含敘事形記錄、
頻率記錄、時距記錄，記錄表格見附錄二。
2. 幼兒情緒與行為問題檢核表(蔡昆瀛、陳介宇，民 98)：此檢核表共檢驗七個 向度，分別是焦慮、體化症(somatization)、退縮、情緒反應、注意力/過動、
攻擊行為及其他，總共 65 題。此檢核表適用 2 到 7 歲幼兒，由照顧者或療 育人員填寫，總量表信度為 0.96。該檢核表在各向度的檢核結果皆可分為通 過與不通過(分數越高越可能不通過)，若檢核結果未通過，表示幼兒疑似有 該方面的問題。
3. 認知功能和語言表達：自閉症兒童心理教育評核第三版(Chinese
Psychoeducational Profile- Third Edition, CPEP-3) (Fu et al. 2010)，適用於 2-7.5 歲的孩童，共包含三大領域，溝通、動作、和適應行為。內在一致性 為 0.84-0.97，再測信度皆高於 0.94。
B. 評估家長表現的研究工具
1. 親職壓力：使用的是親職壓力量表簡版(Parenting Stress Index-Short Form, PSI-SF) (Abidin, 1995)。為包含 36 個項目的問卷，適用於 12 歲以下孩童之 父母，用以分析家長之壓力程度和壓力源。內部一致性為 0.49-0.91 (翁毓秀，
民 92)。此量表包含三個分量表，分別是父母困擾、親子失能互動、困難兒
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童，三向度之壓力總分高於 103 分(百分等級>90)，表示親職壓力過大。百 分等級在 15~80 中間的父母，則代表是適應良好的父母。此測驗用於本實驗 的目的在於，觀察家長訓練的介入前後對於受訓家長是否有親職壓力上的影 響。
2. 教養態度：使用學前幼兒父母的教養信念及參與子女學習之相關問卷(鍾怡 靜，民 98)，此問卷分為父母教養信念與父母參與子女學習兩個部份，在父 母教養信念上共有 14 題，分為「對教養子女的看法」「對參與子女學習看 法」兩構面；在父母參與子女學習上共有 16 題，分為「對參與子女學習」
「與教師互動」兩構面。總量表信度為 0.92。總分越高，表示父母的教養 觀念越正確、積極。此測驗用於本實驗的目的在於，觀察家長訓練的介入前 後對於受訓家長是否有教養態度上的影響。
3. 家長滿意度：研究者自製四分製李克特氏問卷，見表三‧3‧1。主要的答題 對象為個案的家長，總分越高，表示滿意度越高。
表三‧3‧1 家長滿意度調查表
滿意度調查
非常不容易 非常容易
1. 您覺得於平常生活中安排此教學有容易程度為何？ 1 2 3 4
2. 用 ABA 教導孩子對您來說容易程度為何？ 1 2 3 4
非常少 非常多
3. 您覺得這樣的服務模式對您孩子的幫助有多少？ 1 2 3 4
4. 您自身對這樣的學習和教學模式有多滿意？ 1 2 3 4
非常不願意 非常願意
5. 未來若有機會，您願意再次接受類似服務的程度為？ 1 2 3 4
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4. 家長介入之忠誠度：依照研究者根據個案於基線期的觀察結果，所設計的課 程及行為處理計畫，而設計的勾選式的自評記錄表格，於介入期的每天填寫，
滿分為10分，表示研究者所要求的執行計畫全都有達成，詳細表格參見附錄 四。
第四節 研究分期
本研究採用的是單一受試研究法之倒返設計(within-subject reversal design)，
旨在探討家長訓練對於家長本身之教學能力的影響，以及對孩子表現帶來的影響，
是否能歸功於實驗處理變項(許天威, 民 92)。研究共分為三個階段(A-B-A)，基 線期、介入期和維持期，每個時期的執行地點皆在個案家中，治療師進入個案家 中的密度為每週一小時，資料分析以目視分析法為主，並佐以 C 統計分析階段 內及階段間的資料變化。
教學程序
個案母親之受訓地點為個別家中，在基線期與介入期階段，治療師每週固定一小 時到個案家中，家訪之內容如下：
基線期
執行居家服務的治療師(以下簡稱治療師)每次於個案家中用 30 分鐘觀察、
評估個案行為表現，用 10 分鐘和家長晤談相關孩子的行為問題，用 20 分鐘以一 本市售家長應用行為分析指南(賴麗珍，民 98)，給予父母口頭課程，講解應用行
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為分析的原理原則。治療師會在基線期結束前，將觀察和評估結果結合和父母晤 談的資料，界定出有問題的行為，以及行為的頻率、強度和引發的前因。使用目 標行為優先性評估表(參附錄五)排出行為的優先次序後，定義優先處理的行為，
並作功能行為評量，最後擬定正向行為支持計畫。
治療師不會於此階段教導孩子新的行為或矯正既有行為，也不會介入家長和 孩子互動的方式，但會同時觀察與評估參與的家長和孩子主動開啟互動的次數，
以及每次互動可以維持的來往次數，並讓家長填寫關於其壓力、教養態度、親子 互動、問題行為檢核的問卷。
父母於基線期需在每次治療師家訪之前，錄攝特定目標行為發生時的影片。
介入期
介入期長度共八週，治療師每次於個案家中，用 20 分鐘協助家長實際演練，
用 20 分鐘示範目標行為正向行為支持計畫的執行策略，用 20 分鐘給予家長口頭 課程。治療師於此階段會提供家長完整之目標行為訓練計畫，計畫內容包含問題 行為之預防策略、替代行為之教導、行為結果的給予等。父母仍然固定時間錄製 影片，治療師透過影片觀察家長介入策略的使用、孩子目標行為的表現，並透過 每次家訪的時機給與家長回饋，並於實際演練中示範練習。
父母於介入期需在週錄攝由父母介入目標行為過程的影片，且需每日自我評 估是否有做到每一個介入計畫中的目標(參附錄)。
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維持期
治療師每個月到個案家中一次，和家長討論個案當下目標行為之狀況，回答 家長提問，並提供家長所需之療育上的建議。家長仍需要每天自我評估是否有做 到每一個介入期計畫中的目標，且於治療師家訪前一週，錄製家長介入目標行為 的影片。維持期將請家長填寫家長滿意度，壓力、教養態度、親子互動等問卷。
第五節 資料蒐集
研究者於基線期時於個案家中觀察個案的各方面能力與和家長的互動情形
(參附錄六)，於介入期開始之前設計出針對不同個案的個別化課程，作為家長訓 練的一部分的內容。課程的設計會分兩個方面進行，一為問題行為的減少，一為 個別技能的增加。就問題行為的減少而言，於基線期便開始蒐集各種備選問題行 為的描述性資料，經過和家長共同討論過，將最優先須處理的問題行為，參考基 線期的描述性資料作功能行為分析(FBA)，之後參考功能行為分析擬定正向行為 支持計畫(PBS)，家長訓練的內容便包含正向行為支持計畫的執行(參考附錄四)。
就增進個別技巧方面而言，因兩個個案的能力不同，個案和受訓家長觀察的目標 行為也不盡相同，分別詳述如下。
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個案一
A. 尖叫行為：用高於平均的音量地從口中發出聲音或說話，從發出聲音到安靜 為止算為一次。
B. 逃避餵食行為：以媽媽餵食之湯匙盛裝食物後靠近個案之嘴巴的位置為參考 點，個案轉頭偏離該參考點的行為，算為一次。
C. 引起注意行為：個案以合適的口語引起他人(通常是照顧者)的注意，如“媽 媽，你看”或輕拍媽媽的身體。
D. 口語表達拒絕配合要求的行為：個案以符合社會期待的方式表達拒絕，如說
“我不要”或“我不想要”等。
個案一家長
A. 餵食次數：當母親將湯匙裝滿食物後，將湯匙拿離開碗，且往個案嘴部的方 向靠近時，算為餵食一次。若湯匙中的食物沒有被餵進個案的口中，而湯匙 就放回碗裡，則算為餵食失敗一次。餵食次數減去失敗次數便是成功餵食次 數。
B. 正確增強次數：當個案獨立或協助下表現出符合設定目標的行為時，媽媽給 與其所想要的增強物，則算為一次正確增強。若個案於刺激呈現後，表現出 非目標行為，而媽媽非但沒給與協助還給予增強，則為錯誤增強。
C. 正確協助次數：當媽媽將刺激指示給個案後，若個案五秒內沒有獨立表現出
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目標行為，則給予有效的協助，則算為一次正確的協助。若孩子沒有反應或 反應錯誤超過五秒，家長仍沒有給予協助，或只給予回饋表示孩子做錯了，
則算為沒有提供協助。
個案一錄影目標
：個案一家長從基線期開始每週錄製兩支 10 分鐘餵食影片，須為不同天的影片，影片需要能清楚聽見家長和孩子說話的聲音，且要能清楚看 見家長的協助方式，錄影的目標參考附錄三。介入期時個案一家長需在兩之 10 分中的餵食影片外，多家一支 10 分中的替代行為教學影片，因此介入期時總錄 影時數為半小時。
個案二
A. 拉扯照顧者脖子行為：用手去碰觸(拉扯)媽媽的脖子，造成媽媽頭部的動作 改變，從手碰觸到媽媽脖子到離開算一次。
B. 單一動作模仿行為：課程設計的四個目標動作，個案於個別目標刺激呈現後，
獨立表現出符合刺激所指示目標的動作，算為獨立模仿一次。若個案在刺激 呈現後沒有反應，或表現出其他反應，則算為錯誤反應。若個案在刺激呈現 後仍需要全部協助或部分協助才能表現出目標動作，則算為協助下的反應。
C. 單一指令聽從行為：課程設計的四個目標指令，個案於個別目標指令呈現後，
獨立表現出符合刺激所指示目標的動作，算為獨立聽指令一次。若個案在刺 激呈現後沒有反應，或表現出其他反應，則算為錯誤反應。若個案在刺激呈
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現後仍需要全部協助或部分協助才能表現出目標動作，則算為協助下的反 應。
D. 聽物品名稱拿取所指示物品：課程設計的兩個目標物品，個案於聽見一物品 名稱後，獨立拿取符合刺激所指示目標的物品給出題者，算為獨立聽指令一 次。若個案在刺激呈現後沒有反應，或拿取其他的物品，則算為錯誤反應。
若個案在刺激呈現後仍需要全部協助或部分協助才能表現出目標動作，則算 為協助下的反應。
E. 區辨能力：當刺激轉換時，個案的行為跟著正確轉換的獨立百分比，即為此 實驗中個案之正確區辨刺激的百分比。
個案二家長
A. 正確增強次數：當個案獨立或協助下表現出符合設定目標的行為時，媽媽給 與其所想要的增強物，則算為一次正確增強。若個案於刺激呈現後，表現出 非目標行為，而媽媽非但沒給與協助還給予增強，則為錯誤增強。
B. 正確協助次數：當媽媽將刺激指示給個案後，若個案五秒內沒有獨立表現出 目標行為，則給予有效的協助，則算為一次正確的協助。若孩子沒有反應或 反應錯誤超過五秒，家長仍沒有給予協助，或只給予回饋表示孩子做錯了，
則算為沒有提供協助。
C. 空指令次數：當家長連續用相同的指令要求個案，中間沒有間隔其他的刺激
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物時，且個案的回應只有滿足一個刺激的要求，或是沒有回應時，則家長每 多給一次指令，就算是一次空指令。
個案二錄影目標：
個案二家長從基線期開始每週錄製兩支包含上述三種課程 的影片，須為不同天的影片，影片需要能清楚聽見家長和孩子說話的聲音，且要 能清楚看見家長的協助方式。介入期時個案二家長每次錄影時數為 15 分鐘左右，故個案二家長與介入期時每週之錄影時數約為 30 分鐘。
第六節 資料分析
研究資料的取得方式為每一次研究人員當場的觀察，以及每一次的錄影紀錄，
並將行為結果繪製於坐標軸上，以目視分析法(王文科，民 92)呈現，再佐以 C 統計分析和家長滿意度調查(杜正治，民 83)。觀察者間信度(interobserver
agreement)(杜正治，民 83)則是透過兩位研究人員，計算錄影資料中目標行為的 次數比例來計算。
目視分析法(visual analysis)
通常使用於收集連續性數字的資料，以圖表的方式對資料作形成性或總結性 的分析，目視分析法可以呈現階段內行為的變化，也可以檢視行為階段之間的改 變。當階段內的資料點足夠時，可以從資料點所構成的路徑判斷行為是否有變動。
目視分析法最重要的觀察值如下：
