第一節 前言
民智已開，人民的意見和聲音也容易也網路及其他媒體串流起來而展現，對 於獲取資訊的能力也愈來愈快速和方便，對醫療結果不滿意，上網或其他媒體一 比較後，覺得不醫鬧可能無法得知真相大白，這種心態或行為使得臺灣目前醫療 環境遇到一個相當大困境，就是醫療糾紛逐年增加，導致醫療糾紛引發訴訟一年 比一年多，而且情形有日愈嚴重的趨勢1，對醫界的衝擊相當大。遠見雜誌曾在 2015 年做過調查2，受訪國內從事醫療人員「覺得目前台灣整體醫療環境，最大 的問題是什麼？」結果「醫療糾紛愈來愈多」排第 4 位，大約超過一半的受訪者 都認為醫療糾紛是目前刻不容緩應該首要解決的問題，這也是本文想替我國找出 一個處理醫療糾紛和諧的解決途徑。
相信沒有一個醫療人員在從事醫療工作時，是不想把病家治癒好的。但醫療 行為存在太多不可預料的風險和可能性，病家對醫療結果的不滿意，也不是醫療 人員所樂見的。發生醫療糾紛，醫療人員感受到的壓力也很大，覺得自己盡心盡 力在醫療病家卻沒有得到好的預期結果，本身也會覺得很痛苦。加上現在國民知 識水準提高及消費者權利意識抬頭，人民對醫療品質期待也愈來愈高，諸如此類 的原因使得醫療糾紛頻率也增加。在與日俱增的醫療糾紛的風險和壓力下，醫師 和醫療從業人員很本能地採取防禦性醫療。在遠見雜誌的調查中，發現為了降低 醫療糾紛的風險，有將近 9 成的受訪醫師會採取防禦性醫療，52.1％的醫師表示 常常用防禦性醫療來自保。這些是為了什麼呢？是醫師和醫療從業人員顧慮到萬 一不幸遇到醫療糾紛等麻煩，就可以舉證了，證明自己該做的都做了，發生醫療 結果不如病家所預期也不是醫療人員願意的；或是為了發生機率非常小的診療風
1 醫事爭議處理、鑑定報告，衛生福利部醫事司，更新日期：2017 年 5 月 26 日。
https://dep.mohw.gov.tw/DOMA/cp-2712-7681-106.html。最後瀏覽日：2018 年 1 月 11 日。
2 台灣醫療關鍵報告，遠見雜誌，2015 年 3 月號，https://www.gvm.com.tw/article.html?id=20224，
最後瀏覽日：2018 年 1 月 10 日。
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險，為求自保而執行比臨床更多不必要的檢查，無形中增加了病人診療過程的風 險以及醫療成本，進而造成健保給付的虧損和負擔。甚至，醫師為了避免遇到醫 療糾紛的麻煩，而不願治療高風險的病人3。
第一項 防禦性醫療
醫師誓詞沿襲自古希臘醫者希波克拉底的“日內瓦宣言”：「當我進入醫業 時：我鄭重地保證要奉獻一切為人類服務，憑我的良心與尊嚴從事醫業；病人的 健康應為我的首要顧念。」4，而防禦性醫療是指醫療人員為了避免受到責難所 實施的醫療行為，並非將病患的最大利益放在首要目標。也就是醫療人員為了減 少醫療風險與事故發生、保護自我執業安全而實施的偏離規範化醫療服務準則的 醫療行為。此舉與醫師誓言內容大相逕庭。若實行的醫療檢查，對於病情的處置 與安排是不必要的，也無益處的，僅僅只是為了滿足病患以及社會的要求，這就 是所稱的「防禦性」，亦稱為「防衛性」。
再深入研究防禦性醫療，有分為「積極性防禦醫療」，就是醫生小心翼翼地 為患者做各式各樣名目繁多且不必要的檢測，有好幾套治療方案，讓病患認為治 療過程相當慎密，預防被告；另一個是「消極防禦性醫療」，也就是醫生為了避 免可能會出現的醫療風險而逃避對於危重病人的救治5，也就是不會再做非必要 的醫療檢查和手術，所以有 1 成的外科醫師、骨科醫師、神經外科醫師不再執行 手術，因此美國已經有 46%婦產科醫師停止執行產科業務，這跟台灣很像，產婦 找不到產科醫師可以接生。在美國稱為「過度醫療行為」的防禦性醫療，其實就 是執行醫療上沒有必要之檢查；或是醫院遇到高致命性、高危險性的病患就不收 治，將其轉送到其他家醫院；或避免從事高危險性之手術或醫療6。而為什麼會
3 周恬弘，坐下來，好好談——醫療糾紛可以不再兩敗俱傷，天下雜誌，2017 年 9 月 5 日。
https://opinion.udn.com/opinion/story/6785/2714099。最後瀏覽日：2018 年 1 月 2 日。
4 黃致翰，2017 年新版醫師誓詞：反映全球醫師過勞危機，報導者雜誌，2017 年 10 月 16 日。
https://www.twreporter.org/a/opinion-hippocratic-oath-new-version。最後瀏覽日：2018 年 1 月 2
5 陳進明，防衛性醫療，臺灣醫界，2004 年 8 月第 47 卷第 8 期，頁 10。 日。
6 林杏麟、李維哲，醫療刑法與巨額賠償引發之防衛性醫療－壓死健保的最後一根稻草，臺灣醫 界，2010 年 12 月第 53 卷第 12 期，頁 636。
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產生防禦性醫療，是在於醫療過程中，為防止醫療糾紛事後鑑定之經法界認定有 無違反注意義務，而產生的「無影響後續治療」的醫療行為。以目前注意義務的 舉證，對醫師而言，包括病歷上的記載及檢查的有無，有做就有表示「有注意」，
沒有做就表示「沒有注意」或需提出其他的證明，而許多法官判決會認為沒有做 某些檢查而導致沒有診斷某些疾病，就是違反注意義務。
如十幾年前感染科醫師瘧疾診斷事件將醫師判刑 1 年 8 個月7和腦外醫師對 頭部外傷病患治療未給與腦部監測或再以電腦斷層後續追蹤判賠 2806 萬8相同 情形，即使醫師面臨健保可能不給付的情況下，層出不窮的醫療糾紛所致之刑事 責任和高額的賠償，加上面對衛生主管行政處罰的問題，迫使醫師不得不採取更 多的儀器檢查、更保守的手術治療、從事更沒有風險性的醫療工作及服用更多不 必要藥物。像美國這種高度醫療糾紛及高額賠償金的制度的國家，經統計都有將 近 93%的醫師會採取防禦性醫療 9，臺灣醫病關係真的也要演變如此嗎？
再者醫療糾紛的相關責任和後續效應，讓更多年輕的醫師不願意再從事高危 險的醫療，一般而言，醫療糾紛的發生率通常隨醫療人員執業科別不同而有極大 的差異。因此醫療糾紛的風險評估也會因執業科別不同而異10。如外科、外傷及 急重症和婦產科等醫療過程非常繁複的相關科系。從事醫療技術高危險的醫療人 員就以更保守的手術方式，或許會增加病患手術過程的安全，但卻可能減少病患 痊癒的機會或是延後病患康復的時間。中小型醫院不敢處理高危險的病患，最後 導致大型的教學醫院的「病人塞車」及病患等待醫治的時間更加延長。
對區域型和地區型大醫院的醫師而言，醫師必須承擔更多的注意義務，所以 就會使用更多的檢查及治療；而更多的放射線檢查，包括電腦斷層，會增加病患
7 瘧疾院內感染 榮總名醫重判 未獲緩刑，自由時報，2005 年 3 月 30 日。
http://news.ltn.com.tw/news/society/paper/9395，最後瀏覽日：2018 年 1 月 8 日。
8 救邱小妹名醫 疏失判賠 2806 萬，TVBS 新聞網，2010 年 8 月 24 日，
http://news.tvbs.com.tw/local/103733，最後瀏覽日：2018 年 1 月 8 日。
9 林杏麟、李維哲，醫療刑法與巨額賠償引發之防衛性醫療－壓死健保的最後一根稻草，臺灣醫 界，2010 年 12 月第 53 期，頁 636。
10 謝啟瑞，醫療糾紛風險與防禦性醫療行為，人文及社會科學集刊，中央研究院中山人文社會 科學研究所，1994 年 6 月第 6 卷第 2 期，頁 205。
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將來罹患癌症的風險；而更多的抽血檢驗及藥物的使用，除增加病患的疼痛外，
同時也造成藥物對身體不當的影響；這些多餘的檢查，不僅稱不上治療，還會增 加健保的赤字，造成日益嚴重的醫療浪費與虧損。況且使用這麼多的監測設備除 增加病患的不適，某些還會增加交互感染的風險並增加病患的死亡率。
因此以上這些「大眾所能接受的法律標準」變成領導「醫學程序標準」之上，
外行領導內行就成為防禦性醫療的結果，非但達不到原本醫療的效果，反而增加 醫療更多的無效支出。這些無效醫療的真實目的，只是醫師擔心醫療糾紛事後因 沒有做而被法院視為「沒有注意」，就被認定沒有盡到注意義務。所以，法界每 次做出醫療的判決，其實對整個社會和醫界造成極大的影響和警戒。結果也發現 醫療糾紛確定會影響及改變醫療人員的執業行為，曾經己身發生過醫療糾紛的醫 療人員，會傾向採防禦性醫療11。醫療真的沒有像外界想像的這麼多簡單，再說 也不是每個檢察官提起訴訟或法官在下達決斷之前，都能夠將不同案例的醫療過 程深思熟慮。
第二項 五大皆空
根據資料顯示，臺灣 368 個個鄉鎮中，有 223 個鄉鎮沒有婦產科醫師可以為 產婦接生及醫療12。更甚者，有國內許多縣市的縣市議員比其縣市的執業婦產科 醫師還要多。為什麼呢？是因為婦產科面對生命出生的醫療複雜度有關，常會引 起醫療糾紛，再加上國內健保總量給付頻頻虧損，人都有「趨利避害」的天性，
這些現象都導致醫學系畢業新血醫師都不願意從事婦產的科別，或是執行比較簡 單的醫療業務，例如婦產科醫師不執行接生等複雜醫療情形。根據衛福部醫事司 統計從 1987 年到 2014 年這 28 年間，醫事審議委員會受理法院委託的醫療糾紛 鑑定案件量成長了 3.5 倍。在國內醫療糾紛訴訟囑託鑑定案件從 1987 年的 145 件到 2012 年已經增加 623 件，其中 80.1％是以刑事開始追訴。醫療糾紛調解不
11 謝啟瑞，醫療糾紛風險與防禦性醫療行為，人文及社會科學集刊，中央研究院中山人文社會 科學研究所，1994 年 6 月第 6 卷第 2 期，頁 199。
12 台灣醫療崩壞危機，超越基金會，2013 年 3 月 17 日。http://eball.tw/events/share/51900，最 後瀏覽日：2018 年 1 月 10 日。
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成，病家會以刑事附帶民事求償，不但可以省下律師費用，由檢察官以國家公器
成，病家會以刑事附帶民事求償，不但可以省下律師費用，由檢察官以國家公器