剖腹產後自然生產相關研究

一、剖腹產後自然生產的成功率及子宮破裂之發生率

國外研究指出，剖腹產後自然生產的成功率是 60%~80%（Hill, 2004）。國內台北榮民總醫院婦產部自 1997 年 2 月至 2000 年 1 月有 193 例（佔 16.7%）前胎剖腹生產個案願意嘗試自然生產，結果成功 從陰道生產者有151 例，成功率為 78.2%，所有 193 位嘗試剖腹產後 自然生產之產婦，未有子宮破裂之證據或確切之診斷（邱隆茂，

2001）。

國外以有過一次剖腹產經驗，本次懷單胎的婦女為對象的研究指 出，其剖腹產後自然生產的整體成功率是74%，子宮破裂的發生率是 1.4%。在沒有自然生產經驗的婦女，當其前次剖腹產的適應症是胎頭 骨盆不相稱、產程進展失敗或使用引產者，剖腹產後自然生產的成功 率會下降，而且當嬰兒體重≧4000 公克時，子宮破裂的危險性會增 加；但是當婦女有過自然生產經驗或有過剖腹產後自然生產的經驗 時，剖腹產後自然生產的成功率不會低於50%（Elkousy et al., 2003）。

一項在 1985 年 1 月至 1994 年 12 月以 210 位前次剖腹產，此次 懷雙胞胎的婦女做試產的危險性和利益相關的研究指出，其中118 位

（56%）再次剖腹產，92 位（44%）選擇試產，剖腹產後自然生產有 64 例（70%）成功，並未增加母親和嬰兒的罹病率及死亡率，子宮破 裂的比率為0%（Miller et al., 1996）。

根據文獻報告，前胎行子宮直切的帝王剖腹術，其下胎懷孕引起 子宮破裂的比率為 4%；但若前胎行子宮橫切的剖腹術，其下胎懷孕 引起子宮破裂的比率低於0.5%（何卿維、楊明智，1992）。因此，傳 統式剖腹產（Previous classic section）不宜採剖腹產後自然生產。

二、子宮破裂對嬰兒與母親的影響

剖腹產後自然生產最嚴重的合併症是子宮破裂，雖然臨床上很少 發生，可是一旦發生卻可能引起產婦及胎兒的併發症，甚至死亡（張 平江，2001）。子宮破裂的徵兆，可以從產婦身上或胎兒身上發現一 些不尋常的變化。子宮破裂發生時，在胎兒方面可能有明顯的胎心速 率減速現象，而且臍帶或胎盤可能會突然經由子宮肌肉的裂口進入腹 腔，造成出血、胎兒窘迫，甚至有些會造成腦部損傷或死亡；對產婦 的影響主要的是出現無力感、焦慮、心悸、明顯的腹部疼痛、陰道出 血、血尿、子宮的形狀改變（特別是恥骨處有突起物）、子宮收縮減 少或停止，甚至呈現低血壓狀態，有些必須緊急施行子宮切除手術（何 卿維、楊明智，1992；Hill, 2004）。

三、剖腹產後自然生產的最適人選及相關準備

推行剖腹產後自然生產固然可以降低剖腹產率，然而，過度的執 迷於剖腹產後自然生產反而會增加胎兒與母親的危險性。謹慎選擇和 評估嘗試剖腹產後自然生產的產婦，做好隨時緊急剖腹產的準備，產 程中小心地監視與評估產程進展狀況是相當重要的課題(蘇棋楓，

2003)。

（一）剖腹產後自然生產的最適人選

剖腹產後自然生產需要在慎選產婦的狀況下為之，美國婦產科學 會(The American College of Obstetricians and Gynecologists; ACOG)於 2004 年 7 月修訂 1999 年訂定之剖腹產後自然生產的指引(ACOG, 2005)；也有國內外學者指出，剖腹產後自然生產除了必須是產婦本 身要有嘗試的意願外，最適人選的條件為1.有過一次剖腹產，但其原 剖腹產的適應症不再存在；2.有過成功陰道生產經驗者；3.低橫位子 宮切開；4.頭位產；5.臨床判斷有足夠的骨盆腔大小；6.妊娠 37~40 週；7.估計胎兒體重≦4250 公克；8.沒有其他的子宮疤痕或前次子宮 破裂者（蘇棋楓，2003；Elkousy et al., 2003；ACOG, 2005）。不適合 嘗試剖腹產後自然生產的孕婦有1.古典式子宮切開；2.曾經子宮破裂 者；3.有二次剖腹產但沒有自然生產經驗者；4.多胞胎或胎位不正者，

外，有內科或婦產科併發症，不適合自然生產者，也不建議嘗試剖腹 產後自然生產（蘇棋楓，2003；ACOG, 2005）。

（二）剖腹產後自然生產相關的準備

婦女有意願嘗試剖腹產後自然生產，必須1.密切監控待產過程：

必須有醫護人員密切照護，醫護人員對子宮破裂的徵兆應該有足夠的 警覺性，待產過程需要全程以胎兒監視器（fetal monitor）監控著；

2.必須在有手術及麻醉設備齊全的醫院進行；3.醫院必須有能力可在 緊急狀況發生時，自決定要行立即剖腹生產到胎兒取出的時間在30 分鐘之內完成；4.應有小兒科及麻醉科醫師的配合；5.待產院所應有 完善的血庫，可提供充分的血源，以備不時之需；6.讓產婦簽立剖腹 產後自然生產同意書及緊急手術同意書：對於有意願嘗試剖腹產後自 然生產的產婦，婦產科醫師應清楚其前胎剖腹產的狀況及其手術方 式，醫師有責任與產婦充分地討論並告知其危險性及合併症，經過分 析利弊之諮詢後，仍然願意嘗試者，應予其簽妥同意書；同時重要的 是應將說明及討論的內容請產婦簽名作為憑證，以免造成不必要的醫 療糾紛；尤其對於以前曾有二次或二次以上的剖腹產者，若要嘗試採 行自然生產時更應特別說明（何卿維、楊明智，1992；邱隆茂，2001；

Harer, 2002；孫藝琴，2002；羅良明，2003；蘇棋楓，2003；ACOG, 2005）。