第一節 研究背景與研究動機
在 1916 年 Dr. Cragin 曾經提出經過一次剖腹產，必須再次剖腹 產的格言，此一觀點在之後的數十年被婦產科醫師奉為圭臬。台灣地 區的剖腹產率在 1995 至 2003 年一直都維持在 32%~34%（行政院衛 生署，2005），遠遠超過世界衛生組織（World Health Organization；
WHO）規定剖腹產率應控制在 15%以下的目標（The Lancet, 1985）；
在國際間剖腹產率也呈現上升的趨勢。在英國方面，剖腹產率從1996 年的16.0%上升至 1999 年的 19.0%（The Lancet, 2000）；在美國，1960 年代剖腹產率低於 5.0%，到了 1980 年代末期高達 23%（Greene, 2001），一時盛行的剖腹產風氣曾被人譽為「流行病」（epidemic），
進而採取了大規模的檢討措施。在1989~1996 年剖腹產率逐漸下降，
但1996 年之後又逐年上升，至 2003 年剖腹產率高達 27.6%（Hamilton et al., 2004）。
剖腹產在產婦短期和長期的罹病率、死亡率及醫療費用等均較自 然生產為高（Greene, 2001），所以，早在 1985 年聯合國世界衛生組 織即提出，剖腹產率低於 10%的國家擁有最低的出生前後死亡率
（perinatal mortality rate）及任何地區的剖腹產率若高於 10%~15%，
即屬不合理（no justification）（The Lancet, 1985）。因此，台灣地區歷 年的高剖腹產率引起衛生署及健保局相當的注意。
聯合國世界衛生組織於 1985 年指出，在醫院有能力執行緊急手 術的狀況下，剖腹產後自然生產（Vaginal Birth After Cesarean；
VBAC）是應該被鼓勵的（The Lancet, 1985）。後續研究也指出，剖 腹產後自然生產能有效降低5%的剖腹產率（林錦洲、邱隆茂，2000）。 為了降低剖腹產率，除了政府單位的重視外，有些保險業者甚至對於 有過剖腹產經驗，但是下一胎未嘗試自然生產而直接選擇再次剖腹產 者，拒絕給付醫療費用（Greene, 2001）。一直以來，剖腹產後自然生 產就不斷地在婦產科界引起爭論，醫師最大的擔心在於待產過程的併 發症—子宮破裂（Uterine rupture），可能引起母親及胎兒的併發症，
甚至死亡（張平江，2001）。台灣近十年的高剖腹產率，無論在開發 中國家或已開發國家中都是數一數二。鑒於剖腹產率居高不下，近年 來無論衛生署或健保局都一直給婦產科醫師壓力，希望降低國內的剖 腹產率。
國內醫院評鑑暨醫療品質策進會主導之台灣醫療品質指標計畫
（Taiwan Quality Indicator Project； TQIP），目前將「剖腹產管理」
列為醫療品質監測項目，子指標有初次剖腹產率、再次剖腹產率、總
剖腹產率、剖腹產後自然產比率及剖腹產後嘗試自然產成功率；台灣 醫務管理學會創辦的台灣醫療照護品質指標系列（Taiwan Healthcare Indicator Series； THIS）亦在住院指標中列有剖腹產率、再次剖腹產 率及 VBAC 生產率等項目。
中央健康保險局於 2002 年即在住診醫療品質中監測剖腹產率，
其後推行自主管理，各分局也陸續將「剖腹產率」列入醫院品質指標；
為了降低剖腹產率，健保局更於 2003 年 4 月 1 日起，增訂「前胎剖 腹產之陰道生產」醫療費用支付項目，將前胎剖腹產後之自然生產個 案比照剖腹產給付。以醫學中心為例，原先陰道生產健保給付是 18,268 元，即使醫師承擔風險，鼓勵前胎剖腹產之產婦嘗試自然生產 而成功，其健保醫療給付費用仍然與自然生產相同；但是自 2003 年 4 月 1 日醫療給付制度改變之後，前述個案（剖腹產後自然生產）的 醫療給付即與剖腹產的給付 33,969 元相同。由此可見，健保局試圖 改變醫療費用支付制度，做為提高各醫院推動剖腹產後採自然生產的 誘因，以達到降低剖腹產率的目的；此外，健保局於 2004 年 7 月 1 日起實施的「卓越計畫」，仍然將「剖腹產率」列入醫院品質指標項 目，對於未能達到目標之醫院，則於健保局與醫院協商之總額內扣一 定比率之款項。
綜合前述，可見「剖腹產率」在醫療品質中的重要性，而健保局 致力於改善剖腹產率的目的，無非是鼓勵產婦自然生產，降低不必要 的剖腹產，以期建立台灣婦女正確的生育健康觀念。在國內、國際間 均致力降低剖腹產的趨勢中，本研究希望了解剖腹產後自然生產之成 效、影響產婦剖腹產後自然生產之因素、醫師對健保給付獎勵制度之 看法及醫師對產婦選擇生產方式的影響，研究結果可進一步做為相關 衛政單位政策推行之參考。
第二節 研究目的
由於有許多因素影響產婦選擇其生產方式，除了臨床產科因素之 外，前次生產的經驗、產婦本身的認知、醫護人員及家人所扮演的角 色及醫療給付政策走向等都是可能的原因。基於上述研究動機，本研 究之目的在於：
一、分析產婦之人口學特徵、對剖腹產後自然生產之認知及其選擇本 次生產方式之主要因素。
二、探討影響產婦剖腹產後是否採自然生產之相關因素。
三、探討醫師對於剖腹產後自然生產之看法。
四、探討中央健康保險局鼓勵剖腹產後自然生產，對降低國內剖腹產 率之成效。