創傷性腦傷的病理機制與影響功能

本節內容包括三個部分，分別是：創傷性腦傷的盛行率、創傷性 腦傷的分類與神經病理機制、以及創傷性腦傷對個體功能的影響。

壹、創傷性腦傷的盛行率

創傷性腦傷（traumatic brain injury），指的是因外力重創頭部而 造成之腦部傷害。依據估計，美國每十萬人中約有 200 人出現創傷性 腦傷（Shames, Treger, Ring & Giaquinto, 2007；盧璐，1996）；南非每 年十萬人中則至少有 316 人受其所苦（Nell & Brown, 1990，引自 Watt

& Penn, 2000）。至於在紐西蘭的盛行率，則因將腦震盪（concussion）

列入定義範圍而呈現較高的數值，估計每十萬人中約有 660 人出現創 傷性腦傷，其中 123 人為中重度腦傷，437 人為輕度腦傷（包含腦震 盪）患者（Accident Compensation Corporation, 2006）。

以美國為例，造成創傷性腦傷的主要原因包括：跌落（28%）、

車輛傷害（20%）、異物撞擊（19%）與遭人攻擊（11%）等（Brain Injury Association of America, 2007）。在每年平均出現的 150 萬創傷性腦傷 人口中，約有 8 萬人造成永久性的障礙；依據統計結果，美國已有將 近 530 萬人與腦傷造成之障礙共存，約超過全國人口之 2%（Centers of Disease Control and Prevention, 2006）。

在台灣，依據衛生署的統計資料，在 2008 年門診及住院的患者 中，有 183,751 人因「顱內及其內部損傷，包括神經」的原因而就診，

2009 年則增加到 271,266 人。而在死因統計中，因機動車交通事故及 意外墜落等常造成嚴重創傷性腦傷之事故傷害而死亡的人數，在 2009 年達到 4,511 人（衛生署，2010）。在身心障礙者職業重建服務領域 中，因職業災害導致障礙的人口，也已列入職業重建服務的範疇。雖 然到目前為止，國內並無進一步的統計數據可顯示創傷性腦傷者在身 心障礙者或職災勞工中所佔的人口比例；但在實務工作領域中，創傷 性腦傷對個體功能帶來的複雜影響，仍是職業重建工作中值得重視的 議題。

貳、創傷性腦傷的分類與神經病理機制

在診斷上，腦傷嚴重程度的分級，一般是依據昏迷程度及意識喪 失時間長短作為判準，分為輕度、中度與重度三種等級。常用的指標 包括格拉斯哥昏迷量尺（Glasgow Coma Scale，GCS）的得分、創傷 後失憶期（posttraumatic amnesia，PTA）的時間長短與意識喪失（loss of consciousness，LOC）的時間長短等。一般而言，昏迷程度愈輕微、

意識喪失或失憶的時間愈短，腦傷嚴重程度愈輕微，其癒後狀況也愈 理想（Falvo, 2005）。

而依據致傷型態的不同，創傷性腦傷可分為下列兩種類型：

一、開放性或穿入性腦傷（open or penetrating head injury）

當挾帶強烈力道的異物穿透顱骨及硬腦膜時，會造成頭部開放性 的傷口，而異物也會直接對腦部造成局部性的傷害。通常此類腦傷僅 傷及特定部位，也就是異物及帶入的顱骨碎片所經過路徑之部位；因 此，造成的神經功能障礙往往也較局部。不過，有時也可能傷及他處，

造成廣泛性的功能損傷（Falvo, 2005；盧璐，1996）。

二、封閉性腦傷（closed head injury）

此類腦傷是臨床上較常見的型態。當頭部受到外力猛烈撞擊或強 烈搖晃，腦部會因直接撞擊或急遽加速減速的力道，猛然衝撞對側顱 骨或在顱內旋轉，造成血管斷裂或傷及神經纖維。由於此類腦傷通常 造成範圍較廣的神經損傷，所涉及的功能損失往往也較廣泛（Falvo, 2005；盧璐，1996）。

在創傷當下，腦挫傷（contusions）是腦組織直接撞擊顱骨而引 起出血壞死的現象，包括外力直接衝撞點與對側都可能出現組織損 傷。常見的傷及部位包括額葉頂端（frontal poles）、顳葉頂端（temporal poles）、眶前腦迴（orbital gyri）、側裂（sylvian fissure）上下兩側的 腦迴、側顳葉及下顳葉等部位，這些部位涉及注意力、記憶力、執行 功能與人格表現等重要的神經心理功能。除了直接撞擊外，頭部也可 能因承受突然的減速度與旋轉產生的角加速度，導致神經纖維及血管 因被拉緊而受損斷裂，形成廣泛性軸突損傷（diffuse axonal injury）。

廣泛性軸突損傷造成的變化，以腦幹、胼胝體及大腦灰白質交接處最 為明顯，會造成受傷瞬間的意識混亂或喪失，也會引起廣泛的神經功 能障礙（Yang et al, 2005；何雪綾，2008；盧璐，1996）。

除了神經纖維的損傷之外，外力撞擊也可能造成腦膜或腦部血管 的撕裂，導致顱內出血或血腫。而創傷後腦部引發一連串代謝及功能 上的異常變化，也會引起神經纖維退化、腦水腫或腦壓升高，或引發 癲癇、感染等狀況；這些都可能對腦細胞造成進一步的缺血或缺氧傷 害（何雪綾，2008；盧璐，1996）。

參、創傷性腦傷對個體功能的影響

腦部是個複雜而精密的人體器官，在錯綜複雜的神經網絡中，每 個區域各司其職，掌管其重要而獨特的生理或心理功能；被傷及的區 塊不同，腦傷對個體功能造成的影響也就大相逕庭。一般而言，創傷 性腦傷可能對個體帶來下列重要的影響：

一、 生理功能的改變

當受傷的部位涉及頂葉掌管運動功能的區域，或神經系統中的運 動神經元時，最顯而易見的改變就是動作能力的缺損。若損傷部位在 單側腦皮層的運動區時，常造成對側肢體的偏癱（hemiplegia）；而若 屬於廣泛性軸突損傷，則較常出現動作協調、平衡或動作計畫的困 難，如：肌肉動作失調（ataxia）、肌肉張力異常（dystonia）、運動困 難（dyskinesia）、動作計畫不能（apraxia）等。動作能力的缺損，會 直接影響個體在日常生活自理活動上的表現（Falvo, 2005）。

另一方面，若受傷的部位為大腦皮層的感覺功能區，或神經系統 中的感覺神經元時，會造成感覺與知覺能力的損傷。可能影響的範圍 包括視力損失、視野缺損或色覺區辨的困難，聽覺、嗅覺、觸覺或痛 覺的損失，或是本體覺的困難等。

在知覺方面，尤其以右腦傷患者特別容易出現空間知覺能力的缺 損，包括深度知覺與空間定向感的損失，因而造成個體對距離、大小、

位置、移動速度等之判斷困難，也影響了對環境線索的判斷能力，造 成日常生活中環境移動能力的缺損。而右腦傷患者也常出現單側忽略

（anosognosia）的現象，無法辨別身體左側的刺激。此外，失認症

（agnosia）造成個體無法辨識原本熟悉的物品、臉孔或文字，也嚴重 影響腦傷患者的日常生活功能。

除了動作能力與感官知覺的缺損外，腦傷患者在體耐力上也受到 影響，疲憊（fatigue）是很常見的困擾。除了體能的降低之外，Yang 等人（2005）和 Falvo（2005）都提到，腦傷患者常存在注意力的缺

失，導致他們需要耗費更多能量，去處理傷前原本可輕鬆處理的日常 事務或工作任務，無論心理與生理上都大感疲累，尤其在壓力情境或 必須專注處理困難事務時更是如此。極易疲倦對生活造成的困擾，每 天都在眼前發生，情緒也容易因此低落；不過，McCrimmon 與 Oddy

（2006）也指出，腦傷後的憂鬱狀態，也可能造成個體在心理上更容 易疲憊；而睡眠型態的改變或睡眠品質的降低，也會影響日間的精神 狀況，使腦傷患者長期處於疲累的狀態中（Falvo, 2005）。

二、 認知能力的改變

創傷性腦傷對個體帶來的改變中，認知能力的變化，常常是隱而 未顯卻最令人困擾的。Weintraub（2000）指出，腦部廣泛性的傷害通 常會造成「狀態（state）」功能的損傷，如訊息處理及注意力維持的 困難；而局部性的傷害則會造成「管道（channel）」功能的損傷，包 括記憶力、執行功能或人格的改變等。而腦傷後認知功能被影響的程 度，除了與受傷型態及部位相關之外，也與傷前個人經驗、疾病史、

傷後治療狀況（有無併發癲癇或藥物副作用）、及環境限制（如工作 或人際壓力）等因素相關（Yang et al., 2005）。

在認知能力的改變中，記憶力的缺損是腦傷患者最常抱怨的困 擾，即使輕微腦傷或復原狀況良好的患者也必須面對此項挑戰，導致 在獨立生活、工作或人際相處上困難重重。記憶缺失的情況有很多 種，患者可能記得最近發生的事，卻怎麼也想不起傷前的經驗；也可 能可鉅細靡遺述說過去的經驗，卻無法記憶眼前生活中的細節；或 者，也可能對於事件的記憶是沒問題的，但對於程序性記憶（如日常 事務的操作步驟）卻出現困難；或者是陳述事件時將不相關的記憶並 列，讓人誤以為是捏造事實或記憶錯誤。記憶困難會影響訊息的獲 得、儲存與提取，導致個體在學習新事物上出現阻礙；也由於無法類 化學習經驗，一再重複相同錯誤是常見的現象。（Falvo, 2005；Yang et

al., 2005）

除了記憶問題外，訊息處理速度的緩慢與注意力的缺失，也是創 傷性腦傷者最常反應的認知困擾。一般而言，輕微創傷性腦傷者在受 傷後的三個月內，注意力表現可恢復到接近一般人的表現水準，但在 處理較複雜的認知作業時，仍會出現明顯的困擾（Yang et al., 2005；

何雪綾，2008）。不過，對於中重度的創傷性腦傷者來說，注意力的 缺損導致他們無法專注在同一件事物上，也無法同時從事多個任務。

Zoccolotti 等人（ 2000 ）的研究便指出，創傷性腦傷者在警覺度

（alertness）、注意力的維持（sustained attention）、注意力的選擇

（selective attention）與注意力的分割（divided attention）各向度上，

注意力的選擇與分割表現是相對困難之處。也就是說，對他們而言，

同時從事多項任務的困難度，更高於單純專注於單一事件的難度。

在真實生活情境中，個體必須不斷面對千變萬化的外在挑戰，擬 定計畫、判斷、做決定並執行之，以解決眼前的各式問題。執行功能

（executive functions）便是過程中不可或缺的高階認知能力，主要由 額葉來掌管。要達成目標必須先具備改變的意圖，行為啟動後則客觀 評估自己與環境的關係、瞭解並組織過程中的各項元素以擬定計畫，

再付諸行動，過程中則需要不斷自我監控（self-monitor）與自我調整

再付諸行動，過程中則需要不斷自我監控（self-monitor）與自我調整