創傷性腦傷者就業歷程之敘事研究

全文

(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 指導教授：吳亭芳博士田秀蘭博士. 創傷性腦傷者就業歷程之敘事研究. 研究生：陳珮綺撰中華民國一百年一月.

(2) 致謝冬日的陽光穿過窗櫺，灑落一地和煦。踏入研究所至今，四年半的時間，卻彷彿走了好長的一段路：從單身到步入婚姻，從等待新生命的降臨，到直視蒼老與逝去。這篇論文，緣起於六年前的感動與反思；多年後的我，對生命添了些謙卑及寬容，在聆聽每位研究參與者所經歷的轉折或偶然時，也多了些理解和體會。感謝三位研究參與者的不吝分享，你們獨特的生命經驗，是這篇論文中最動人的光影。在研究進行的過程中，感謝指導教授吳亭芳博士的督促及勉勵，為我指出思考的盲點，使我不再猶豫，鎖定目標直向前行；也感謝共同指導教授田秀蘭博士的包容，允許我停下腳步儲備能量，更為我指點研究方法的方向。另外，感謝兩位口試委員陳淑惠博士與王華沛博士在忙碌中的撥冗指導，協助我瞭解論文中可以更臻完善之處，也引導我對研究主題有更寬廣的視野。感謝在募集研究參與者的過程中，每位曾經提供協助的朋友們，讓我在人海茫茫中有了找尋的方向。研究生生涯裡，最珍貴的莫過於同儕間知識的共構，豐富了我對復健諮商領域的認識；而在撰寫論文的過程中，同學、學長姊、學弟妹間的分享及提攜，更是支持我持續下筆的重要動力。另外，還需感謝第一社會福利基金會賴美智專業總監及工作夥伴們的大力支持，允許我在工作上保有彈性以完成學業。因為每一位無可取代的你們，才成就了這樣一篇碩士論文。不能忘的還是至親的家人：謝謝爸爸、媽媽長久以來的栽培；謝謝父母和大姑在關鍵時刻伸出援手，讓我能無後顧之憂地全力衝刺；謝謝一路上先生的鼎力支持，也謝謝稚齡女兒的體貼及懂事。終於，我可以全身而退，回到灑滿陽光的家庭生活裡了。 Ⅰ.

(3) 中文摘要本研究旨在探討創傷性腦傷者之就業歷程。研究者邀請了三位曾經歷創傷性腦傷、已在融合性工作環境中就業達一年以上的工作者來參與研究。三位研究參與者的年齡介於三十至三十八歲，其中兩位為男性，一位為女性。本研究採取敘事研究的方式，邀請研究參與者敘說其生命經驗，再採取「整體—內容」的分析模式來呈現研究結果，並輔以「類別— 內容」的觀點來進行研究結果的討論。研究結果顯示，創傷性腦傷者傷後能力或特質的變化包括生理功能、認知能力、溝通及社交能力、情緒與人格、以及自我概念的轉變。三位研究參與者的職業生涯方向與工作目標都有調整，研究者將其路徑分別命名為「暫時屈就、累積實力的 A」、「在漩渦裡打轉、無法承諾的 B」以及「在穩定的基石上前進、仍有夢想的 C」。另外，研究中也針對三位參與者就業歷程中所面臨的各種助力、阻力進行討論。基於研究結果，本研究針對職業重建人員、創傷性腦傷者及其家人，以及對未來研究等各方面，分別提出相關建議。. 關鍵字：創傷性腦傷、就業、敘事研究. II.

(4) Abstract The study aimed to investigate the employment process of individuals with traumatic brain injury. Two males and one female participants that had experienced the traumatic brain injury, in the age between thirty and thirty eight years old, with at least more than one year working experiences in the integrative employment environment were invited to participate in the study. By means of the narrative study approach, the researcher invited the participants to share their life experiences in depth interviews. The “holistic-content” perspective was used to analyze the data, and the results were discussed in the “categorical-content” perspective. The results showed that the change of the individuals’ ability and characteristics after traumatic brain injury consists of the shift in biological function, the cognitive ability, the communication ability and social skills, the emotional traits and personality, and the self-concept. Since three participants changed their pathways and career goals, the researcher named their paths as “the condescending A who accumulates his strength”, “the B in the whirlpool with no commitment”, and “the C who moves steadily with his dream”. Moreover, this study also investigated the facilitators and barriers in participants’ employment process. Based on the results, the study proposed some suggestions for the workers in vocational rehabilitation, individuals with traumatic brain injury and their family members, and for the future research in traumatic brain injury. Keywords: traumatic brain injury, employment, narrative study III.

(5) 目次致謝…………………………………………………………………………Ⅰ 中文摘要……………………………………………………………………Ⅱ 英文摘要……………………………………………………………………Ⅲ 目次…………………………………………………………………………Ⅳ 表次…………………………………………………………………………Ⅵ 圖次…………………………………………………………………………Ⅶ. 第一章緒論……………………………………………………………… 1 第一節研究動機……………………………………………………… 1 第二節. 研究目的與問題……………………………………………… 7. 第三節. 名詞解釋……………………………………………………… 9. 第二章. 文獻探討…………………………………………………………11. 第一節. 創傷性腦傷的病理機制與影響功能…………………………11. 第二節. 創傷性腦傷者重返職場之相關研究…………………………19. 第三節. 生涯理論中偶發事件之內涵與相關研究……………………36. 第三章. 研究方法…………………………………………………………43. 第一節. 研究方法的選取………………………………………………43. 第二節. 研究參與者……………………………………………………49. 第三節. 研究工具………………………………………………………51 IV.

(6) 第四節. 研究歷程………………………………………………………56. 第五節. 資料整理與分析………………………………………………58. 第六節. 研究判準與倫理………………………………………………60. 第四章. 研究結果…………………………………………………………63. 第一節. A 的故事：走過坑洞，踏穩每一個腳步……………………63. 第二節. B 的故事：外星球來的轉學生，在沒人聽見的寂寞裡一路碰撞…………………………………………………… 101. 第三節第五章. C 的故事：努力不放棄，找到上天為你開的那道門………165 結果分析與討論……………………………………………… 193. 第一節. 創傷性腦傷後能力或特質的變化………………………… 193. 第二節. 職業生涯方向及工作目標的調整………………………… 201. 第三節. 創傷性腦傷後就業歷程中的阻力與助力………………… 211. 第六章. 結論與建議…………………………………………………… 223. 第一節. 結論………………………………………………………… 223. 第二節. 研究者反思………………………………………………… 227. 第三節. 研究限制與建議…………………………………………… 230. 參考書目………………………………………………………………… 235 附錄……………………………………………………………………… 241 附錄一訪談大綱…………………………………………………… 241 附錄二研究參與同意書…………………………………………… 242 附錄三研究檢核函………………………………………………… 245 V.

(7) 表次表 3-1 研究參與者之個人基本資料表………………………………… 50 表 3-2 研究參與者之訪談次數與時數………………………………… 56 表 3-3 編碼原則………………………………………………………… 58 表 5-1 研究參與者職業生涯方向及工作目標的調整…………………202 表 5-2 研究參與者就業歷程中的阻力與助力…………………………212. VI.

(8) 圖次圖 4-1 研究參與者 A 腦傷前的工作經驗……………………………… 77 圖 4-2 研究參與者 A 腦傷後的工作經驗……………………………… 79 圖 4-3 研究參與者 B 腦傷後的工作經驗………………………………143 圖 4-4 研究參與者 C 腦傷後的工作經驗………………………………182. VII.

(9) 第一章. 緒論. 本章將介紹研究的緣起、目的與問題，並定義所涉及之特定用詞。全章內容包括三小節，第一節為研究動機，第二節為研究目的與問題，第三節為名詞解釋。. 第一節. 研究動機. 壹、個人碰撞的經驗那年，身為職業輔導評量人員的我，在辦公室接到一通電話，是位年輕的女性，她說希望她先生能接受職業輔導評量。我在電話裡先作了初步瞭解，告知對方我很願意為她先生進行評量，但礙於行政程序，必須透過單位的轉介才能開案。幾天之後，我收到來自醫院復健科職能治療師的轉介資料，填表人除了治療師，還有案妻，這是相當罕見的。電話裡約了初次晤談的時間，我終於見到這對夫妻。妻子一如先前在電話往返間短暫接觸得到的印象，是位三十出頭的女性，言談客氣有禮，對事件的描述條理分明，即使我問及醫療診斷及醫療史等相關資料，她也能清楚地陳述出來。而先生，這位評量的主角，則顯得沈默與稍微侷促不安。言談中得知他在美國拿到碩士學位，原本在著名國際公司的行銷部門工作，被上司器重，前途一片大好；卻在一年半前協助父親整修家中倉庫的屋頂，一個不小心跌落地面，頭部後側與肢體右側遭受猛力撞擊，生命從此轉了個大彎。醫師判斷先生額葉兩側、顳葉右側與顳頂葉左側均受到創傷性腦傷，多次開刀以清除腦中血塊，並因水腦症狀必須植入導流管，將部分顱骨保存於腹腔中達半年之久。先生說他直到八個月後才逐漸恢復知. 1.

(10) 覺，妻子則說她曾經如何悉心照料，但暗地裡卻是如此無助。意外發生時，他們才剛新婚七個月。. 第一次見面，就讓我備受衝擊。這是我第一次為創傷性腦傷的個案提供評量服務。在此之前，我接觸到的大多是先天致殘者或發展性疾患，他們通常沒有這麼高階的工作職位與學經歷背景，也較少因突發事件而被迫面對「能」與「不能」之間的懸殊落差。我一直在想，如果今天我是這位先生，我會怎麼看待已經迥然不同、再也回不去的自己？我的韌性能讓我足以面對自己的無能無力嗎？我對妻子的歉疚能讓我們維持對未來的憧憬嗎？而如果我是妻子，我又會如何支持原以為可以倚賴終身的良人？我能夠如此積極參與先生的整個復健過程嗎？我夠堅強嗎？我發現自己沒有把握。. 後來的評量過程，我試圖細緻地分析個案現有的認知能力、生理功能以及現實的職場條件，但我也同時感受到個案自身力量的拉扯。無論紙筆測驗、操作測驗或工作試做的結果，都顯示出命名困難、涉及語意的思考之困難、以及抽象思考能力的缺乏，是個案回到行銷工作的致命傷。對個案來說，這不啻是當頭棒喝！在得到測驗結果的回饋後，他雖口頭上放棄了回原職場就業的計畫，改口願意接受較「低階」的工作內容，但進一步澄清，他仍然將行銷工作列入生涯規劃的長期目標。考量到個案當前認知能力的限制，面對環境快速變化時難以立即因應，要立即進入競爭性就業職場，恐怕有適應上的困難。再加上個案仍持續接受各項復健治療，在時間安排上需要彈性；我便建議個案在短期 2.

(11) 計畫上，先擔任固定時制、職務內容單純的志工或兼職人員，以逐步熟悉工作職場的步調。而在職務內容安排上，考量到個案的能力優劣勢與興趣傾向，我則建議以環境較豐富多元、職務內容變化性稍大的辦公室助理、商店店員（如：書店、麵包店、餐飲外場服務）……等職種為優先考量。那次的評量經驗，就在這來來往往間結束了。我花了許多時間與個案作價值觀的澄清，也釐清我給的建議只針對現階段的方向，待工作準備度提升後，隨時可以有調整的空間。我知道個案聽進去了，可是，仍察覺到他的猶疑不定。離開前我問了個案的妻子，覺得個案對這些建議的接受度有多高？她笑一笑，她說她認為這些建議是適合個案的，但是她不確定個案能不能真的接受？以及能不能找到對個案接納度夠高的工作環境？又或者，婆家能不能接受個案從事這些所謂較「低階」的工作內容？. 結案之後，我仍不斷反思，我給的建議有用嗎？即使過程中我如此努力，想從評量人員的觀點去協助個案，提供具體可行的策略建議，然而，我真的瞭解個案嗎？我知道他的需求嗎？我懂得他面對現實挑戰的血淋淋經驗嗎？在職業輔導評量人員的訓練課程與督導過程中，我被教導在面對中途致殘的個案時，要去評估個案現存的能力，再與職場要求及環境條件作適配，協助個案找出適合的就業模式與職種選擇。然而，一旦真實面對，個案及家屬的徬徨更活生生擺在眼前。即使理智上知道再也回不去從前了，情感上能不能真正接納現在的自己？即使理性地分析說這個藍領階層的工作可能只是暫時過渡，真的能脫下襯衫與西裝，換上沾染汙漬與汗味的工作服嗎？ 3.

(12) 當我用邏輯分析的方式，告知評量結果及策略建議的同時，我能不能對個案的生活及調適歷程多些理解？不只是表面的想像，也不只是真誠一致、無條件正向關懷、同理心或其它的諮商技術，而是更貼近他的經驗，穿著他的鞋去看世界。. 後來，個案的妻子寄了封電子郵件給我，信裡說他們到了美國，加入家族經營的旅館業，個案可以從事簡單的接待、櫃臺結帳、清潔等職務內容。信裡附上的照片，夫妻倆在陽光下燦爛笑著。我沒有再去細問促成赴美決定的關鍵是什麼，也沒有瞭解個案是否終能嘗試我當初給的建議。以他們的經驗及個案的能力，我絕對同意那裡的環境會較適合個案，也為他們能展開新的生活而開心。只是，我也想到，那麼其它留在台灣的創傷性腦傷者呢？他們缺乏足夠的資源，無法逃離現實環境，那麼他們每天面對的是什麼？在社會文化脈絡、勞動市場要求、家庭支持、人際網絡之間遊走，有哪些力量可以支撐他們？又有哪些力量會不時帶來挫折？而更重要的是，經歷過一切之後，他們又是怎麼看待嶄新的自己？如果，真能進入就業市場，他們又是怎麼走過來的？疑惑，一直在我心底。. 貳、實務工作的發展方向以身心障礙者為服務對象的職業輔導評量（vocational assessment）工作，在國內起步仍不到十年，行政院勞工委員會自 92 年開始在各縣市全面推行至今，也不過六年多。從市場的角度來看，仍是個還在發展的職業。職業輔導評量服務屬於身心障礙者職業重建服務系統的一環，在 4.

(13) 服務對象方面，可粗分為已長期與障礙共存的發展障礙者，以及因疾病或意外事件而後天致殘的身心障礙者。在中途致殘的個案中，相較於單純的肢體動作或感覺功能缺損者，創傷性腦傷者所面臨的問題往往較為複雜。因腦部損傷牽涉到生理、認知、情緒等不同層面的功能表現，且許多變化是隱而未顯的。如何帶領個案看到自己現存的能力與特質，並接受自身的變化，再進一步擬定後續的職業目標，是工作過程中相當大的挑戰。身處職業輔導評量的工作領域，我被訓練從生涯理論中特質因素論與工作適應理論的觀點出發，運用晤談、心理測驗、操作性工具、現場觀察、情境評量等方式，瞭解個案的特質與能力，與工作市場的要求做對照，再提供出具體明確、與職業相關的各項建議。然而，隨著工作經驗的累積，我愈來愈覺得除了運用評量工具去瞭解個案的能力之外，更重要的是如何透過生涯諮商的過程，去瞭解其需求與價值觀，並陪著個案發展出後續的生涯目標。我認為，一個人的職業適應與否，不只是能力與職務要求間的適配性而已，更牽涉到需求的滿足與價值觀的澄清。在服務的過程中，我真正想做的是，花更多時間瞭解個案，陪著他審視自己的模樣，而不是急著告知下一步該怎麼做。然而，這樣的願望在職業輔導評量員的位置上顯然無法實現，畢竟這是一個要求時效性的工作，法規中明訂二十一個日曆天內必須完成所有評量項目，撰寫評量報告，並召開評量結果說明會議。但我認為，職業重建服務要提供的，無非就是與個案需求相一致的服務方向。在討論服務的成效時，不只是推著個案直向前行，而是試著瞭解在他身上發生了什麼事，陪著他一起選定方向、踏出步伐。在這個過程中，對個案的深度理解是必要的。. 5.

(14) 因此，面對創傷性腦傷的個案，要如何對他們多些理解，去聽聽他們在職業重建的路上是怎麼走過來的？聽聽他們需要什麼？也許以一個研究生的角度，可以試著去聆聽與體會，可以為他們留下記錄。我也希望，能為職業重建服務工作提供不一樣的視野與思考角度。. 6.

(15) 第二節. 研究目的與問題. 當我進入論文準備階段，開始回顧國內外與創傷性腦傷者就業相關的文獻時，我發現，鮮少有探討創傷性腦傷者就業歷程的文獻內容，多數的文獻所討論的重點，在於創傷性腦傷者重返職場的現象與影響因素。在這些文獻中，絕大多數的研究聚焦於重返職場成功與否之影響因素的探討，但礙於各國的就業環境與職業重建體系不同，以及研究設計上的差異，導致這些量化研究的結果常常出現落差。至於少數幾篇以質性方法探究創傷性腦傷的研究（Levack, McPherson & McNaughton, 2004；Oppermann, 2004；Power & Hershenson, 2003；Rubenson, Svensson, Linddahl & Bjorklund, 2007），則分別來自美國、紐西蘭與瑞典等國家，研究者分別採取個案研究、現象學取向等角度來探討各國創傷性腦傷者重返職場的經驗。不過，不同國家的職業重建系統、保險或補助制度、就業市場及社會文化都差異頗大，這些外在的條件都會直接或間接影響個體在腦傷後重返職場的經驗，以及對經驗的主觀詮釋。在文獻閱讀與研究構思中不斷地來回間，我逐漸清楚地知道，我希望探究的並非只限於原有工作經驗、傷後重返職場的個體，我想瞭解的也包括傷前無工作經驗者的經歷。而在面對這個議題時，我希望能從個體的主觀角度出發，去觀看個體在經歷創傷性腦傷並復健穩定後，如何在本土的就業市場、職業重建系統及文化脈絡下進入就業市場，以及在這整個過程中所經歷的種種。. 因此，根據上述研究目的，本研究提出下列研究問題：一、創傷性腦傷者在經歷腦傷經驗後，如何看待自身能力或特質的變化？. 7.

(16) 二、創傷性腦傷者在經歷腦傷經驗後，職業生涯方向及工作目標是否有所調整？如何調整？三、在創傷性腦傷者復原後的就業歷程中，有哪些阻力或助力？. 8.

(17) 第三節壹、. 名詞解釋. 創傷性腦傷（traumatic brain injury）一般而言，創傷性腦傷所指的是因外力重創頭部，如：因車禍、. 摔落、槍傷/刀傷、體育活動或其它意外事故等因素，而造成腦部的傷害；在定義上會排除因退化性、遺傳或疾病等非外力因素所造成之腦傷狀況（Falvo, 2005）。本研究所指之創傷性腦傷，係指經醫師診斷後，符合疾病及健康相關問題之國際統計分類系統第十版（The Tenth Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD-10）中「S06 顱內傷害（intracranial injury）」之編碼標準，所形成個體功能損傷之狀況。. 貳、. 就業歷程依據行政院勞工委員會對支持性就業之定義，就業所指的是在. 與一般非障礙者一起工作的環境下，獲得全職或每週至少平均二十小時以上有薪給之工作，且薪資符合勞動基準法之規定。至於就業成功，則定義為持續就業三個月以上，便達穩定就業之標準。本研究探討相關文獻並參考上述標準，將「成功就業」定義為具備下列條件：在融合性工作環境中，每週平均工作至少二十小時，享有勞健保，所得薪資為最低基本工資以上，已持續就業達一年以上。因此，本研究所指之就業歷程，係指創傷性腦傷者傷後至進入職場成功就業之整個過程。. 9.

(18) 參、. 敘事研究（narrative research）廣義而言，敘事研究指的是任何使用或分析敘事資料的研究。. 資料是以故事（訪談或文字體裁呈現的生命故事）或其它方式（人類學方法以敘事形式寫下的實地觀察札記，或個人信件）收集而得。這些資料可以是研究的對象或探討研究問題的工具。它可能被用在團體間做比較，瞭解社會現象或歷史時期，或是探索一個人的人格。（吳芝儀，1998/2008）本研究則採取 Cochran（1990）的觀點來做定義：敘事研究是從個人的生命故事來產生經驗，進而形成知識的過程。透過故事敘說，個人從其過去與現在的經驗中再現情節，並且以序列的方法來捕捉與組織故事情節中的知識。. 10.

(19) 第二章. 文獻探討. 本章共分為三小節，第一節先探討創傷性腦傷的病理機制及影響功能；第二節綜合整理了與創傷性腦傷者重返職場相關之研究，並做進一步的討論；第三節則從生涯理論的觀點，探討偶發事件之內涵與相關研究。. 第一節. 創傷性腦傷的病理機制與影響功能. 本節內容包括三個部分，分別是：創傷性腦傷的盛行率、創傷性腦傷的分類與神經病理機制、以及創傷性腦傷對個體功能的影響。. 壹、創傷性腦傷的盛行率創傷性腦傷（traumatic brain injury），指的是因外力重創頭部而造成之腦部傷害。依據估計，美國每十萬人中約有 200 人出現創傷性腦傷（Shames, Treger, Ring & Giaquinto, 2007；盧璐，1996）；南非每年十萬人中則至少有 316 人受其所苦（Nell & Brown, 1990，引自 Watt & Penn, 2000）。至於在紐西蘭的盛行率，則因將腦震盪（concussion）列入定義範圍而呈現較高的數值，估計每十萬人中約有 660 人出現創傷性腦傷，其中 123 人為中重度腦傷，437 人為輕度腦傷（包含腦震盪）患者（Accident Compensation Corporation, 2006）。以美國為例，造成創傷性腦傷的主要原因包括：跌落（28%）、車輛傷害（20%）、異物撞擊（19%）與遭人攻擊（11%）等（Brain Injury Association of America, 2007）。在每年平均出現的 150 萬創傷性腦傷人口中，約有 8 萬人造成永久性的障礙；依據統計結果，美國已有將近 530 萬人與腦傷造成之障礙共存，約超過全國人口之 2% （Centers of Disease Control and Prevention, 2006）。 11.

(20) 在台灣，依據衛生署的統計資料，在 2008 年門診及住院的患者中，有 183,751 人因「顱內及其內部損傷，包括神經」的原因而就診， 2009 年則增加到 271,266 人。而在死因統計中，因機動車交通事故及意外墜落等常造成嚴重創傷性腦傷之事故傷害而死亡的人數，在 2009 年達到 4,511 人（衛生署，2010）。在身心障礙者職業重建服務領域中，因職業災害導致障礙的人口，也已列入職業重建服務的範疇。雖然到目前為止，國內並無進一步的統計數據可顯示創傷性腦傷者在身心障礙者或職災勞工中所佔的人口比例；但在實務工作領域中，創傷性腦傷對個體功能帶來的複雜影響，仍是職業重建工作中值得重視的議題。. 貳、創傷性腦傷的分類與神經病理機制在診斷上，腦傷嚴重程度的分級，一般是依據昏迷程度及意識喪失時間長短作為判準，分為輕度、中度與重度三種等級。常用的指標包括格拉斯哥昏迷量尺（Glasgow Coma Scale，GCS）的得分、創傷後失憶期（posttraumatic amnesia，PTA）的時間長短與意識喪失（loss of consciousness，LOC）的時間長短等。一般而言，昏迷程度愈輕微、意識喪失或失憶的時間愈短，腦傷嚴重程度愈輕微，其癒後狀況也愈理想（Falvo, 2005）。而依據致傷型態的不同，創傷性腦傷可分為下列兩種類型：一、開放性或穿入性腦傷（open or penetrating head injury）當挾帶強烈力道的異物穿透顱骨及硬腦膜時，會造成頭部開放性的傷口，而異物也會直接對腦部造成局部性的傷害。通常此類腦傷僅傷及特定部位，也就是異物及帶入的顱骨碎片所經過路徑之部位；因此，造成的神經功能障礙往往也較局部。不過，有時也可能傷及他處， 12.

(21) 造成廣泛性的功能損傷（Falvo, 2005；盧璐，1996）。二、封閉性腦傷（closed head injury）此類腦傷是臨床上較常見的型態。當頭部受到外力猛烈撞擊或強烈搖晃，腦部會因直接撞擊或急遽加速減速的力道，猛然衝撞對側顱骨或在顱內旋轉，造成血管斷裂或傷及神經纖維。由於此類腦傷通常造成範圍較廣的神經損傷，所涉及的功能損失往往也較廣泛（Falvo, 2005；盧璐，1996）。在創傷當下，腦挫傷（contusions）是腦組織直接撞擊顱骨而引起出血壞死的現象，包括外力直接衝撞點與對側都可能出現組織損傷。常見的傷及部位包括額葉頂端（frontal poles）、顳葉頂端（temporal poles）、眶前腦迴（orbital gyri）、側裂（sylvian fissure）上下兩側的腦迴、側顳葉及下顳葉等部位，這些部位涉及注意力、記憶力、執行功能與人格表現等重要的神經心理功能。除了直接撞擊外，頭部也可能因承受突然的減速度與旋轉產生的角加速度，導致神經纖維及血管因被拉緊而受損斷裂，形成廣泛性軸突損傷（diffuse axonal injury）。廣泛性軸突損傷造成的變化，以腦幹、胼胝體及大腦灰白質交接處最為明顯，會造成受傷瞬間的意識混亂或喪失，也會引起廣泛的神經功能障礙（Yang et al, 2005；何雪綾，2008；盧璐，1996）。除了神經纖維的損傷之外，外力撞擊也可能造成腦膜或腦部血管的撕裂，導致顱內出血或血腫。而創傷後腦部引發一連串代謝及功能上的異常變化，也會引起神經纖維退化、腦水腫或腦壓升高，或引發癲癇、感染等狀況；這些都可能對腦細胞造成進一步的缺血或缺氧傷害（何雪綾，2008；盧璐，1996）。. 參、創傷性腦傷對個體功能的影響 13.

(22) 腦部是個複雜而精密的人體器官，在錯綜複雜的神經網絡中，每個區域各司其職，掌管其重要而獨特的生理或心理功能；被傷及的區塊不同，腦傷對個體功能造成的影響也就大相逕庭。一般而言，創傷性腦傷可能對個體帶來下列重要的影響：一、生理功能的改變當受傷的部位涉及頂葉掌管運動功能的區域，或神經系統中的運動神經元時，最顯而易見的改變就是動作能力的缺損。若損傷部位在單側腦皮層的運動區時，常造成對側肢體的偏癱（hemiplegia）；而若屬於廣泛性軸突損傷，則較常出現動作協調、平衡或動作計畫的困難，如：肌肉動作失調（ataxia）、肌肉張力異常（dystonia）、運動困難（dyskinesia）、動作計畫不能（apraxia）等。動作能力的缺損，會直接影響個體在日常生活自理活動上的表現（Falvo, 2005）。另一方面，若受傷的部位為大腦皮層的感覺功能區，或神經系統中的感覺神經元時，會造成感覺與知覺能力的損傷。可能影響的範圍包括視力損失、視野缺損或色覺區辨的困難，聽覺、嗅覺、觸覺或痛覺的損失，或是本體覺的困難等。在知覺方面，尤其以右腦傷患者特別容易出現空間知覺能力的缺損，包括深度知覺與空間定向感的損失，因而造成個體對距離、大小、位置、移動速度等之判斷困難，也影響了對環境線索的判斷能力，造成日常生活中環境移動能力的缺損。而右腦傷患者也常出現單側忽略（anosognosia）的現象，無法辨別身體左側的刺激。此外，失認症（agnosia）造成個體無法辨識原本熟悉的物品、臉孔或文字，也嚴重影響腦傷患者的日常生活功能。除了動作能力與感官知覺的缺損外，腦傷患者在體耐力上也受到影響，疲憊（fatigue）是很常見的困擾。除了體能的降低之外，Yang 等人（2005）和 Falvo（2005）都提到，腦傷患者常存在注意力的缺 14.

(23) 失，導致他們需要耗費更多能量，去處理傷前原本可輕鬆處理的日常事務或工作任務，無論心理與生理上都大感疲累，尤其在壓力情境或必須專注處理困難事務時更是如此。極易疲倦對生活造成的困擾，每天都在眼前發生，情緒也容易因此低落；不過，McCrimmon 與 Oddy （2006）也指出，腦傷後的憂鬱狀態，也可能造成個體在心理上更容易疲憊；而睡眠型態的改變或睡眠品質的降低，也會影響日間的精神狀況，使腦傷患者長期處於疲累的狀態中（Falvo, 2005）。二、認知能力的改變創傷性腦傷對個體帶來的改變中，認知能力的變化，常常是隱而未顯卻最令人困擾的。Weintraub（2000）指出，腦部廣泛性的傷害通常會造成「狀態（state）」功能的損傷，如訊息處理及注意力維持的困難；而局部性的傷害則會造成「管道（channel）」功能的損傷，包括記憶力、執行功能或人格的改變等。而腦傷後認知功能被影響的程度，除了與受傷型態及部位相關之外，也與傷前個人經驗、疾病史、傷後治療狀況（有無併發癲癇或藥物副作用）、及環境限制（如工作或人際壓力）等因素相關（Yang et al., 2005）。在認知能力的改變中，記憶力的缺損是腦傷患者最常抱怨的困擾，即使輕微腦傷或復原狀況良好的患者也必須面對此項挑戰，導致在獨立生活、工作或人際相處上困難重重。記憶缺失的情況有很多種，患者可能記得最近發生的事，卻怎麼也想不起傷前的經驗；也可能可鉅細靡遺述說過去的經驗，卻無法記憶眼前生活中的細節；或者，也可能對於事件的記憶是沒問題的，但對於程序性記憶（如日常事務的操作步驟）卻出現困難；或者是陳述事件時將不相關的記憶並列，讓人誤以為是捏造事實或記憶錯誤。記憶困難會影響訊息的獲得、儲存與提取，導致個體在學習新事物上出現阻礙；也由於無法類化學習經驗，一再重複相同錯誤是常見的現象。（Falvo, 2005；Yang et. 15.

(24) al., 2005）除了記憶問題外，訊息處理速度的緩慢與注意力的缺失，也是創傷性腦傷者最常反應的認知困擾。一般而言，輕微創傷性腦傷者在受傷後的三個月內，注意力表現可恢復到接近一般人的表現水準，但在處理較複雜的認知作業時，仍會出現明顯的困擾（Yang et al., 2005；何雪綾，2008）。不過，對於中重度的創傷性腦傷者來說，注意力的缺損導致他們無法專注在同一件事物上，也無法同時從事多個任務。 Zoccolotti 等人（2000）的研究便指出，創傷性腦傷者在警覺度（alertness）、注意力的維持（sustained attention）、注意力的選擇（selective attention）與注意力的分割（divided attention）各向度上，注意力的選擇與分割表現是相對困難之處。也就是說，對他們而言，同時從事多項任務的困難度，更高於單純專注於單一事件的難度。在真實生活情境中，個體必須不斷面對千變萬化的外在挑戰，擬定計畫、判斷、做決定並執行之，以解決眼前的各式問題。執行功能（executive functions）便是過程中不可或缺的高階認知能力，主要由額葉來掌管。要達成目標必須先具備改變的意圖，行為啟動後則客觀評估自己與環境的關係、瞭解並組織過程中的各項元素以擬定計畫，再付諸行動，過程中則需要不斷自我監控（self-monitor）與自我調整（self-regulation），以使表現能有效達到目標（Yang et al., 2005）。然而，對創傷性腦傷者來說，上述的每個步驟都可能是困難的。他們也許啟動性過低，也許無法組織複雜訊息並擬訂計畫，也許執行的過程中無法察覺問題所在，或瞭解問題但無法選擇或發展出適當的解決策略。尤其一般而言，左腦傷者傾向於表現出反應緩慢、混亂、猶豫不決等樣態，在解決問題上特別容易出現困難。至於右腦傷者雖然傾向於表現出動作迅速、口語流暢等特徵，但反而容易被外界忽略執行功能的障礙，而高估其真實能力（Falvo, 2005）。. 16.

(25) 此外，如同其它伴隨神經行為困擾的個體，創傷性腦傷者也往往無法察覺自身的能力限制，或無法正確解讀行為所得到的回饋，對自己的能力與表現缺乏現實感。自我覺察（self-awareness）是整合內在經驗與外界訊息的過程。創傷性腦傷者自我覺察能力的缺乏，常造成照顧者、家人或專業人員的困擾，有時也會降低患者對復健過程的參與程度（Yang et al., 2005）。三、溝通及社交能力的改變身處於群居社會，口語溝通及人際互動能力對多數人來說，都是生活中不可或缺的，然而創傷性腦傷也可能損及這些重要的能力。語言能力的損傷包括兩種情況，若涉及的部位是以運動區或運動神經元為主，會造成發音構造（如唇、舌等肌肉）的動作困難，而造成發音上的障礙；而若傷及部位以語言區為主，則呈現出的型態則是語言層面的障礙，稱為失語症（aphasia）。此外，左腦傷者在口語和文字溝通上也會出現困難，尤其在口語表達或文字書寫上會出現較明顯的能力缺損，但有時聽語理解及文字閱讀能力也可能受損（Falvo, 2005）。語言的接收與表達，主要由大腦的兩個區域負責，包括額葉的 Broca’s Area 掌管語言表達，與顳葉的 Wernicke’s Area 掌管語言接收與理解。因此，腦傷涉及的部位不同，所呈現出的失語症型態也就大不相同。表達性失語症（如 Broca’s aphasia）患者主要的困擾在於說話緩慢而不流暢；無論口語表達或文字書寫，過程中常找不到合適的字句來表達，運用文字及語法的能力相當弱，但聽語理解及文字閱讀能力則不受影響。接收性失語症（如 Wernicke’s aphasia）則缺乏口語理解和閱讀能力，談話速度流暢，但內容往往缺乏訊息與意義。有些時候，創傷性腦傷所導致的失語症，也可能同時包含理解與表達能力的困難（Falvo, 2005）。除了外顯的發音或語言困難之外，社交技能的缺乏，常常也是創 17.

(26) 傷性腦傷者人際互動上的一大困擾。認知能力的改變，常導致腦傷者在社交訊息的察覺、判斷及解讀上出現困難，而於社交情境中出現不適當的舉動，影響其人際關係。此外，腦傷後導致情緒或人格上的改變，往往也是影響患者人際互動關係的重要因素。四、情緒與人格的改變創傷性腦傷後個體在情緒或人格上的轉變，有時是戲劇化且容易被誤解的。一般而言，當損傷涉及額葉部位時，特別容易出現情緒或人格特質的明顯轉變。但實際上，環境的變化也會影響個體的情緒反應，或進一步發展出心理防衛機制。經歷重大創傷事件後，個體會有一段時間出現各種負向情緒，包括悲傷、憂鬱、退縮、憤怒……等，這些情緒或行為都是合理且正常的反應。因此，有時會難以區辨個體的改變究竟只是對壓力情境發展出的因應行為，或是腦傷造成的神經心理變化（Falvo, 2005）。不過整體而言，憂鬱、易怒、衝動性高、情緒振盪明顯、冷漠、缺乏動機……等，是創傷性腦傷者常顯現出來的特質（Falvo, 2005； Yang et al., 2005）。很多時候，腦傷後患者呈現出來的行為樣貌，與傷前幾乎是天壤之別。而這些負向的特質表現，使他們常常遭受誤解，被外界認為這些粗心、退縮、不合作、暴躁等行為，是可以經由自身努力而調整與改變的（Falvo, 2005）。但很多時候，他們真的力不從心。. 18.

(27) 第二節. 創傷性腦傷者重返職場之相關研究. 創傷性腦傷可能影響個體在生理功能、認知能力、社交溝通與情緒人格等方面的功能表現，這些能力或個人特質的改變，也都會直接或間接影響個體進入就業市場的競爭力與適應能力。在國內外的相關文獻中，對於創傷性腦傷者就業歷程的探討少有著墨，而多以重返職場（return to work）的現象為討論重點。本節將綜合國外創傷性腦傷者重返職場議題相關的文獻，先就重返職場的重要性與成功率作討論，再彙整重返職場成功與否的影響因素，最後再針對創傷性腦傷者重返職場的經驗作進一步的探討。. 壹、創傷性腦傷者重返職場的重要性在資本主義社會中，工作是一個人生活的重心。「就業」代表一個人具有生產力，能靠自己的能力賺取薪資，是經濟上足以獨立的個體；就業與否往往成為社會評價一個人的重要考量。然而，原來擁有工作角色的創傷性腦傷者，即使傷後歷經漫長的治療與復健過程，在能力或人格上仍存在不可逆的變化，多數的患者因此無法回到職場，被迫摘下工作的冠冕。 Rubenson 等人（2007）的研究指出，瑞典每年約七萬的創傷性腦傷人口中，大部分都是工作人口。對政府而言，創傷性腦傷者能力損失後，具生產力的工作時間銳減，可能是政府經濟上必須付出的最大代價（Yang et al., 2005）。世界衛生組織在 2001 年提出的「國際功能、障礙與健康分類」系統（ the International Classification of functioning, disability and Health，ICF）中，將「活動參與」列為健康的重要因素之一，而其. 19.

(28) 中，「就業」便是參與程度的重要指標。研究指出，創傷性腦傷者復原後的就業狀況，是預測其生活品質與生活滿意度的有力因子（Tsaosides, Warshowsky, Ashman, Cantor, Spielman & Gordon, 2009）。綜合各國關於創傷性腦傷的研究文獻，都一致指出重返職場是復健服務的最重要目標（McCrimmon & Oddy, 2006；Oppermann, 2004； Rubenson et al., 2007；Shames et al., 2007；Tsaosides et al., 2009）。從個體的角度來看，就業可增加經濟獨立與社會地位，並提升自信與自我價值感；而站在社會成本的觀點，創傷性腦傷者重返職場後，可降低政府經濟上的補助成本，提升社會和經濟上的發展（Oppermann, 2004；Shames et al., 2007；Tsaosides et al., 2009）。創傷性腦傷者重返職場的成功與否，無論對其個人或所處的社會，無疑都是重要的議題。. 貳、創傷性腦傷者重返職場的成功率回顧過去對於創傷性腦傷者重返職場成功率所做的研究，可以發現研究結果的落差極大。綜合近期幾個研究所進行的彙整，創傷性腦傷者的就業率從 10%到 82%不等（McCrimmon et al., 2006；Shames et al., 2007；Tsaosides et al., 2009）。各研究結果落差之大，使呈現出的數值幾乎失去了意義。不過，Shames 等人（2007）歸納出不同研究背後可能存在下列因素，影響了其對於創傷性腦傷者就業率估計值的高低：一、對「就業」之定義不同論及就業率的議題時，首先必須對「就業」有清楚的定義。然而，多個研究均指出，過去的文獻對何謂「工作」或「就業」，其實存在不一樣的看法（Oppermann, 2004；Rubenson et al., 2007；Shames et al., 2007；Tsaosides et al., 2009）。Shames 等人（2007）與 Tsaosides 等人 20.

(29) （2009）均指出，大部分的研究將就業定義為「參與能獲取薪資的工作活動」，且通常採取二分變項（有工作、無工作）來區分，也有少數研究將就業定義為連續變項（如：全職、兼職、工作訓練、庇護性就業、志工或無工作等），並採取工時與薪資來測量就業的「程度」。不過，也有少數質性研究以主觀評價（Subjective appraisal）來定義就業（Levack et al., 2004；Oppermann, 2004；Rubenson et al., 2007），也就是說，從創傷性腦傷者的觀點來看待就業，包括工作的意義、重要性、對表現的自我評價等，而非客觀的「專家」觀點（Levack et al., 2004；Shames et al., 2007）。以 Rubenson 等人（2007）的研究為例，便參考瑞典國家百科全書（The National Encyclopedia）的定義，將工作視為「可供個體建立其自我支持的一種日常事務（Work is an occupation on which a person builds their self-support）」。顯而易見的是，當不同研究對就業抱持如此分歧的看法時，要將一個人的狀態定義為就業與否，已經不是個簡單的是非題了。二、對就業「成功」之定義不同除了對就業的定義眾說紛紜之外，多數研究在定義就業的「成功」率時，通常測量的是取樣當時研究對象的就業與否，也就是單一時間點（通常在腦傷後三至五年間）研究對象所處的就業位置（Shames et al., 2007）。然而，Levack 等人（2004）指出，許多創傷性腦傷者在傷後的工作經驗都是切割而零碎的。依據在單一時間點測量的結果，來判斷個體就業的成功與否，是缺乏信效度的做法。評估就業的成功與否時，就業穩定度佔有關鍵性的地位。然而，工作要維持多久才稱得上是就業穩定？Levack 等人（2004）表示研究參與者在就業穩定度的表現上差異很大，但建議至少一至兩年後再作追蹤，以瞭解後續是否仍能維持工作。三、研究對象樣本範圍之不同 21.

(30) 如前文所述，不同嚴重程度、不同致傷型態、傷及不同部位的創傷性腦傷者，在腦傷造成的功能損傷上本來就大相逕庭。Oppermann （2004）與 Shames 等人（2007）便指出，在探討重返職場的成功率時，各研究的收案標準不同，會影響研究所得到的結果。一般而言，以輕度腦傷者為對象的研究，所得到的就業成功率，將遠高於以重度腦傷者為對象的研究結果。而收案時已區分腦傷嚴重程度的研究，與混合收案的研究，所得到的結果也會不同。四、研究對象所處之環境不同 Oppermann（2004）與 Shames 等人（2007）均指出，不同國家的職業重建系統與保險制度，會直接促成或不鼓勵創傷性腦傷者重返職場，也因此影響創傷性腦傷者的就業率。以 Oppermann（2004）在美國的研究為例，研究參與者便表示，礙於社會安全法案（Social Security Act）的申請資格，同時領取社會安全補助（social security disability income，SSDI）與兼職工作的收入，較全職工作來得穩定且安全。Rubenson 等人（2007）也指出，瑞典的職業重建系統未能有效整合，醫療、社政與就業等業務分屬不同單位掌管，也是腦傷患者難以返回職場的因素之一。. 參、創傷性腦傷者重返職場成功與否的影響因素過去探討創傷性腦傷者重返職場的相關研究，以量化研究法為主流，多聚焦於蒐集相關的各種變項，包括人口學變項（如：年齡、性別、種族、受傷年齡、家庭或婚姻狀況等）、受傷前的個人經驗（如：教育程度、工作史、工作收入、對工作的投入程度或成就高低、工作滿意度、藥物濫用史等）、腦傷的嚴重程度（如：失去意識時間長短、 GCS、PTA、昏迷時間長短等）、腦傷後功能損傷的型態與程度（如：生理、認知、行為、情緒等的長期改變）、以及環境因素（復健形式 22.

(31) 與期程、支持系統、就業市場條件等），探討這些變項中可能影響重返職場成功與否的因素。（McCrimmon & Oddy, 2006；O’Connell, 2000；Oppermann, 2004；Power & Hershenson, 2003；Rubenson et al., 2007；Tsaosides et al., 2009）然而，正如同前文所討論的，研究設計與方法學的問題明顯影響了各研究對創傷性腦傷者就業成功率之估計，在「就業成功」的定義都眾說紛紜的情況下，要探討就業成功與否的影響因素，當然也就容易得到不一致的結果。以下將針對幾個較常被提出來討論的影響因素，做簡短的探討：一、教育程度多數研究指出教育程度較高者，在經歷創傷性腦傷後，重返職場的成功率也較高；普遍的解釋是，即使腦傷造成的影響因人而異，但至少相較於低教育程度者，他們仍具備較佳的學歷與工作經歷，在求職上仍佔有較大的勝算（Shames et al., 2007）。McCrimmon 與 Oddy （2006）將 20 位已重返職場的創傷性腦傷者，與 13 位未重返職場者在人口學變項及腦傷程度上做配對，進行群體間比較（between-groups comparison），結果也發現受傷前的教育程度愈高，對重返職場的成功率有愈正向的預測。然而，Power 與 Hershenson（2003）的質性研究卻指出，高教育程度的創傷性腦傷者在歷經認知能力損失後，其現存能力與傷前落差太大，往往難以返回原來的職位，必須重新訂定工作目標，就業的難度因此提高；除非能力能有提升，否則他們在成功重返職場上常出現困難。二、受傷前的工作投入程度與滿意度 Oppermann（2004）的質性研究指出，傷前已有工作經驗的創傷 23.

(32) 性腦傷者中，對傷前工作的滿意度愈高者，在重返職場過程中面臨的挫折愈多。Power 與 Hershenson（2003）也表示，傷前對工作投入愈多、工作成就愈高者，傷後重返職場，在工作適應上所面臨的阻礙也就愈大。不過，Gomez-Hernandez、Max、Kosier、Paradiso 與 Robinson （1997，引自 McCrimmon 與 Oddy，2006）的研究結果卻顯示，傷前工作滿意度愈低者，傷後三個月內出現憂鬱症狀的比例愈高。也就是說，傷前工作滿意度較高的創傷性腦傷者，在傷後適應的比例也較高。 McCrimmon 與 Oddy（2006）則指出第三種可能性。他們發現，無論重返職場與否，兩組研究對象對傷前的工作都相當滿意，統計結果並未出現顯著差異。可能的解釋是，傷前的工作滿意度只是研究對象事後回想的結果，並非當時的主觀經驗。未能成功重返職場的創傷性腦傷者，可能因具備強烈的就業動機，而理想化先前的工作經驗；再加上尋求經濟補助的過程中，往往會將焦點鎖定在腦傷所帶來的負向結果，對照之下，更容易覺得傷前的生活經驗是正向的。三、認知功能的損傷 O’Connell（2000）對 43 位參與以重返競爭性職場為導向之復健方案的創傷性腦傷者為對象所做的研究發現，作業智商（Performance IQ）與語文記憶（verbal memory）得分較高者，一年後重返職場的比例也較高。而 Sherer、Novack、Sandar、Struchen、Alderson 與 Thompson （2002）的研究也有相似發現。他們指出腦傷後一個月內進行的神經心理衡鑑結果可預測就業的成功與否，尤其在語文記憶、訊息處理速度、執行功能等向度上得到愈高分者，對就業結果的預測愈正向。從這些研究結果看來，腦傷後保留的認知功能表現愈佳者，就業成功的可能性似乎也愈高。然而，McCrimmon 與 Oddy（2006）的研究卻也顯示，重返職場 24.

(33) 與未重返職場的兩組研究對象中，認知功能的表現並無顯著差異。從這個研究結果看來，重返職場與否，似乎決定於認知功能以外的其它因素。 McCrimmon 與 Oddy（2006）表示，心理衡鑑是在結構化、可控制、盡可能減少干擾的情境中進行，但職場卻是非結構、難以預測、干擾頻繁的真實世界，重返職場的困難度遠高於測驗情境的要求。以神經心理測驗的結果來推估就業的成功與否並不妥當，需要發展出其它工具來做更準確的推論。而 O’Connell（2000）也表示，訊息處理速度的快慢，會影響個體就業的可能性，但工具的不足也是目前研究上的限制。四、情緒的改變許多研究均指出，在失業的創傷性腦傷者中，患有憂鬱症狀的比例較已就業者為高。McCrimmon 與 Oddy（2006）的研究結果也顯示，重返職場組在憂鬱量表所得分數仍在正常值的範圍，但未就業組則已達臨床上輕度憂鬱的標準。然而，單看統計相關值的結果，無法推論究竟是憂鬱症狀導致求職困難重重，還是失業及挫折帶來憂鬱的後果，或者兩者均受到其它中介變項的影響。從 Kersel、Marsh、Havill 與 Sleigh（2001）的觀點來解釋，可能是失業者的生活範圍較侷限，少有與社會接觸及發展休閒娛樂的機會，而變得更加孤立與情緒低落。而 McCrimmon 與 Oddy（2006）則依據失業者對傷前工作的高滿意度，推測也有可能是當他們將過去的理想經驗來對照現況時，其明顯落差帶來巨大的失落感，而導致情緒上更加憂鬱。另一方面，Power 與 Hershenson（2003）指出，在嘗試重返職場的研究參與者身上，焦慮是很常見的狀態。而 McCrimmon 與 Oddy （2006）的研究結果卻也顯示，在焦慮程度上，重返職場組達到臨床 25.

(34) 上輕度焦慮的程度，而未就業組則達到中度焦慮，但統計上並無顯著差異。也就是說，無論已重返職場或未就業的創傷性腦傷者，他們面臨現實環境的挑戰，對自己因應環境的能力缺乏自信，焦慮是相當常見的情感反應。五、疲憊狀態頻繁來襲的疲憊狀態，是創傷性腦傷者每天必須面臨的困擾。 Haboubi、Long、Koshy 與 Ward（2001）便指出，創傷性腦傷者對自身容易疲倦狀況的抱怨，可能是延後就業時機的主要因素。 McCrimmon 與 Oddy（2006）的研究也發現，未就業組表示出的疲憊狀態，較已就業組來得嚴重。然而，如同憂鬱狀態與就業的關係一般，無法確認究竟是容易疲憊影響個體的就業能力，還是缺乏工作所帶來的刺激而導致容易疲憊。不過，在創傷性腦傷者身上，疲憊的確是個複雜的概念。頻繁而密集的疲憊會影響一個人每天的生活功能，無論是社交活動、休閒生活或工作活動，造成個體更加孤立。在缺乏社會刺激與成就感的情況下，個體可能變得更加情緒低落，甚至導致憂鬱症狀；而低落的情緒也會影響個體的心理能量，導致疲憊的狀態更加嚴重。另一方面，當個體感到自己容易疲倦時，也可能會誇大生理或認知的症狀，對生活帶來更負向的影響（McCrimmon ＆ Oddy, 2006）。. 肆、創傷性腦傷者重返職場之經驗如果說探討影響創傷性腦傷者重返職場的因素，是以專家的角度切割向度，將個人經驗劃分為碎片；那麼以質性研究的角度來探討重返職場這件事，便是回到主體的角度，將片段串連為整體經驗。綜合歸納國外幾篇質性研究所得到的結果（Levack et al., 2004；Oppermann, 26.

(35) 2004；Power & Hershenson, 2003；Rubenson et al., 2007），將創傷性腦傷者重返職場經驗中所面臨的幾個主題歸納如下：一、自我概念的轉變與因應策略的發展（一）自我概念的轉變經歷創傷性腦傷後，個體覺察自身狀態的改變，就像是重新認識一個新的人一般。在適應的過程中，必須處理過去生命被中斷的感覺與巨大的失落感，以及隨之而來的生氣、挫折、害怕、憂鬱等複雜情緒（Rubenson et al., 2007）。 Power 與 Hershenson（2003）以十位創傷性腦傷者為對象的研究中便指出，研究參與者自陳在生理能力方面的改變包括：視覺功能、手部精細度與動作協調等能力的損失，以及腦傷後伴隨的癲癇及容易疲憊等問題；而在認知能力方面，研究參與者表示記憶、組織、抽象思考、專注度、閱讀理解、數字處理、分析、決策、判斷等能力已不復從前。另一方面，多數的研究參與者對自身的社交技能亦缺乏信心，他們認為自己的人際互動技巧已有損失，包括：憂鬱、焦慮、易怒程度、壓力因應、指令服從度等均受到影響，也有參與者盡可能避免人際互動，出現社交退縮的行為。當個體看到自己能力的變化，原有對自身形象的認知產生鬆動，彷彿面對一個不一樣的個體，必須重新認識與逐漸熟悉自己新的模樣。Rubenson 等人（2007）對八位腦傷患者（三位為中風患者，五位為創傷性腦傷者）的研究中，研究參與者在腦傷後的剛開始階段，都相信自己能表現得比實際上做到的要好，就如同一位參與者所說的：「就只是往前走」，沒有太多其它的想法。然而，在面臨現實挑戰、經歷滿滿的挫折後，他們開始認知到自己再也沒辦法表現得像從前一般，曾經如此熟悉的自己，已經變成一個不一樣的人了。參與者們察覺到自身能力與自我要求間的內在拉鋸，期待能表現得一如往常，期 27.

(36) 待能像「正常人」一般，卻再怎麼努力也終究事與願違；他們表示，要調整自己面對現實與困境、要接納生命已經從此不同，的確是個艱難的過程。 Power 與 Hershenson（2003）指出，一般而言，創傷性腦傷者能力的突然降低，會使自我形象（self-image）出現明顯的落差，導致自我概念（self-concept）遭受嚴重打擊。而失業以及障礙帶來的不確定感，都易導致自信與自尊的低落。然而，也有研究參與者並未因此降低對自己的評價，他們反而透過志工活動或投入其它角色中，得到更多復原與承擔責任的機會。 Power 與 Hershenson（2003）的研究發現，腦傷如何影響個體的自我概念，下列因素佔有決定性的地位。首先，當腦傷的結果嚴重傷及先前職務所仰賴之認知能力時，自我概念特別容易隨之降低。而中高齡者或傷前求職經驗便不順遂者，腦傷後更難重新找到工作機會，屢屢求職受挫或長期失業下來，自我概念也難免因而下降。此外，腦傷後若較遲開始思索生涯規劃的議題、未能發展出有效的因應策略、或未參與就業或其它相關活動者，其自我概念往往也會出現負向的變化。（二）因應策略的發展面對生命中的重大轉變，個體如何在巨大失落的夾縫中求得生存？Rubenson 等人（2007）的研究中，研究參與者認為自身特質是重返職場的重要推動力：保持正向、快樂、樂於與人互動的態度，是身為一個工作者的重要條件；而細心、具創造力、保持彈性、目標取向、結構化、不屈不撓、意志堅強、相信自己等特質，也都是他們在重返職場的過程中，能持續向前的力量來源。經歷創傷性腦傷之後，研究參與者瞭解自己失去了某些能力，需要發展出新的方法或策略來解決日常生活所面臨的難題，包括容易疲 28.

(37) 憊、記憶力或注意力維持的困難、以及生理症狀或疼痛等問題。這些為了解決問題而發展出的新習慣包括：固定休息、規律運動、試著放慢腳步、仔細規劃每個工作日的作息並予以結構化、使用隨身手冊規劃與記憶事項、以及使用衛星定位系統（Global Position System，GPS）指引並規劃交通路線……等。而在活動或場所的選擇上，參與者也會盡量減少身處吵雜環境的機會，若真的無法避免時（如在員工餐廳用餐或同事聚餐場合），則選擇在達到忍受極限前先短暫離席片刻。除了日常生活所培養的新習慣之外，一旦面臨當下表現與既有自我概念間出現落差時，個體也會發展出自己的因應策略，可能是否認、合理化等防衛機制，也可能運用幽默感、過去失落經驗（如親人過世）所習得的技巧，或將生活重心放在家庭、信仰、嗜好或其它活動中。其中，認知的重新建構（cognitive restructuring）是常見的有效策略，個體可能視障礙為挑戰、以身為生還者（survivor）為榮、相信自己不是最糟的、強調自己已有的進步、認為過程比目標重要…… 等想法或信念，都能有效引領個體帶著能量繼續前行（Levack et al., 2004；Power & Hershenson, 2003）。然而，即使在生命轉變的過程中，個體產生了這些珍貴而深刻的體會，學習適應不一樣的自己，學習接納現狀並調整生活步調，但要找到新生活的平衡點，卻從來就不是件容易的事。在 Rubenson 等人（2007）的研究中，研究參與者表示，雖然理智上知道應該要改變與調整，但往往留在原地猶疑不定，需要相當長的時間調整心態。尤其對於必須同時扮演工作與家長雙重角色的參與者而言，如何運用有限的體力兼顧兩者本來就不容易，而孩童的活力充沛與發出的聲響，更常常造成腦傷患者家長更沈重的壓力與疲憊。研究參與者便指出，即使腦傷過後已達七年之久，要找到生活的平衡點仍然是件困難的事。. 29.

(38) 二、工作價值觀與工作目標的調整當已有工作經驗的創傷性腦傷者，歷經漫長的復健過程，生理狀況已逐漸穩定，也漸漸能夠面對和過去不同的自己，漸漸發展出新的生活模式與因應策略後，必然會面臨的實際問題便是：「是不是要回到工作職場？」、「我能回到原來的工作崗位嗎？」、「有什麼工作是我可以勝任的？」（一）工作的意義在討論重返職場與否的問題時，首先需要探究的是，工作對個體來說，到底有什麼意義？也就是說，個體具備工作動機嗎？工作能為個體帶來什麼好處？幾乎所有的研究結果均同意，薪資的獲取是腦傷患者工作的主要目的之一（Levack et al., 2004；Oppermann, 2004；Power & Hershenson, 2003；Rubenson et al., 2007）。無可否認的是，金錢報酬的確是絕大多數人就業的主要動力來源。尤其對成年男性而言，往往背負著必須負擔家計的責任，實質收入更是論及工作時重要的考量（Rubenson et al., 2007）。除了客觀的薪資因素之外，研究中亦指出工作能提高個人的社會評價、帶來安全感、提升自我價值與帶來個人的滿足感等，這些主觀因素也是腦傷患者（當然也包括一般工作者）就業的重要考量（Levack et al., 2004；Oppermann, 2004；Power & Hershenson, 2003；Rubenson et al., 2007）。Power 與 Hershenson（2003）也提到，在經歷創傷性腦傷之前，研究參與者認為獲得成就感、人際互動、金錢收入、安全與幫助他人等需求，是考量工作時最重要的因素，至於重要性的先後則因人而異；而在經歷腦傷之後，有些參與者會因應想法或價值觀的改變，加重或減輕特定因素的主觀比重程度，重新排列各項需求的優先順序。 30.

(39) 不過，即使多數人都同意工作對個體具有特定的意義，無論在客觀或主觀因素上，都能提供個體在社會生存所不可或缺的養分；但要獲得經濟收入、成就感、自我價值與安全感，卻也不是只有此路一條。 Oppermann（2004）的研究中，研究參與者視領取社會安全補助（social security disability income，SSDI）與少量兼職工作收入為穩定安全的經濟來源，便是一個例子。對許多創傷性腦傷者來說，歷經風風雨雨之後，工作本身不見得是最迫切的；生命最重要的，也許是工作背後的終極目標，如何將生活過得適合自己並具有價值。（二）就業成功與否的定義從「專家」的觀點來看，要評估復健服務成功與否的主要指標，非就業莫屬，尤其在眾多的工作條件下，過去研究中往往視全職的、領薪的、競爭性的工作為最成功的復健結果，也以薪資和工時的多寡來評估就業成功與否的重要因素。然而，從「消費者」的觀點來看，重返工作的成功與否，真的就是薪資與工時這些「客觀」的指標嗎？還是主觀經驗更能決定成功或失敗的具體感受？ Levack 等人（2004）在紐西蘭進行的現象學研究，以七位創傷性腦傷者為對象，研究結果發現研究參與者們基本上不否認上述專家們的觀點，他們同意重返領薪職場是復原成功的指標，而薪資和工時是感覺成功與否的重要因素。然而，參與者們也相信過早返回職場必須承擔風險。許多參與者均透露在腦傷後的工作經驗是切割而零碎的。其中，有三位參與者在醫師評估適合出院後，便立即返回原來的全職工作，並持續了六個月到數年之久。表面上看來是成功的經驗，但腦傷對研究參與者帶來的限制或困難，卻在有意或無意間被隱藏起來，甚至參與者自身也並未察覺；所有的挫折在長期累積後爆發，終於還是都以離職收場，對研究參與者而言，這些都成為悲慘而糟糕的經驗，造成往後更沈重的挫 31.

(40) 折與負向情緒。而在 Rubenson 等人（2007）的研究中，研究參與者表示工作時間的長短與對職場的主觀參與度相關。也就是說，當兼職工作的工時少於全職工作的一半時，社會互動的機會較缺乏，得到的滿足感與薪資報酬也明顯較低，個體會覺得自己對工作及工作團體較缺乏參與感。從主觀滿意度的角度來看，有限的工時的確較難令工作者對自身表現抱持高度的評價。不過，即使未能媒合到全職工作，還是有許多參與者認為復健過程是成功的。他們認為自己正在經歷一個正向的、持續前進的旅程，在過程中能看到自己能力的細微進展，或是覺得正在從事某些值得投入的事，例如個人嗜好、擔任志工或其它活動。在某些參與者的價值觀裡，覺得自己有生產力是重要的；而對某些參與者來說，在選擇工作時會受到職業認同的影響，認為工作型態遠比工時或薪資來得重要，例如對於原來從事學術研究的人來說，寧願參與專業性的志工活動，而非全職、領有薪資的非技術性工作（Levack et al., 2004）。綜合而言，成功與否是個主觀的概念，仰賴個體的價值觀方向，以及對成就所抱持的信念。當然，個體難免會受到社會文化與外在期待的影響，但外在價值是無法強加在個體身上的。在 Levack 等人（2004）的研究中，所有參與者都同意，能擁有賺錢的能力是相當重要的，但對有些參與者來說，工作與賺錢是分開的兩件事。無論參與工作或非工作活動，只要能讓個體感到自我滿足與自我價值，就能帶來成功的感覺。（三）工作目標的調整經歷創傷性腦傷的重大事件之後，個體通常在清楚自身能力現況，復健狀況穩定，也具備工作動機、願意做些值得從事的活動後，才能開始較具體的職涯規劃。Power 與 Hershenson（2003）的研究便 32.

(41) 顯示，所有研究參與者都是在創傷性腦傷造成的障礙狀況穩定後，工作目標（work goal）才逐漸明確。 Power 與 Hershenson（2003）指出，個體在經歷創傷性腦傷前所從事的工作，通常與其興趣、能力等個人特質是一致的；但經歷腦傷之後，面臨某些能力或特質改變的落差，卻往往無法找到適當的工作目標，而一旦設定工作目標之後，其能力水準往往低於傷前的目標水準。在調適的過程中，多數的研究參與者仍會努力要確認特定的工作目標，即使因腦傷因素而無法確定未來會如何發展；但也有少數參與者藉著腦傷後能力優劣勢消長的機會，轉換工作性質或領域（如：從資料處理轉換到門市服務的工作）。有些研究參與者從傷前的工作者角色，調整為個案角色（client role），並在志願服務的活動中得到滿足。也有女性參與者將重心移至家庭，增加照顧者的角色以取代原有的工作角色。 Power 與 Hershenson（2003）的研究結果也顯示，腦傷前擁有較成功工作經驗的研究參與者，往往在腦傷後會出現較負向的工作期待；他們擔心無法如過去一般擁有成功經驗，也擔心無法勝任過去的角色，因而拒絕返回原來職場的可能機會。相較於傷前擁有平凡工作經驗的參與者，他們在目標的設定上更顯得卻步不前。不過，個體的工作期待會受到周遭他人的影響，包括家庭成員、治療團隊或其它互動對象。外在的意見可能會鼓舞腦傷患者設定較貼近真實能力的目標，也可能高估或低估其能力，提供較不切實際的建議；造成的影響可能是助力，也可能帶來阻力。但無論如何，創傷性腦傷者在重返職場的過程中，若能得到環境的理解與支持，是適應過程中不可或缺的重要力量。. 33.

(42) 三、環境的支持或調整（一）他人的理解與支持在 Rubenson 等人（2007）的研究中，已重返職場的研究參與者們一致表示，主管與同事的理解與支持，是重返職場歷程中重要的一環。他們認為，一旦主管與同事能得到較多關於創傷性腦傷的資訊，對他們的誤解便能有效降低。其中，有些情況會直接由治療團隊出面做正式的說明，除了可以客觀角度提供較完整的資訊之外，亦允許職場同事直接發問以澄清疑慮；然而，這樣的方式也可能帶來缺點，有些同事便會對研究參與者過度保護，或低估其能力，過度類化其損傷之處。不過，Oppermann（2004）的研究卻也指出，社會大眾或雇主對創傷性腦傷的缺乏理解，是研究參與者在重返職場的過程中所面臨的一大阻礙。雇主或同事可能不瞭解創傷性腦傷者的限制之處，對他們有過高的期待或要求；也有雇主誤認為職務再設計（accommodation）需耗費大量時間或金錢，在成本的考量下，不願雇用創傷性腦傷者。除了職場的工作同仁之外，家庭成員的瞭解與支持，也是創傷性腦傷者重返職場過程中的重要助力。無論是情感層面的支持，或在實際面所提供的協助，包括在研究參與者過於疲累時承擔其原有的家務責任，或接送已無法開車的參與者往返職場，都對他們帶來莫大的幫助（Rubenson et al., 2007）。而在治療過程中，治療團隊所提供的協助，也被研究參與者評價為正向的經驗。包括跨專業團隊治療所提供的完整訊息，以及過程中被瞭解、被肯定、知道自己所遇到的問題並不孤單等感覺，都讓狀況變得比較容易掌握。而治療過程中與其它病友的相互分享、討論與彼 34.

(43) 此鼓勵，也為他們提供了支持的力量（Rubenson et al., 2007）。（二）職務的調整與彈性在重返職場的過程中，創傷性腦傷者通常不會直接找到一個為自己量身定做的職位，一般來說，都是在符合特定職務核心能力要求的條件下得到雇用，並後續再做調整。有些情況下，個體在腦傷後雖仍保有原工作所需之核心能力，卻在特定情境或任務中出現因應上的困難，便需要調整職務內容或型態，使環境要求能落在個體所能勝任的範圍內。在 Rubenson 等人（2007）的研究裡，八位參與者中便有六位回到原來職場，在職務安排上因應其能力變化而多少有些調整，例如因使用電腦的困難，而避開原本負責的部分任務。而另外兩位研究參與者，在傷前均擔任學校老師，但腦傷後無法忍受大團體的吵雜與紛亂，因此，有一位選擇從學校退休後從事小團體工作，另一位則留任原部門，但調整為其他的職務內容。此外，在重返職場後，Rubenson 等人（2007）的八位研究參與者均減少了工作時數，且大部分都擁有調整工時的彈性空間。研究參與者們在重新適應的過程中，被容許漸進式增加工作時數。其中，在研究結束前，六位參與者的工時僅達全職工作的一半；另外兩位參與者剛回到全職工作，但即使如此，他們已較傷前的超時工作減少了工時，且保有部分能在家工作的自由空間。. 誠如 Rubenson 等人（2007）的研究所言，腦傷後重返職場是個漫長的歷程。然而除了傷前已有工作經驗的個體之外，還有一群在學期間經歷創傷性腦傷的個體，他們的經驗卻較少被提及。下節將從生涯的觀點，來嘗試理解經歷創傷性腦傷後，個體生涯發展的可能變化。 35.