第二章 文獻探討
第四節 台灣醫療糾紛處理機制之分析
一般而言，處理醫療糾紛途徑主要分為訴訟與非訴訟管道。May & Stengel
（1990）指出，過去醫療糾紛之研究主要分析採取正式法律行動之病患，並無法 對病人如何解決不滿（grievance）有全面瞭解。事實上，當病患面對醫療結果不 滿，病患不必然採取法律行動。相反的，病患可採取的應對方式如下：第一，勉 強容忍（lump it）、不做任何事；第二，離去並更換醫生以避免問題；第三，當 面與醫生進行抱怨；第四，涉入（engage in）糾紛，透過一些非法律系統的第三 方來展現不滿；第五，涉入糾紛，並開始尋找律師以瞭解法律訴訟，但隨後亦可
性醫療行為所增加的支出，有多少比率是對病人有益，屬於合理支出，有多少比率是屬於不合理 支出，並沒有辦法作嚴格區分。同時，醫療保險所造成的道德危險效果，亦可能誘使醫師多增加 複診次數或檢驗項目，此亦與因擔心醫療糾紛所誘發的防衛性醫療行為，在實證上難區分。但相 關研究均證實，醫療糾紛風險確實會改變醫師的執業行為。參見謝啟瑞（1994），醫療糾紛風險 與防衛性醫療行為，人文及社會科學集刊，v6，n2，頁 208。
43 因醫療錯誤所造成的成本損失，有些是無法直接測量但確實存在的，如醫病彼此之間的信任 與滿意度。參見前揭註 11, p2。
能選擇放棄。因此，並非所有不滿均會轉變成糾紛，更只有少數的糾紛會循法律 途徑解決。
以目前台灣病患及其家屬用於處理醫療糾紛所採行的方式而言，主要包含 直接向醫院申訴、尋求民間團體協助、尋求民意代表協助、自力救濟、縣市衛生 局調解委員會，以及法院訴訟等等。病患及其家屬實際使用這些處理糾紛機制之 情形，從相關文獻報告與研究中可發現，最終進入法律訴訟的醫療糾紛案件雖有 上升趨勢，但僅佔一至二成。相反的，自行與醫療提供者進行協調、或透過第三 方介入協助調解案例仍占多數，約五至七成（許振東，2001；姚嘉昌，2001；蘇 盈貴，2001；高雄市醫師公會，1995；陳榮基，1994；阮仲垠，1993；謝啟瑞，
1991a）。愈往南部採行自力救濟與地方人士介入之情形也愈明顯（郭惠旻，2002；
張修維，2000；侯宜伶，2000）。由此可知，病患及其家屬採行的處理醫療糾紛 方式，主要仍以非法律訴訟的協調機制為主。同時，整個醫療糾紛處理過程中，
病患及其家屬也可能運用數種醫療糾紛之處理方式，而非只使用單一種（邱懷 萱，2001；劉斐文，1997）。
面對著病患觀點被邊緣化的醫病互動，當病患及其家屬仍無法認同醫生對 醫療傷害的解釋方式，現存的醫療糾紛處理機制是否有助於醫療傷害事實的釐 清，捍衛病患遭受醫療傷害所應得的權利呢？本節主要整理探究台灣醫療糾紛處 理機制實施現況與存在問題的相關文獻。
第一項 非法律訴訟途徑
謝啟瑞（1991a）指出，庭外和解的途徑並無固定模式可循。目前台灣現行 的非法律訴訟庭外處理糾紛的途徑，主要包含各縣市衛生局醫事審議委員會之調 解、民間中介團體、或醫院協商等等。透過庭外和解不但可節省雙方訴訟成本，
又可避免法院判決與醫療鑑定的不確定與風險。更長遠的來看，訴訟亦將使醫病 之間關係漸行漸遠，對醫病關係形成更大破壞。不過，庭外解決過程中亦常出現 民意代表或地方人士介入、病家自力救濟、抬棺抗議、恐嚇等以暴力來取得賠償
之情形，或是病患與家屬遭受醫院相應不理、故意拖延、以高姿態逼迫病患達成 和解等事項。對於這衍生出諸多亂象的庭外處理糾紛機制，其當中的缺失為何需 進行探究。
一、醫院之協商管道
Farber & White（1994）指出，當病患感覺受到醫療傷害時，其可能會訴諸 正式的處理糾紛方式，對醫院提起法律訴訟，亦或是非正式的處理糾紛方式，向 醫院中的申訴部門提出抱怨。假若病患的抱怨非常嚴重且有可能演變成醫療糾紛 時，接著便會轉介給醫院的病患關係部門（patients relation office）。當然，不同 的醫療機構自有不同的醫療爭議處理機制，包括處理單位、處理流程、處理人員，
以及處理要點或規定等等。從先前相關研究文獻中可發現台灣醫療機構處理醫療 糾紛之若干特點。
首先，較有制度與經驗的醫院，均訂有處理醫療糾紛作業之規定且成立跨 單位的處理醫療爭議小組或委員會。作業規定與處理單位名稱雖有些許差異，但 主要核心任務包含自行討論醫療人員有無醫療過失責任、提供後續處理與賠償策 略，以及沙盤推演等等工作。該組織成員大多包括院長、副院長、醫療部門主管、
科主任、護理部門主管，以及負責與病家協商的單位人員（張修維，2000；謝忠 焚，1998）。至於規模較小或無特別規定的醫療機構，面對醫療糾紛時，大多採 兵來將擋、打爛仗、相應不理的態度。對醫療糾紛之解決並沒有幫助，有時反而 引起病患或家屬更大不滿（許振東，2001）。
侯宜伶（2000）亦指出，多數醫院中第一線與病家協商與瞭解案件實情的 單位人員，主要以社工員或是院長室內具有法律專長的幕僚、專員為主。其原因 可能是因為發生醫療糾紛後，病患與家屬除直接與提供醫療服務的人員理論外，
最希望找尋的單位就是院長室。院長室在一般人觀念中通常是層級最高且為決策 單位，若將人員設置在院長室中，在決策上較為迅速，不用層層單位上呈。至於 社工人員被賦予第一線處理爭議事件之任務，則因國內醫療糾紛產生的背景與處
理特色，頗適合社會工作的本質與特性44（李雲裳，1990）。
再者，醫院對於醫療爭議之風險多數採取自己保留或自留風險之方式。台 灣保險市場雖有提供解決醫療糾紛之商業保險，但這類保險的銷售情況不佳45。 郭惠旻（2002）、張修維（2000），以及侯宜伶（2000）等人之研究均顯示出，醫 療機構多數以成立互助金或基金方式，與醫療人員共同分擔和解金額。不過，各 機構設定的分擔比率不同。
其次，郭惠旻（2002）指出，醫療糾紛對醫療機構而言，是極機密的、隱 晦的、不名譽、不能公開的，因為它代表的正是醫療機構之弱點。不僅可能造成 金錢賠償，也包括時間成本、醫院或當事人形象受損、醫院作業受影響等等。因 而往往只有特定人士能夠清楚得知事件情況，相關文件資料亦僅少數管理階層知 曉。一般員工與民眾對於事件真相通常不甚清楚，竄改病例或敷衍了事時有所聞
46。邱懷萱（2001）亦指出，當病患及其家屬與醫院進行協商時，醫方往往不會 輕易承認錯誤，甚至以高姿態逼迫病患及家屬達成和解，並以慰問金的名義代替 賠償金。同時，協商過程中病患及家屬處於少數對多數的弱勢談判地位，造成傷 害的醫師卻可遲遲不出面。醫院以擔心影響醫師心情和看診品質作為規避藉口
47。由此可知，當醫療傷害發生後，病患與家屬在瞭解傷害真相過程中，面對的 是一個龐大醫療組織體系。醫方具有強大組織動員能力和資源，由組織中具有法 律與醫學背景的同仁出面處理，醫師則退居幕後受到保護。相對地，病患及其家
44 國外對於醫療糾紛(medical malpractice)之談論，主要重點在於有無醫療過失之判定，此並非社 會工作專業所能負擔，且國外有糾紛或衝突發生時，常委由律師或保險公司出面協商處理。反觀 國內當兩造雙方有糾紛或衝突產生時，常會有親朋好友助陣、或委請地方有力人士、民意代表出 面，擔任中間人進行談判，所依據的是人情、面子、道義責任、以和為貴等文化因素，而非客觀 事實與法律規範。上法庭解決爭執是最不得已之情況。然而，就算上法院申告或訴訟，檢察官或 推事亦常勸雙方庭外和解。因此，醫療糾紛發生後，透過人際關係運作以獲得和解，雖有礙法治 社會之達成，卻是最符合現階段國情之方式。國外文獻中所認定的社會工作者角色和功能，並未 將醫療糾紛協調涵蓋。但就我國民情實際需要，社會工作在醫療糾紛處理之推展有其潛能。參見 李雲裳，「社會工作者在醫療糾紛上角色期待之研究」（台北市：國泰綜合醫院，1990），頁 20-21。
45 有關解決醫療糾紛的保險主要有兩類：醫師業務責任保險與醫院綜合意外責任保險。前者在 民國 55 年即試辦，後者在民國 78 年也推出。參見侯宜伶，「台灣醫學中心級醫院醫療糾紛風險 管理之實證研究」，長庚大學管理學研究所醫務管理組碩士論文，2000，頁 47-55。
46 參見郭惠旻，「醫院醫療爭議調解代表之實務經驗研究—以南台灣為例」，高雄醫學大學行為 科學研究所碩士論文，2002，頁 35-38。
47 參見邱懷萱，「從醫療糾紛談台灣病患權益」，國立陽明大學衛生福利研究所，2001，頁 53-56。
屬必須站在第一線為自己伸張權利。但病患及家屬在醫學、法律專業知識不足，
或無法掌握有力證據如病歷記錄等情形下，無法獲得尊重且對等的協商地位。
然諷刺的是，醫療糾紛發生後醫院也表示最感困擾的事情則是病患或家屬 不明事理、採取非理性之抗爭、透過媒體報導、尋找有利第三者介入，甚至威脅 恐嚇等等。尤其愈往南部採行自力救濟與地方人士或民意代表介入之情形愈明 顯。在協商過程中，民代基於背負病家所託或圓滿化解爭議之壓力，可能對醫療 機構施壓、要求給其面子、或糾結群眾進行抗爭，往往令醫療機構不堪其擾，進 而較輕易做出讓步之決定48。
事實上，就醫病之間訊息不對等角度而言，在醫療人員或院方有意掩飾弱 點或不名譽事件的企圖下，病人與家屬為了取得較為平衡、有利的談判地位、或 瞭解更多實情，極有可能動員周遭存在的任何資源，即便最後對簿公堂。然而，
究竟醫院或醫療提供者是因為擔心病患與家屬的後續之控訴或不理性行為，而有 意掩飾事件實情，亦或是病患與家屬的控訴或不理性行為，是導因於醫院極力掩 飾實情，兩者之間的因果關係很難釐清，卻是能否儘速解決醫療糾紛之重要關 鍵。倘若醫院或醫療提供者能於病患或家屬提出質疑時，便勇於且誠實面對問 題，進行負責任的處置，同時，病患或家屬亦能在醫院充分說明與負責後，亦能 懷著體諒與寬恕之心，則醫療糾紛不僅能快速解決、避免後續之抗爭或訴訟，以 及醫病關係之緊張與對立外，甚至對醫療錯誤之原因發現、瞭解，以及未來的傷 害防護，更是有力的助因。因此，現今處理糾紛仍需加強的醫院內協調糾紛之機 制。若能在第一時間公平且合理的處理糾紛，將能減少後續不必要的社會成本與 人際間信任關係更加淡化。否則，一旦糾紛繼續擴大進而依賴訴訟判決，即便最 後某一方獲得勝訴，雙方也已花費龐大的時間、金錢，以及心力。
48 事實上，醫療機構亦是民意代表不可或缺的重要社會與選票資源，民意代表其實扮演十分微 妙與兩難的角色。因此，如何巧妙運用民代介入力量，將壓力化為助力協助醫療紛爭的順利化解，
端賴經辦人員經驗拿捏。參見張修維，「醫療機構醫病爭議調處經驗之質性研究—以台南地區為 例」，高雄醫學大學行為科學研究所碩士論文，2000，頁 64-66。