第二章 文獻探討
第二節 醫療傷害知多少
Bosk（2000）指出，以前對於醫療傷害之定義為醫療專業人員之特權，但 現在變成為專業人員與社會大眾可共同協商的事物。特別是有時何謂過失是非常 模糊的，在經驗中很難找到明確的指涉對象14。換言之，某些過失容易認定，某 些卻是模糊的。不過，病患及其家屬雖逐漸獲得表達對醫療傷害看法與感受的機 會與管道，但病患或家屬是否能在醫療過失認定過程中積極介入並有所作為，仍 有待深入瞭解。尤其醫病之間對醫療訊息掌握的不對等（information asymmetry）
特徵，往往左右病患或家屬對於醫療過失之覺察和舉證能力，更進一步影響所能 獲得的賠償金額。
第一項 「不確定性」與醫療傷害：「確定」的不確定性？
不確定性（uncertainty）是醫療服務市場的主要特性之一，其中包含對治療 效果的不確定性（盧瑞芬、謝啟瑞，2000）。從醫院或醫師的觀點，醫療傷害的 發生便常被推給醫療的不確定性，宣稱醫療傷害是醫療正常風險或醫學知識的限 制所造成。
事實上，不確定性的問題一直持續存在醫生工作環境中。早期 Fox（1957）
對康乃爾醫學院學生進行的研究已發現，不確定性主要來自三方面：第一，個人 知識或技術不足；第二，醫學知識的限制；第三，不能區分其不確定性是來自自 己無知或醫學知識侷限15。Perrow（1984）也從體制之間的互動失敗，來說明不 確定性。如：醫療專業人員彼此之間的協調與組織管理運作產生問題16。胡幼慧
（2001）則指出，醫療結果的不確定性可分為兩種：臨床的不確定性和功能性不
14 參見 Charles Bosk (2000), “Understanding Harm”, Hastings Center Report, July-August, p44.
15 參見張苙雲，「醫療與社會」（台北市：巨流，一版，1998），頁 186。或是胡幼慧，「新醫療社 會學」（台北市：心理，初版，2001），頁 118。
16 參見 Stephen L. Fielding, ”Changing Medical Practice and Medical Malpractice Claims”, Social Problems, v42, n1 (1995), p46-47.
確定性。前者是指因人體組織器官的確實功能，許多仍屬於醫療未知領域，再加 上個人體質的差異，因此無法完全預測病患治療之結果。後者則是醫生製造出來 的不確定性，做為醫生與病患應對的策略，以使病人及家屬更易管理，更遵從醫 矚。
上述各學者對不確定性與其根源進行分類，一方面說明當病患接受醫師治 療時，醫師並無法保證醫療結果的好壞，從而有時會有不良醫療結果產生之情 形。另一方面，亦說明探究醫療傷害之過失責任歸屬的重要性，區分形成醫療傷 害的原因和類型：可避免的、不可避免的、或非屬醫療傷害只是疾病自然過程。
如同 Bosk（2000）主張，不確定性並非醫療人員免除過失責任之萬靈丹與藉口，
必須進一步分辨不確定性根源，是個人能力不足、疏忽、組織協調問題所造成，
亦或是醫學知識與技術之極限等等。Fielding（1995）更認為，此不確定性的說 詞，似乎與醫學歷史發展過程中，不斷公開宣稱醫學成就的「科學（science）」
與「奇蹟（miracle）」等屬性有所不一致。「科學」意味著精確與具理解力；「奇 蹟」則意味著超自然的事件。這兩名詞的結合，往往使得病患無法接受不完美的 醫療結果，並認為醫療傷害絕對是醫生疏失所造成且需負起過失責任之原因。
因此，病患是何種不確定性因素所造成的醫療傷害，是需要醫生誠實面對、
進一步釐清，以及向病患或家屬充分溝通的，而非單就一句「不確定性」便可粉 飾太平。病患及其家屬絕對無法接受一有醫療傷害的產生，便將原因歸諸於醫療 的不確定性—醫療風險或醫學限制所造成不可避免的傷害—所造成。如此「確定」
醫療傷害為某種特定「不確定」的因素所造成的邏輯，是無法令人信服的。
第二項 誰在認定醫療傷害？--病患觀點的邊緣化
台灣醫療糾紛究竟有多嚴重，且醫療糾紛事件中潛藏醫療錯誤與過失的可 能性，無論對醫療提供者或使用者而言，都是最根本也最急於解答之問題。衛生 署醫政處根據歷年移送醫療審議會進行鑑定的訴訟案件進行統計。該筆統計資料 顯示，自民國七十六年至九十年底已完成鑑定之醫療糾紛案件，達三千一百四十
七件。換言之，平均每年約有 210 件醫療糾紛案件以司法訴訟為解決途徑，由法 院交付衛生署醫事審議委員會進行鑑定，且呈現每年上升之趨勢。如表 1 所示。
但該筆統計資料仍無法直接顯示台灣醫療糾紛、醫療傷害，以及醫療過失 之嚴重性。主要原因是，並非所有醫療糾紛事件均進入司法訴訟程序，而醫療糾 紛的產生也未必就代表醫療過失。同時，在醫病訊息不對等的情形下，即便臨床 上已確實發生醫療過失與傷害，其結果亦非必然引發醫療糾紛。再加上，醫事鑑 定結果過高的醫療無過失比率，也讓民眾質疑鑑定公平性。因此，該項統計只能 說明進入法律途徑的醫療糾紛案件所具有的特性。
根據盧瑞芬與謝啟瑞（2000）指出，描繪一個國家所面臨醫療糾紛問題的 衡量指標有八項，包含：醫療傷害之比率、醫療傷害歸因於醫療過失之比率、醫 師遭遇醫療糾紛之比率、病患提出訴訟之比率、醫療糾紛和解比率、醫療糾紛案 件訴訟比率、病患在法庭勝訴比率，以及病患獲得補償之比率等等。如表 2 所示。
從表 2 中可發現，台灣整體醫療傷害的頻率和歸因於醫療過失之比率等兩項統計 數據仍舊缺如，連帶的使病患提出訴訟比率亦無法計算。其他統計數據除病患勝 訴比率遠較美國低外，其餘均相差無幾。
表 1 七十六年至九十年間衛生署醫事鑑定案件訴訟性質與結果
訴訟性質 鑑定結果 年份 受委
託鑑 定數
完成 鑑定 數
刑事 民事 相驗 其他 有疏 失
可能 有疏 失
無法 認定 有疏 失
無疏 失
資料 不足 需再 鑑定
撤回 未審 議
非醫 療糾 紛
其他
76 147 145 128 4 0 13 8 12 0 112 0 0 0 13 77 165 164 130 10 0 24 14 12 1 105 1 0 2 29 78 151 150 130 6 0 14 7 11 2 105 1 0 0 24 79 128 127 117 7 0 3 16 13 7 75 1 1 0 14 80 129 132 117 6 0 9 6 18 1 73 5 14 1 14 81 166 163 130 9 11 13 21 22 6 81 10 2 0 21 82 140 140 100 16 18 6 27 9 4 62 3 3 0 32 83 191 185 99 46 30 10 34 2 15 109 4 2 10 9 84 198 200 120 37 33 10 24 7 24 116 3 2 12 12 85 238 233 190 19 18 6 53 15 22 123 7 2 9 2 86 262 260 223 24 11 2 39 17 27 142 4 1 30 0 87 291 287 235 37 14 1 43 15 23 182 3 3 18 0 88 332 328 256 45 13 14 59 9 24 203 0 0 31 2 89 383 337 271 35 18 13 38 25 28 210 2 1 30 3 90 406 296 224 41 21 10 14 18 14 224 0 2 20 4 合計 3347 3147 2470 342 187 148 403 205 198 1922 44 33 163 179 百分比(%) 100 78.4 10.9 6.0 4.7 12.8 6.5 6.3 61 1.3 1 5.2 5.7 註：係已完成鑑定案件計算
資料來源：衛生署醫政處（2002 年 2 月）
表 2 醫療糾紛問題之衡量指標
項目 衡量方法 美國 台灣
1.醫療傷害的頻率 遭遇醫療傷害人數/住院人數 3.7％∼4.65％ n.a.
2.醫療傷害可歸因於醫 療過失的比率
醫療專家認定有醫療過失的件數/
醫療傷害人數
17％∼28％ n.a.
3.醫療糾紛之頻率 每年遭遇醫療糾紛的醫師人數/所 有執業醫師人數
14.8％ 10.8％
4.病患提出訴訟之比率 醫療糾紛件數/醫療傷害人數 10％ n.a.
5.醫療糾紛案件和解比 率
和解的醫療糾紛案件數/所有醫療 糾紛件數
44.4％（佛州） 42％
6.醫療糾紛案件訴訟比 率
上法庭的醫療糾紛案件數/所有醫 療糾紛件數
11.5％（佛州） 11％
7.病患在法庭勝訴的比 率
病患勝訴的案件數/上法庭的醫療 糾紛案件數
23.7％（佛州） 8％∼11％
8.病患獲得補償的比率 （和解案件數+病患勝訴件數）/
所有醫療糾紛件數
43.3％（全國）
47.2％（佛州）
43％
資料來源：盧瑞芬與謝啟瑞合著，醫療經濟學（台北市：學富文化，初版，2000），頁 217。
美國學者 Weiler et al.（1993）與 Thomas et al.（2000）研究經常被引用說明 和推估醫療傷害的發生情形17。首先，Weiler 其領導的哈佛團隊針對 1984 年紐約 州三萬名住院病患的病歷資料，費時四年，以確實數據揭開長久以來圍繞在醫療 糾紛此一議題上的迷思，亦即醫療並非如大眾所預期的安全，醫療糾紛亦不只是 病人的無理取鬧。該研究發現，約有 3.7%病人曾遭遇醫療傷害，而這些醫療傷 害中有 28%是肇因於過失。換言之，約有 1%的病人曾在就醫過程中因醫療服務 的過失而遭受傷害。再者，病人在法院所提之訴訟件數只是冰山一角而已，因為 每 8 件可能成立之醫療傷害事件中，只有一件實際提起侵權行為訴訟。在提起訴 訟中，則不超過一半會得到賠償。相對的，反而有很多應該得到補償之案件，病 患根本沒有起訴，也未獲得賠償。其次，Thomas et al.（2000）則是在 1992 年針
17 在《犯錯是人之常情：建立一個安全健康體系》報告書中，蒐集數十篇對醫療傷害、醫療錯 誤，以及醫療過失發生率及其原因的相關研究。Weiler et al.（1993）與 Thomas et al.（2000）此 兩篇研究，則經常被引用且為人熟知。參見前揭註 11，Linda T. Kohn (et al.), p26 &216-253。
對猶他州與科羅拉多州 15000 份隨機的醫療記錄進行審查。其結果發現醫療傷害 的發生比率 2.9％，而這些醫療傷害中屬於可避免的傷害（即醫療錯誤）約 53％，
因醫療過失所造成的約 29.2％。
如同楊秀儀（1997＆2001a）指出，美國醫療糾紛的發展脈絡中，讓我們理 解到任何顯露出的醫療糾紛事件都只是冰山一角，潛而未見的是為數眾多的醫療 傷害以及醫療過失。即便是醫療科技執世界牛耳的美國，其每年因可避免之醫療 錯誤而死亡之人數仍高居十大死因第八位。而有醫療傷害的一天，醫療糾紛就無 法避免。因此，有愈來愈多的學者、研究人員、甚至醫生本身都相信：醫療糾紛 增多的真相是因醫療傷害增多了，而非台灣醫界代表往往動不動就搬出是「病人 無理取鬧」的說詞。
再者，臨床上實際發生醫療傷害與過失之事件，亦遠比被揭露之案件為多。
Paget（1988）指出，醫療實際上是充斥錯誤（error-ridden）的，從聆聽醫生談論 他們的工作中發現，錯誤的發生是基本的（norm）而非例外18。從表 2 中「病患 提出訴訟比率」來看，遭受醫療傷害的病患，真正訴諸求償（或訴訟）行動的比 率只有 10％。據此，令人疑惑的是，醫療傷害既是如此充斥，為何病患或家屬 無法覺察到醫療過失，並進一步將之披露呢？進一步探究其中原因包含有二：一 是，醫療專業人員不容易面對錯誤，而對醫療過失刻意掩飾，將病患或家屬觀點 的邊緣化（marginalization）。所謂邊緣化，是當醫生將病患的個人與社會性健康 顧慮排擠到周圍時，稱之。例如：不聽或不考量病患之觀點、忽視病人的顧慮、
表現出對病人恩賜（patronize）之態度、或發生不良結果後極力阻撓病患取得資 訊等（Fielding，1995）。第二，則與美國律師收費制度有關。因為律師只有當案 件獲得勝訴時，律師才能收取約賠償金額三分之一為費用。同時，在進行審判前，
雙方都必須聘請專家提出證詞，此費用亦是由律師先支付。因此，律師會篩選具 有最大期望、有利可圖的個案，以符合成本考量19。
18 參見前揭註 16，Stephen L. Fielding, p39。
19 參見 Henry S. Farber & Michelle J. White, “ A Comparison of Formal and Informal Dispute