第二章 文獻探討
第三節 醫療糾紛之原因與影響
醫療糾紛是病患及其家屬認為遭受傷害，追究醫療專業人員或院方應擔負 傷害與賠償責任所引發的爭議事件。以前述圖 1 來看，此意謂著當病患與家屬認 定傷害屬於 A（包含 D）範疇時，醫療糾紛便就此展開。不過，當醫師自認有過 失或錯誤之案件時，醫師或醫院往往會積極尋求和解。除非賠償金額談不攏，否 則大部分醫師或醫院自認在處置上有失當之案例，係以迅速和解方式處理（楊漢 泉，1997）。事實上，經常被凸顯與注意的醫療糾紛現象，也是醫病雙方對醫療 傷害屬性認知差異之紛爭。就病患及其家屬而言，其對不良的醫療結果認定屬於 A（包含 D）的範疇，認為不良醫療結果是來自於醫療過失或醫方的錯誤，要醫 生或院方負起責任。相對地，醫生或院方對於醫療結果的看法，則屬於 B 或 C 的範疇，醫生認為醫療傷害是因醫療風險或疾病自然過程，而非醫療過失或錯誤 所造成，應免除醫療責任。因此，醫療過程中是否確實發生過失或錯誤，往往流 於醫病之間的爭論。
若先排除醫病雙方對傷害和過失責任認定之主觀爭論，假定在理想情形下 能對醫療過程中醫療傷害的屬性進行分類時，便可進一步釐清兩種型態的醫療糾 紛形成根源：一是，當醫療過程中確實發生可避免的醫療傷害時，即便病患與醫 生對醫療傷害認定存在差異，其發生醫療糾紛的根源應為醫療過程中發生錯誤；
二是，當醫療過程中沒有發生可避免的醫療傷害或非屬醫療傷害時，病患與醫生 對醫療傷害認定存在差異，則醫療糾紛的根源是醫病溝通問題。如下表 3 所示。
據此，本節一方面探討醫療錯誤之類型，另一方面，分析因醫病溝通問題，
卻發生即使醫療過程中無過失或錯誤存在，卻仍受病患與家屬質疑之事件。除此 之外，亦呈現醫療糾紛發生後，醫病雙方和整體社會於解決糾紛時所可能遭受之 影響。
表 3 醫療糾紛之形成根源
醫生與病人主觀認定 理想客觀分類情形
病人認定有醫療錯誤情況，
醫生或院方自認無過失
醫療糾紛之形成根源
可避免的傷害或錯誤 A（包含 D）
1 醫療過失、體制問題、設備故障、
溝通失敗…等等。
不可避免的傷害或非屬醫療傷害
（B+C）
2 醫病溝通問題或未落實知情同意 原則
第一項 醫療錯誤之類型
1998 年，IOM（Institute of Medicine）開創「美國健康照護品質方案（The Quality of Health Care in America project）」，期望能針對一系列有關醫療品質提升 之議題進行探究，發展出有效的因應策略，藉以提昇美國的醫療照護品質。該龐 大方案第一個進行探究議題即是醫療錯誤，並將相關研究結果集結成名為《犯錯 是人之常情：建立一個安全健康體系（To Err Is Human: Building a Safer Health System）》報告書。該書中明確指出醫療體系存在錯誤且某些錯誤是可避免的26。 不過，犯錯雖是人的本質，尋求錯誤解決與預防之道也是人的本質。如何從錯誤 中學習，避免相同錯誤再度發生，建構更安全的醫療照顧體系，亦即讓病患免於 意外傷害，是促進醫療品質的第一步。
26 該報告書中主要引用且說明兩項研究之數據；一是 1984 年由 Weiler 教授等人所進行的紐約州 住院病人病歷之研究；二是 1992 年 Thomas 等人所進行科羅拉多州與猶他州之研究。參見前揭 註 11，Linda T. Kohn（et al.）, p1&p26.
事實上，醫療錯誤與安全問題可能發生在照顧過程中的任何階段。如同前 述，錯誤與兩種類型的失敗（failure）有關：第一，執行上的錯誤（an error of execution），是指正確行動卻無法如預期（intended）般執行；第二，方針的錯誤
（an error of planning），是指一開始的行動便不正確。Leape et al.（1993）研究亦 發現，70%的醫療傷害是屬於可避免的，這些可避免的錯誤最常見的形式包括技 術錯誤（44%）、診斷錯誤（17%）、疏於防範傷害（12%），以及錯誤使用藥物（10%）
27。更進一步分析各類可避免的錯誤中，醫療過失所占比率如下：技術錯誤中有 20％、診斷錯誤中有 71%、疏於防範傷害中有 50%，以及錯誤使用藥物中有 37%
是起因於醫療過失，亦即醫生所提供的照護未達合理期望。顯然地，可避免的錯 誤並不只是單純個人過失所造成，尚包含其他因素如設備問題、溝通問題、或體 制問題等等。
陳春山（1995）則將醫療過失分為十三種型態，包括問診錯誤、檢查錯誤、
症狀觀察錯誤、判斷錯誤、醫療方法選擇錯誤、技術或遺留錯誤、醫療儀器操作 之錯誤、投藥副作用及放射線之錯誤、佐理人員及護理人員之過失、說明之過失、
轉診之過失、病院管理之過失，以及急救之過失28等等。由此可見，每個醫療過 程的環節，從診斷、治療、醫囑，乃至於病患之後送過程中，均會發生可避免的 醫療傷害。
因此，避免與減少錯誤並非責怪個人便可達成，應進一步透過體制探討建 立更安全的醫療服務提供體系。James Reason（1990）指出，第一線操作人員的 錯誤其效果立即可見，可稱為現行的錯誤（active errors）。由於醫護人員為提供 醫療協助之第一線人員，容易引起他人將過失或矛頭指向單一個人身上成為代罪 羔羊，這也是一般討論最多的錯誤類型。其實，醫療人員錯誤的產生亦可能是醫 療組織或體制上一連串的錯誤所導致，如不良的制度或組織設計、不好的管理策
27 參見前揭註 11，Linda T. Kohn（et al.）,p4 & 36 .
28 參見陳春山，「誰點燃醫療糾紛導火線—醫療糾紛的起源與型態」，法律與你，88（1995），頁 11-13。
略、不正確人事任免等等。這些疏失往往潛藏於每日例行公式中，甚少被人發覺 且習以為常，進而演變成偏差的常規化（normalization of deviance）。此種類型的 錯誤則可稱為潛藏的錯誤（latent errors）29。因此，若欲建構一個安全的照顧體 系，不僅需注意因個人因素所形成之錯誤，更須從體制層面探究潛在錯誤所形成 的醫療傷害。
更甚者，從過失責任分擔來看，Merry & Smith（2001：242）指出，當代法 學者強調應將過失責任從個人轉移到所處團體或組織上，因為個人雖在工作脈絡 中觸法，但並不代表是在謀求自己利益，而可能是對企業利益與目的盡忠職守。
據此，企業或醫院組織應承擔大部分過失責任，非由個人獨力承擔與面對責難。
第二項 醫病溝通問題
另一方面，有些醫療糾紛的產生並非臨床上真正發生過失或錯誤，而僅是 醫病溝通出現問題。廖士程等（2000，1999a）認為，知情同意的落實，有助於 維持病患自主性、醫療風險，以及不確定性之共同分擔。醫師必須評估病患之社 會文化背景，藉由平易且適當之解說，使其瞭解目前所處情況，並知曉各種可能 後果，減少不切實際的期望與要求30。同時，於形成醫療決策前，充分評估病患 是否能與醫師溝通醫療選擇，以及病患是否瞭解其所做決定之意義31。Levinson et al.（1997）研究亦指出，比較被指控與沒有被指控的初級照顧（primary care）醫 生發現，兩者在與病人的溝通行為上具有顯著差異：沒有被指控的醫生對病人進 行較多解釋、詢問病人意見、確認病人瞭解、鼓勵病人說出感受、更多的微笑與 友善態度，以及較長的互動時間等等32。因此，良好的醫病溝通，是預防並處理
29 參見前揭註 11，Linda T. Kohn（et al.），p55-65.
30 參見廖士程、李明濱、李宇宙、楊培銘、李源德、謝博生，「醫學中心住院醫師之醫病溝通訓 練成效」，醫學教育，4：3（2000），頁 294-95；或是廖士程、李明濱、李宇宙，「醫療爭議之心 理社會面向」，醫學教育，3：3（1999a），頁 267-274。
31 以常見的手術同意書為例，醫改會針對台灣、澳洲和英國等地之手術同意書內容進行評比。
發現台灣衛生署的版本中連基本手術適應症、風險與併發症都沒有說明，為評比版本中的倒數第 一名。因此，對衛生署、醫界提出呼籲，盡快修訂各類手術同意書的格式，落實手術前的告知，
讓民眾瞭解。另一方面，醫改會亦印製「3 思而後行，8 問而後動—手術前須知」的單張，提醒 民眾尋求自保。參見http://www.thrf.org.tw/index.html。
32 但該研究也發現外科醫生是否遭受指控，在與病人溝通行為上並無顯著差異。參見 Wendy
醫療爭議之重要因素。特別是減少臨床雖無過失發生，卻演變醫療爭議之窘境。
藉由耐心的傾聽、對病患就醫感受有良好敏感度，以及同理心，謹慎建立治療同 盟和信任與合作關係。
Little（1995）指出，醫學危機的根源是醫生與病人之間的溝通失敗。醫生 與病人溝通失敗，使得彼此之間的期望無法契合，進一步產生失望與對立。Little 認為造成不滿的主因並非治療的結果，而是醫生與病人之間的互動模式。醫病互 動過程中，不僅使用不合適的語言，對於疾病的診斷與治療也過於強調使用科 技，代替病人主訴與身體的接觸。同時，Little 察覺到由於企業與國家兩者考量 成本下，使得醫生與病人之間互動的自由度受到限制。如此，醫療並非歸屬於醫 生與病人，而是政策決定者與企業主33。事實上，大多數文獻亦認為管理式醫療 的確影響醫療自主性和醫病關係，造成醫療糾紛增加34（廖士程等，1999a&b）。
儘管 Little 瞭解醫病互動的結果，是受到科學與經濟因素影響，但其對於問 題的診斷與解決方案，均集中在醫病互動雙方。Little 認為只要透過教育方式，
為臨床醫師建構新的依循典範包括：質疑英雄式醫療的價值、提高生命價值而非 延緩死亡、重視並瞭解病人經驗等等，經由改變醫生使未來醫病互動中減少非人 性化之取向，便可解決醫療危機的問題。不過，該論點過於薄弱，忽視醫病互動 時所處的社會脈絡，亦即外在於但實際影響著醫病互動的其他因素，如政治與經 濟因素等等。如同 Friedson（1977）所言，我們均直覺從個人的動機、價值，以 及知識層面來分析人類世界的問題，而非從人類世界本身的組織層面35。這將使 得我們強調存在世界中的錯誤是因個人的錯誤，並企圖改變個人，而非他所處的 環境。
Fielding（1995）則認為，醫療糾紛權利主張（claim）不斷增加與醫療愈易
Levinson, Debra L. Roter, John P. Mullooly, Valerie T. Dull, Richard M. Frankel, “Physician-Patient Communication: The Relationship With Malpractice Claims Among Primary Care Physicians and Surgeons”, JAMA, v277, n7 (1997), 553-59.
33 參見前揭註 23，Clarissa Cook, Gary Easthope, p87
34 參見前揭註 30，廖士程等（1999a），頁 268＆274；或是廖士程、李明濱、李宇宙，「醫療糾 紛之危險因子及其處理」，台北市醫師公會會刊，43，6（1999b），頁 43。
35 參見前揭註 23，Clarissa Cook, Gary Easthope,, p90.