第二章 文獻探討
第五節 新醫療糾紛處理機制之探索：以醫病平權為建構起點
以醫病平權為建構起點
從前述醫療傷害統計數據、病患觀點邊緣化，以及各種醫療糾紛處理機制 缺失等方面來說，病患與家屬其主張權利過程仍屬於相對弱勢。當病患及其家屬 認為遭受醫療傷害、進而想瞭解傷害真相時，可能因醫方刻意的邊緣化，極力掩 蓋傷害事實，被迫需走向追討醫療正義卻又遙遙無期的艱辛路程。即便透過協 商、調解，甚至於法律訴訟等途徑，都因現有制度設計的缺失，很難保障病患及 其家屬的權益。更令人惋惜的是，原本熱心協助且與病患及其家屬站在第一線追 討醫療公道的民間團體，有些因組織運作所需資源的不足而無以為繼。如下表 4 所示。
表 4 台灣醫療糾紛處理機制之弊病
機制類型 目前設計與未來規劃 面臨缺失和困境
1.臨床質問與互動 ●病歷取得：原醫療法第 51 條，僅提 供病歷摘要。最新的修正公布醫療法 71 條，增列病歷複製本。
●病人觀點邊緣化
2.醫院協商 ●訂有處理醫療糾紛作業規定與爭議 處理單位小組。
●醫療風險自留：自行成立互助金或基 金
●極機密、弱點、少數人知曉
●以慰問金代替賠償金
●一對多的弱勢協商地位
●「主角」不出現，配角一堆
●自力救濟、地方人士、民代介入、威脅 恐嚇
3.官方調解制度 ●各縣市衛生局醫事審議委員會（醫療 法 74 條、醫療爭議調處作業要點、台 北市另訂有台北市醫療爭議調處自治 條例）
●民 88 年任意調解改為強制調解：（民 事訴訟法 403 條）
●未來可能的制度規劃：醫療糾紛處理 法（衛生署版本、邱永仁版本）、醫療 糾紛處理及補償條例（沈富雄）
●現行調解缺失：相關調解要件、程序、
結果等規範闕如，成效不彰、醫醫相護、
耍花招、調解成功率低
4.民間調解協助 ●現有團體：消基會、民間醫療人權團 體、各地方醫師公會
●提供服務：資訊與咨詢服務、互助成 長團體、協助與醫院協商、與病患結盟 直接對抗、醫療制度監督與改革倡議
●經費與人力不足（醫療人權促進會、浮 木濟世會）
5.法律途徑 ●刑事訴訟：業務過失致死與致傷害罪
（刑法 276 條與 284 條）
●民事訴訟：侵權損害賠償（民法 184 條）
●委託鑑定：衛生署醫事審議委員會
（醫療法 73 條、醫療糾紛鑑定作業要 點）
●判定標準：鑑定結果對法官無約束 力，且法律過失責任之認定通常引用刑 法十四條法。
●刑事訴訟為主：刑事法庭則由檢察官主 動偵察，速度既快，又可附帶民事賠償。
相反的，民事訴訟需要長久的時間，不僅 要付保證金與負擔敗訴時之訴訟費用，還 要自行舉證。其他原因尚包含傳統刑罰主 義作祟和藉刑事處罰之壓力逼迫被告為 民事和解賠償
●鑑定制度缺失：於法無據、無益真實發 現、黑箱作業、討論草率、遲滯、鑑定報 告取代法官判決。
另一方面，就醫療錯誤的原因和醫療糾紛的影響來看，有時醫生也成為醫 療糾紛的受害者。管理式醫療不斷擴增其控制範疇，壓縮醫生專業自主的空間，
也影響醫師的醫療行為。但傷害產生後，病人控訴的對象卻以醫生為主，要醫生 負起過失賠償責任。長期而言，不僅造成醫病雙方不信任、對立，以及防衛性醫 療行為，徒增社會成本。同時，影響醫師選擇執業科別，避免醫療糾紛風險較高 的科別，導致某些較高風險的專科未來隱然存在人才斷層之危機醫療糾紛。
種種這些因醫療糾紛所產生的負面結果，實非醫療提供者與社會大眾所樂 見。因此，如何在保障病患權益及維護醫師專業自主的前提下，改善現有醫療糾 紛處理機制或建構新的醫療糾紛處理機制，使往後醫療糾紛發生後均能快速、公 平，以及平和的解決，避免雙方產生更大衝突與對立，是接下來需面對的問題。
醫療糾紛處理機制之建立，涉及社會科學中長久探究社會規範如何可能之 問題，亦即如何化解雙方之敵對或利益衝突，重建平和關係與秩序。很顯然的，
過去醫病地位不平等使得醫病互動多數是由醫生主導，病人只能處於配合與被動 之位置。換言之，醫病之間和諧與秩序情況，可能是建立在醫療專業權威基礎上。
然而，近來消費者意識抬頭、政府干預醫療市場運作，以及替代性醫療（alternative medicine）蓬勃發展等等情形下，醫療專業權威基礎逐漸動搖與式微（Cook &
Easthope，1996）。當發生醫療傷害或對醫療結果不滿意之情形，病患與家屬不 再沈默，進而對醫生之作為產生質疑。因此，就醫病關係的平等發展而言，醫療 糾紛愈易增多之趨勢，反而說明重建以往被扭曲的醫病互動規範之契機的來臨。
不僅要讓病患或家屬有發言的空間，使病患之疑惑、擔心、甚至不滿情緒，受到 醫療人員注意外，更進一步亦需思考如何在更平等基礎上，提供公平與便捷的條 件，使病患之權利獲得應有伸張與保障。
謝啟瑞（1991a）指出，一套完善的醫療糾紛處理制度應能達成的目標有二：
一是，有助於醫療錯誤之事前阻遏；二是，應發揮病患遭受傷害之填補作用，保 障病患權利。原本醫療過失責任制度是希望透過懲罰與賠償之方式，達到遏阻醫 療傷害發生、提升醫療照護品質，以及病患傷害填補之效果。但相關研究發現，
過失責任制度所產生的威嚇作用極有限62。同時，在賠償、懲罰、名譽受損、或 責難的威脅下，只會造成醫療提供者極力掩飾錯誤之反效果。長期而言，更加深 醫病關係對立與彼此在解決糾紛過程中龐大時間與金錢付出。因此，若要順利達 成醫療傷害事前預防和事後填補之目標，建構完善的事後糾紛解決之機制極為重 要。該機制必須更積極地發揮鼓勵醫療提供者面對醫療傷害事實之效果，進一步 協助釐清是否為可避免的傷害和未來如何避免之道。再者，病患及其家屬獲得合 理賠償的時間亦能縮短且可能性增加。
據此，藉由強制調解程序以達成醫療傷害去刑化之目標，已然成為現今醫 療糾紛處理制度的顯學。如前所述，目前已有三套相類似的草案在立法院進行審 議中。這些草案均期待未來的調解制度能發揮減少醫病雙方的訴訟、避免醫病關 係更加對立的功能。同時，亦能在免除或減少刑責的誘因下，鼓勵醫生面對傷害 事實，也讓病患快速獲得合理賠償。立委沈富雄所提版本中更考量賠償金額是調 解能否成立的關鍵，為落實調解制度處理糾紛的功能，避免流於程序，仿照在歐 洲、紐西蘭等國家已行之多年的無過失賠償制度，建議設立一筆基金。
如此一來，調解制度與無過失賠償基金的設立，似乎頗能符合有助醫療傷
62茲列舉三項相關研究：第一，Weileret al.研究發現，病人在法院所提之訴訟件數只是冰山一角 而已。相對的，反而有很多應該得到補償之案件，病患根本沒有起訴，也未獲得賠償。因此，該 團隊認為現行侵權制度實屬於訴訟不足而非訴訟過量。第二，Sloan et al.(1995)之研究，其以佛 羅里達州之統計資料為對象：以產科醫生每年被控告之頻率與給付傷害金額，來衡量產科醫生受 到醫療糾紛訴訟之威脅，而以胎兒、新生兒、初生後五天內死亡情況、Apgar score 之分數，以 及五年內所產生的永久性傷害，來衡量產科醫療照顧品質，探究醫療訴訟之威脅與醫療照顧品質 之間的關係。其研究結果卻發現，醫療過失訴訟的威脅，並沒有減少不良生產結果之發生。第三，
Fanaeian & Merwin (2001)之研究，從美國|NPDB（National Practitioner Data Bank，國家執業者資 料庫，為一涵蓋所有執業者曾發生違反執業許可與失當行為之相關訊息的資料庫，從 1990 年九 月開始運作，主要目的在於發揮保護消費者與提升健康照護品質之作用。因為執業者若在一州內 經常發生違反執業許可之行為或失當糾紛，他可以移往偏遠的其他州繼續執業。如此，先前所有 與他執業相關的負面訊息將無法被發覺，造成病患無形之間可能會受到不安全的執業者傷害。為 了追蹤執業者，NPDB 便收集各州有關醫療糾紛進行和解與判決之賠償資訊）所提供之資料看 來，醫療失當賠償風險如此之低（如阿拉巴馬州每位醫生每年賠償之風險為 0.73%，最高為懷俄 明州 3.7%；而佛蒙特州每位護士每年賠償之風險為 0%，最高則是哥倫比亞特區的 0.075%）的 情形下，實在讓人很難相信醫療糾紛訴訟能做為促進照護品質之策略。相反的，糾紛訴訟最好被 視為最後的方法。若要提高照護品質與保護消費者，應依賴其他機制。參見前揭註 40，Paul C.
Weiler（et al.）或 Frank A. Sloan, Kathryn Whetten-Goldstein, Penny B. Githens, Stephen S. Entman,
“Effects of the threat of medical malpractice litigation and other factor on birth outcomes”, Medical Care, v33, n7 (1995), p700-714 或 Navid Fanaeian, Elizabeth Merwin, “Malpractice: Provider Risk or Consumer Protection? ”, American Journal of Medical Quality, v16, n2 (2001), p43-57。
害發掘和傷害的填補作用。不過，國內相關文獻中卻也存在若干學者與實務工作 者對於台灣採行該制度之顧慮。首先，此三項草案所建構之替代性衝突解決機 制，均試圖將醫療糾紛或過失責任去刑化。行政院所提出的調解與仲裁制度草案 雖未剝奪民眾的訴訟權力，但若能使多數病人與家屬透過調解或仲裁方式解決糾 紛而減少訴訟，便能達到去刑化之目標。立委邱永仁版本，更提議將非告訴乃論 案件納入調解，若調解成功得以免除或減輕其刑責。不過，這些草案中均無明確 規範對於確有過失之醫療人員如何進一步處置。立委沈富雄版中雖規定醫療糾紛 處理委員會，可對過失之醫事人員進行「代位求償」訴訟，亦無法發揮嚇阻醫療 傷害產生的機制63，並將醫療傷害事實透明化成為公共資產。誠如楊秀儀（2001b）
所指出，這種將賠償結果和醫事人員行為完全分離之作法，有可能造成醫事人員 產生「大不了賠錢了事」的心態。現今台灣病人人權之維護、醫療品質之提升仍 不理想、醫病信任關係瓦解，以及因醫療過失所導致之傷害之情形究竟有多嚴重 亦未清楚64，要談將責任與行為分離，使醫療人員得以「無責任」或「無過失」，
恐怕難以獲得民眾之信賴。貿然實行該制度可能只會成為醫界人士做為逃離過失 責任、分擔賠償風險，以及儘速解決擾人紛爭的任意門。
楊秀儀（2000）指出，紐西蘭的無過失「意外補償制度」65和瑞典「病人賠
63 立委沈富雄所提出之版本中，「代位求償權」為一大特色。該草案基於「以專業對抗專業」之 目的，認為若發現醫事人員有疏失情勢者，醫療糾紛處理委員會得向管轄法院代位提起訴訟，此 亦表示病患之賠償請求權於領取補償金後，即全部移轉於糾紛處理委員會，而不得再向醫事人員 請求之。然此制度之設計，因理論上、程序上，以及實施上的諸多缺陷，並不可採。參見前揭註 55，許振東，頁 105-109。
64 研究醫療過失主要有兩大方法：通報法與病歷審查法。病歷審查法雖為較嚴謹的方式，但須 耗費大量人力、時間、金錢且組成跨學科團隊。如 1984 年，美國學者 Weiler 所領導的哈佛團隊 針對紐約州三萬名住院病患的病歷資料之研究。通報法之準確度則不如病歷審查法，尤其在一般 自願通報之情形下，除非能營造良好的情境，確保醫療人員不會因為錯誤而受懲罰，否則會有低 報之情形。目前台灣，因無法取得病歷，也未建立院內通報系統，因此，台灣醫療過失之情形通 常只能根據國外研究結果進行推估。參見何曉琪，「醫療錯誤之國際發展與研究取向之優劣分析—
美國、澳洲、英國及台灣之實證分析」，台灣大學衛生政策與管理研究所碩士論文，2001。
65 紐西蘭原是世界唯一一個對人身傷害意外事件採行全面無過失補償制度之國家。其意外補償 制度在施行二十年後，於 1992 年修法，將醫療意外獨立出來，分為「醫療不幸」與「醫療錯誤」
兩類。在「醫療不幸」事故中，仍維持原本之無過失補償原則，但在「醫療錯誤」事故中則重新 回復以過失作為理賠之判斷依據。同時，原本個人過失責任得以免除，亦改變為一旦 ACC 之醫 療意外處決定對一件醫療錯誤的案件理賠後，依法需將所有詳細資料移送到相關主管機關，以利 懲戒之發動。參見楊秀儀，「從無過失重回過失—紐西蘭有關醫療傷害補償制度之變遷及對台灣 之啟示」，政大法學評論，64（2000），頁 97。