第一章 緒論
本章共分為六節，包第一節「研究動機與重要性」、第二節「研究目的」、
第三節「研究問題」、第四節「研究假設」、第五節「名詞界定」及第六 節「研究限制」。
第一節 研究動機與重要性
當病患因疾病或昏迷而無法由口進食，需以插管的方式將均衡的食物以 流體的型式經鼻腔送入消化道中，以供應患者所需要之營養，即為鼻胃 管灌食(Nasogastric tube feeding)(曹英、黃秋萍，2010)。許淑敏(2000)在 針對南部8家居家護理機構的調查中發現，居家照顧的病人中有單管留置 的個案數佔了半數以上，達57.6％，且主要是以鼻胃管留置佔多數(65
％)。早期的灌食配方，是以牛奶、雞蛋、穀類、肉湯等天然食物為主，
經過攪打後灌食，1950年代開始，因食品工業科技日趨進步，商業灌食 配方開始發展，1960年代末期到1970年代初期，國外藥廠開始大量製造 生產，時至今日，因為有營養素含量穩定、節省製備人力、使用方便及 衛生安全等種種優點，大多數醫院皆採用商業配方供應(Harkness,
2002)；但是越來越多證據證明，商業配方中缺少的植化素，對於長期灌 食的病患而言，有促進健康、預防慢性病之功效(Ness, 1997；Anderson, 2003；Van, 2000)。在國內，三軍總醫院長年以來皆維持天然食物攪打配 方之供應，台北市立聯合醫院於2005年起，亦陸續開發「天然養生流灌 配方」供應住院病患及護理之家住民，除了醫院自發性的提供以外，行
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政院衛生署於「104年度一般護理之家評鑑基準」條文中，明訂護理之家 的管灌飲食「可以全部為天然食材，但不可全為商業配方」(衛生福利部 護理及健康照護司，2015)，內政部公告的「一百零二年老人福利機構評 鑑指標」中，也有相同的規定(內政部社會司，2013)。此外，台北市營 養師公會辦理的「居家營養照護人力培訓課程」中，每年皆有「天然管 灌飲食設計與製作」課程，訓練將從事居家營養工作的營養師，如何指 導居家個案主要照顧者製作天然食物自製配方(台北市營養師公會，
2014)。由上述說明可以得知，營養師界深知天然食物自製配方對長期管 灌病患健康的好處，因此建議在有專業營養師指導與監督的前提之下，
鼓勵以管灌食的病患使用(金惠民，2011)，而政府也在政策上予以支持。
隨著高齡化及慢性疾病與功能性障礙的人口增加，長期照護服務產生大 量的需求，尤其我國的長期照護政策以「在地老化」為發展目標，因此 居家照護為高齡者或失能者重要的後續照顧方式之一(羅玉岱、 林沛 嫻、張春瑤、江怡慧，2011)。2007 年內政部推出「我國長期照顧十年計 畫-大溫暖社會福利套案之旗艦計畫」，編列經費補助醫事專業人員針對 有需求的居家個案進行到宅訪視，居家營養即為服務的項目之一(行政院 衛生署，2007；羅姮妤，2009)，而居家個案管路留置的種類又以鼻胃管 留置的比例為最高(邱啟潤、黃鈺琦，2010)，因此，管灌配方的評估與 設計，常是居家個案需要營養師介入的重點。
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管灌配方主要區分為商業配方(Commercial formula)及天然食物自 製配方(Homemade blenderized formula)，亦可兩者合併使用(Novak
＆Wilson ＆Ausderau, 2009)。張惠萍(2010)的研究中指出，商業配方由 於衛生安全、使用方便、節省人力及營養素含量穩定等特性，為目前市 場之主流，多數病患在住院期間是以醫院供應的商業配方灌食，因此出 院返家後，家屬大多根據在醫院使用的配方繼續沿用，但商業配方價格 昂貴，長期使用不啻造成家庭經濟沉重的負擔，更重要的是，商業配方 中的維生素與礦物質含量雖然固定，但其添加型態為人工合成，缺乏天 然食物中才含有的重要成份—植化素(Phytochemicals)；而天然食物自製 配方係指在居家以各種新鮮食材攪打製備的灌食配方，通常是由家屬或 主要照顧者製作，但因需計算足夠的熱量及營養素，必須由專業營養師 依據病患個別需求設計配方食材種類及重量，且需搭配單素粉劑之使用 來調整配方濃度，以確保成品可順利通過灌食管徑，而不致造成管路的 阻塞(Campbell , 2006)。
植化素是天然食物中的有益物質，主要存在於蔬菜、水果及全穀類 等植物性食物中，也是影響植物的顏色、風味與香氣的主要因素，目前 已知且具生物活性的植化素超過五千種，而尚未被發現的可能佔更大的 比例。植化素依結構的不同可區分為五大類：多酚類(polyphenols)、生 物鹼(alkaloids)、類胡蘿蔔素(carotenoids)、含氮化合物
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(nitrogen-containing compound)和有機硫化合物(organosulfur compounds) 等，各自有其作用與特性，已經有許多證據證明，蔬菜與水果中的植化 素能為健康貢獻的利益，可能大於目前的理解(Liu, 2003)，而植化素具 有抗氧化、抗微生物、抗病毒及抗發炎等功效，對於常合併多種慢性疾 病，且處在長期氧化壓力狀態下的管灌個案而言，具有增強抵抗力及促 進健康的益處，而且植化素的抗氧化活性可調節人體的免疫系統和解毒 酵素，改變膽固醇和固醇類荷爾蒙的代謝(張惠萍 、金惠民，2010)。
有研究指出，在居家病患的營養狀態預測因子中，食用自製飲食為營養 不良的負向因素(劉憶萍、邱啟潤、高金盆，2008)，也就是說，食用自 製配方的個案比較不會出現營養不良的問題；而家庭經濟因素常是居家 灌食個案營養不良的正向因素，尤其中低收入家庭在長期使用商業配方 時，常因感受到沉重的經濟壓力，而影響家屬或主要照顧者灌食足量配 方的意願。曾有研究表示，影響選用管灌飲食內容最主要的因素是價格 費用(Chernoff, 1981)。自製配方是以當季的天然食材為主，輔以部分單 素粉劑，整體價格相對便宜，長期使用可為家庭經濟減輕負擔。
天然食物自製配方雖含有植化素且價格相對便宜，但有研究指出，其製 作過程耗時，使用上不如打開即灌的商業配方來得方便，對於主要照顧 者而言可能增加照護負擔，還有除非經過精心設計否則營養可能不足等 缺點(Malone, 2005)，另外也有研究表示，衛生條件不易控制、顆粒較大
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且黏稠度高等(Williams＆Anderson, 1995)，是使用天然自製配方的風 險，因此即使居家營養師到府指導，家屬仍不一定有意願使用，但大多 數人都可以認同，為管灌病患灌食含有天然食物的配方，會比長期使用 商業配方更有益處，因此，使用天然自製配方抑或是商業配方，對不同 的家屬或主要照顧者而言，皆有各自的考量與想法，但關於其是否願意 使用之影響因素，國內目前尚無相關研究，因此實有加以探討的必要性。
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第二節 研究目的
以腸道灌食以獲取所需營養之居家個案，大多為意識不清或無行為 能力之失能患者，因此灌食配方之選擇與使用，完全取決於主要照顧者 的意願。本研究欲從行為意向的角度，探討影響主要照顧者是否願意製 作天然自製配方的影響因素，研究目的如下：
一、了解研究對象之人口背景、個人因素、健康信念、行動線索、自我 效能與製作天然自製配方行為的分布情況。
二、探討研究對象之人口背景、個人因素、健康信念、行動線索、自我 效能與製作天然自製配方行為彼此間的關係。
三、探討研究對象之人口背景、個人因素、健康信念、行動線索、自我 效能對製作天然自製配方行為的預測力。
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第三節 研究問題
根據上述研究目的，本研究所欲探討的問題如下：
一、了解研究對象之人口背景、個人因素、健康信念、行動線索、自我 效能與製作天然自製配方之行為，各變項分布情形如何？
二、探討研究對象之人口背景及個人因素與健康信念間的關係為何？
三、探討研究對象之行動線索與健康信念間的關係為何？
四、探討研究對象之人口背景及個人因素與製作天然自製配方行為間的 關係為何？
五、探討研究對象之健康信念與製作天然自製配方行為間的關係為何？
六、探討研究對象之行動線索與製作天然自製配方行為間的關係為何？
七、探討研究對象之自我效能與製作天然自製配方行為間的關係為何？
八、探討研究對象之人口背景、個人因素、健康信念、行動線索、自我 效能等因素是否能有效預測製作天然攪打配方行為，且何者是最主要預 測變項?
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第四節 研究假設
根據研究目的與研究問題，提出研究假設如下：
一、研究對象之健康信念會因人口背景及個人因素之不同而有顯著差異。
二、研究對象之健康信念與行動線索有顯著相關。
三、研究對象之製作天然自製配方行為會因人口背景及個人因素不同而 有顯著差異。
四、研究對象之健康信念與製作天然自製配方行為有顯著相關。
五、研究對象之行動線索與製作天然自製配方行為有顯著相關。
六、研究對象之自我效能與製作天然自製配方行為有顯著相關。
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第五節 名詞界定
一、居家灌食病患：
接受健保給付居家照顧服務且攝食方式採以管灌食的病患稱之，一般居 家照護的收案條件為病患只能維持有限之自我照護能力，即清醒時百分 之五十以上活動限制在床上或椅子上，有明確之醫療與護理服務項目需 求，且病情穩定能在家中進行醫療措施者。以管灌食係指因退化或疾病 的關係，導致吞嚥功能喪失，而須放置鼻胃管或以造廔口等腸道營養方 式攝取食物稱之(廖碧媚，2003)。
二、主要照顧者：
指負責或處理居家照護病患之飲食、進食等營養照護的家屬或看護(陳貞 吟等，2008)。
三、天然自製配方：
是指以天然食材，如：瘦肉、魚肉、雞蛋、蔬菜…等，搭配單素粉末，
如：糖飴、粉飴、糙米粉、黃豆粉…等，在經過居家營養師根據病患個 人需求設計及指導之下，由居家病患主要照顧者或看護，在家中自行製 作之灌食配方(張惠萍、金惠民，2010)。
四、居家營養師：
四、居家營養師：