第四章 安樂死與刑法之阻卻違法事由
第四節 自願積極安樂死之權利與正當性
自願積極安樂死中的核心問題在於病人自願性的確保，若能確保病人出於自 願並符合相關要件與程序，始得容許實行之，而要件與程序要求本身已有防範功用，
則實無必要為防杜少數濫用風險，而阻絕多數無違倫理之實行可能，故以下就相關 要件與程序討論之。
第一項 權利基礎之要件與標準
本文論述主軸乃針對重症末期而尚能表示意願(自願性)之成年病人，基於生命 之實質內涵、人性尊嚴與個人自主決定權(自主性)的尊重與保障，國家應不強加干
143 曹昌棋(2004)，〈被害者同意之刑法評價─以死亡協助為中心〉，《警專學報》，3 卷 5 期，頁 71-72。
181
預自願積極安樂死之實行。其中，自主性與自願性的關係，有謂個人真實意願之違 反與個人自主性之違反是不同的概念，二者有「質」的區別，根據Dworkin 提出的
「體驗利益(experiential interests)」與「關鍵利益(critical interests」」，即個人於生 活中可能做出諸多真實意願之行為決意，但僅少部分關乎人生自我實現而有重大 意義的，因此，違反個人之真實意願不一定會損害個人之自主性，除非對於個人之 人生意義有所減損，才會構成自主性之侵害144。本文以為，針對末期病人尋求自願 積極安樂死的議題，自主乃自願積極安樂死正當化之法理「基礎」之一，使個人自 主決定權得以實踐；而自願性乃合法化之「要件」，必須出於病人之真摯意願才得 以實行。
針對自主之概念，有學者提出「關係性自主(relational autonomy)」，認為不論 是自主選擇或道德判斷都是個別主體在自己實踐理性或良心上所進行的事，惟並 非與他人無關而單純屬於個別主體，因為人與人關係密切，人的自主選擇總是在關 係中完成，醫療決定的自主選擇是負責任、關係性的自主，而非個人主義式的自主，
透過病人、醫護人員與親屬間持續溝通與共融所做出145。此見解認為醫療決定的形 成並非個人就能夠獨立完成，需透過與周遭相關人員之交流下才得以實現；惟此方 式是否有可能遭受扭曲而導致病人陷於周遭人的意見或情緒勒索而被左右，個人 自主意願難以全然表現，仍有加以思考的空間。
對於自願積極安樂死，可歸納五要件，第一、病人病程已至重症「末期」階段；
第二、在病人餘年「無法就現有醫療方式獲得疾病之治療與緩解」；第三、由於疾 病本身與相關醫療致病人承受「無法忍受之病痛與負擔」；第四、病人有能力在意 識清楚之情況下，堅定、明確地表達求死「意願」；第五、須在外力協助下完成死 亡146。Timothy E. Quill 補充提出七要件，加上充分醫療照顧、良好醫病溝通、兩位
144 Ronald Dworkin(著)，郭偵伶、陳雅汝(譯)(2015)，《生命的自主權—墮胎、安樂死與個人自由的 論辯》，頁259-267，北京：中國政法大學。
145 孫效智，本章前揭註 40，頁 80-81。
146 Robert Young(2017), Voluntary euthanasia, Stanford Encyclopedia of Philosophy, https://plato.stanford.edu/entries/euthanasia-voluntary/ (last visited: 2018/5/10)
182
以上專科醫師診斷並經醫療倫理委員會同意與具備診斷療程的佐證資料，肯定合 於要件下應尊重病人之意願由醫師實行之147。Tom L. Beauchamp 亦補充提出九要 件，加上須具長期且持續之醫病關係、須和其他醫師或醫療單位共同協商，與醫病 雙方共同決定實行方式且方式須盡量無痛和舒適148。觀察上述要件，相同點均重視 病人理智且清楚之自願性、病程至末期、痛苦無法忍受，補充點強調醫病雙方的溝 通，以及多位醫師或醫療機構的檢驗；主要相異處在於 Quill 強調關於病人意願、
病歷與醫師診斷等證明資料的保存與提出；Beauchamp 則針對實行方式做進一步 的要求。
另外，有學者援引荷、日立法例，主張以具有「正當事由」，作為正當行為之 獨立超法規阻卻違法事由，支持有條件容許積極安樂死(設定較消極安樂死為嚴格
147 第一、基於病人本身的自由意志，符合主動性與明確性而一再要求死亡；第二、病人須基於理 性的決定；第三、病人已罹患無法治癒且痛苦無法忍受的疾病；第四、醫師已提供足夠之醫療照顧；
第五、病人的選擇與決定，須以良好溝通之醫病關係為前提；第六、須有兩位以上專科醫師診斷並 經醫療倫理委員會同意；第七、須有專業醫師診斷、證明病人之療程，並具備證明符合上述要件之 佐證資料。著名案例中，病人Diane 主動、理智且清楚表達自己的意願，未受到其他的脅迫或干涉；
其擁有理智的思維與認知能力，了解自己面對病痛的忍受程度，基於自己決定並充分表現果斷與堅 定的意志；醫師判斷疾病已至末期且病人本身遭受無法忍受之生、心理痛苦；且病人有接受安療照 護，了解自己所擁有的需求與選擇，充分考慮過所有可能選項與替代方案；醫師Quill 和病人 Diane 之醫病關係長達八年，相當了解Diane 之家庭背景與疾病歷程，雙方溝通、信賴與互動關係良好；
又經過多位醫師的諮詢與判斷；具備完整之醫療病歷紀錄與正式同意書，故符合上述合法要件。
Timothy E. Quill, Death and Dignity, in Last Rights?: Assisted Suicide and Euthanasia Debated, Washington, D.C.: Ethics and Public Policy Center publish, at 336-341 (1998)；楊雅君(2011)，《醫助自 殺合法化的倫理反思》，頁10-19，國立中央大學哲學研究所碩士論文。
148 第一、病人須基於自願；第二、病人必須意識清楚，且有充足時間考慮與決定是否結束生命；
第三、病人已無法承受疾病帶來之痛苦；第四、具有長期且持續之醫病關係；第五、醫病雙方共同 決定實行之死亡方式；第六、必須基於反覆的討論過程才做出決定；第七、已無其他替代方案；第 八、與其他醫師或醫療相關單位共同協商；第九、實行必須盡可能採取無痛與舒適的方式。Tom L.
Beauchamp, James F. Childress, Principles of Biomedical Ethics, 6th Edition, New York: Oxford University Press, at 183 (2009)；楊雅君，本章前揭註 147，頁 19-21。
183
之條件)149，使末期病人得以自由決定其未來路，能獲得愛與關懷並妥適安排身故 後各項事宜150。
惟有學者提出若干問題，第一、只有少數病人處於重症末期階段，縱使合法化 亦僅有極少數人受惠，由於疾病診斷的差異，病人尋求的權益也受到侷限；第二、
欠缺可量化、可驗證的臨床醫療評估準則，形成醫界在碰觸相關問題時產生疑慮與 阻礙；第三、醫療保險給付的限制，可能影響經濟弱勢病人尋求安樂死的意願；第 四、程序上應要求再三確認病人意願、是否有與其他醫師會診等等151。
本文以為，由於重症末期在醫療實務的判斷上仍趨於嚴格保守，醫師就生理病 情以外，對於綜合考量病人身心靈狀況亦有所不足，確實可能有適用主體之病人過 度限縮之問題。又病人尋求安樂死不僅基於病痛本身，更包含對於自我感覺的喪失，
失去照顧自身的能力、身體機能低落而必須依賴他人存活等等。或有認在討論自願 積極安樂死合法化之前，應先解決醫療資源分配與醫療權益公平性的問題，避免侵 害經濟弱勢病人權益，變相鼓勵其尋求安樂死。但本文以為，首先，所謂避免變相 鼓勵，安樂死的概念涉及本質與類型的定性，不論是何種行為，包含任何作為或不 作為，不應在落入安樂死之定義時當然變得邪惡，若一再與種族屠殺或其他負面意 義作過度的連結或想像，一味堵塞實行的出口而不探討問題之根源，勢必難以進行 更深入之討論；雖然不排斥個人依據其自身價值觀有不同評價，但若將自己價值觀 強加於他人恐有過度陷於家父長思維，而不當干預他人自主決定等權益；另外，國
149 主張消極安樂死具有以下要件，且積極安樂死應以較嚴格之條件容許之，包含：1.意願人有承 諾能力(意識能力)；2.同意須簽署意願書表示於外；3.同意必須有內心之真摯性，且重要之點之意思 表示無瑕疵，並得隨時撤回；4.須由二名以上相關專科醫師確診為末期病人；5.執行人須為醫師；
6.執行醫師主觀上須對意願人所同意之事實認識或理解無違誤；7.最後手段性(補充性原則)，作為 平衡尊重生命及倫理、宗教觀點，且縱使外國有最新知識、技術可治療，但近期難以引進或充滿變 數亦不在考量範圍。作者未將同意與承諾做嚴格區分，且對於有能力做出承諾的資格以個案判定，
而非以年齡作硬性標準。邱忠義(2011)，〈新修正「安寧緩和條例」之安樂死與尊嚴死評析〉，《軍 法專刊》，57 卷 2 期，頁 104-111。
150 強調若病人受病痛折磨而無法獲得幫助或有其他選擇，僅得自行採取自殺一途，生命之結束形 式將毫無意義且極為負面，仍是以悲劇收場，該病人之臨死心境更是毫無應有之安詳與寧靜。邱忠 義，本章前揭註149，頁 115-118。
151 鄭慧文(2002)，〈安樂死(尊嚴死)的可行性探討─立法例歷史沿革與醫界挑戰之觀點〉，《國家 政策季刊》，1 卷 2 期，頁 169-172。
184
家政策與法律觀點乃分別獨立而並存，應互為搭配分工，立/修法除了一方面排除 國家一概強行干預、處罰的手，同時帶動其他相關國家機關應同步積極面對與處理 末期病人權益問題，否則何謂與何時為國家政策與社會機制健全，空泛強調我國目 前社福機制尚未健全不應貿然開放等語恐有推諉逃避根本問題之嫌。
第二項 病人於重症末期時之自願性 ─ 個案化判斷準則
自願積極安樂死的合法關鍵要素乃須出於病人自願，若欠缺則可能淪為殺人。
病人係以預立意願書或其他方式表達其意願，基於病人本身自主決定權的保障，形 式上採用方法為何不應過度拘泥於格式，重點仍在於實質上自願性存否之判斷與 是否有效。而在論述法律上自願性的判斷議題前，本文先就另一層次，即哲學上自 由意識之概念進行初步探討。
第一款 自由意識的存否
何謂自由意識(有稱自由意思或自由意志152)，以及個人是否存有自由意識，向
何謂自由意識(有稱自由意思或自由意志152)，以及個人是否存有自由意識，向