第 6 章 討論
第四節 嗜中性白血球低下之相關因子
本研究分別使用了多變項邏輯式迴歸模式 (Table 5-11 和 Table 5-13)以及 GEE(Table 5-14)，探討乳癌和 NHL 病人的化學治療週期中，預防性使用 G-CSF 對 於嗜中性白血球低下之影響，以及找出其他影響嗜中性白血球低下的相關因子。
6.4.1 乳癌
6.4.1.1 預防性使用 G-CSF 對於嗜中性白血球低下之影響
使用多變項邏輯式迴歸模式校正後，使用 G-CSF 做初級預防可顯著降低乳癌 病人於化學治療週期中，發生嗜中性白血球低下之相關事件的風險。使用 G-CSF 做次級預防對於嗜中性白血球低下的風險，則沒有顯著的影響。其他隨機對照試 驗(randomized controlled trials)或回溯性研究的結果皆顯示，乳癌病人預防性使用 G-CSF 相較於沒有使用 G-CSF 預防，嗜中性白血球低下之相關事件的發生率顯著
較低，53,54就初級預防上，與本研究之分析結果一致。
由於在分析化學治療週期上會有重複測量的問題，大部分的研究皆以 GEE 來 校正此問題，因此本研究也使用 GEE 再做一次分析。結果顯示，無論是初級預防 或次級預防，對於嗜中性白血球低下之風險皆沒有顯著的影響，與多變項邏輯式 迴歸模式中，初級預防的結果有所差異。在 INC-EU 前瞻性研究中使用 GEE 做分 析，研究結果顯示預防性使用 G-CSF，可顯著降低第四級嗜中性白血球低下的風 險(OR=0.36, 95%CI=0.18-0.70)；52與本研究中的結果不一致。其可能原因為兩研究 族群使用的化學治療處方上的差異：本研究並無限制病人使用化學治療的目的，
但 INC-EU 前瞻性研究的納入條件為使用輔助性化學治療(adjuvant chemotherapy) 或前置性化學治療(neoadjuvant chemotherapy)的乳癌病人，而此兩類的化學治療皆 以治癒為目標，通常化學治療處方對於癌細胞的治療效果很好，相對來說發生的 副作用也較嚴重。一般臨床治療指引中建議使用初級預防於化學治療處方發生 FN 機率>20%者，故初級預防對於嗜中性白血球低下的好處，可能在高 FN 風險的化
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學治療處方下才得以顯現。另外本研究的處理方法為資料缺失過多(>10%)的變 項，則不予放入模型中；INC-EU 前瞻性研究將缺失的資料另分做一組，以發揮所 有可用資訊的最大效果。處理資料缺失的方式不同，會影響 GEE 模型中的變項個 數，也有可能造成結果的差異。
6.4.1.2 乳癌之其他危險因子分析
本研究乳癌病人的化學治療週期中，不論是使用多變項邏輯式迴歸分析或是 GEE，使用高 FN 風險的化學治療處方皆為一個顯著增加嗜中性白血球低下風險的 因 子 (multiple logistic regression: OR=1.98, 95%CI=1.54-2.56 ; GEE: OR=2.18, 95%CI=1.47-3.23)。化學治療處方的分類，雖然在不同研究中有所差異，然而在許
多研究中都顯示高風險的化學治療處方為造成嗜中性白血球低下的危險因子。38
使用多變項邏輯式迴歸模式下，研究期間內出現較多次嗜中性白血球低下會 顯著增加乳癌病人的化學治療週期，發生嗜中性白血球低下的風險(OR=1.44, 95%CI=1.28-1.60)；但在使用 GEE 分析時，研究期間內出現嗜中性白血球低下的 次數對於嗜中性白血球低下的影響，則沒有達到統計上的顯著，表示此因子會因 重複測量的問題，影響其在模型中的顯著程度。
在 多 變 項 邏 輯 式 迴 歸 模 式 中 ， 年 紀 大 會 降 低 嗜 中 性 白 血 球 低 下 的 風 險 (OR=0.99, 95%CI=0.98-1.00)，和其他文獻中年紀大會顯著增加嗜中性白血球低下 風險並不一致。3-5不過本研究年齡的 OR 值和 95%CI 皆接近 1，為統計上顯著差 異的邊緣(borderline significant)，故對本研究乳癌病人的化學治療週期來說，年齡 並不是一個顯著影響嗜中性白血球發生風險的因子。
6.4.2 NHL
6.4.2.1 預防性使用 G-CSF 對於嗜中性白血球低下之影響
使用多變項邏輯式迴歸模式校正後，不論是使用 G-CSF 做初級預防或是次級 預防，皆沒有顯著降低 NHL 病人於接受化學治療週期內，發生嗜中性白血球低下
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風險的效果。然而在其他隨機對照試驗中，預防性使用 G-CSF 可降低 NHL 病人發 生嗜中性白血球低下之相關事件的風險。55,56
由於在分析化學治療週期上會有重複測量的問題，大部分的研究皆使用 GEE 來校正此問題。在 NHL 的化學治療週期中，GEE 分析結果顯示，使用 G-CSF 做 初級預防，沒有顯著降低嗜中性白血球低下風險的效果；次級預防對於嗜中性白 血球低下則沒有顯著的影響。在初級預防上，其結論與使用多變項邏輯式迴歸模 式的結果類似。而在 INC-EU 前瞻性研究中，預防性使用 G-CSF 相較於沒有使用 G-CSF 做 預 防 的 組 別 ， 可 顯 著 降 低 NHL 病 人 發 生 FN 的 風 險 (OR=0.21, 95%CI=0.10-0.44)。41因此比較後，提出一些可能原因：本研究中 NHL 病人僅有 72 位，比起 INC-EU 前瞻性研究中有 NHL 病人 240 位，病人數量差異大，因此本 研究以化學治療週期為單位，增加樣本數以穩定 GEE。另外兩研究間放入的研究 變項有差異，可能也會導致顯著危險因子的不同。例如，本研究有一些資料遺失 大於 10%(例如：總膽紅素(total bilirubin)或是白蛋白的量)，無法放入 GEE 中校正。
6.4.2.2 NHL 之其他危險因子分析
本研究 NHL 病人的化學治療週期中，不論是使用多變項邏輯式迴歸分析或是 GEE，血紅素<12 g/dL 皆為一個顯著增加嗜中性白血球低下風險的因子(multiple logistic regression: OR=2.80, 95%CI=1.76-4.47 ; GEE: OR=3.45, 95%CI=1.85-6.44)。
其他研究中也指出血紅素低於 12 g/dL 為嗜中性白血球低下之危險因子。3,38,57雖然 INC-EU 前瞻性研究中並無分析出此因子，但這可能跟兩研究間血紅素分類的切點 不同有關(INC-EU 前瞻性研究: 血紅素<10 g/dL)。
使用多變項邏輯式迴歸模式下，使用高 FN 風險的化學治療處方及研究期間出 現較多次嗜中性白血球低下皆顯著增加 NHL 病人於接受化學治療週期內，發生嗜 中性白血球低下的風險(OR=2.34, 95%CI=1.45-3.78 ; OR=1.40, 95%CI=1.12-1.75)；
但在使用 GEE 分析時，此兩因子對於嗜中性白血球低下的影響，皆沒有達到統計 上的顯著。
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在多變項邏輯式迴歸分析中，腫瘤型態並非顯著影響嗜中性白血球低下的因 子之一，然而在使用 GEE 分析後結果顯示，MALT 相較於 DLBCL 可顯著降低嗜 中性白血球低下的風險(OR=0.25, 95%CI=0.08-0.84)，但目前仍缺乏文獻證實其相 關性。
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