國外治療指引對於 G-CSF 的使用建議

第 2 章文獻探討

第三節國外臨床治療指引與國內健保給付規定

2.3.1 國外治療指引對於 G-CSF 的使用建議

根據國外治療指引，G-CSF 用於化學治療所引起的嗜中性白血球低下及 FN，

目的可分為預防以及治療，而預防又可分為初級預防(primary prophylaxis)和次級預防(secondary prophylaxis)兩類。

初級預防：先前化學治療週期沒有出現過嗜中性白血球低下或是 FN，並於當次化學治療給藥完成後，開始使用 G-CSF 以預防其發生。

次級預防：若上個化學治療週期出現嗜中性白血球低下或是 FN，而在此次化學治療給藥後給與 G-CSF 做預防。

治療：在化學治療後出現嗜中性白血球低下或是 FN 時，給與 G-CSF 以加速 ANC 回復至正常值。

2.3.1.2 初級預防的優點¹⁵

NHL 的老年病人(大於 60 歲)在使用 CHOP 時，其中因嗜中性白血球低下之併發症而死亡的人，63%是在化學治療的第一個週期發生。³⁵在使用 doxorubicin 和 docetaxel 且發生 FN 的乳癌病人中，其中有 75%發生於化學治療的第一個週期。³⁶ 由於嗜中性白血球低下的時間點，最常出現在前幾個化學治療週期，特別是化學治療的第一個週期，因此更突顯了 G-CSF 初級預防的重要性。

在一篇綜合分析(meta-analysis)的結果顯示，實質腫瘤及惡性淋巴癌病人使用 G-CSF 做初級預防，可顯著的下降 FN 的相對危險(relative risk, RR=0.54, p<0.0001) 以及感染相關死亡率的相對危險(RR=0.55, p=0.018)，且可以顯著提高化學治療藥物的給藥強度(+8.4%, p=0.001)。³⁷

2.3.1.3 FN 的危險因子

國外臨床治療指引指出有較高機率造成 FN 的可能危險因子有：^3-5 1. 使用的化學治療處方與其劑量強度

2. 病人相關的危險因子：

(1) 年齡大於 65 歲

(2) 先前有使用過化學治療或放射線療法(特別是照射範圍很大者) (3) 腫瘤侵犯至骨髓

(4) 化學治療前有嗜中性白血球低下、感染/開放性傷口或最近有手術 (5) 日常體能狀態不佳(poor performance status)

(6) 腎功能不佳、肝功能不佳(特別是膽紅素(bilirubin)上升) (7) 同時併用化學治療與放射線療法

(8) 曾出現過 FN (9) 營養狀況不佳

(10) 癌症分期晚期的病人(advanced cancer) (11) 未及早使用 G-CSF

除此之外，也有研究分析指出其他可能的危險因子，像是腫瘤型態、共病症、

低血紅素(hemoglobin, Hb)以及化學治療前的健康狀況等等。^15,38

針對同一種癌症中，不同研究分析而得的危險因子也會有所不同。有研究指出使用 CHOP 的 NHL 病人，其發生 FN 的危險因子有：白蛋白(albumin)小於等於 3.5 g/dL、乳酸脫氫酵素(lactate dehydrogenase, LDH)超過正常值及腫瘤侵犯至骨

髓。³⁹ 針對同樣的癌症及同樣的化學治療處方，另一個研究分析出年紀大於等於

65 歲、有腎臟疾病的病史、使用的化學治療藥物平均劑量大於 80%的標準劑量與未及早使用 G-CSF 者，較容易發生 FN。⁴⁰而另一篇 NHL 的研究中，並無限定化學治療處方的類型，其結果顯示：年紀較大、化學治療的劑量較高(cyclophosphamide 或 etoposide)、曾使用過化學治療或白蛋白小於 3.5 g/dL 的病人，在第一個化學治療週期較容易發生 FN。⁴¹這些差異可能與各研究所收集到的資料不同有關。

然而在乳癌、肺癌、大腸直腸癌和攝護腺癌的病人的第一個化學治療週期中，

會顯著增加 FN 風險的因子有：肺癌以及大腸癌(相較於乳癌)、晚期癌症、診斷癌

症後越慢給予第一次化學治療和共病症越多。⁴²

由上述可知，不同種類的癌症，其發生 FN 的可能危險因子並不相同。但即使是同樣的癌症，由於各研究納入的研究族群或其化學治療處方的差異，也會得到不同的結果。因此不論是危險因子的強度或種類，目前尚缺乏一個很好的標準可供評估。以下將各篇研究結果整理於 Table 2-6。

Table 2-6 Comparison of different studies that identified risk factors for FN

Study Data sources Inclusion Outcome: FN Results for Cycle 1 (By patients)

FN Independent Variables

Hosmer W et al.

⁴²

n=86963

SEER-Medicare database

Breast, lung, prostate, and colorectal cancer (No G-CSF in first 7

Cancer type, stage, time from diagnosis to first C/T, comorbid conditions at diagnosis

Pettengell R et al.

⁴¹

↑risk: Increased age, previous C/T, higher planned cyclophosphamide or etoposide dose, albumin<3.5 g/dL

↓risk: higher weight, and prophylactic G-CSF use

Morrison VA et al.

⁴⁰

n=577

Medical records NHL with CHOP Hospitalizations for FN

Hospitalizations:

≧65y/o: 28%

<65 y/o: 16%

First 3 cycles:

Age≧65y/o, renal disease, planned ARDI >80%, no early G-CSF use (use within the first 5 days of cycle 1)

Intragumtornchai T et al.

³⁹

n=145

Prospective NHL with CHOP (No G-CSF prophylaxis)

ANC<500/mm

Body temperature:

38.3℃

33.1% Albumin≦3.5 g/dL, LDH above normal range, bone marrow involvement

FN= febrile neutropenia, SEER= Surveillance Epidemiology and End Results, G-CSF= granulocyte colony-stimulating factor, C/T=chemotherapy, ICD= International Classification of Disease, NHL=non-Hodgkin’s lymphoma, ANC=absolute neutrophil count, CHOP=cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone, CCI= Charlson Comorbidity Index, LDH=lactate dehydrogenase, ARDI =average relative dose intensity, ALP=alkaline phosphatase, CV=cardiovascular, WBC=white blood cells

Breast cancer NHL

Docetaxel and trastuzumab (R)-ICE:

(ifosfamide, carboplatin, etoposide±

rituximab) AC-T

(doxorubicin , cyclophosphamide, taxanes)

CHOP

(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone)

(doxorubicin , taxanes)

DHAP

(dexamethasone, high dose cytarabine, cisplatin)

Moderate risk of FN (10-20%)