第 4 章 研究方法
第二節 研究族群與研究架構
4.2.1 研究族群的納入與排除條件
本研究先利用 ICD9-CM 診斷碼，從醫院資料庫的就醫資料檔中，篩選出 2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日期間內診斷有乳癌(174.xx)以及 NHL(200.xx, 202.xx) 的病人，流程圖請參照 Figure 4-1。
選擇乳癌以及 NHL 病人當作研究族群，其主因有幾個：此兩族群可分別代表 不同的癌症類型(實質腫瘤及血液惡性疾病)，且此兩癌症通常以治癒病人為目標，
研究顯示此兩癌症若因化學治療引發的 FN 而造成下一次給藥延遲或劑量減少，可 能會降低病人化學治療的成功率，故傾向使用 G-CSF 做預防。3,4同時現已發表之 G-CSF 的處方型態研究中發現，使用 G-CSF 的族群中以乳癌及 NHL 病人所佔比 例較高，6,7因而挑選之。
從資料庫篩選完畢後，因為 2010 年未使用化學治療者，無法分析其造成的嗜 中性白血球低下與相關併發症的發生，故予以排除。另外為避免研究結果受到其 他癌症的化學治療處方影響，故排除合併有其他癌症診斷碼的病人(排除除了乳癌 及 NHL 以外，ICD9-CM code=140.xx-208.xx 的病人以及用病歷回顧的方式，去除 醫師曾開立診斷含其他癌症者)，最後剩下的病人即為經資料庫篩選而得之初步研 究族群。
由於有些病人在 2010 年所使用的化學治療處方是延續 2009 年而來，為了定 義一個觀察起始點以收集病人資料，故排除 2010 年未開始一個新化學治療處方 者。另外，參與癌症治療之臨床試驗者，由於不一定能收集到病人所使用的化學 治療藥物，其化學治療處方也較無臨床實證，故予以排除。年齡<18 歲、後天免疫 不全者及接受骨髓幹細胞移植的病人也予以排除，剩下的病人群即為最終的研究 族群。本段所列之排除條件均以病歷回顧的方式獲得。
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Figure 4-1 Flow chart of patient population screening
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4.2.2 研究架構
本研究主要分為三部分：
1. 分析乳癌及 NHL 病人在使用化學治療下，嗜中性白血球低下之相關事件的發
生率。
2. G-CSF 之處方型態分析及其對於嗜中性白血球低下之相關事件的影響。
3. 將化學治療週期依照出現嗜中性白血球低下的有無分為兩組，比較兩組的基
本資料、癌症相關資料、G-CSF 預防的有無以及實驗室生化數值的差異，藉 此分析可能的危險因子。架構如 Figure 4-2 所示。
Figure 4-2 Study framework
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4.2.3 研究期間定義
所有研究病人以其 2010 年開始一個新化學治療處方之第一週期(cycle)的第一 天 為 「 進 入 研 究 世 代 日 期 (index date) 」， 以 病 人 死 亡 、 失 去 後 續 追 蹤 (loss-to-follow-up)、完成已計畫好的化學治療或放射線療法或「進入研究世代日期」
後觀察滿一年之日期為觀察終點(end point)，從「進入研究世代日期」至觀察終點 則為研究期間(observational period)。
4.2.4 研究資料收集
由於每個病人皆使用不只一個化學治療週期，故資料收集的方式除了以人為 單位收集病人相關的基本資料(身高、體重、性別及生日)及癌症相關資料(腫瘤型
態、癌症分級、「進入研究世代日期」之前有無接受化學治療或放射線療法及「進
入研究世代日期」之前有無出現嗜中性白血球低下或 FN)外，也同時以週期為單 位，收集病人在各個週期的癌症治療狀況(包含化學治療處方及放射線療法處方) 和每個週期化學治療前的肝腎功能，並記錄研究期間內所有的血球數值。若化學 治療週期內發生嗜中性白血球低下之相關事件，也會將之記錄下來。
嗜中性白血球低下之相關事件的定義
嗜中性白血球低下以及 FN 皆為嗜中性白血球低下之相關事件。本研究中對於 嗜中性白血球低下的定義包含第三級嗜中性白血球低下(ANC=500-1000/mm3)或第 四級嗜中性白血球低下(ANC<500/mm3)。若同時出現第三級或第四級的嗜中性白 血球低下(ANC<1000/mm3)且體溫≥ 38.0°C，則定義為 FN。
G-CSF 之處方型態
根據醫院資料庫的用藥檔，篩選出 2010-2011 年所有使用過 G-CSF 的病人，
取得其 G-CSF 的含量、開方劑量、開方日期及開方天數，再用病歷回顧的方式，
擷取病人在研究期間內每個週期使用 G-CSF 的狀況，確認其使用 G-CSF 之目的。
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本研究的化學治療週期中，G-CSF 的使用目的有三個，分別定義為：
初級預防： 在化學治療的第一週期或在嗜中性白血球低下之相關事件出現前，於 當次化學治療給藥完成後，開始使用 G-CSF 預防者。
次級預防： 在同個化學治療處方下，若因前一個化學治療週期出現嗜中性白血球 低下之相關事件，而在此次化學治療給藥完成後，開始使用 G-CSF 預防者。
治療： 在化學治療給藥完成後，出現嗜中性白血球低下之相關事件而使用
G-CSF 以加速 ANC 回復至正常值。
危險因子分析
國外臨床治療指引及相關研究中所提到的危險因子，包含年齡、腫瘤有無侵
犯骨髓、「進入研究世代日期」之前的治療狀況、實驗室生化數值、共病症、肝腎
功能及日常體能狀態等。
共病症的納入條件為查閱病歷資料時，病人「進入研究世代日期」前三個月 內醫師所列的診斷。根據共病症的多寡，計算 Charlson 共病症指數(Charlson Comorbidity Index, CCI)。由於高血壓並不包含於 CCI 中，故將高血壓獨立討論。
CCI 所包含的共病症項目，請參照 Table 4-1。
4.2.5 研究變項定義
以是否發生嗜中性白血球低下(包含 FN)為依變項。而自變項可分為基本資 料、癌症相關資料、G-CSF 的使用及實驗室生化數值。各個變項的種類與其分類 定義，請參考 Table 4-1。
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Table 4-1 Definitions of all variables
Variable Categories Coding Definitions
Baseline characteristics
1. Age Continuous variable
2. Sex Categorical variable 0: male 1: female 3. CCI Categorical variable 0: CCI≦1
1: CCI >1
myocardial infarction, congestive heart failure, peripheral vascular disease, cerebrovascular disease, dementia, chronic pulmonary disease, connective tissue disease, ulcer disease, mild liver disease, diabetes mellitus, hemiplegia, moderate or severe renal disease, diabetes with end organ damage, any tumor, leukemia, lymphoma, moderate or severe liver disease, metastatic solid tumor, acquired immune deficiency syndrome 4. History of hypertension Categorical variable 0: No
1: Yes Clinical information for cancer
5. Stage Categorical variable NHL 1: stage 1
6. Tumor type Categorical variable NHL 1: DLBCL 2: FL
Breast cancer 1: IDC 2: ILC
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7. Previous chemotherapy Categorical variable 0: No 1: Yes
Receiving chemotherapy one year before index date
8. Previous radiation therapy
Categorical variable 0: No 1: Yes
Receiving radiation therapy one year before index date
9. Previous neutropenia Categorical variable 0: No 1: Yes
Events of neutropenia one year before index date
10. Previous FN Categorical variable 0: No 1: Yes
Events of FN one year before index date
11. Radiation therapy Categorical variable 0: No 1: Yes
Receiving radiation therapy during observational period
12. Receiving
chemotherapy which is high risk of FN
Categorical variable 0: No 1: Yes
FN risks >20%
Breast cancer: A-T-C, AC-T, DC
NHL: (R)-ICE, (R)-DHAP, (R)-CHOP, (R)-CVAD 13. Number of neutropenia
in observational period
Continuous variable
14. Doses decrease of planned chemotherapy38
Categorical variable 0: ARDI >80%
1: ARDI≦80%
planned dose of myelosuppressive drug RDI=
standard dose of myelosuppressive drug sum of RDI
ARDI=
number of myelosuppressive drugs in the protocol 15. Delay planned date of
chemotherapy
Categorical variable 0:≦7days 1: >7days
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Usage of G-CSF
16. G-CSF prophylaxis Categorical variable 1: No prophylaxis 2: Primary prophylaxis 3: Secondary prophylaxis Laboratory data
17. Hemoglobin (Hb)38 Categorical variable 0:≧12 g/dL 1: < 12 g/dL
According to recent study of risk factors38
18. Absolute neutrophil count (ANC)7,45
Categorical variable 0:≧2000/mm3 1: < 2000/mm3
Grade 1 neutropenia: < LLN-1500/mm3 (other reference: 1500-2000/ mm3) 19. Platelet45 Categorical variable 0:≧150,000/mm3
1: < 150,000/mm3
Grade 1 thrombocytopenia: < LLN-75,000/mm3 (LLN=150,000/mm3 in this teaching hospital) 20. Renal function Categorical variable 0: normal renal function
1: poor renal function
Poor renal function: underlying disease including chronic renal disease, or serum creatinine increased to 1.5-fold46
21. Alanine
aminotransferase (ALT)45,47
Categorical variable 0:≦66 U/L 1: > 66 U/L
Grade 1 ALT increased: >ULN-3xULN
Elevated ALT level 2-3 times higher than ULN should be suspected for liver disease (chronic viral hepatitis or alcoholic liver disease)
CCI=Charlson Comorbidity Index, NHL=non-Hodgkin’s lymphoma, DLBCL=diffuse large B-cell lymphoma, FL=follicular lymphoma, MCL=mantle cell lymphoma, MALT=marginal zone lymphoma, IDC=invasive ductal carcinoma, ILC=invasive lobular carcinoma, MIX=IDC+ILC, A-T-C=doxorubicin→
docetaxel or paclitaxel→ cyclophosphamide, AC-T=doxorubicin, cyclophosphamide→ docetaxel or paclitaxel, DC=docetaxel, cisplatin, (R)-ICE=
ifosfamide, carboplatin, etoposide±rituximab, (R)-DHAP=dexamethasone, high dose cytarabine, cisplatin±rituximab, (R)-CHOP=cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, prednisolone±rituximab, (R)-CVAD=cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, dexamethasone±rituximab, RDI=relative dose
intensity, ARDI=average relative dose intensity, G-CSF=granulocyte colony-stimulating factor, LLN=lower limit of normal, ULN=upper limit of normal
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第三節 統計分析
4.3.1 研究族群之描述性統計分析
將乳癌及 NHL 病人之基本資料(例如：性別、年齡及共病症)、癌症相關資料(例 如：癌症分級、腫瘤類型及是否侵犯骨髓、化學治療或放射線療法的使用情形)及 G-CSF 的使用狀況分別以病人數和週期數為單位進行描述性統計分析。連續變項 以平均值和標準差表示，類別變項則以百分比表示。另外也依照研究對象的週期 中是否使用 G-CSF 做預防分成初級預防、次級預防及沒有預防三組，檢測三組間 之週期特性有無差異。連續變項進行變異數分析(analysis of variance, ANOVA)，類 別變項進行卡方檢定(chi-square)或費雪精確檢定(Fisher’s exact test)，以雙尾檢定之 p-value 小於 0.05 做為統計上顯著的判定。
4.3.2 邏輯式迴歸分析(logistic regression)
依照研究對象的週期是否發生嗜中性白血球低下分為兩組，利用邏輯式迴歸 分析，比較其基本資料、癌症相關資料、G-CSF 的使用及實驗室生化數值的差異，
以分析病人在不同週期的特質對此副作用之影響。
單變項迴歸分析
以是否發生嗜中性白血球低下為依變項，自變項則單獨放入下列變項：
1. 基本資料：年齡、性別、共病症 2. 癌症相關資料：
(1) 癌症分級、腫瘤類型
(2) 「進入研究世代日期」前一年內：有無使用化學治療或放射線療法、有 無發生嗜中性白血球低下或 FN
(3) 研究期間內：有無使用放射線療法、發生嗜中性白血球低下或 FN 的次 數、有無延後化學治療的預定日期、有無降低化學治療藥物的劑量
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3. G-CSF 的使用：初級預防與次級預防
4. 實驗室生化數值：血紅素、血小板、ANC 等數值的正常與否
5. 腎功能及肝功能
由於本研究為回溯性病歷回顧，部分資料並非每個週期都會記載於病歷，且 實驗室生化數值也不一定每個週期固定檢驗，因此會有資料缺失(missing data)的問 題。處理資料缺失的方式為：若資料缺失大於 10%的變項，不予納入邏輯式迴歸 分析；若資料缺失小於等於 10%的變項，則將資料缺失的部分填 0，以併入參考組 (reference group)做分析。資料缺失的變項，請參考 Table 4-2。
多變項迴歸分析
將上述單變項迴歸分析的所有自變項，共同放入多變項迴歸分析模式中分 析，經由 stepwise 的篩選步驟，探討校正其他危險因子後，各變項對於嗜中性白 血球低下的影響。分析結果以勝算比(odds ratio, OR)及 95%信賴區間(confidence interval, CI)表示。
4.3.3 廣義估計方程式(generalized estimating equations, GEE)
由於每個病人收集了多個化學治療週期，這些來自相同病人的化學治療週期 彼此間有相關性，為了處理這種重複測量的問題，故使用 GEE。同樣也將上述所 有自變項，共同放入 GEE 中分析，探討校正重複測量問題後，各變項對於嗜中性 白血球低下的影響。分析結果以勝算比及 95%信賴區間表示。
以上分析皆以雙尾檢定之 p-value 小於 0.05 做為統計上顯著的判定。
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Table 4-2 Variables of missing data
Breast cancer NHL
>10% -Karnofsky Performance Scale -Total bilirubin
-Albumin
-Bone marrow involvement -Karnofsky Performance Scale -Total bilirubin
-Albumin
-Lactate dehydrogenase (LDH)
≦10% -Stage
-Alanine aminotransferase (ALT) -Hemoglobin (Hb)
-Platelet
-Absolute neutrophil count (ANC)
-Stage
-Alanine aminotransferase (ALT) -Hemoglobin (Hb)
-Platelet
-Absolute neutrophil count (ANC)
4.3.4 統計軟體
本研究利用 Microsoft Office Excel 2010 進行資料整理，並以 SAS 統計軟體 9.2 版進行統計分析。
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第5章 研究結果
第一節 研究族群的建立
依照研究方法 4.2.1 定義的篩選過程，分別篩選出最終乳癌及 NHL 的病人群，
其詳細篩選步驟如 Figure 5-1 和 Figure 5-2。
5.1.1 乳癌病人群
2010 年 1 月 1 日至 2010 年 12 月 31 日間，ICD9-CM 診斷碼有乳癌的病人共 7028 人，刪除合併其他癌症診斷碼之病人 909 位及 2010 年未使用化學治療者 5663 位。經查閱病歷後，再排除：(1) 93 位未於 2010 年開始新化學治療療程之病人，
(2) 0 位年齡<18 歲之病人，(3) 0 位後天免疫不全者，(4) 10 位參與臨床試驗者，最 終納入乳癌研究族群病人數為 353 人。
(2) 0 位年齡<18 歲之病人，(3) 0 位後天免疫不全者，(4) 10 位參與臨床試驗者，最 終納入乳癌研究族群病人數為 353 人。