國內外關於民眾自付醫療費用之研究與探討

一、國外關於民眾自付醫療費用之研究與文獻

以民眾自付醫療費用為主題的研究文獻，在國內外均非常缺乏。相關 的文獻，多半在下列兩類的文獻中出現：

(一) 國家衛生保健支出帳 (National Health Accounts)；及 (二) 健康保險部分負擔 (health insurance cost sharing)。

但是，這兩類的文獻，其研究重點，均與本研究不同，所能供參考者很有 限。然而，國家衛生保健支出帳雖未著力於本研究的重點─隱性部分負擔，

但這當中比較值得參考的研究結果，是比較不同國家間其家戶自付醫療費 用佔該國家總醫療保健費用之比率。

國家衛生保健支出帳，是近幾年來國際上，特別是OECD 國家衛生經 濟學研究的一項主要課題。研究重點在於計算一個國家的公、私部門合計 的總醫療花費以及財源籌措來源。OECD 國家的醫療保健公正性之長期研 究中也發現，絕大多數國家的自付醫療費用均呈現累退性(regressive)，對 低所得者較不利。(Van Doorslaer et al.1999) 一個國家其醫療制度若包含越 多的自付醫療費用，其醫療服務的財務負擔對低收入者愈重。(Stoddart &

Barer et al 1998,Barer & Evans et al 1994,紀駿輝 1997) 盧瑞芬，蕭慶倫 (2001)，比較 1997 年的資料時，發現台灣的該項數據為 34.5％，比起其他 OECD 國家來說屬偏高。在列入比較的 8 個其他 OECD 國家中，僅韓國 (44.8%)和美國(50.9%)高於我國；多數國家均低於 20％。我國的民眾自付 醫療費用比美國和韓國低是理所當然的：美國沒有全民健保制度；韓國雖

有全民健保制度，但其制度卻素以高部分負擔著稱（其大部分醫療服務之 部分負擔為50%）。

至於健康保險部分負擔的研究，絕大多數文獻均偏重在兩類：一為部 分負擔對醫療服務使用及支出的影響；[Manning & Newhouse et al. 1987]

一為部分負擔如何降低福利損失(welfare loss)[Feldman & Dowd 1991]，這 部分的文獻可供本研究參考的就更少了。

在探討部分負擔與福利損失的研究輿論辯中，有一理論對本計畫建構

「隱性部分負擔」概念提供重要的理論基礎，也就是供給者誘發需求 (Supplier-Induced Demand, SID)理論。此理論強調，民眾就醫時，有相當大 的一部份醫療使用其決策在於供給者，而非消費者。[Labelle & Stoddard et al. 1994, Rice 1992, Blomqvist 1991, Reinhardt 1985, Evans 1974]

在資訊不對稱的醫療市場裡，醫師藉著其在資訊上的優勢，影響病人 對醫療服務的需求，以滿足醫師自身的利益，此即稱為是「供給者誘發需 求」(Supplier-induced demand，SID)，也就是 Roemer(1960)所稱的「A built bed is a filled bed.」。在其他狀況皆相同下，醫師所提供給病人之服務，如 果在病人具有同等之專業知識時能予以拒絕者，即為醫師誘發需求。

而國內學者藍忠孚也對「供給誘發需求」之行為提出不同的看法：

1.在「醫師創造需求」假說中，認為醫師具有醫療服務代理人的權威，便 必定可以誘使病人增加需求，此論點似乎把醫師的權威過度膨脹了。

2.求醫行為中，初診是由病人或病人家屬決定，只有部分複診才是由醫師 決定。

3.往往醫師人數的增加是病人求醫總次數增加情形而定，所以是醫師創造 需求量或是需求量促使醫師數增加仍有爭議之處。(陳仁惠，1994)

一般而言，當地區醫師數增多時，病人交通時間與等候時間將會相對 降 低 ， 這 便 可 能 促 使 病 人 醫 療 需 求 增 加(Andersen,1976；Andersen ＆ Aday,1978 Harris,1975)。

也就是說，當消費者決定要去就醫後，接下來所發生之醫療行為，多 半是由醫師來決定，或影響消費者來決定。例如：要使用那種診斷措施及 設備、要使用那種治療措施、要服用什麼藥及其量之多寡、需不需要作某 種手術、需不需要住院、需不需要複診...等等，這些醫療「消費」，主要的 決定權多在醫師。在這樣的情況下，除了初次就醫的決定多由消費者決定 以外，絕大多數的醫療服務之使用，都是由醫師來決定，或指導消費者作 決定的(Evans 1984, Evans 1974, 紀駿輝 1997)。

而本研究所定義的「隱性部分負擔」─主要由醫療供給者所決定的醫 療服務之相關費用─之主要條件就是建立在供給者誘發需求的理論基礎 上。而美國衛生經濟學界的主流(也是台灣衛生經濟學界的主流)之理論基 礎 的 新 古 典 經 濟 學 派 及 其 學 者 ， 卻 多 否 定 供 給 者 誘 發 需 求 的 存 在 [Pauly1994] 。新古典經濟學派學者之所以否定供給者誘發需求，與其學術

「基本信仰」有關。新古典經濟學派的最基本行為假設之一，乃是「消費 者主權」(consumer sovereignty)；也就是只有消費者知道其福利與偏好(效 用函數utility function)，因而一切的消費行為(需求 demand)均由消費者做 決定。因此，本研究所依賴的衛生經濟學理論，不是建立在主流的新古典 學派，而是依據非主流，由Sen 所主導(Sen 1977)，由 Culyer 及 Evans 加 以發揚的「外福利經濟學」(extra-welfarism)之分析架構(Culyer 1989, Culyer

& Evans 1996, Hurley 2000, Evans 1983, Evans & Wolfson 1980)。在外福利 經濟學的理論架構下，消費者不一定是唯一的決策者，特別是當市場資訊 不對稱時，供給者對消費決策可以有相當程度的影響力。在這樣的架構 下，「供給者誘發需求」是可能發生的。（紀俊輝，1997）

二、國內民眾自付醫療費用之研究與文獻

於現行全民健康保險體制下，民眾自付醫療費用的情況可依「全民健 保給付與否」以及「醫療機構收取費用的合法性」分為下列兩大類：

1. 全民健保不給付者

非屬全民健康保險給付範圍內之醫療項目（全民健保法39Ⅲ∼ⅩⅡ、

41Ⅱ∼Ⅳ），醫療機構依法得向就醫民眾就該項目收取費用。包括特定手 術、成藥、病房費差額、掛號費等。

2. 全民健保有給付者

這一部份可再分為醫療機構合法收取與非法收取兩部分：

(1) 醫療機構合法收取者：在健保給付範圍內，民眾亦應自行負 擔一定比率之門、急診及住院費用（健保法33、35），即所謂 部分負擔制度。

(2) 醫療機構非法收取者：包括健保給付但因該項目核退率高而 事前向民眾收取，以及健保給付下醫療機構自立名目向被保 險人收取者兩種情況。前者健保法第四十二條、第五十三條 規定醫療機構應自行負責經審核而不為給付之項目，後者同 法第五十八條禁止醫療機構在健保給付範圍內向民眾收取費 用。

三、目前國內相關研究之研究方法及研究結果

保險對象醫療費用自付額之資料除部分負擔於全民健保申報資料中 可取得，來源較正確可靠外，其餘全民健保不給付項目及醫療機構非法向 民眾所收取之資料均難獲得較正確之估算值。目前有下列三種獲得資料之 方式：（1）主計處「國民醫療收支調查」 (行政院主計處 2000)：資料收集 頗為完整一致，但醫療支出並非其主要調查項目，缺乏更詳細之資料，且 囿於回憶誤差，有低估醫療支出之現象；(2) 國民醫療保健支出調查；(石 曜堂及葉金川等1992, 1994； 江東亮 1994)（3）發放問卷：受限於樣本數 及回憶期長短，誤差可能相當大。

目前國內對於保險對象自付醫療費用之研究包括，全民健保實施前，

石耀堂及葉金川等人(1992)以衛生署於 1992 年 4 月至 6 月進行的「國民醫 療保健支出調查」為資料，調查以全台灣地區現行住戶為母群體，共抽樣 5500 戶，採結構式問卷面訪調查。推算 1992 年台灣地區民眾自付醫療費 用為 10,088 元，是全人口平均自付費用 6,340 元的 1.6 倍。謝啟瑞、陳肇 男(1993)以 1989 年主計處舉辦之「老人狀況調查」為資料，觀察三個月，

發現平均每位老人於就醫時自付4,691 元的費用，有健康保險者自付 3,143 元，無保險者之支出則為6,704 元，佔全數醫藥費用的 20％∼30％。全民 健保實施後之研究，盧瑞芬、蕭慶倫 (2001) 利用主計處「國民醫療收支 調查」以及 13 組醫療保健支出之相關研究資料，經過檢測與調整，以直 接推算法估出1998 年民眾每人每年自付醫療費用為 6,902 元，占所有醫療 保健支出34.5％。依衛生署之統計 (衛生署 2000)，我國在 1999 年的家庭 醫療保健支出佔該年總醫療保健支出的 30.75％。李丞華和周穎政(2000) 彙整分析國內全民健康保險費用明細及醫令明細的資料檔，以及國內衛生 統計、醫療機構服務量調查、與國內其他統計年報，研究結果則顯示我國

在1998 年平均每人每年自付的醫療費用為美元 202 元，即新台幣 6,755 元 [1998 年新台幣對美元銀行間成交之收盤匯率為 33.44 (中央銀行網站，

2004)]。白淑芬 (2002) 則以問卷進行癌症病患就醫自付費用資料之收集，

樣本數 204 人，研究結果顯示癌症病患於 2001 年年平均自付醫療費用為 308,744 元。

至目前為止，尚未有國內研究獲取誤差較小且完整之民眾醫療費用自 付額資料，以估算保險對象自付醫療費用之總額。醫療機構非法向民眾收 取自付額之估算亦有其政策評估與改革上的重要性。