研究動機

第一節 研究動機

我國於1995 年 3 月開始推行全民健康保險(以下簡稱全民健保)，健保 財務問題一直是個關鍵性的焦點。全民健保的實施大幅降低了民眾就醫的 財務障礙，增加民眾就醫的可近性及選擇性，使全國人民都能獲得最基本 的醫療保障，同時更帶動了醫療費用上漲(Cheng ＆Chiang,1997)。從 1999 年3 月開始，全民健保財務亮起了紅燈，同年 8 月實施部分負擔新制，加 重被保險人就醫之負擔，至今平均每月仍然出現 20-40 億之赤字，引起各 界注意。

全民健保推行之初，為了避免民眾因保險制度下，減少醫療費用的負 擔而產生道德危機，造成不必要的醫療浪費，在秉持著使用者付費的原則 下，推行了部分負擔制度。即便已經實施了部分負擔制度，醫療支出仍然 不斷的上漲，全民健康保險財務於 1998 年首度出現赤字，次年赤字更高 達210.13 億元，顯示部分負擔制度似乎未達到預期的效果(林慧修，2002)。

於是中央健康保險局(以下簡稱健保局)乃於 1999 年 8 月起實施新制部分負 擔，特別針對高診次、藥費及復建(含中醫傷科)三方面對利用程度高之保 險對象加收部分負擔。2002 年 9 月再實施檢驗檢查部份負擔。之後，衛生 署委託學者專家研究發現，高利用部分負擔並無具體成效，於是便於2003 年12 月 1 日公告，自 2004 年 1 月 1 日起，取消門診高利用部分負擔及在 醫學中心及區域醫院實施之門診檢驗檢查部分負擔。此外，健保局訂定不 同層級醫療院所之部分負擔金額不同，目的是為了落實醫療網所推行之轉 診制度，但全民健保實施以來，轉診制度並未如預期的推展順利。

健保局自 1998 年 7 月開始推行牙醫種額預算支付制度，並逐步加入 其他醫療部門，到 2002 年 7 月開始實施醫院總額預算制度時，已經將全 民健保給付的所有醫療服務部門納入總額預算支付制度。全民健康保險費 的收取，是以「量出為入」的方式為主，因此對醫療費用的掌握，是全民 健保財務的重要工作。我國的全民健保制度下的醫療費用之成長，在總額 預算制下得以有效的控制。在總額預算制下，中央健康保險局由過去開辦 9 年來以控制醫療費用的成長為政策重點，逐漸轉移到醫療品質的提升。

全民健保的醫療支出在總額預算制下似乎較能有效控制，但總額預算 制僅能控制「中央健保局」的醫療支出，而非我國的整體醫療支出。醫療 供給者在總額預算制下，因健保局所能獲得的支付總額被限制住了，是否 會將其所期待的財源悄悄的轉移到民眾身上，仍是值得探討之問題。

本研究之產生動機有兩點：第一、對於全民健保制度下，民眾自付醫 療費用多寡的關切。第二、健保局無法得知民眾自付醫療費用。本研究之 重點 ─ 「民眾自付醫療費用」包含了下列項目：

1. 全民健保法規所定之自行負擔 (部分負擔) 的醫療費用；

2. 醫療院所之掛號費；

3. 全民健保有給付的醫療項目，但被醫療供給者以「健保不給付」

　 為由而收取的費用；

4. 全民健保不給付的醫療服務之費用；

5. 民眾購買非處方藥之費用，但不含非治療相關之維生素及補品；

6. 民眾使用西醫及中醫以外之非主流醫學的醫療服務及醫療相關藥 　 品或器材所付之費用；

7. 民眾使用未與中央健保局契約之醫療院所之醫療服務所付之費　 用；　

8. 其他自願性的民眾自付醫療相關費用；以及 9. 民眾購買醫療附加險之保費。

本研究所蒐集之「民眾自付醫療費用」項目並不包含住院部分，只討 論門診部分。上述這些民眾自付醫療費用之多寡及其成長，就全民健保制 度來看，是非常重要的資訊。其主要理由包含以下三點：

第一個理由，全民健保制度為一公營之社會保險制度，在所有由政府 或公共部門負責醫療財源籌措的國家，包括所有實施全民健保制度的國 家，均面臨同樣的挑戰。也就是當公共財源限制了該國醫療支出的成長 時，醫療供給者往往轉而向私財源─也就是民眾自付醫療費用方向去擴 充。[Evans 1998, 1996a, 1996b] 若政府未能有效抑制此趨勢時，將會使國 家的總醫療支出快速成長。國家總體醫療花費的成長，已成為多數國家共 同關心的議題。而原因是，一方面在國際比較上，醫療花費越多的國家，

其國民的平均健康指標不一定優於其他國家，那些醫療花費高的國家，其 所花的醫療費用是否值得仍令人懷疑。[WHO 2000] 另一方面，當一個國 家將很多的資源投入醫療服務時，將會擠壓其他民生所需以及經濟發展所 需的資源。同時，以促進國人健康為目的來看，醫療服務並非影響健康的 唯一因素。其他如環境衛生，職業衛生、交通安全、公共安全、飲食衛生、

教育、…等等，均對國人健康有很大的影響，同時也需要社會 (公共財源 及私財源) 投入資源。若在醫療服務投入大量的資源，在其有限的資源下，

會減少可供使用於這些活動的資源，且將對國人健康造成負面影響。此 外，當私財源佔一個國家的總醫療支出的比重逐漸增加，即使有全民健保 制度，民眾就醫的可近性仍然受到妨礙。

第二個理由則是健保局自2002 年 7 月開始醫院總額院制度後，已將 全民健保的醫療支出全面納入總額預算支付制度。在此制度下，可有效的 節制全民健保的醫療支出及其成長。但有效的節制全民健保醫療支出並不 等於有效的節制全國醫療支出。尤其當總額預算制度限制了醫療供給者的 公共財源後，醫療供給者要增加財源的方式自然會轉向保險對象的私財 源。如果未對保險對象自付醫療費用成長加以監督管制，則實施總額預算 制度的結果將會使全民健保的醫療支出得以有效節制，但卻讓民眾自付醫 療費用快速成長。

第三個理由，是在全民健保制度下，若任憑醫療服務的私財源(民眾自 付醫療費用)成長，將會促使民眾對全民健保制度提出一個嚴正的疑問和批 判：「我繳了保費，卻還要付出那麼多的醫療費用，這樣的全民健保，對 我有何用處？」當多數的民眾都有這樣的疑問時，將會是動搖全民健保制 度的時刻。屆時，多數的民眾將會減低或失去對全民健保制度的支持，使 得全民健保制度的正當性產生危機，而終將導致存續性危機，故健保局更 應極力的防範。

本研究的重點之一，也是本研究和以往的研究較不同的地方，是收集 並分析民眾自付醫療費用中「隱性部分負擔」的數據。所謂「隱性部分負 擔」(hidden cost-sharing)並沒有統一的定義；也無法以完全客觀的方法來 定義。這也就是為什麼極少有人從事這方面的研究，且在已出版的中英文 學術文獻中幾乎找不到相關的實證研究；即使是理論的討論也相當缺乏。

本研究將焦點放在「隱性部分負擔」，並為其下定義的目的，在將民 眾自付醫療費用進一步區分開來探討。本研究將民眾自付醫療費用粗略的

(1) 主要由醫療供給者所決定的醫療服務之相關費用；及 (2) 主要由民眾自願選擇並決定的醫療服務之相關費用。

在這二類中，第一類即為本研究所定義的「隱性部分負擔」。隱性部 分負擔是在法定的部分負擔以外，民眾難以控制的額外醫療部分負擔。由 廣義的部分負擔(cost-sharing) 來看，法定的部分負擔加上隱性部分負擔才 是總共的部分負擔，或實質的部分負擔，因為這些財務負擔是民眾在就醫 時無法、或難以避免的財務負擔。

由社會的觀點，這項廣義的部分負擔才是我們應密切監督的。一方面 它深深影響到在全民健保制度下，民眾就醫的可近性；同時，它也對全國 總醫療總支出有很大的影響。在過去，不論國內外，均已有不少的實證研 究分析法定的部分負擔及其影響。但是，針對隱性部分負擔的分析，或廣 義的部分負擔的研究卻極少；若是以個人為單位來分析隱性部分負擔，則 文獻上幾乎找不到。關於「隱性部分負擔」的操作定義及測量，將在研究 分析方法一節中詳述。

第二節 研究目的

本研究的目的，在評估目前全民健保下民眾自付醫療費用之多寡及民 眾醫療費用負擔，建立總額預算支付制度下民眾自付醫療費用的基準線，

以及建立未來例行收集分析民眾自付醫療費用的實施與分析方法，更探討 影響民眾自付醫療費用的因素。這些研究目的可詳細分為下列三個：

第一個目的：

探討影響民眾自付醫療費用之因素。

第二個目的：

建立民眾自付醫療費用的例行調查方法。

第三個目的：

評估全民健保制度下，特別是總額預算支付制度實施後，民眾自付的醫療 費用之總金額；以及評估民眾自付醫療費用中屬於「隱性部分負擔」之總 金額。

第二章 文獻探討

本章首先從整個健保體制的外在環境即全民健康保險開始深入介 紹，由第一節、『全民健康保險制度』切入；接著由第二節、『總額預算支 付制度』描述其實施狀況；第三節為『自付費用』；第四節『部分負擔制 度』、第五節『門診費用部分負擔』、第六節『住院費用部分負擔』及第七 節的『差額負擔』；最後第八節則以『國內外關於民眾自付醫療費用之研 究與探討』作為本章結尾。

第一節 全民健康保險制度

一、全民健康保險之特色

我國全民建康保險制度有下列特色：(陳聽安，2003) (一) 強制保險

全民健康保險是以達成社會政策為目的，為一種非商業性的健康保險，又 稱社會性的健康保險，除非靠政府的公權力，否則便不易達成。

全民健康保險是以達成社會政策為目的，為一種非商業性的健康保險，又 稱社會性的健康保險，除非靠政府的公權力，否則便不易達成。