自付費用簡介

「自付費用」之定義，即是未被健康保險所「給付」或「涵蓋」的費 用，稱之為自付費用(Out-Of-Pocket)。也就是說，係指因為疾病接受醫療 照護，所有費用扣除健康保險給付之費用後結餘的花費，如：電話費用、

膳食費用、交通費用(含停車費用)、托嬰費用、購買非處方藥物、或失去 工作造成的收入損失皆是自付費用的項目，也有不少學者將工作損失列入 自付費用計算(Begley & Guidry,1995；Cohen & Carlson,1994；白淑芬，

2001)。

本研究所探討的「自付費用」，即「被保險人需自掏腰包所付的一切 醫療費用，包括健保有給付與不給付之醫療服務」作為費用依據。同時本 研究所蒐集之「自付費用」項目並不包含住院部分。

謝啟瑞、陳肇男，(1993)以經濟學分析法在「健康保險與老年人自付醫 療費用之探討」中提到老年人自付醫療費用的決定因素有：(1)健康保險的 給付程度，(2)醫療服務的價格，(3)就醫的次數。同時，也提到其他影響自 付醫療費用的因素有：健康保險給付條件、就醫時間與醫療機構分佈的限 制、健康保險支付制度、以及健康保險的部分負擔制度等因素。

一、自付費用與收入之探討

柬埔寨有一項相關的研究，其研究目的是「要找出健康自付支出如何 造成柬埔寨平窮鄉村的債務」。研究報告中指出，健康自付支出的價格與 家庭尋求照顧緊緊相關，每戶家庭要給私人醫療機構103 美金，若是結合

由於這些家庭都相當貧困，無法給付醫療費用，即使欠一年都無法償還（每 個月利息介於2.5%至 15%間）。(Van Damme W et al.，2004)

Gross(1997)的研究發現年齡超乎 65 歲以上的老人，健康照護自付費 用的支出佔個人年收入之20％，年收入愈低者，健康照護自付費用佔總收 入的百分比則愈高。到底自付費用佔家庭收入的百分比為何？Gross(1997) 的研究中平均家庭總收入為34,473 美元為基礎。

二、自付費用的額度與不同的保險類別之探討

美國一項Consumers Union 研究發現，美國私人保險市場並不能有效 地降低民眾的自付費用，且多數家庭每年花在保險費用、部分負擔、自負 額上的費用佔家庭年收入的 10％以上。研究更顯示，自 1981 年起，民眾 反而花更多的保險費用(約增加 40％)。而美國每人每年的健康照護成本為 3,778 美元，家庭所得每年介於 30,000 美元和 40,000 美元之間，平均家戶 花在保險的費用為1,500 美元，自付費用並不包括在內。（Best’s Review / Life-Health Insurance Edition，1998）

在1990 年代中期，健康保險人極力採用 Gatekeeing 的因素去控制價 格，且先前的許多證據卻顯示醫療費用支出是減少的。醫療保險者所收的 保費與實際支付的費用相差小於1% (＄887 及＄881)，在 Gatekeeing 中的 保險受益人得到的保險賠償利益是636 美元，而其他一般的保險賠償為 595 美元。Gatekeeing 計劃會比較有保障，參與這個計劃的自付醫療費用比一 般的保險賠償計劃自付金額平均少62 美元。(Susmita ＆ Steven et al.2003)

Gross(1997)發現有 HMO 保險給付的保險人，一年的自付費用為 802 美元，但只有Medicare 給付的保險人，自付費用就高於 HMO 的保險人(見 下表2-1)。

表2-1、不同保險類別下非保險給付之自付費用(Gross,1997) 保險類別 OOP(mean)^a HMO 802 Employer 908 Medicare only 1,228 All 1,032 註 a：單位為美元。

三、不同健康服務下不同年齡層與自付費用相關探討

Stewart ST（2004）針對不同的健康服務研究不同年齡層與自付費用 之間的相關性。研究發現，雖然長期照護支出會隨著年齡增加，但大部分 醫療服務的自付費用成本並不會增加。只有當護理之家被包含在內時，總 自付費用成本會隨著年齡而增加。

四、自付費用與民眾就醫行為探討

Peele et al. (2003) 研究「保險支出兩極化的問題(即日後造成臨床醫療 和風險的問題)」，針對雇主對健康醫療所花的醫療費用和支出的行為及病 人向國家健康保險局索取賠償的行為做研究。研究結果顯示，所有個案的 7.5%有這個行為會去申請健康醫療費用的賠償，但是所有計劃支出的 12.4%裡面有 3%是確定有兩極化的問題，因為兩極化問題，病人必須每年 自費568 美元。比所有保險索賠人所支出的 232 美元多出 2 倍多。而住院 的病人，也因為兩極化問題造成住院費率比所有一般索賠的住院病人高。

佔39.1%比一般 4.5%高。也就是說，醫療服務費用花在兩極化病人身上比 被診斷出有病的真正生病的病人還多。

五、自付費用與健康照護利用探討

Donlop et al. (2003) 曾針對老人關節炎的健康照護利用加以探討，評估 患有關節炎的老人在連續兩年間，關節炎對健康服務及自付費用的影響。

研究結果顯示，這些患有關節炎的老人幾乎都有去看醫生這個(odds ratio [OR]3.0)，而住院的(OR 1.6)；有進行手術的(OR 1.3)；回家照顧的(OR 1.6)；

自付費用成本大於5000 美元的(OR 1.6)。這些比較是跟有相同人口統計的 經濟資源(教育程度、收入、健康保險及財富)做比較(但是並不包括關節炎)。

Moon et al. (2001) 也針對成人的先天性心臟病健康照顧的支出及其資 源的應用做研究，先天性的心臟病可能是慢性的，為了要延長病人的壽命 及品質，所以這些病人是充分利用到健康照護的資源。然而，資料卻顯示 先天性心臟病利用醫療資源是很少的。從醫院給的資料中有 20.3%的病人 平均住院是5 天，在 1997 年健保平均支付每一個病人是 1794.5ECU(菲律 賓幣)而每一個病人自付費用是 189.5ECU，平均的償還費用(Reimbursement) 和自付費用分別是 78ECU 和 20ECU，先天性心臟病病人的支出比一般的 族群還高出 411.7ECU。而上述這些價差只能解釋一群先天性心臟病患的 八分之一。