第二章、 文獻探討
第四節 部分負擔制度介紹
一、部分負擔制度的意義
我國全民健康保險的三大目標為：一、達成社會公平，照顧弱勢人口；
二、控制醫療費用，平衡財務；三、節制醫療浪費。為達到第二項目標，
政府在實施健保的策略中明確指出，醫療給付應在「不浪費」、「不虧損」
的二大原則下，採行部分負擔制度，以提高病人就診時的正確成本意識。
部分負擔（cost-sharing）原意為成本的部分負擔，即病人在使用醫療 照護(health care service)後，需自行負擔其部分成本，而非完全由第三者 (third party)代為支付。也就是指健康保險制度中，被保險人必須自掏腰包 給付之部分或全部之醫療費用，其內涵又有狹義和廣義之別。狹義的部分 負擔指的是：「被保險人在健保有給付的醫療服務中，必須自掏腰包給付 之部分醫療費用」；廣義的部分負擔則是指「被保險人自掏腰包所付的一 切醫療費用，包括健保不給付之醫療服務」。以我國的全民健保的部分負 擔為例，目前已實施的門診、住院、藥費以及復健等部分負擔都是狹義的 部分負擔；而各醫院、診所收的「掛號費」，醫院向民眾收取的「非保險 病床差額費用」，以及用各種名目向病人收取的差額或額外的醫療費用，
即是所謂廣義的部分(紀駿輝，1999)。
而本研究所探討的部分負擔，則是以廣義的部分負擔：「被保險人自 掏腰包所付的一切醫療費用，包括健保不給付之醫療服務」作為本研究「自 付醫療費用」的依據。
二、部分負擔的型式
由各國的實施情形觀察，部分負擔實施的方式主要有二：直接支付方 式（direct payment method）及核退方式（reimbursement method）。前者 如西德、英國的醫藥費等，係由患者直接支付所需負擔部分的醫藥費用給 予醫療機構，其餘由醫療機構檢具單據向保險業者請求支付。後者是由患 者預先支付醫療費用給予醫療機構，再由保險人按一定比率費用核退給受 益患者（陳聽安、徐偉初、周麗芳，1997）。
我國開辦全民健保之初即有採行「部分負擔制度」，一般門診、急診、
牙醫及中醫的部分負擔費用採院所層級定額差別課徵；住院則依住院日數 多寡定率部分負擔，並訂有每次住院及每年住院自行負擔金額的上限。
部分負擔的類型有：定額部分負擔(co-payment)<病人每次看病，不論 實際醫療費用多少，均負擔固定金額的費用>、定率部分負擔(co-insurance)<
病人負擔固定百分比的醫療費用>、總額部分負擔(deductible)<每人或每一 個家庭，每年在健康保險機構開始給付前，要自己付出一定金額的醫療費 用>、最高限額( maximum limit of sharing)<被保險人每次或某段時間內，
在未超過最高限額之時，需全額負擔；若超過該限額後，則由保險人全額 負擔>、以及最高給付額(ceiling of reimbursement)<被保險人每次或某段時 間內，在最高給付額內完全免費；若超過該限額，則須由被保險人自行負 擔超過之費用>。國際間則多採行混合型態。其中定率負擔制使保險對象 負擔的費用與實際醫療花費成正比，可增加其成本意識，抑制功能最佳(方 玫文，1997；紀駿輝，1997)。部分負擔的類型及優缺點比較，如下表 2-2 所示：
表2-2、部分負擔的類型及其優缺點比較表
(co-insurance)
1.被保險人負擔的費用與實際
表2-2、部分負擔的類型及其優缺點比較表(續)
類 型 優 點 缺 點
最高限額
( maximum limit of sharing)
1.對於重症患者與長期病人，可
(ceiling of reimbursement)
部分負擔的「客觀功能」可歸納為：
1. 增加健保機構的財源 2. 減少醫療服務的使用量 3. 減少醫療費用(健保支出) 4. 醫療資源的重分配
5. 改變被保險人及醫療提供者醫療服務之生產及消費型態。
而部分負擔的「主觀功能」較常見的有：
1. 抑制醫療資源的濫用與浪費
2. 抑制不當或過度的醫療服務之使用
3. 提高分配效率，減少社會福利損失(welfare loss)。
四、部分負擔的理論基礎
部分負擔的理論基礎是來自於「新古典經濟學(neoclassic economics)」
對消費者行為之一系列假設，當這些假設應用到健康保險及醫療服務時，
則衍生出下列幾個假設：(紀駿輝，1999)
1. 消費者(病人)知道什麼醫療服務對自己的福利最佳。
2. 消費者有充份的資訊來選擇醫療服務。
3. 一切的醫療服務之使用完全是由消費者(病人)選擇與決定。
4. 消費者可從使用醫療服務中獲得福利，至於消費者的健康狀況是否 需要該醫療服務，則無關緊要。
如接受上述行為假設可以發現，在健康保險的制度之下(不論是公營或 民營)，因消費者不必面對實際的市場價格，會傾向於使用超過相當於其意 願付費數量的醫療服務，而造成「社會福利損失」。為降低此福利損失，
實施部分負擔制度及暫促使消費者面對部分價格，將使那些「意願付費值」
較低的人，減少醫療服務的使用。
部分負擔若要能發揮合理抑制醫療費用的功效，應先滿足三項前提條 件：(周麗芳，1999)
1. 被保險人確實有道德危險的就醫行為，需求不當的數量或種類的醫 療服務：滿足與否，取決於被保險人疾病嚴重程度、醫療需求的急 迫性、需求價格彈性與所得彈性。
2. 被保險人擁有足夠的消費者主權(consumer sovereignty)，可以左右 醫師的診療行為，使之配合供給過度的醫療服務：滿足與否，取決 於醫師與病人之間的互動模式、醫師的供給模式以及診療支付模 式。
3. 部分負擔的額度足以影響被保險人的醫療需求行為：則視不同負擔 的形式及其額度而定。
由以上所提之部分負擔的理論基礎可知，若要探討部份負擔的實施對 醫療服務與費用上的影響，必須是建立在一個假說上：一切的醫療服務之 使用(是否就醫及就醫次數)是由病人決定。
五、部分負擔制對消費者的影響
部分負擔制度對不同病症的消費者有不同的影響，主要取決於三個因 素：(紀駿輝，1999)
1.該病況的嚴重程度：病況越嚴重，則部分負擔對消費者財務的影響越小。
而此所謂的「嚴重度」是很主觀的，由消費者本身決定，因此會因為人 的特性(如忍受痛苦、不便之程度，及自我診治的能力等)而異。
2.替代性療法：如果某些處置的部分負擔加重了，不過卻存在著其他可替 代的處置，而這些處置的部分負擔或費用沒有增加，則會促使部分消費 者會去使用這些「替代品」。
3.所得或財富：部分負擔至對民眾造成的財務負擔並不平等。同樣是一次 門診需要多付 100 元，對一個月收入 3 萬元和一個 10 萬元的人所造成 的負擔是截然不同的。在這種情形下，部分負擔對低所得者在使用醫療 服務的抑制作用，必然遠大於較高所得者。同時對於那些較不受部分負 擔影響的病症及相關醫療服務的使用，必然也會對低所得者造成較大的 財務負擔。
第五節 門診費用部份負擔
表2-4、1995 年 4 月實施之門診部分負擔
1999 年 8 月 1 日起，不分醫院層級，藥費超過 100 元開始加收 20 元
表2-6、復健治療(含中醫傷科)部份負擔
部份負擔金額
類型 醫療層級
同療程第一次
（即基本部份負擔）
同療程第二至第六次
醫學中心 210 元 50
區域醫院 140 元 50
地區醫院 50 元 50
復健治療 (含中醫傷科)
基層診所 50 元 50
資料來源：鄭文輝，2002；中央健保局網站，2004
註：保險對象有下列情形之ㄧ，免依規定自行負擔門診復健(含中醫傷科)費用：(1999 年 8 月修訂)
1. 於山地離島地區醫院診所接受治療者
2. 其診療項目為全民健康保險醫療費用支付標準所訂之中度治療-複雜(編號 42010A、42011B、42018C、42012C)及複雜治療(編號 42013A、42014B、42015C、
42019C)
四、檢驗部分負擔
自 2002 年 9 月 1 日起，原被保險人至區域醫院及醫學中心求診時，
所做檢驗需要再負擔費用，超過100 元者，開始加收 20 元部分負擔費用，
部分負擔費用上限為300 元。然而，衛生署已於 2003 年 12 月 1 日公告，
自 2004 年 1 月 1 日起，正式取消在醫學中心及區域醫院實施之門診檢驗 檢查部分負擔。（見表 2-7）
表2-7、檢驗部分負擔
衛生署委託台大醫管所薛亞聖教授之研究發現，高利用部分負擔並無 具體成效，建議取消。衛生署參採全民健保監理委員會對於全民健保門診 部分負擔之政策建議，已於 2003 年 12 月 1 日公告，自 2004 年 1 月 1 日 起，正式取消門診高利用部分負擔。
表2-8、高診次部分負擔
實施日期 1999.8.1 2000.1.1 2001.7.1 2004.1.1
就醫次數 6 歲以下 6 歲以下 6 歲以下
25 - 48 次 0 元 0 元 0 元
49-156 次 0 元 0 元 0 元
157 次以上 0 元 0 元 0 元
就醫次數 7 - 64 歲 7 - 64 歲 7 - 64 歲
25 - 48 次 0 元 50 元 50 元
49-156 次 50 元 50 元 50 元
157 次以上 100 元 100 元 100 元
就醫次數 65 歲以上 65 歲以上 65 歲以上
25 - 48 次 0 元 50 元 0 元
49-156 次 50 元 50 元 50 元
157 次以上 100 元 100 元 100 元
取 消
資料來源：張嘉珍，2003；中央健保局網站，2004
註：保險對象有下列情形之ㄧ，免依規定自行負擔門診高利用者費用：(1999 年 8 月修 訂)
1. 於山地離島地區醫院診所門診者 2. 持兒童健康手冊就診者
第六節 住院費用部份負擔
全民健保部分負擔是採用定率及定額部份負擔方式規劃，住院費用是 以病房種類和住院日數訂定不同的部份負擔比率。因此住院天數越長，自 行負擔比率愈高；而且慢性病房的負擔比率，要比急性病房低。這項規定 的目的，是希望民眾生病住院後，經過醫院認為傷病已經治癒，或過了急 性期，靜應該回家治療或轉住慢性病房。
住院部份負擔限額部分是為鼓勵民眾盡早治癒後出院及減少住院費 用負擔，對於入住急性病房 30 日以下或慢性病房 180 日以下，所應自行 負擔費用訂有最高限額，其金額自2002 年 1 月 1 日起亦做調整：
A.同一疾病每次住院部份負擔上限為 24000 元。
B.同年住院部份負擔上限為 40000 元。
表2-9、住院部份負擔-覽表
一般門診 病房別
5% 10% 20% 30%
急性病房 － 30 日內 31~61 日 61 日後
慢性病房 30 日內 31~90 日 91~180 日 181 日以後 資料來源：全民健保雙週刊，2004
第七節 差額負擔
一、差額負擔介紹
Philip 等人(1990)提出「差額負擔」(Balance billing)就是當病人就醫之 費用超出保險單位所認定給付之最高額，此超過給付額之費用由被保險人 自行負擔。也就是當醫師所訂的價格與保險公司所支付的價格有差距時，
Philip 等人(1990)提出「差額負擔」(Balance billing)就是當病人就醫之 費用超出保險單位所認定給付之最高額，此超過給付額之費用由被保險人 自行負擔。也就是當醫師所訂的價格與保險公司所支付的價格有差距時，