第二章 背景介紹與文獻回顧
第三節 國內文獻探討
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第三節 國內文獻探討
在台灣，健康不平等的現象確實存在，根據我國衛生福利部中央健康保險署 出版的 93 年衛生統計動向，至 2004 年底，台灣各鄉鎮市區每萬人口西醫師數平 均為 9.91 人，369 個鄉鎮市區中 105 個在平均之上，剩下 72%的鄉鎮市則在平 均值以下，且均質最低 25%的鄉鎮市其每萬人口西醫師平均數在 3.2 人以下，由 此可見我國在醫療資源分布上確實有所不均。
許多實證結果顯示，我國醫療資源可近性和個人西醫門診、牙醫門診與急診 就診率呈顯著正相關，意即台灣各鄉鎮市區之醫療資源差異確實影響民眾之醫療 利用 (吳依凡，2004) ，同時弱勢者享有較少的醫療資源與醫療利用、卻繳納相 同保費的現象也時常可見，由此可知我國健保制度的實施有違量能原則，並存在 著水平不公平，違背健保欲促進公平之本意。城鄉發展不均與貧富差距逐漸擴大，
若未解決上述社會問題，實施全民健康保險的美意可能受到扭曲，因此近年來國 內有諸多相關研究檢驗我國健保制度的公平性。
台灣醫療資源分布日益集中，醫師與醫療院所等皆集中在經濟條件較好、生 活條件較便利之都會區，這乃因城鄉發展不均所致，林主恩 (2002) 分析台灣 1994 年至 2000 年間全民健保對醫療資源分佈之影響，發現不只醫師服務的科別 在健保實施後有集中化的趨勢，醫療院所的分佈在健保實施後亦逐漸集中化，城 鄉差距導致醫療資源分布不均的問題不但存在更可能持續擴大。
若以死亡率衡量社會之健康情況，
吳宛蕙、楊長興 (2007)
計算 1987 至 2003 年各都市化程度民眾的平均餘命，發現全民健保實施後並沒有顯著降低最高、最 低都市化位階民眾平均餘命的差距，因此未來應持續推動最低都市化位階地區民‧ 國
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眾婦女保健、產前照護、環境改善及教育提升，使偏遠地區民眾得以獲得適當照 顧，以縮短城鄉間平均餘命的差距。
嬰、幼兒死亡率亦經常被視為衡量一地區人口健康狀態之指標，同時可高度 反應一地區的社會與經濟發展，孫樹根、劉俊賢 (2006) 分析 1997 年至 2003 年 的資料，發現城鄉間嬰、幼兒死亡率差異並沒有減少，醫療資源差異逐漸加大，
執業醫師人力在台灣農業鄉村仍然嚴重缺乏。教育年數、低教育人口比、每人所 得、醫療資源、基礎建設皆影響一地之嬰幼兒死亡率，而鄉村地區在社會經濟、
醫療資源、民生建設發展上相對處於落後，台灣城鄉之間尚存在著教育不平等、
所得不平等、醫療資源不平等、基礎建設不平等之社會問題。
前人研究結果顯示，我國嬰兒死亡率城鄉差異仍然存在，尤其在原住民地區 最為顯著，黃郁雯 (2005) 使用 1989 年至 1994 年和 1996 年至 2003 年行政院衛 生署的死亡資料進行分析，發現隨著城鄉別都市化愈低，在新生兒、後期新生兒、
嬰兒皆有顯著較高之死亡率，要改善嬰兒死亡率在城鄉別之差異，仍需透過政府 政策的介入，合理分配有限資源，改善城鄉差異問題，否則醫療資源的差異確實 會導致國人的健康狀況產生異質 (林淑敏，2004) ，由此推論，此現象勢必會再 次增進城鄉之間差距，使偏鄉、離島、山地等地區醫療資源缺乏的情形陷入惡性 循環。
為了正視醫療資源分布不均的問題，我國衛生福利部中央健康保險署自 1999 年起推出一連串的改善政策，如下表 2-1 所示。然而，偏鄉各方條件皆不如 都市，至偏鄉執業的醫師須面對子女與家庭所享有的就學條件及生活水準較都市 低落，在醫療人力不足的情況下需獨撐夜診、急診、預防保健等導致負擔過重過 度勞累，獨自面對眾多病人需精通多種科別，地處偏僻醫療設備等較為落後、因
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沒有聚集經濟無法購入先進、大型醫療器材等種種問題，即使提高經濟誘因、解 決醫師至偏鄉執業可能因總額制度下論病計籌而使其收入不如於都市執業的問 題，這些改善政策仍無法有效吸引醫師至偏鄉執業，例如在 2002 年開始實施「西 醫基層總額支付制度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵試辦計畫」後，偏鄉 地區居民就診次數顯著提昇，但由於經濟誘因不足偏鄉地區之醫療供給始終無法 提昇 (陳宗梧，2011) ，並無法根絕我國醫療資源分佈不均所帶來醫療資源缺乏 區可近性不足之問題。
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所得差異所造成的就醫障礙亦是本文研究重點之一，臺灣近年所得分配逐漸 惡化，根據行政院主計處的資料，近二十年吉尼係數與所得差距倍數增長幅度分 別高達 11%及 22%。在社會比較的機制下，個人可能會因所得差異造成的相對剝 奪感引發負面心裡感受，使得健康惡化進而增加健保醫療利用 (楊順宇，2011) ， 由於較高的相對剝奪感指數伴隨著較大的所得差距或較高的所得不均度，為促進 國民身心健康及福祉，應更重視改善所得分配的政策，減緩貧富差距之擴大乃為 增進國民健康水準的良藥之一。
1956 年，Becker 提出健康應被視為一種可消費、具效用的財貨，1972 年 Grossman 更將健康的投資性質加入健康需求函數中，推測個人所得的增加會帶 動健康投資的增加，改善個人健康情況，黃耀庭 (2005) 以我國健保資料庫為素
材，研究結果顯示個人所得增加確實可改善使個人健康情況，因此健康具有正常
財的效果。既然健康屬於正常財，表示所得越低者，其對健康的投資越低，醫療 支出也越少，趙思越 (2015) 以教育程度、所得作為社會經濟地位的衡量指標，利用我國「2001 年國民健康訪問調查」資料分析 25 歲以上成年人的社經地位與 醫療利用之關係，實證結果顯示，教育程度與所得水準對健康皆有正向且顯著的 影響。李仁輝 (2007) 使用 1976 至 2004 年間「中華民國台閩地區人口統計檔」、
「中華民國台灣地區家庭收支調查報告」及「死亡登記證明」檔案分析國民所得 對健康的影響，實證結果顯示所得確實是影響死亡率的重要因素，由於資料期間 跨全民健保實施前後，亦可發現我國實施全民健保的所得效果對國民健康有正面 功效。
為累積並提升國家的人力資本、面對我國嚴重少子化的衝擊，兒童健康水準 格外受到重視，健康是兒童的權利，賦予兒童健康是成人的義務，但我國兒童的
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健康水平，十五年間不再增進，表示我國現行醫療、保健體制及所做的努力仍有 改善空間 (呂鴻基，1999) 。
李昭琴、盧瑞芬 (2013)
針對台灣兒童的健康平等及 醫療使用之分布公平性和影響因素進行探討，以水平不公平性指標評估所得相關 的醫療利用公平性，結果得出家戶較貧困的兒童較易有學習障礙和發展遲緩的情 形，在兒童的醫療使用部分，西醫門診（非預防保健）、牙醫門診和急診的利用 均呈現偏富分布，並且其偏富因素為主要照顧者的教育程度及所得因素，可見對 於無法選擇居住環境與所得條件的兒童而言，照顧者的健康促進觀念相當重要，政府在制定兒童醫療補助政策時更應多考量低收入等弱勢家庭的特性與處境，以 達健保制度保障弱勢、促進公平之目的。
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