兒童醫療補助對醫療資源利用不均之影響 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學社會科學學院財政學系碩士論文. 指導教授：連賢明. 博士. 政治大兒童醫療補助對醫療資源利用不均之影響立 ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 研究生：程千慈. 中. 華. 民. 國. 一. 〇. i n U. v. 撰. 四. 年. 六. 月.

(2) 謝辭至今仍難想像，六年前走進政大的我和現在的我有多少改變、多大不同，在政大六年的日子，稍縱即逝，相信在政大經歷的各樣人事物與各種情緒、情感，將成為我日後身心靈各方成長的養份。懷抱著「擇我所愛、愛我所擇」的初衷來到政大，如今期望自己即使踏出政大，仍能夠莫忘初衷，直到永永遠遠。衷心感謝指導教授連賢明老師，老師醍醐灌頂式的指導雖然讓人又愛又恨，但兩年來，老師給我的不只是學術上的栽培，也一起分享生活、享受生活，同時謝謝氣質出眾的師母與活潑可愛的哥寶、弟寶，讓獨自在台北生活的我仍能享有家庭所帶來的溫馨。. 政治大. 感謝口試委員羅光達老師、韓幸紋老師、楊子霆老師予以論文的寶貴意見以. 立. 及肯定，和光達老師的合作一直都很愉快，老師親切的個性與俐落的處事總是學. ‧ 國. 學. 習的典範；幸紋老師兼顧師長與學姊的雙重身分，在兩年的碩士生涯給予論文上的指導以及生活的陪伴，阿臻更帶給我許多的歡笑；子霆老師對 RDD 計量方法以及兒童醫療補助議題的熟稔則給予我許多幫助，讓我的論文更為精緻、完整。. ‧. 在政大的日子，遇見許多恩師，誠摯感謝周德宇老師的啟蒙，老師與師母一. Nat. sit. y. 直以來給予的支持與關心總是我前進的動力；感謝許耕維老師開闊我的心胸與視. io. er. 野，鼓勵我保有追求自我的勇氣；感謝吳文傑老師總是聽我傾訴為我分擔解憂，除了學術上的指導，更給予亦師亦友的陪伴；感謝張勝文老師和我分享生活的大. n. al. i n U. 小經歷與趣事，生命中的快樂總會因為分享而加倍。. Ch. engchi. v. 朋友與同學的陪伴也不能忘記，文欣、憶璇、伊倫、田盛、家森一直是我生命的後盾；結餘、嘎抓、奇奇、阿埏如同我在政大的家人，相互取笑也相互提攜；和維克、鈴宜、芳盈在台研的歡樂時光是碩士班兩年最佳的心靈調劑；謝謝連門學姐芷璇、龎婷的引介我才得以加入連門、和老師好好相處；戰友五色鳥團湘媛、羅煒、嘉恆、毅智、法哭、玹玹、立晨讓我的碩士班生涯增添許多快樂的回憶；偽學弟泓溥六年來的陪伴與合作十分愉快，與真學弟儒儒、碁碁、阿德一起在學研的種種趣事也令人難忘；最後，要謝謝男友魏源的默默支持以及不離不棄。人生會越來越艱難，也會越來越精采，各位老師、口試委員以及親朋好友都是我生命中的貴人，期許自己能帶著你們給予的力量，勇敢成為自己想要成為的人，謝謝你們，愛你們♥ 一〇四年七月程千慈 I.

(3) 摘要為了「減輕家庭負擔，使 3 歲以下兒童獲得適切的健康照顧，促進其身心正常發展」，內政部兒童局自 2002 年起實施「三歲以下兒童醫療補助計畫」，並且已有研究證實此政策確實有效以免除部分負擔的方式降低兒童就醫門檻，增加兒童的醫療利用。然而，在我國面臨醫療資源分布不均與貧富差距逐漸擴大的同時，政策效果的分配是否公平有待商榷。由於兒童一旦滿三歲即不再受政策補助，本研究使用 2004 年至 2009 年健保資料庫中就醫年紀滿三歲前後二十週的兒童為樣本，依其居住地區與在固定居住地區下依其家庭所得條件分組，觀察各組兒童滿三歲前後醫療利用的變化並比較組間差別，使用 RDD (regression discontinuity design) 分析政策在兒童滿三歲時造成的斷點是否顯著。. 政治大醫療資源不足區醫療利用的下降最為顯著；西醫急診以醫療資源過剩區醫療利用立下降最為顯著，而不論西醫門診或西醫急診，皆以醫療資源不足區的價格彈性最實證結果顯示，在依居住地區分組下，兒童滿三歲不受補助後，西醫門診以. ‧ 國. 學. 大，其中西醫門診與急診間的替代關係對估計結果有一定的影響。在固定居住地區下依家庭所得條件分組下，各居住地區均以低所得組受政策效果較顯著，醫療. ‧. 資源不足區的低所得組以西醫門診政策效果最為顯著；過剩區的低所得組則以西醫急診政策效果最為顯著。兩種分組依據下的結果均顯示，醫療資源分布不均造. Nat. n. al. er. io. sit. y. 成的低落醫療可近性無法以兒童醫療補助計畫消弭。. i n U. v. 關鍵詞：兒童醫療補助計畫、醫療資源可近性、部份負擔、RDD. Ch. engchi. II.

(4) 目錄謝辭................................................................................................................................ I 摘要............................................................................................................................... II 目錄.............................................................................................................................. III 表目錄......................................................................................................................... IV 圖目錄........................................................................................................................... V 附錄............................................................................................................................... V 第一章緒論................................................................................................................ 1. 治政大 3 第二節研究目的.................................................................................................... 立第二章背景介紹與文獻回顧.................................................................................... 5 研究動機與背景........................................................................................ 1. 第一節. 背景介紹.................................................................................................... 5. 第二節. 國外文獻探討............................................................................................ 7. 第三節. 國內文獻探討.......................................................................................... 12. 第四節. 小結.......................................................................................................... 18. ‧. ‧ 國. 學. 第一節. y. Nat. sit. 第三章資料及樣本說明.......................................................................................... 21 第二節. 資料處理與分組說明.............................................................................. 22. 第四節. al. v i n Ch 選樣過程.................................................................................................. 31 U i e h n gc 敘述統計.................................................................................................. 34 n. 第三節. er. 資料來源.................................................................................................. 21. io. 第一節. 第四章研究方法...................................................................................................... 44 第一節. 理論模型.................................................................................................. 44. 第二節. 實證模型.................................................................................................. 46. 第五章實證結果...................................................................................................... 50 第一節. 依居住地區分組...................................................................................... 50. 第二節. 固定居住地區下依家庭所得條件分組.................................................. 58. 第六章結論與建議.................................................................................................. 63 參考文獻...................................................................................................................... 66 附錄.............................................................................................................................. 72 III.

(5) 表目錄. 表 2-1. 改善醫療資源分布相關計畫.................................................................... 15. 表 3-1. 使用健保資料庫之清單與變數 ............................................................... 21. 表 3-2. 不同居住地區分組醫療資源分佈比較 ................................................... 26. 表 3-3. 被保險人平均投保金額－按保險對象類目分 ....................................... 28. 表 3-4. 西醫門診相對所得分組表 ....................................................................... 29. 表 3-5. 西醫急診相對所得分組表 ....................................................................... 29. 表 3-6. CD 檔樣本刪減過程表（已四捨五入至千位） ..................................... 31. 表 3-7. ID 檔樣本刪減過程表（已四捨五入至千位） ...................................... 32. 表 3-8. 西醫門診、急診居住地區選樣分組表（人） ....................................... 33. 政治大表 3-9 單薪、非固定保費樣本刪減與地區分組表（人） ............................... 33 立表 3-10 西醫門診、急診各居住地區每萬人平均就醫次數(10,000 人/次)........ 34. ‧ 國. 學. 表 3-11 西醫門診、急診各組每萬人平均就醫次數(10,000 人/次) .................... 36 表 3-12 西醫門診、急診政策效果比較 ............................................................... 43 模型設定之變數說明 ............................................................................... 49. 表 5-1. 西醫門診與急診依居住地區分組下各組估計結果 ............................... 54. 表 5-2. 西醫門診與急診依居住地區分組估計結果 ........................................... 57. 表 5-3. 係數相加檢定表－依居住地區分組 ....................................................... 58. 表 5-4. 西醫門診與急診依固定居住地區下依家庭所得條件分組估計結果 ... 61. 表 5-5. 西醫門診係數相加檢定表－固定居住地區下依家庭所得條件分組 ... 62. 表 5-6. 西醫急診係數相加檢定表－固定居住地區下依家庭所得條件分組 ... 62. ‧. 表 4-1. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. IV. i n U. v.

(6) 圖目錄圖 1-1. 我國貧富差距與低收入戶人口數之變化 ................................................. 2. 圖 3-1. 資料串檔圖 ............................................................................................... 23. 圖 3-2. 我國出生率趨勢圖 ................................................................................... 30. 圖 3-3. 過剩區西醫門診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-4. 過剩區西醫急診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-5. 充足區西醫門診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-6. 充足區西醫急診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-7. 不足區西醫門診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-8. 不足區西醫急診就醫次數圖 ................................................................... 39. 圖 3-9. 過剩區低所得西醫門診就醫次數圖 ....................................................... 41. 政治大圖 3-10 過剩區低所得西醫急診就醫次數圖 ....................................................... 41 立圖 3-11 充足區低所得西醫門診就醫次數圖........................................................ 41. ‧ 國. 學. 圖 3-12 充足區低所得西醫急診就醫次數圖 ....................................................... 41 圖 3-13 不足區低所得西醫門診就醫次數圖 ....................................................... 41. ‧. 圖 3-14 不足區低所得西醫急診就醫次數圖 ....................................................... 41 圖 3-15 過剩區高所得西醫急診就醫次數圖 ....................................................... 42. Nat. n. al. er. io. sit. y. 圖 3-16 不足區高所得西醫門診就醫次數圖 ....................................................... 42. Ch. engchi. i n U. v. 附錄. 附錄一全國三歲以下兒童醫療補助計畫內容 ................................................... 72 附錄二西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案實施鄉鎮表 ....... 73 附錄三都市化程度分級表 ................................................................................... 75 附錄四各鄉鎮市區醫療資源概況 ....................................................................... 78 附錄五免部分負擔規定 ....................................................................................... 94. V.

(7) 第一章. 緒論. 第一節研究動機與背景良好的國民健康品質能使一國之經濟平穩成長、社會安定發展，因此國民健康品質隨著社會的進步與發展逐漸受到重視，各國之醫療健保支出日益增加，隨之全民健康保險成為各國不可或缺之公共政策與議題。. 政治大強制性的社會保險，以衛生福利部中央健康保險署為保險人，全體居民為保險對立. 我國全民健康保險自 1995 年起開辦，為重要社會福利制度之一，並且為. ‧ 國. 學. 象。據中央健康保險署統計資料，二代健保實施前截至 2012 年 6 月 30 日止納保率高達 99%，為使民眾自由選擇就醫院所，全民健保特約醫療院所數已高達全國. ‧. 醫療院所數之 92.62%。全民健康保險亦具有所得重分配之功能，對於無力繳納. y. Nat. sit. 健保費或者遇突發事故為健保署認定為經濟困難者，健保署提供保費補助、紓困. n. al. er. io. 貸款、愛心轉介等經濟弱勢協助措施。隨著社會對於弱勢族群權益關注提昇，近. Ch. i n U. v. 年除了降低低收入戶審核標準已擴大補助，更實施弱勢兒童與少年醫療補助，對. engchi. 於慢性疾病以及重大傷病患者亦提供完善的醫療措施病給予經濟援助。同時為維持納保人醫療利用之公平性與適切性，於醫療可近性貧弱之偏鄉、離島地區，健保署更長期實施醫療資源不足地區之醫療提昇計畫以及巡迴醫療服務。聯合國兒童基金會指出，從經濟學面相分析，兒童的健康是最明智的投資，唯有健康的孩童才能成長為健康的大人，可謂為對人力資本直接的培植，在長期之下達到經濟體系及社會運作的永續成長與發展。為保障兒童醫療利用之權益，自母親懷孕始至兒童學齡時的成長關鍵期，我國健康保險署即提供多項健康促進服務，而為了「減輕家庭負擔，使 3 歲以下兒童獲得適切的健康照顧，促進其身 1.

(8) 心正常發展」，內政部兒童局自 2002 年起實施「三歲以下兒童醫療補助計畫」， 1. 透過補助 3 歲以下幼兒部分負擔費用減少家庭中兒童醫療花費，並且增加兒童. 醫療利用，使幼兒健康得到更妥適照顧。全國三歲以下兒童醫療補助計畫所費不貲，然而，計畫的實施是否真的能提昇兒童的醫療利用？再者，哪些兒童受惠的多？哪些兒童受惠的少？我國健保的實施以「促進社會公平、增進服務效率、提升就醫品質、凝聚全民共識」為目標，其中以「促進社會公平」為首位，卻無人探究此政策實施的公平性，其政策效果. 政治大. 的分配概況至今無人知曉。. 立 6 5. 第五分位組為第一分位組之倍數(倍). sit. io. 2. 低收入戶人口數占總人口數比例. 2012. 2009. 2006. engchi 2003. Ch. 2000. 1991. 1988. 1985. 1982. 1979. 1976. 0. 1997. 1. 1994. n. al. er. 3. y. Nat. 4. ‧. ‧ 國. 學. 7. i n U. v. 資料來源：內政部戶政司統計處統計資料. 圖 1-1. 我國貧富差距與低收入戶人口數之變化. 根據圖 1-1 行政院主計總處資料顯示，自 1976 年始，我國貧富差距便呈現持續擴大之趨勢，低收入戶人口佔總人口數比例則自 1992 年的 0.55%持續上升. 1. 根據「三歲以下兒童醫療補助辦法實施」，內容詳見附錄一 (p. 72) 。 2.

(9) 至 1.53%。同時，我國山多平原少，各地區交通條件、生活環境、經濟水準差異甚劇，城鄉發展程度不均之影響亦遍及全民健康保險制度的運作。雖然偏鄉與離島地區之居民透過醫療照護政策及原委會的補助已全數納保，地方發展程度的不一使得我國醫療資源分配極度不均，即使繳納相同保費，卻可能因為地方發展程度不均而享不同水準之醫療，制度顯失公平，如此健保制度不但無法落實對偏遠地區之醫療照護，有違我國健保制度設立之初衷。以上兩點說明低所得家庭兒童與身處偏鄉、離島等醫療資源缺乏地區兒童所承受之健康不平等正持續擴大，可謂為弱勢中的弱勢。. 政治大台灣貧富差距益增、偏鄉與離島地區醫療資源長期不足，即使對於低收入戶立. ‧ 國. 學. 與山地、離島居民已全面免部分負擔，但未被涵蓋的其他保戶仍有貧富之分，其居住地區亦仍存在著差距，行之有年的「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」實施. ‧. 之公平性即為本研究討論之主體。. n. er. io. sit. y. Nat. al. 第二節研究目的. Ch. engchi. i n U. v. 兒童健康不平等的議題在各國日益受到關注，兒童的健康具有遞延性，無庸置疑兒時的健康和日後的健康狀況存有正向關係。一般而言，醫療屬於彈性極小的財貨，一旦罹病對醫療即有迫切的需要，有時甚至刻不容緩，因此就醫條件與醫療資源的可近性 (accessibility) 相當重要，若受到經濟能力或是周遭資源的限制而無法即時獲得適切的醫療救援，其危害可能由單一個體蔓延至整個家庭，同時加深醫療可近性不足的地區與醫療資源充足區之差距，擴大城鄉以及不同所得條件家庭、個人間之差距，降低社會流動、不利於人力資本之累積、影響社會運 3.

(10) 行之穩定進而危害整體社會之發展，實乃非我國全民健康保險開辦之初衷。過去研究多利用「台北市兒童醫療補助計畫」分析兒童的就醫價格彈性，以差異中的差異 (difference in difference) 做估計，但這樣的方法主要會面臨兩個問題：第一，由於樣本的選擇，又各地區的區域條件相差甚遠，估計結果僅適用於台北市的兒童，尤其台北市為我國都市化程度最高、發展最為完善的城市，將其結果擴展到全台灣的兒童身上是不合理的；第二，對照組的選擇不同會得出不同的估計結果，如韓幸紋、連賢明 (2008a) 和許君強等 (2006) 估計出的價格彈性. 政治大補助計畫」的政策效果，以原本即享有免部分負擔政策的樣本為對照組，目前我立. 截然不同。而紀慧珊 (2011) 則使用差異中的差異分析「全國三歲以下兒童醫療. ‧ 國. 學. 國健保中僅低收入戶、山地、離島居民、65 歲以上老年人及某些特殊疾病患者等享有免部分負擔，對照組和實驗組的樣本特性大相逕庭，其估計結果有待商榷。. ‧. 為解決上述問題，準確估計內部效果，本研究以全體僅受此政策補助的兒童. y. Nat. er. io. sit. 為樣本，使用 RDD (regression discontinuity design) 做斷點分析，由兒童因政策適用與否導致的醫療行為改變程度來分析政策效果，根據紀慧珊 (2011) 研究結. al. n. v i n Ch 果顯示，「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」確實增加兒童在門診的就醫次數， engchi U. 但先前研究皆未考量兒童間本質上的差距，尤其台灣社會正面對貧富差距與醫療資源分布不均的挑戰，其影響是不容忽視的。本研究欲透過全民健康保險資料庫探討居住於不同地區之兒童與身處不同家庭所得級距之兒童在政策實施後其醫療利用之差異，藉此探討政策在各分組政策效果是否不同，了解此政策是否有助於弭平或者正在加深我國兒童健康不平等之問題。. 4.

(11) 第二章. 背景介紹與文獻回顧. 隨著兒童健康問題受到重視，國內外紛紛開始實施針對兒童所設計的健康保險，亦有許多研究結合健康保險制度或政策的實施探討經濟能力、醫療利用以及健康狀況三者之關係。本章分為三節，第一節說明「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」實施之背景與計畫內容；第二節探討國外研究經濟能力、醫療利用與健康狀況相互關係之相關文獻；第三節則探討國內相關文獻，主要用以了解近年來我國兒童醫療補助政策實施之情形、政策有效性以及公平性。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 第一節背景介紹. ‧. 健保開辦初期即提供兒童免費的預防保健服務，希望對於兒童的身心健康問. Nat. sit. y. 題能及早發現、及早治療，但研究發現依附於低收入家庭或者地區人口之兒童對. al. er. io. 於預防保健服務使用量顯著偏低 (陳欽賢、朱子斌、劉彩卿, 2006) 。. n. v i n Ch 為避免孩童就醫條件因家庭經濟能力而受限，1995 e n g c h i U 年 12 月 25 日起，台北市首先開辦兒童醫療補助計畫，補助台北市 0- 3 歲兒童門診、急診的掛號費和部分負擔以及住院的部份負擔，21998 年補助對象擴大至台北市 6 歲以下兒童，韓幸紋、連賢明 (2008a) 利用補助對象的擴大，分析此政策對 4 至 6 歲兒童醫療利用的影響，結果顯示在部分負擔優惠實施後，低所得家庭之兒童門診與急診次數的增加明顯高於高所得家庭，證明此計畫之實施確實有效提昇低所得家庭兒童為使醫療資源得到最適切的利用，我國部分負擔金額依就醫之醫院層級有所不同，2005 年 7 月 15 日前，西醫門診未經轉診部分為：醫學中心 210 元、區域醫院 140 元、地區醫院 50 元、診所 50 元；西醫急診部分為：醫學中心 420 元、區域醫院 210 元、地區醫院 150 元、診所 150 元，西醫門診未經轉診部分為：醫學中心 360 元、區域醫院 240 元、地區醫院 80 元、診所 50 元；西醫急診部分為：醫學中心 450 元、區域醫院 300 元、地區醫院 150 元、診所 150 元。 5. 2.

(12) 之醫療利用。2001 年取消門診補助，但保留急診、住院相關補助。直自 2002 年 3 月 1 日起，我國健保署受內政部兒童局委託開辦「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」，補助對象為全國三歲以下參加全民健保之兒童，補助項目為門診、急診及住院之部分負擔費用，亦即不論至門診、急診就診甚至住院，兒童本身只需負擔掛號費。利用 2001 年取消補助、2002 年恢復補助之間斷，韓幸紋、連賢明 (2008b) 發現此政策對低所得家庭兒童門診就診次數衝擊最大，低所得家庭兒童面對醫療利用的價格彈性也較中、高所得家庭為大，同時急診就診. 政治大. 次數上升，是為排擠效果所致，但總體而言，驗證原先部分負擔優惠政策確實有. 立. 效幫助低所得家庭兒童。. ‧ 國. 學. 針對 2002 年 3 月 1 日使實施之全國三歲以下兒童醫療補助計畫，紀慧珊. ‧. (2011) 指出政策實施有助於提昇低所得與地區人口兒童門診次數，尤其至中大型醫院就診次數有所提昇，對急診、住院次數的影響則不明顯。由此可見，兒童. y. Nat. n. al. er. io. sit. 醫療補助計畫似乎有助於降低經濟條件對於兒童就診行為帶來的差異。. v. 在全國性政策開辦的同時，台北市仍實施「臺北市兒童醫療補助計畫」，除. Ch. engchi. i n U. 三歲以下兒童其部分負擔由中央補助外，台北市維持對六歲以下兒童急診掛號費、急診及住院部分負擔費用之補助，並補助兒童健康檢查掛號費及健康諮詢費。近來為鼓勵生育，減輕多子女家庭經濟負擔，自 2007 年 12 月 1 日更實施「臺北市第 3 胎以上 6 歲以下兒童醫療補助計畫」，對於第三胎六歲以下兒童補助門診、急診掛號費、部分負擔費用、住院之部分負擔費用。. 6.

(13) 第二節國外文獻探討本研究主要欲探討醫療資源可近性和醫療利用之間的關係，其中對於「可近性」的概念，過去有許多學者對其提出定義，如 Aday and Andersen (1974) 即定義可近性為「一特定區域是否可取得財務上與醫療照護上的資源」。 3 Bodenheimer (1970) 指出醫療照護是一種基本人權的概念，應適用於同一國家內的所有居民，醫療資源的取得不應受限於財務因素或者地域因素，並提醒在提昇醫療水準的同時，各區域的醫療資源應均等的提升，以確保每個人都能享有相同. 治政大水準的醫療資源。Freebornand & Greenlick (1973) 則認為醫療照護體系有效性的立. 衡量由兩個元素組成，第一個為技術層面的元素，確保醫療體系在各方技術有一. ‧ 國. 學. 定的水準；第二個為社會心理層面的元素，確保醫療體系的提供能夠應時應地並. ‧. 且符合人們的需求。由上述可知，醫療資源的可近性代表的是即時、足夠且適切. io. sit. y. Nat. 的醫療資源，而醫療資源的可近性為人權的基本保障之一。. n. al. er. 然而，每人所享有的醫療資源可近性不盡相同，社會上健康不平等的現象時. Ch. i n U. v. 常可見，現今健康不平等的議題也逐漸被受重視。根據 WHO 定義，健康不平等. engchi. 所指的是人們的健康狀況會因所處的社會群體而有所差異 (Whitehead, 1992) ，而通常在社會上較弱勢者其健康狀況也較差。Carlisle & Leake (1998) 指出病人的醫療利用量受其社經地位影響，明顯有違醫療照護系統的公平性。而健康不平等源自於社會不平等，亦即不同的社會階層、性別、種族、年齡、職業、收入水準、教育程度、居住地區等為其決定因素 (Marmot & Wilkinson, 1999) 。Casas et. 3. 原文為 "Access" has been taken as synonymous with the availability of financial and health system. resources in an area. 7.

(14) al. (2001) 歸納社經地位造成的健康不平等除了從需求面造成影響其可近性，更在醫療成果與療效方面也造成不平等的現象。而這般不平等該如何衡量，Oliver & Mossialos (2004) 即整理了健康與醫療照護平等與否的衡量方法，目前廣泛被討論與接受的方法主要可以分為三個面相，第一個面相為有相同醫療照護需求者，其所能夠享有的醫療資源應相同；第二個面相為有相同醫療照護需求者，其所能夠享有的醫療利用量應相同；第三個面相為所有人接受醫療照護後，其結果與成效應相同。對應可近性的概念，第一個面. 政治大醫療資源不應受財力限制而有所不公；第三個面相則保證每人所享的醫療技術水立相保證每人所享醫療資源不應受地域限制而有所不公；第二個面相保證每人所享. ‧ 國. 學. 準應相同。. 在多種健康不平等中，本研究主要著重於居住地區以及經濟條件的不平等，. ‧. 但許多研究顯示，這兩者其實是環環相扣的，即使眾多實證研究結果顯示居住在. y. Nat. er. io. sit. 偏鄉的居民其健康狀態較居住在郊區與都市者都要差，偏鄉地區時常伴隨人口結構、經濟條件、醫療資源較差等特性，諸多因素導致當地居民暴露在較高的風險. al. n. v i n C h & Pamuk, 2004) 下，其健康狀態也因此較差 (Eberhardt e n g c h i U 。而根據美國各州資料做實證分析，Eberhardt & Pamuk (2004) 也發現住在偏鄉與都市的居民，其逆健康 (adverse health)4 的程度皆較居住在郊區等中等發展程度地區的居民為高。Casas et al. (2001) 發現在中南美洲與加勒比海地區，相較於都市地區，居住在偏鄉地區的兒童其發展遲緩的比例平均而言高了 2.5 倍，其嬰兒死亡率也較高。Wagstaff (2001) 指出發展較為落後的區域，其交通條件、水質控管、衛生環境及下水道系. 4. An adverse health effect is defined as the causation, promotion, facilitation and/or exacerbation of a structural and/or functional abnormality, with the implication that the abnormality produced has the potential of lowering the quality of life, contributing to a disabling illness, or leading to a premature death (Sherwin, 1983). 8.

(15) 統等皆不完善，資訊的傳遞較不發達、高犯罪率且居民較為恐懼不安，這些不只侵害當地居民的權益，更影響其健康狀態。一般我們主觀認為相對所得較低者其健康狀況也較差，關於經濟條件與健康狀態之間的關係，Pritchett & Summers (1996) 認為有三種合理的解釋，第一，所得的增加可以帶來更好的健康狀態；第二，健康狀態較佳的人通常具有較高的生產力，因此其所得也較高；第三，有些因素可同時提升所得且增進健康狀態。 Bambas & Casas (2001) 指出低所得階級所使用的社會資源遠少於中所得階級與. 政治大低所得階層的家庭支出中醫療支出佔較高的比例，反正高所得階層的家庭支出中立. 高所得階級，因此其所享有的醫療資源也較少。然而，因為健康狀況相對較差，. ‧ 國. 學. 醫療支出所佔比例反而較低，醫療支出事實上是累退的 (Casas et al., 2001) 。 Wagstaff (2001) 則發現貧窮之所以使人較為不健康，是因為貧窮通常伴隨著較少. ‧. er. io. sit. Nat. 時貧窮的人其居住之地區生活條件也較差。. y. 的所得、較低的教育程度、對現行制度的認識較淺、對於保險的概念較不足，同. 除個人與個人之間外，國家與國家之間國民所得 (national income) 的高低. al. n. v i n C h & Summers U 也影響國民健康狀況的優劣。Pritchett e n g c h i (1996) 分析世界銀行1960至. 1985的跨國資料，就不同經濟狀態國家做分析比較，得出人均GDP與健康狀態呈高度正相關，因為當一國經濟條件改善，則有更多的資源可以被投入醫療照護領域。Casas et al. (2001) 在以中南美洲國家與加勒比海地區為樣本的研究中，發現即使各國的平均醫療水準確實隨經濟成長而有所提昇，國家與國家間醫療水準的差距仍逐漸擴大，意即原先經濟條件較好的國家其醫療水準較高、醫療水準的改善也較快；而原先經濟條件較差的國家其醫療水準較低，且因為. 9.

(16) 經濟條件低落、生活環境較差，一般感染率較高、易患痢疾、急性呼吸道感染、或出現營養不良等狀況，以致於醫療水準的改善較緩慢。隨社會迅速發展，貧富差距的擴大也影響醫療資源不均之情形，Biggs et al. (2010) 分析1960至2007年間22個拉丁美洲國家的資料，發現當人均GDP有所增長，若貧窮人口增加或者貧富差距擴大，人民的健康狀態也不會有太大的改善，因此即使過去許多學者證實了越加富有確實能提昇健康狀態，但提昇多少仍取決於多增加的財富是如何分配。Bambas & Casas (2001) 指出除了社經背景. 政治大療資源或其他社會福利的負面影響正在加劇。Deaton (2001) 則表示貧富差距的立的不同導致其所享有的社會地位、醫療資源等有所不同外，所得分配不均對醫. ‧ 國. 學. 擴大固然和國家整體國民健康狀態呈負向相關，但透過改善貧富不均的狀況以改善國民健康狀態時，兩者之間並不是直接的關係，而是改善貧富差距後，其. ‧. 他許多生活條件相關指標也同時改善，因此而得以提昇其健康狀態。Wilkinson. y. Nat. io. sit. & Pickett (2006) 在研究中更分析比較了155篇前人的研究，並發現有70%的實證. er. 數據顯示所得分布越不均，則社會總體人民的健康狀況越差。. al. n. v i n Ch 對於經濟條件仰賴家庭的兒童這個特殊族群一般而言貧窮的家庭其兒童之 e n g c h i ，U 健康狀況較差。如 Casas et al. (2001) 研究發現，在中南美洲與加勒比海地區，在低所得家庭出生的嬰兒期平均體重較出生在高所得家庭者低 200 克，且在低所得家庭中出生體重過輕的嬰兒，其死亡率為在高所得家庭中出生體重高於 3,000 克嬰兒的六倍，但同樣在高所得家庭中不論嬰兒體重過輕或者為 3,000 克以上，其死亡率是相同的，同時比較出生時為一般體重的嬰兒 (2,500 克以上) ，出生在低所得家庭其死亡率為出生在高所得家庭的五倍。Case et al. (2004) 更指出出生體重較輕的嬰兒與幼兒時期健康指標較差的人，成年後之健康狀況與教育程度也會. 10.

(17) 較差，如此之情況有極大的可能在貧窮家庭釀成惡性循環。兒童無法選擇其出生之家庭，更無法改變其家庭所得與居住區域，隨社會福利政策實行風氣盛行，各國也紛紛推出健康保險，如芝加哥實施貧民醫療保險政策實施後，Fossett et al. (1992) 曾以兒童為樣本探討其政策效果，結果顯示即使政策的實施確實提升鄉村兒童的醫療可近性，對於居住在貧民區極為貧窮的兒童卻沒什麼效果，可見單純降低其財務障礙、未改善醫療資源在地理位置上的分配、提升偏鄉醫療資源之數量與質量並無法幫助到真正的弱勢兒童，這個現象正是政. 政治大. 策受到醫療資源分布不均而扭曲的最佳例證。. 立. 醫療資源的可近性為醫療資源是否足夠的重要指標，如今健康不平等的現象. ‧ 國. 學. 普遍，乃因個人所處社經地位不同所致。醫療利用與個人居住地區的資源充足與否以及其經濟能力之關係為本文研究重點，過去文獻詳細分析所得在各種不同面. ‧. 相對於健康狀況的影響，包含國家於國家間的相對所得、一國內的所得分配情形、. y. Nat. er. io. sit. 人與人之間的相對所得、父母的所得對孩童健康的影響，然而針對區域效果所帶來的影響著墨較少，並且最後多歸因於偏遠地區所得較低、經濟條件較差，一切. al. n. v i n Ch 問題根源又回到個人之經濟能力。為打破此限制，本研究將在固定居住區域對當 engchi U 地居民健康狀態影響之效果後，進一步探討居住在不同區域但來自相同所得級距之兒童，在政策前後其醫療利用之變化。. 11.

(18) 第三節國內文獻探討在台灣，健康不平等的現象確實存在，根據我國衛生福利部中央健康保險署出版的 93 年衛生統計動向，至 2004 年底，台灣各鄉鎮市區每萬人口西醫師數平均為 9.91 人，369 個鄉鎮市區中 105 個在平均之上，剩下 72%的鄉鎮市則在平均值以下，且均質最低 25%的鄉鎮市其每萬人口西醫師平均數在 3.2 人以下，由此可見我國在醫療資源分布上確實有所不均。. 政治大就診率呈顯著正相關，意即台灣各鄉鎮市區之醫療資源差異確實影響民眾之醫療立. 許多實證結果顯示，我國醫療資源可近性和個人西醫門診、牙醫門診與急診. ‧ 國. 學. 利用 (吳依凡，2004) ，同時弱勢者享有較少的醫療資源與醫療利用、卻繳納相同保費的現象也時常可見，由此可知我國健保制度的實施有違量能原則，並存在. ‧. 著水平不公平，違背健保欲促進公平之本意。城鄉發展不均與貧富差距逐漸擴大，. y. Nat. al. er. io. 內有諸多相關研究檢驗我國健保制度的公平性。. sit. 若未解決上述社會問題，實施全民健康保險的美意可能受到扭曲，因此近年來國. n. v i n Ch 台灣醫療資源分布日益集中，醫師與醫療院所等皆集中在經濟條件較好、生 engchi U 活條件較便利之都會區，這乃因城鄉發展不均所致，林主恩 (2002) 分析台灣 1994 年至 2000 年間全民健保對醫療資源分佈之影響，發現不只醫師服務的科別在健保實施後有集中化的趨勢，醫療院所的分佈在健保實施後亦逐漸集中化，城鄉差距導致醫療資源分布不均的問題不但存在更可能持續擴大。若以死亡率衡量社會之健康情況，吳宛蕙、楊長興 (2007) 計算 1987 至 2003 年各都市化程度民眾的平均餘命，發現全民健保實施後並沒有顯著降低最高、最低都市化位階民眾平均餘命的差距，因此未來應持續推動最低都市化位階地區民 12.

(19) 眾婦女保健、產前照護、環境改善及教育提升，使偏遠地區民眾得以獲得適當照顧，以縮短城鄉間平均餘命的差距。嬰、幼兒死亡率亦經常被視為衡量一地區人口健康狀態之指標，同時可高度反應一地區的社會與經濟發展，孫樹根、劉俊賢 (2006) 分析 1997 年至 2003 年的資料，發現城鄉間嬰、幼兒死亡率差異並沒有減少，醫療資源差異逐漸加大，執業醫師人力在台灣農業鄉村仍然嚴重缺乏。教育年數、低教育人口比、每人所得、醫療資源、基礎建設皆影響一地之嬰幼兒死亡率，而鄉村地區在社會經濟、. 政治大所得不平等、醫療資源不平等、基礎建設不平等之社會問題。立. 醫療資源、民生建設發展上相對處於落後，台灣城鄉之間尚存在著教育不平等、. ‧ 國. 學. 前人研究結果顯示，我國嬰兒死亡率城鄉差異仍然存在，尤其在原住民地區. ‧. 最為顯著，黃郁雯 (2005) 使用 1989 年至 1994 年和 1996 年至 2003 年行政院衛生署的死亡資料進行分析，發現隨著城鄉別都市化愈低，在新生兒、後期新生兒、. y. Nat. er. io. sit. 嬰兒皆有顯著較高之死亡率，要改善嬰兒死亡率在城鄉別之差異，仍需透過政府政策的介入，合理分配有限資源，改善城鄉差異問題，否則醫療資源的差異確實. al. n. v i n C h(林淑敏，2004) U 會導致國人的健康狀況產生異質 e n g c h i ，由此推論，此現象勢必會再次增進城鄉之間差距，使偏鄉、離島、山地等地區醫療資源缺乏的情形陷入惡性循環。為了正視醫療資源分布不均的問題，我國衛生福利部中央健康保險署自 1999 年起推出一連串的改善政策，如下表 2-1 所示。然而，偏鄉各方條件皆不如都市，至偏鄉執業的醫師須面對子女與家庭所享有的就學條件及生活水準較都市低落，在醫療人力不足的情況下需獨撐夜診、急診、預防保健等導致負擔過重過度勞累，獨自面對眾多病人需精通多種科別，地處偏僻醫療設備等較為落後、因 13.

(20) 沒有聚集經濟無法購入先進、大型醫療器材等種種問題，即使提高經濟誘因、解決醫師至偏鄉執業可能因總額制度下論病計籌而使其收入不如於都市執業的問題，這些改善政策仍無法有效吸引醫師至偏鄉執業，例如在 2002 年開始實施「西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵試辦計畫」後，偏鄉地區居民就診次數顯著提昇，但由於經濟誘因不足偏鄉地區之醫療供給始終無法提昇 (陳宗梧，2011) ，並無法根絕我國醫療資源分佈不均所帶來醫療資源缺乏區可近性不足之問題。. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 14. i n U. v.

(21) 表 2-1 改善醫療資源分布相關計畫政策名稱. 山地離島地區醫療服務促山地離島地區醫療給付效總額支付制度進方案. 簡述. 益提昇計畫(IDS). 以政府的力量主導，修訂制. 西醫基層總額支付制度醫. 基層醫師至醫療資源缺乏療資源缺乏地區改善方案. 地區服務獎勵試辦計畫治政大健保局與大型醫療院所協利用提高醫師診察費用之立. 鼓勵西醫基層醫師到醫療. 度、培養醫師人力、擴充設議承包價格，提供專科服務誘因，吸引西醫基層診所、資源缺乏地區提供醫療保. ‧ 國. 學. 備及提高健保涵蓋率，提昇並整合當地診所、衛生所。中醫基層診所、牙醫院所前健服務,促使全體保險對象山地離島的整體醫療素質。同時應地制宜、提供所需。往醫療資源缺乏地區開業。都能獲得適當的醫療服務。. ‧. 1999 起（民國 87）. 1999 起. 2003 至 2005. 實施策略. 1. 充實山地離島醫事人力。 1. 引進專科服務。以定時定 1. 吸引西醫基層診所、中醫 1. 鼓勵西醫基層醫師至本. 及要點. 2. 充實山地離島醫療設施。點的支援性服務為主。. 2006 起. 基層診所、牙醫院所至計畫方案施行區域開業提供醫. er. io. al. sit. y. Nat. 計畫期間. v i n. 2. 整合當地衛生所與診所，涵蓋區域開業服務。. 4. 提高財務誘因。. 並結合社區資源，提供服務 2.延攬上述院所醫師定期提 2. 鼓勵西醫基層醫師至本. n. 3. 建立醫療照護體系。. Ch. engchi U. 療服務。. 5. 提高納保率降低就醫障至最需要的保險對象。. 供專科門診或巡迴醫療服方案施行區域提供巡迴醫. 礙。. 務。. 資料來源：陳宗梧 (2011) 、衛生福利部中央健康保險署網站. 15. 療服務。.

(22) 所得差異所造成的就醫障礙亦是本文研究重點之一，臺灣近年所得分配逐漸惡化，根據行政院主計處的資料，近二十年吉尼係數與所得差距倍數增長幅度分別高達 11%及 22%。在社會比較的機制下，個人可能會因所得差異造成的相對剝奪感引發負面心裡感受，使得健康惡化進而增加健保醫療利用 (楊順宇，2011) ，由於較高的相對剝奪感指數伴隨著較大的所得差距或較高的所得不均度，為促進國民身心健康及福祉，應更重視改善所得分配的政策，減緩貧富差距之擴大乃為增進國民健康水準的良藥之一。. 政治大 Grossman 更將健康的投資性質加入健康需求函數中，推測個人所得的增加會帶立. 1956 年，Becker 提出健康應被視為一種可消費、具效用的財貨，1972 年. ‧ 國. 學. 動健康投資的增加，改善個人健康情況，黃耀庭 (2005) 以我國健保資料庫為素材，研究結果顯示個人所得增加確實可改善使個人健康情況，因此健康具有正常. ‧. 財的效果。既然健康屬於正常財，表示所得越低者，其對健康的投資越低，醫療. y. Nat. io. sit. 支出也越少，趙思越 (2015) 以教育程度、所得作為社會經濟地位的衡量指標，. n. al. er. 利用我國「2001 年國民健康訪問調查」資料分析 25 歲以上成年人的社經地位與. Ch. i n U. v. 醫療利用之關係，實證結果顯示，教育程度與所得水準對健康皆有正向且顯著的. engchi. 影響。李仁輝 (2007) 使用 1976 至 2004 年間「中華民國台閩地區人口統計檔」、「中華民國台灣地區家庭收支調查報告」及「死亡登記證明」檔案分析國民所得對健康的影響，實證結果顯示所得確實是影響死亡率的重要因素，由於資料期間跨全民健保實施前後，亦可發現我國實施全民健保的所得效果對國民健康有正面功效。為累積並提升國家的人力資本、面對我國嚴重少子化的衝擊，兒童健康水準格外受到重視，健康是兒童的權利，賦予兒童健康是成人的義務，但我國兒童的. 16.

(23) 健康水平，十五年間不再增進，表示我國現行醫療、保健體制及所做的努力仍有改善空間 (呂鴻基，1999) 。李昭琴、盧瑞芬 (2013) 針對台灣兒童的健康平等及醫療使用之分布公平性和影響因素進行探討，以水平不公平性指標評估所得相關的醫療利用公平性，結果得出家戶較貧困的兒童較易有學習障礙和發展遲緩的情形，在兒童的醫療使用部分，西醫門診（非預防保健）、牙醫門診和急診的利用均呈現偏富分布，並且其偏富因素為主要照顧者的教育程度及所得因素，可見對於無法選擇居住環境與所得條件的兒童而言，照顧者的健康促進觀念相當重要，政府在制定兒童醫療補助政策時更應多考量低收入等弱勢家庭的特性與處境，以. 治政大達健保制度保障弱勢、促進公平之目的。立. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 17. i n U. v.

(24) 第四節小結綜觀國內外相關研究，醫療資源的可近性確實是影響醫療利用之重要因素，尤其隨各國政府醫療支出比例逐漸增加，醫療相關政策的有效性之檢測則更顯重要。放眼台灣，區域發展不均與貧富差距的擴大為當前政府首應正視的社會問題，若不即時解決不但影響整體社會的發展與進步、衍生許多社會問題，更會扭曲政府所推行的種種政策及其效果，包含醫療照護等相關政策。兒童與其醫療利用之關係往往取決於照護者之決策，因此其所處家庭之居住地區與所得條件所造成的. 治政大效果更不容小覷。過去在所得條件對於健康狀況影響之研究已相當豐富且完善，立不論個人或是兒童所處之家庭，其所得越高健康狀況也越好；所得越低則健康狀. ‧ 國. 學. 況越差，在健保制度下確實有累退的情形，然而卻鮮少見到純粹針對區域效果之. ‧. 分析與研究，因為區域效果往往脫離不了當地所得水準所帶來的影響，因此，在. y. sit. n. al. er. io. 主要目的。. Nat. 分離區域效果與所得效果的前提下探討兒童醫療補助政策實施之效果為本研究. Ch. i n U. v. 欲知道部分負擔的免除對於醫療利用的影響究竟多大，估計其價格彈性. engchi. (price elasticity) 即是廣泛被採用的衡量方法之一。由於資訊不對稱 (information asymmetry) 的存在，保險制度的實施通常伴隨著道德風險 (moral hazard) ，雖然為避免道德風險拖垮保險制度的實施、提醒使用者醫療資源的珍貴並使醫療資源得到適切的利用，我國健保制度下依照不同就醫層級收取不同部分負擔費用，仍無法完全根除道德風險的存在，而道德風險所引發的醫療浪費可由價格彈性反映，也因此價格彈性一直是醫療經濟學中的重要議題。在沒有健保制度的國家，選擇私人保險時多存在逆選擇 (adverse selection) ， 18.

(25) 造成內生性的問題並使得價格彈性的估算十分困難，Cutler & Zeckhauser (2000) 整理早期文獻估計出的保險價格彈性，其中總價格彈性介於-0.035 至-2.56 之間，就醫價格彈性（不含藥費）介於-0.032 至-0.15 之間，大小相差甚遠。為準確估計價格彈性、妥善訂定健康保險部分負擔金額，美國政府在 1974 年健康保險實驗 (Rand Health Insurance Experiment, HIE) ，透過隨機分配方式排除價格內生性問題，根據 HIE 的估計結果一般門診的價格彈性介於-0.1 至-0.2 之間 (Manning et al., 1987)。. 政治大計其價格彈性，蔡偉德等 (2014) 利用 1999 年 921 地震後政府對災民發放 921 立台灣自全民健保實施以來，研究者則多以「免部分負擔」樣本作為控制組估. ‧ 國. 學. 震災卡實施免部分負擔優惠，以及原本即享有就醫免部分負擔的榮民榮眷，透過差異中的差異 (DID) 估計出 65 歲以上老人之健保醫療利用的價格彈性為-0.05。. ‧. 陳昕 (2007) 利用 2005 年 7 月 15 日調漲部分負擔政策作為自然實驗，估算出不. y. Nat. io. sit. 同醫院層級間、不同年齡組門診病患的價格彈性範圍約在-0.07 到-0.32 之間。1998. n. al. er. 年台北市擴大實施兒童醫療補助計畫，免除 6 歲以下兒童部分負擔，韓幸紋、連. Ch. i n U. v. 賢明 (2008b) 同樣使用差異中的差異方法分析兒童的價格彈性，得出台北市兒. engchi. 童的價格彈性為-0.08，且低所得組兒童的價格彈性較大。由此看來，不論國內外資料，依樣本特性、所得不同，甚至使用差異中的差異為分析方法時，選擇不同的對照組其估計結果也將不同。雖然韓幸紋、連賢明 (2008b) 估計的樣本同樣為兒童，但其主要分析的樣本兒童年紀分布於 4 至 6 歲，並且僅限於居住在台北市的兒童，其樣本特性和本研究相去甚遠，為清楚比較來自不同居住地區兒童的醫療利用特性，本研究最後也將依各居住地區分別估算西醫門診與西醫急診之價格彈性。. 19.

(26) 藉由「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」之實施，本研究利用兒童滿三歲前後之間斷全面探討此政策是否整體提升醫療利用之可近性，以全民健康保險研究資料庫中的西醫門診、西醫急診就診資料為樣本，分析居住於不同地區孩童之醫療利用有無差異，估計並比較其醫療利用之價格彈性，同時欲了解居住於不同地區但擁有相同所得條件之兒童面對之政策有效性，藉此檢視此政策的實施成效，以及其是否維持或者促進健保政策應有之公平。依文獻回顧可以預期，低所得組兒童固然有較高的價格需求彈性，但其居住. 政治大得條件，其醫療資源可近性仍有所不同，所受政策效果亦將不盡相同。立. 地區所享醫療資源多寡異會造成影響，因此不同居住地區的兒童即使擁有相同所. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 20. i n U. v.

(27) 第三章. 資料及樣本說明. 第一節資料來源本研究係使用中央健康保險署委託國家衛生研究院建置之全民健康保險研究資料庫，由於健保資料庫記錄了保險人的所有醫療利用與相關資訊，透過醫事機構代號 (HOSP_ID) 與個人身份證號 (ID) 可串連 20045年至 2009 年間之門診處方及治療明細檔 (以下簡稱 CD 檔) 、承保資料檔 (以下簡稱 ID 檔) 、醫. 政治大. 事機構基本資料檔 (以下簡稱 HOSB 檔) ，並整理出所需變數。使用全民健康. 立. 學表 3-1 使用健保資料庫之清單與變數. n. 承保資料檔. 期、出生日期、身份證統一編號、部. er. io. al. CD. sit. 醫事機構代號、案件分類、就醫日. 門診處方及治療明細檔. 變數. y. 英文檔案名. Nat. 中文檔案名. ‧. ‧ 國. 保險資料庫之清單與變數如表 3-1。. v i n Ch e n g個人身份證號、被保險人身份證號、 hi U c 投保金額、出生日期、稱謂代號、單 ID 分負擔代號、健保卡就醫序號. 位區域代碼醫事機構基本資料檔. HOSB. 醫事機構代號、縣市區碼. 「全國三歲以下兒童醫療補助計畫」於 2002 年 3 月 1 日始實施，然而在 2003 年嚴重急性呼吸道症候群 (SARS) 疫情爆發，台灣於當年 3 月 14 日發現第一個病例，當年 7 月 5 日世界衛生組織宣佈將台灣從疫區除名，2003 年間人心惶惶，就診之行為亦受影響，因此本研究將此段時間排除在討論範圍之外。 21. 5.

(28) 第二節資料處理與分組說明本研究使用的為母體資料，其中 CD 檔採用全體保險人中 0 至 6 歲的兒童為研究對象。為避免估計偏誤、確保樣本內兒童在做就診與否的決策時，不會受到其他政策干擾，在選樣時透過 CD 檔之部分負擔代號 (PART_NO) 排除原本即享免部分負擔政策之病患，包含重大傷病、低收入戶、山地離島之兒童。而本研究欲討論的是兒童的一般就醫行為，新生兒與兒童的預防保健服務6也受政策補助，但預防保健資源的使用並不在本文研究範圍內，因此透過健保卡就醫序號. 治政大 (CARD_SEQ_NO) 刪除對於兒童預防保健項目的使用。由於資料限制，我國健保立資料庫以西醫部分最為完善、準確，因此僅使用 CD 檔之案件分類 (CASE_TYPE). ‧ 國. 學. 為「01、02、03」之西醫案件，針對三歲前受全國三歲以下兒童醫療補助計畫補. ‧. 助、直至滿三歲後即未受任何其他補助的兒童之西醫就診資料做分析，整理成以. sit. y. Nat. 每位兒童之每次就診為單位的樣本資料。同時西醫之中一般門診、急診、住診之. n. al. er. io. 特性與就診需求彈性皆不同，本研究係單就案件分類為「01、03」之西醫一般案. i n U. v. 件 (即西醫一般門診) 與案件分類為「02」之西醫急診部分做討論。由於 CD 檔. Ch. engchi. 資料龐大，為處理方便僅留下其中之醫事機構代號、就醫日期 (FUNC_DATE) 、身份證統一編號，值得注意的是，這裡放棄了 CD 檔中正確率較低的出生日期 (ID_BIRTHDAY) 。接著使用個人身份證號串連已經過篩選的 CD 檔與 ID 檔，可得每個樣本之被保險人身份證號 (INS_ID)、投保金額 (INS_AMT)、出生日期 (ID_BIRTHDAY)、 6. 新生兒及兒童預防保健服務內容包含：兒童免費健康檢查、兒童牙齒塗氟、新生兒先天性代. 謝異常疾病篩檢、新生兒聽力篩檢服務、兒童衛教指導服務、國小學童臼齒窩溝封填補助服務方案等六項，並且全數受全國三歲以下兒童醫療補助計畫補助。 22.

(29) 稱謂代號 (INS_RELATION)、單位區域代碼等。首先透過 ID 檔之單位區域代碼 (AREA_NO_I) 排除設籍於台北市、六歲以下皆享有補助之兒童，由於資料建檔時 ID 檔之出生日期正確率仍不是百分之百，為避免資料判讀與估計之偏誤，對六年間記錄於 ID 檔之出生日期取眾數以降低錯誤率，並刪去在 ID 檔中沒有出生日期的樣本。然後使用 CD 檔之就醫日期減去 ID 檔之出生日期可得該孩童於該筆就診時之年齡，本文係以週為年齡計算單位，接著即可算出每位孩童在滿三歲前後二十週之所有就診記錄。. 政治大數之選樣方式並不完整，若樣本內全部都是選擇就醫的兒童，則會造成選樣偏誤，立然而以留下滿三歲前後二十週有就醫記錄之兒童、再計算各週兒童之門診次. ‧ 國. 學. 因此需使用 ID 檔做判斷，計算每週之兒童數，將當週未就醫或者這二十週內完全沒有就醫記錄之兒童全數納入樣本，以全體兒童數作為基數，以便整合不同年. ‧. 度之資料。接著，為避免樣本兒童適用此政策期間不同而影響其健康狀況或者就. y. Nat. io. sit. 醫選擇，僅保留自出生始即受惠於兒童醫療補助之樣本，意即將 2002 年 3 月 1. n. al. er. 日前出生之樣本全部刪除，以確保除居住地之醫療資源多寡、家庭所得高低外，. Ch. 樣本均享有相同的醫療條件。. engchi. i n U. v. 本研究資料串檔圖 3-1 如下：門診及處方治療明細檔. 承保資料檔. 醫事機構基本資料檔. (CD 2004-2009). (ID 2004-2009). (HOSB 2004-2009). ID、HOSP_ID. ID. 總檔案 (2004-2009). 圖 3-1 資料串檔圖 23. HOSP_ID.

(30) 由於本研究著重於全國三歲以下兒童醫療補助計畫的實施，對於享不同程度醫療資源與經濟條件兒童其醫療利用之影響，因此需依樣本之居住區域與所得條件分組，才可做進一步之分析、比較其政策效果。. 一、依居住地區分組 ID 檔中的單位區域代碼雖可看出兒童投保之地區，然而時常有投保地 (即戶籍地) 與居住地不符的情況，為確保資料之準確性，使用樣本之就診地區檢驗. 政治大. 並進行居住地區之認定再做分組準確度較高。首先使用 CD 檔保留之醫事機構代. 立. 號串連 HOSB 檔，以兒童滿三歲前後六十週為判別範圍，利用 HOSB 檔中縣市. ‧ 國. 學. 區碼擷取兒童於此對時間內所有就醫記錄之就診地區，認定佔兒童就診次數百分. ‧. 之五十以上之縣市別為其真實居住地，藉此將兒童依所處區域分組。然而，確實. sit. y. Nat. 有些已納保之兒童在此六十週內完全沒有就醫記錄，因此針對這些兒童僅以 ID. io. n. al. er. 檔中投保之單位區域代碼認定其居住地。. i n U. v. 認定兒童的居住地之後，將居住地依醫療資源充足程度分組，本文將兒童居. Ch. engchi. 住地區依醫療資源充足至匱乏分為「醫療資源過剩區」、「醫療資源充足區」、「醫療資源不足區」三組。根據我國衛生福利法規全民健康保險醫療資源缺乏地區應具備之條件，「中華民國九十九年縣市改制直轄市前，原有之臺北市、高雄市、新竹市、台中市、嘉義市、台南市等轄區，不得為醫療資源缺乏地區。」此乃因改制前之臺北市、高雄市、新竹市、台中市、嘉義市、台南市本屬我國都市化程度最高、各方發展最為完善、各類資源最為充足之地區，因此本研究將上述六個區域歸類為醫療資源過剩區。而雖此法規除了山地、離島地區外，亦規定「每位登記執業醫師所服 24.

(31) 務之戶籍人數，超過四千三百人之鄉、鎮、市、區」為醫療資源缺乏區，但每年總額支付制度下西醫部門透過協商執行「西醫基層總額支付制度醫療資源缺乏地區改善方案」，給予供給面的誘因，而其每年單純針對西醫部分所定義之醫療資源缺乏區與法規中不同。由於本文單就資料最完整的西醫部門做分析與探討，在居住地區分組方面除了健保署所認定的山地、離島地區外，另採「全民健康保險西醫醫療資源不足地區改善方案」之定義，將列入改善方案之地區列為醫療資源不足區，每年實施改善方案之鄉鎮變化並不大，由於本研究使用 2004 至 2009 年間之資料，因此採 2009 年之協商結果為分組依據，當年實施之 101 個鄉鎮一覽. 治政大表收錄於附錄二 (p.73) 。同時，採用目前主流使用台灣鄉鎮市分級方式（曾國立雄、吳水源，1986），將第七級鄉鎮亦全數納入醫療資源不足區，其都市化分級. ‧ 國. 學. 表收錄於附錄三 (p.75) 。其餘介於醫療資源過剩區與醫療資源缺乏區的地區則. ‧. 視為醫療資源充足區。. y. Nat. io. sit. 為了清楚呈現居住地區分組間的醫療資源差異，首先從 CD 檔獲取各鄉鎮市. n. al. er. 區 2004 年至 2009 年間有西醫門診或西醫急診執業紀錄的醫師人數，接著使用. Ch. i n U. v. 醫事機構病床主檔（以下簡稱 BED 檔）計算 2004 年至 2009 年間各鄉鎮市區供. engchi. 西醫門診與西醫急診使用的病床數，並結合內政部戶政統計月報之鄉鎮市區人口及按都會區統計資料，取得台灣各鄉鎮市區各年度的人口數與人口密度，用以計算各鄉鎮市區的醫病比（每位醫師需服務多少病人）與病床比（每張病床服務的病人數），藉此反應各地區醫療資源的多寡。由於本研究使用的是 2004 年至 2009 年間的就醫資料，在計算醫師人數、病床數與人口數時皆取 2004 年至 2009 年之平均值，各鄉鎮市區的醫療資源概況收錄於附錄四 (p.78) 。台灣目前有 368 個鄉鎮市區，2004 年至 2009 年間，共有 25 個無醫鄉（完 25.

(32) 全沒有醫師執業），在有醫師執業的 343 個鄉鎮市中，醫病比最大值達 80,124，即每位醫師需服務 80,124 人；醫病比最小值則為 637.15，即每位醫師只需服務 637.15 人，在病床數方面，各鄉鎮市平均病床數最大值為 71,829.5 床，最小值為 0 床，全國平均值為 5,209.64 床，由此可見我國各鄉鎮市的醫療資源差異甚大。為清楚呈現本研究居住地區分組間的差異，表 3-2 自醫療資源過剩區、充足區與不足區分別選取一個人口規模相似的鄉鎮市，整理其人口數、人口密度、醫師數、病床數等做比較。表 3-2 顯示屬於醫療資源過剩區的台中市中區，其人口密度是不足區花蓮縣壽豐鄉的 301 倍，在台中市中區，西醫門診數達 30 間、西醫急診. 治政大數則達 8 間，醫療院所規模由醫病比與病床比呈現，而該地區醫病比為 867.02、立. 病床比為 2.39，相較之下，人口規模相似但屬於醫療資源不足區的花蓮縣壽豐鄉，. ‧ 國. 學. 其西醫門診僅 8 間、甚至該區沒有西醫急診院所，醫病比高達 6894.824，且此區. ‧. 醫療院所內沒有任何一張病床，我國醫療分布的不均在此體現。. y. Nat. 地區人口數（人）. al. n. 單位區域代碼. 醫療資源充足區. er. 醫療資源過剩區. io. 居住地區. sit. 表 3-2 不同居住地區分組醫療資源分佈比較. v i n Ch 台中市中區 i U e n g c h屏東縣林邊鄉 1701. 4319. 醫療資源不足區 4506 花蓮縣壽豐鄉. 23,698.667. 21,435.833. 19,535.333. 26,921.13. 1,372.04. 89.43. 西醫門診數（間）. 30. 14. 8. 西醫急診數（間）. 8. 4. 0. 醫生數（人）. 27.33. 16. 2.83. 醫病比. 867.02. 1339.74. 6894.824. 病床數（床）. 9921. 217.17. 0. 病床比. 2.39. 98.71. -. 人口密度（人/km2）. 資料來源：整理自國家衛生研究院全民健康保險研究資料庫與內政部戶政統計資料7. 7. 詳細計算方法詳見附錄四 (p. 78) 。 26.

(33) 二、固定居住地區下依家庭所得條件分組二至四歲之兒童屬於未滿二十歲、未婚且無職業者，依目前健保體制應隨親等最近的保險人投保。通常為了節省保費，兒童會依附雙親中薪資較低者投保，父母方面，依規定有工作者需各自於雇用單位投保，無工作者則依附配偶投保。因此使用樣本兒童 ID 檔之被保險人身分證號串連該年度 ID 檔個人身分證號可得該樣本兒童依附投保人之投保金額，再檢視兒童之被保險人是否有配偶依附，藉以推估兒童所處家庭之所得狀態。. 政治大. 若兒童所依附之被投保人另有配偶依附，則可辨別兒童處於單薪且雙親的家. 立. 庭，此情況下父母只有一方有所得，因此可推測其投保金額高低和所得多寡呈正. ‧ 國. 學. 比，在做相對所得的推算與分組時較為準確。因我國健保制度係以個人為投保單位，健保資料庫不包含保險人之其他社經資料，若兒童所依附之被保險人另沒有. ‧. 配偶依附，可推估有以下兩種可能：（一）兒童來自雙親且雙薪的家庭，兒童依. y. Nat. er. io. sit. 附雙親中所得較低的一方投保，而該被保險人的名下沒有另一位配偶。（二）兒童來自單親家庭，兒童所依附的被保險人名下亦不會有另一位配偶依附。在此兩. al. n. v i n Ch 種情況下，並無法使用投保金額去估計這些孩童所處家庭之所得條件，因為無法 engchi U 從投保資料認定父母中未被兒童依附的那一方之投保金額，在家庭總所得推估上有困難，為了資料的準確性，本研究僅討論可確定來自於單薪且雙親家庭的樣本。接著，將這些來自單薪且雙親家庭的樣本其所依附被保險人之投保金額則視為其家庭所得，雖然其投保金額不全然等於投保人之全數所得，但不可否認投保金額也佔其所得之重要部分，因此樣本兒童所處家庭之所得的相對關係仍可從資料中呈現。表 3-3 表示我國健保被保險人平均投保金額，而其中第四類 (90 年 2 月起) 、第五類、第六類保險對象無投保金額只有保險費，其保險費係以精算結 27.

(34) 果的全體保險對象每人平均保險費計算，由於其保險費並無法反映被保險人之所得，因此需將其從樣本中刪去。. 表 3-3 被保險人平均投保金額－按保險對象類目分第一類. 年. 第二類. 總計合計. 第一目. 第二目. 第三目第四目. 第五目. 合計. 第一目. 第二目. 93 年. 28,329. 33,172. 46,929. 31,031. 27,534. 44,714. 30,550. 21,271. 21,268. 46,466. 94 年. 29,497. 34,841. 51,447. 32,515. 28,676. 44,575. 30,939. 21,763. 21,759. 49,940. 95 年. 30,066. 35,423. 51,612. 33,210. 28,576. 45,333. 36,000. 22,494. 22,489. 50,841. 96 年. 31,427. 36,507. 53,902. 34,113. 29,318. 47,291. 46,525. 24,203. 24,198. 51,037. 97 年. 31,672. 36,904. 53,949. 34,581. 28,984. 46,223. 64,658. 24,472. 24,467. 51,127. 98 年. 31,847. 37,005. 55,193. 34,470. 29,091. 47,063. 68,359. 25,095. 25,092. 49,835. 第一目. 第二目. 合計. 第一目. 第二目. 93 年. 19,200. 19,200. 19,200. 1,078. 1,078. 1,078. 1,078. ‧. 學. 合計. ‧ 國. 立. 政治大. 94 年. 19,200. 19,200. 19,200. 1,078. 1,078. 1,078. 1,078. 95 年. 19,200. 19,200. 19,200. 1,078. 1,078. 1,078. 1,078. 96 年. 21,000. 21,000. 1,317. 1,317. 1,317. 1,317. 97 年. 21,000. 21,000. 21,000. 98 年. 21,000. 21,000. 21,000. 第三類. 第四類. 第六類. 第五類. io. n. al. 第一目. 第二目. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,007. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. 1,099. y. 合計. sit. Nat. 21,000. er. 年. v i 1,317 1,317 1,317 1,317 n Ch i U 1,376 1,376 e n 1,376 g c h1,376. 資料來源：衛生福利部中央健康保險屬時間數列統計資料. 在西醫門診與西醫急診分開討論的前提下，由於各地區的收入水準不同，若以同一標準定義各居住地區的所得分組，則有違相對公平性，因此為控制不同地區所得條件不同等地域因素，以居住地分組為基準，在同一居住地分組內將樣本依相對所得的百分比為依據，分別分為高、中、低所得三組，其中高所得表示該地區相對所得屬約前 20%者；低所得表示該地區相對所得屬約後 20%者；而中 28.

(35) 所得則是中間約 60%的樣本。表 3-4 就西醫門診部分說明各居住地區其所得分組所對應之投保金額與該所得分組門診數佔總門診數之百分比，表 3-5 則就西醫急診部分做說明，其中可見不論是門診或是急診資料，各居住區域其投保金額位於當地後 20%之低所得組其投保金額範圍相同，然而各居住區域中投保金額為當地前 20%之高所得組者，醫療資源不足區之門檻明顯低於醫療資源過剩區與醫療資源充足區，顯示偏鄉之平均所得條件確實不如都市地區，因此固定居住地區之下，尚須固定樣本之所得條件，才能單純探討區域效果對政策下醫療可近性之影響。. 中所得組. 投保金額與百分比. 投保金額與百分比. 超過 19,200 元. 31,800 元以上. n. al. Ch. 19,200 元以下. y. 未滿 43,900 元. v ni. 未滿 31,800 元. engchi U. 投保金額與百分比. 19,200 元以下. sit. 超過 19,200 元. 43,900 元以上. io. 醫療資源不足區. 未滿 43,900 元. Nat. 醫療資源充足區. 超過 19,200 元. 43,900 元以上. er. 醫療資源過剩區. 低所得組. ‧. ‧ 國. 高所得組. 學. 居住地區. 政治大表 3-4 西醫門診相對所得分組表立. 19,200 元以下. 表 3-5 西醫急診相對所得分組表居住地區. 高所得組. 中所得組. 低所得組. 投保金額與百分比. 投保金額與百分比. 投保金額與百分比. 醫療資源過剩區. 43,900 元以上. 醫療資源充足區. 43,900 元以上. 醫療資源不足區. 33,300 元以上. 超過 19,200 元未滿 43,900 元超過 19,200 元未滿 43,900 元超過 19,200 元未滿 33,300 元. 29. 19,200 元以下 19,200 元以下 19,200 元以下.

(36) 依樣本居住地與所得分組後，即可在控制樣本特性的前提下分別做分析與討論，計算兒童每週就醫次數。值得注意的是，本研究使用 2004 至 2009 之門診、急診就醫資料，而其中各年度兒童數目隨時間明顯減少，這是因為台灣近年少子化嚴重、出生率8顯著降低之緣故。根據我國內政部戶政司統計資料，自 1990 年起我國出生率變動趨勢如圖 3-2，除 2000 年與 2012 年為龍年因此前後出生率有些許增加外，呈現長期遞減。出生率逐年下降，每年兒童樣本數也隨之減少，由於處理資料時不會依年度區分，而是將六年的樣本依週數 (即距離滿三歲有多少週) 全部合併，再計算其平均就醫次數，因此必須以每週兒童總數為基數進行換. 治政大算，以免就醫次數隨孩童數量減少，造成估計與資料判讀的偏誤，當然如本節一立. 開始所述，基數亦納入沒有就診記錄之兒童，以避免選樣偏誤 (selection bias) 。. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 資料來源：內政部戶政司統計處統計資料. 圖 3-2 我國出生率趨勢圖 8. 出生率 (crude birth rate, CBR) 指每年、每一千人當中新生人口數。 30.

(37) 第三節選樣過程本研究採用 CD 檔母體資料中 0 至 6 歲的兒童之就醫記錄做分析，為控制樣本特性、避免樣本選擇就醫與否時受其他外在因素影響，如本章第二節資料處理中所介紹在處理過程中依不同標準做了許多刪減。表 3-6 表示自 CD 檔母體資料開始的樣本刪減過程，原本在 0 至 6 歲兒童的就診母體資料中，2004 年至 2009 年間 CD 檔內共有 232,726 千筆就醫記錄，就醫記錄等同於這段期間內所有就醫人次，樣本人數共有 2,981 千人。在刪減患有重大傷病、低收入戶、居住於離島. 治政大樣本人數為 2,819 千山區等適用其他補助者後醫療利用剩餘 215,600 千人次，立 9. 人，而在排除只使用預防保健服務者後，可以發現門診數與樣本人數之變化並不. ‧ 國. 學. 大。由於本研究專注於西醫門診與急診，接著保留西醫就醫記錄，西醫門診醫療. ‧. 利用剩餘 104,200 千人次，樣本人數約有 2,623 千人，西醫急診醫療利用剩餘. n. al. Ch. engchi. er. io. 醫門診的使用紀錄、59%有西醫急診的使用記錄。. sit. y. Nat. 5,004 千人次，樣本人數約為 1,675 千人，表示不受其他補助的樣本中 93%有西. i n U. v. 表 3-6 CD 檔樣本刪減過程表（已四捨五入至千位）. 統計項目. 0 至 6 歲兒童就醫記錄. 不適用其他補助者. 非預防保健. 保留西醫就醫記錄. 服務此用者. 門診. 急診. 就醫人次（千次）. 232,726. 215,600. 215,600. 104,200. 5,004. 就醫人數（千人）. 2,981. 2,819. 2,819. 2,623. 1,657. 根據 CD 檔中部分負擔代號，刪除代號非為「902」的就醫資料。被刪去的資料中，以「009」之「其他規定免部分負擔者」為大宗，其次為「007」之於山地、離島之醫院診所門診、急診就醫者，第三、第四則分別為「003」低收入戶與「001」重大傷病者。其中免部分負擔規定詳見附錄五 (p. 94) 。 31 9.

(38) 表 3-7 則顯示將 CD 檔與 ID 檔串連後，透過 ID 檔的變數刪減樣本的過程。這裡分別就西醫門診與西醫急診部分，刪去設籍於台北市之兒童、出生日期缺漏、政策開始實施前已出生的兒童後，保留就醫年齡介於三歲前後二十週的樣本，西醫門診與西醫急診的醫療利用分別剩下 7,367 千人次與 386 千人次，其樣本人數約分別剩餘 742 千人與 234 千人。本研究採納的西醫門診就醫紀錄樣本約佔母體的 3.17% (7,367/232,726)，研究中採納的西醫急診就醫紀錄則佔母體的 0.17% (386/232,726) 。. 2002/03/01. 後 20 週. 以後出生. 就醫人次（千次）. 104,200. 8,606. 9,702. 7,367. 就醫人數（千人）. 2,623. 2,214. 1,009. 742. 就醫人次（千次）. 5,004. 3,956. 467. 386. 就醫人數（千人）. 1,657. 1,367. 234. y. 台北市. 306. io. er. 就醫記錄. Nat. 急診. 滿三歲前. ‧. 門診. 非設籍於. ‧ 國. 類別. 西醫. 統計項目. 學. 西醫. sit. 政治大表 3-7 ID 檔樣本刪減過程表（已四捨五入至千位）立. al. n. v i n Ch 如本章第二節所示，接著必須就西醫門診資料與西醫急診資料依居住地區 engchi U 分組，根據下表 3-8，不論是西醫門診或西醫急診，在就醫人與次樣本人數上，都以醫療資源充足區為最多，約佔樣本人數的 70%，醫療資源不足區之偏鄉為最少，其就醫人次約佔 5%，樣本人數則佔 5.5%，而醫療資源過剩區居中，其就醫人次以西醫門診高於西醫急診，分別為 26.20%與 23.36%，就醫人數則皆約為 23.6%。此分布與各區域的劃分與當地的人口密度有關，而比較各居住地區就醫人次佔總就醫紀錄比例、就醫人數佔樣本總人數比例，可以發現西醫門診與西醫急診的分佈皆非常相似。. 32.

(39) 表 3-8 西醫門診、急診居住地區選樣分組表（人）類別. 居住地區. 就醫人次（次）. 就醫人數（人）. 西醫門診. 醫療資源過剩區. 1,930,348 (26.20%). 177,472 (23.90%). 醫療資源充足區. 5,075,817 (68.90%). 522,948 (70.44%). 醫療資源不足區. 361,189 (4.90%). 41,974 (5.56%). 醫療資源過剩區. 84,823 (23.36%). 54,269 (23.24%). 醫療資源充足區. 258,809 (71.26%). 166,402 (71.25%). 醫療資源不足區. 19,549 (5.39%). 12,882 (5.52%). 西醫急診. 在固定居住地區下依投保金額作為所得條件的判斷與分組時，則如表 3-9 所. 政治大. 示，首先須保留西醫門診與西醫急診內來自單薪並且雙親家庭的樣本，接著刪去. 立. 適用固定保費的樣本，僅保留投保金額可反映所得的樣本，留下的樣本中，西醫. ‧ 國. 學. 門診有 509,402 人、西醫急診有 107,891 人，隨後再就剩下的樣本依其居住地區. ‧. 進行分組。根據表中資料，不論是西醫門診或者西醫急診，同樣皆以醫療資源充. sit. y. Nat. 足區人數最多、醫療資源不足區人數最少。. n. al. er. io. 最後，再依本章第二節所述之標準，分別為西醫門診與西醫急診樣本固定居. i n U. v. 住地區之下，將投保金額為當地前 20%者歸類為高所得組、投保金額為當地後. Ch. engchi. 20%者歸類為低所得組、介於中間 60%者則歸類為中所得組。. 表 3-9 單薪、非固定保費樣本刪減與地區分組表（人）類別. 統計項目. 西醫. 就醫人數. 門診. （人）. 西醫. 就醫人數. 急診. （人）. 總數. 742,428. 233,553. 單薪雙親. 非固定保費. 570,595. 509,402. 120,890. 107,891 33. 居住地區醫療資源過剩區. 92,505 (18.16%). 充足區. 381,848 (74.96%). 不足區. 35,049 (6.88%). 過剩區. 23,973 (22.22%). 充足區. 77,562 (71.89%). 不足區. 6,356 (5.89%).