第二章 背景介紹與文獻回顧
第二節 國外文獻探討
國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
7
第二節 國外文獻探討
本研究主要欲探討醫療資源可近性和醫療利用之間的關係，其中對於「可近 性」的概念，過去有許多學者對其提出定義，如 Aday and Andersen (1974) 即定 義 可 近 性 為 「 一 特 定 區 域 是 否 可 取 得 財 務 上 與 醫 療 照 護 上 的 資 源 」。3 Bodenheimer (1970) 指出醫療照護是一種基本人權的概念，應適用於同一國家內 的所有居民，醫療資源的取得不應受限於財務因素或者地域因素，並提醒在提昇 醫療水準的同時，各區域的醫療資源應均等的提升，以確保每個人都能享有相同 水準的醫療資源。Freebornand & Greenlick (1973) 則認為醫療照護體系有效性的 衡量由兩個元素組成，第一個為技術層面的元素，確保醫療體系在各方技術有一 定的水準；第二個為社會心理層面的元素，確保醫療體系的提供能夠應時應地並 且符合人們的需求。由上述可知，醫療資源的可近性代表的是即時、足夠且適切 的醫療資源，而醫療資源的可近性為人權的基本保障之一。
然而，每人所享有的醫療資源可近性不盡相同，社會上健康不平等的現象時 常可見，現今健康不平等的議題也逐漸被受重視。根據 WHO 定義，健康不平等 所指的是人們的健康狀況會因所處的社會群體而有所差異 (Whitehead, 1992) ， 而通常在社會上較弱勢者其健康狀況也較差。Carlisle & Leake (1998) 指出病人 的醫療利用量受其社經地位影響，明顯有違醫療照護系統的公平性。而健康不平 等源自於社會不平等，亦即不同的社會階層、性別、種族、年齡、職業、收入水 準、教育程度、居住地區等為其決定因素 (Marmot & Wilkinson, 1999) 。Casas et
3 原文為 "Access" has been taken as synonymous with the availability of financial and health system resources in an area.
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
8
al. (2001) 歸納社經地位造成的健康不平等除了從需求面造成影響其可近性，更 在醫療成果與療效方面也造成不平等的現象。
而這般不平等該如何衡量，Oliver & Mossialos (2004) 即整理了健康與醫療 照護平等與否的衡量方法，目前廣泛被討論與接受的方法主要可以分為三個面相，
第一個面相為有相同醫療照護需求者，其所能夠享有的醫療資源應相同；第二個 面相為有相同醫療照護需求者，其所能夠享有的醫療利用量應相同；第三個面相 為所有人接受醫療照護後，其結果與成效應相同。對應可近性的概念，第一個面 相保證每人所享醫療資源不應受地域限制而有所不公；第二個面相保證每人所享 醫療資源不應受財力限制而有所不公；第三個面相則保證每人所享的醫療技術水 準應相同。
在多種健康不平等中，本研究主要著重於居住地區以及經濟條件的不平等，
但許多研究顯示，這兩者其實是環環相扣的，即使眾多實證研究結果顯示居住在 偏鄉的居民其健康狀態較居住在郊區與都市者都要差，偏鄉地區時常伴隨人口結 構、經濟條件、醫療資源較差等特性，諸多因素導致當地居民暴露在較高的風險 下，其健康狀態也因此較差 (Eberhardt & Pamuk, 2004) 。而根據美國各州資料做 實證分析，Eberhardt & Pamuk (2004) 也發現住在偏鄉與都市的居民，其逆健康 (adverse health)4 的程度皆較居住在郊區等中等發展程度地區的居民為高。Casas et al. (2001) 發現在中南美洲與加勒比海地區，相較於都市地區，居住在偏鄉地 區的兒童其發展遲緩的比例平均而言高了 2.5 倍，其嬰兒死亡率也較高。Wagstaff (2001) 指出發展較為落後的區域，其交通條件、水質控管、衛生環境及下水道系
4 An adverse health effect is defined as the causation, promotion, facilitation and/or exacerbation of a structural and/or functional abnormality, with the implication that the abnormality produced has the potential of lowering the quality of life, contributing to a disabling illness, or leading to a premature death (Sherwin, 1983).
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
9
統等皆不完善，資訊的傳遞較不發達、高犯罪率且居民較為恐懼不安，這些不只 侵害當地居民的權益，更影響其健康狀態。
一般我們主觀認為相對所得較低者其健康狀況也較差，關於經濟條件與健康 狀態之間的關係，Pritchett & Summers (1996) 認為有三種合理的解釋，第一，所 得的增加可以帶來更好的健康狀態；第二，健康狀態較佳的人通常具有較高的生 產力，因此其所得也較高；第三，有些因素可同時提升所得且增進健康狀態。
Bambas & Casas (2001) 指出低所得階級所使用的社會資源遠少於中所得階級與
高所得階級，因此其所享有的醫療資源也較少。然而，因為健康狀況相對較差，低所得階層的家庭支出中醫療支出佔較高的比例，反正高所得階層的家庭支出中 醫療支出所佔比例反而較低，醫療支出事實上是累退的 (Casas et al., 2001) 。 Wagstaff (2001) 則發現貧窮之所以使人較為不健康，是因為貧窮通常伴隨著較少 的所得、較低的教育程度、對現行制度的認識較淺、對於保險的概念較不足，同 時貧窮的人其居住之地區生活條件也較差。
除個人與個人之間外，國家與國家之間國民所得 (national income) 的高低 也影響國民健康狀況的優劣。Pritchett & Summers (1996) 分析世界銀行1960至 1985的跨國資料，就不同經濟狀態國家做分析比較，得出人均GDP與健康狀態 呈高度正相關，因為當一國經濟條件改善，則有更多的資源可以被投入醫療照 護領域。Casas et al. (2001) 在以中南美洲國家與加勒比海地區為樣本的研究 中，發現即使各國的平均醫療水準確實隨經濟成長而有所提昇，國家與國家間 醫療水準的差距仍逐漸擴大，意即原先經濟條件較好的國家其醫療水準較高、
醫療水準的改善也較快；而原先經濟條件較差的國家其醫療水準較低，且因為
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
10
經濟條件低落、生活環境較差，一般感染率較高、易患痢疾、急性呼吸道感 染、或出現營養不良等狀況，以致於醫療水準的改善較緩慢。
隨社會迅速發展，貧富差距的擴大也影響醫療資源不均之情形，Biggs et al.
(2010) 分析1960至2007年間22個拉丁美洲國家的資料，發現當人均GDP有所增 長，若貧窮人口增加或者貧富差距擴大，人民的健康狀態也不會有太大的改 善，因此即使過去許多學者證實了越加富有確實能提昇健康狀態，但提昇多少 仍取決於多增加的財富是如何分配。Bambas & Casas (2001) 指出除了社經背景 的不同導致其所享有的社會地位、醫療資源等有所不同外，所得分配不均對醫 療資源或其他社會福利的負面影響正在加劇。Deaton (2001) 則表示貧富差距的 擴大固然和國家整體國民健康狀態呈負向相關，但透過改善貧富不均的狀況以 改善國民健康狀態時，兩者之間並不是直接的關係，而是改善貧富差距後，其 他許多生活條件相關指標也同時改善，因此而得以提昇其健康狀態。Wilkinson
& Pickett (2006) 在研究中更分析比較了155篇前人的研究，並發現有70%的實證 數據顯示所得分布越不均，則社會總體人民的健康狀況越差。
對於經濟條件仰賴家庭的兒童這個特殊族群，一般而言貧窮的家庭其兒童之 健康狀況較差。如 Casas et al. (2001) 研究發現，在中南美洲與加勒比海地區，在 低所得家庭出生的嬰兒期平均體重較出生在高所得家庭者低 200 克，且在低所得 家庭中出生體重過輕的嬰兒，其死亡率為在高所得家庭中出生體重高於 3,000 克 嬰兒的六倍，但同樣在高所得家庭中不論嬰兒體重過輕或者為 3,000 克以上，其 死亡率是相同的，同時比較出生時為一般體重的嬰兒 (2,500 克以上) ，出生在低 所得家庭其死亡率為出生在高所得家庭的五倍。Case et al. (2004) 更指出出生體 重較輕的嬰兒與幼兒時期健康指標較差的人，成年後之健康狀況與教育程度也會
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
11
較差，如此之情況有極大的可能在貧窮家庭釀成惡性循環。
兒童無法選擇其出生之家庭，更無法改變其家庭所得與居住區域，隨社會福 利政策實行風氣盛行，各國也紛紛推出健康保險，如芝加哥實施貧民醫療保險政 策實施後，Fossett et al. (1992) 曾以兒童為樣本探討其政策效果，結果顯示即使 政策的實施確實提升鄉村兒童的醫療可近性，對於居住在貧民區極為貧窮的兒童 卻沒什麼效果，可見單純降低其財務障礙、未改善醫療資源在地理位置上的分配、
提升偏鄉醫療資源之數量與質量並無法幫助到真正的弱勢兒童，這個現象正是政 策受到醫療資源分布不均而扭曲的最佳例證。
醫療資源的可近性為醫療資源是否足夠的重要指標，如今健康不平等的現象 普遍，乃因個人所處社經地位不同所致。醫療利用與個人居住地區的資源充足與 否以及其經濟能力之關係為本文研究重點，過去文獻詳細分析所得在各種不同面 相對於健康狀況的影響，包含國家於國家間的相對所得、一國內的所得分配情形、
人與人之間的相對所得、父母的所得對孩童健康的影響，然而針對區域效果所帶 來的影響著墨較少，並且最後多歸因於偏遠地區所得較低、經濟條件較差，一切 問題根源又回到個人之經濟能力。為打破此限制，本研究將在固定居住區域對當 地居民健康狀態影響之效果後，進一步探討居住在不同區域但來自相同所得級距 之兒童，在政策前後其醫療利用之變化。
‧ 國
立 政 治 大 學
‧
N a tio na
l C h engchi U ni ve rs it y
12