多元服務整合-發展「老人特定失能型態之整合照護服務模式」 .108

老年人，特別是其中失能的老人，常有非常複雜的需求，所需要的服務常 是全面性，包括不同機構、不同專業及不同補助方式（Boult & Pacala, 1999）

。目前，對老人的健康及社會服務多是片段、沒有連續性，且以問題或疾病為導 向，造成了服務及照顧品質的不佳、資源的重複及浪費，行政的負荷及財源的困 境。台灣地區目前急性醫療照顧與長期/社區照護之銜接不良，包括服務的間斷

、資訊的間斷，財政的無法連接，使得老人無法有效的適時接受適當的服務，使 得很多的醫療危機無法適時預防，間接造成了醫療及社會資源嚴重浪費。美國已 經有一些急性及長期照護服務整合系統成功的例子，包括PACE: The Program of All-Inclusive Care of the Elderly; SHMOII: The Social Health Maintenance Organization 11。然而，類似的系統，在台灣並未被測試過，故應進一步探討 整合性老人照護模式之可能性。本研究預定選擇一些老人常見的慢性狀況，例如 糖尿病、中風或失智症，發展整合照護模式。

第五節 專業人力養成教育

在高齡化社會裡老人健康照護和社會服務體系之建構，充實照顧人力和培 訓長期照護人力的重要性屢見在政府實施的方案和計畫中（如：「加強老人安養 方案」、行政院衛生署的「長期照護三年計畫」以及「全方位老人健康照護」），

在「老人健康與社會照護」團隊中，主要包括之專業人員有醫師、護理師、社 工師、職能治療師、物理治療師、營養師等，惟如何充實又如何培訓之討論鮮 為少見。然在美國老年醫學、護理以及社工教等專業社群近十年來相當重視高 齡社會中專業教育的發展，無不紛紛從事研究並研提方案策略，期能培訓數量 品質兼顧的專業人力，以因應高齡化社會之需。

一、醫學教育

美國老年醫學會之教育委員會和公共政策顧問小組於 2000 年公布有關老 年醫學教育之政策主張，其中一項建議為「老年學與老年醫學應被統整為醫學 院每年的課程，老人醫學之臨床經驗也應是必修」（AGS Education Committee &

PPAG，2001）。不僅是政策主張的提出而已，許多訓練計畫或方案也被實施以增

進一般內科醫師具備老年學和老年醫學的知識（Simon, Fabiny, & Kotch，

2003）。反觀台灣情形，老年專科醫師通常是一般內科或家醫科的次專科，此一 專科無法順利茁壯的可能障礙包括：國內缺乏科班出身之老年醫學師資、各教 學醫院沒有完整老年醫學訓練計畫等，而各種醫療專業人員的養成教育中，老 年醫學所佔的比重也極為有限，尤其是長期照護相關的知識更是不受重視。

二、護理教育

在美國，護理人力的短缺，加上現有護理人員缺乏有關老年學之教育和訓 練，嚴重影響人口老化社會裡健康照顧之輸送，因大部分健康服務之使用者為 老人。故如何改變老年護理實施的工作環境以及改變老人護理人員的形象等建 議被提出（Mion, 2003）。在台灣一項有關老人護理教學現況調查（黃璉華、林 豔君，1996）顯示：35.1％學校開設老人護理學，教授老人護理所遭遇之困難 有缺乏專門授課教師和合適實習場所等，進而提出的一項建議為「產官學界共 同努力鼓勵更多護理人員專攻老人護理」，但未更深入討論具體的作法。

三、社工教育

至於社會工作教育方面，1995 年白宮老人會議的召開對社會工作教育造成 很大的衝擊，其後美國健康專案局以「老年教育與訓練」為主題所舉辦的國家 論壇也針對社會工作教育提出十二項建議（Damron-Rodriguez, & Lubben，

1997）。爰此，在高齡社會中如何教育社會工作者成為熱門的主題，也引發學者 的研究興趣（Scharlach, Damron-Rodriguez, Robinson, & Feldman，2000）。 有些研究係在推估老年社會工作者人力需求量，也有些研究係在檢討社會工作 教育的實施（含師資狀況、課程、修習人數及實習機構安置等）（Cummimgs, &

DeCoster，2003），另一些研究則針對如何增進社會工作者與老人工作之勝任能 力，提出改進社會工作教育訓練的建議（Rosen, Zlotnik, & Singer，2002）。

即使社會工作教育學院開授老年學相關知識和技能之課程，但學生畢業後 是否實際投入老人相關的領域工作端賴其興趣和偏好而定。Cummings &

Galambos（2002）的研究指出社會工作學院碩士班學生尋找老人相關領域工作 的意願受到與老人的親近感、接觸的頻率、互動的經驗、老年學技巧層次之影 響。對老化的態度愈趨正向，與老人互動經驗愈益者，愈有意願投入老人福利 服務領域工作。反觀國內有關老年社會工作之文獻，主要是在討論社會工作的 功能、社會工作者的角色（蘇麗瓊，1987；呂寶靜，2002）及社會工作者在各 實施場域中之服務項目（楊培珊，2000），但有關老人社工人力的需求量及教育

訓練之研究甚為少見。

綜合上述，國內有關健康和照護體系中，護理人員、社工人員的人力需求 和教育訓練之研究甚為缺乏，除了吳淑瓊等人之研究（2003）進行 2010 年、2020 年之長期照護需求人力之推估外，特別是相關專業教育在高齡化社會中的定位 和未來發展之報告更是少見。在專業人力之養成教育方面，可深入探究的議題 包括：（1）台灣護理人員、社工人員大專教育培養學生學習老人照顧相關知識、

技巧和方法之現況；（2）引介國外（以美國為主）在護理人員和社工人員教育 採用哪些政策、方案和策略等作法以培訓老人照顧專精者，以作為台灣之借鏡。

第六節 對老年（人）的態度與老化態度

「健康與社會照顧」服務之提供，除了會受社會制度與組織的影響外，也 會受到整個大社會文化價值與意識型態之影響。當分析個人就醫（或服務使用）

行為時，個人的健康信念（對健康與疾病的價值觀、對醫療服務的態度）是影 響的因素，而心理因素也應納入可量，譬如老人將「服務使用」與「依賴」、「老 化」聯想在一起，或認定老人使用正式服務是因家人棄養或子女不孝，則會猶 豫去使用服務（呂寶靜 1999），也就是心理因素有可能成為服務使用的障礙。

除此之外，在採取預防保健以準備老年生活的研究也顯示，個體對老年人的態 度是重要的影響因素（呂寶靜 1997）。

所謂對老人的態度（attitudes toward the aged）係指：對社會上的老年 人、老年生活或老化的過程所接受的程度、抱持的信念或價值觀，涉及了個人 在生理、心理、及社會層面的正負面態度評價。而老化態度（attitudes toward aging）指的是個人對於自己的老化過程、現在或未來的老年生活的看法或預 期，也有些研究使用的是老化知覺的概念（perception of ageing）（沈志勳 2004）。有項研究結果顯示，老年女性對身體老化意象的覺知會影響其使用美容 品及美容手術等行為來改善或塑造身體意象（張瓊勻 2002）。

社會上普遍存在著的老人態度會影響著老人的人際互動關係，也會影響老 人之老年適應。如社會重建理論之主張，社會工作可在三個不同階段介入以協 助老人去適應老化過程；此三階段之介入內容為：（1）讓老人瞭解到社會上現

在對老人之偏見、誤信及不正確的觀念；（2）改善老人客觀環境，例如服務、

健康、食、衣、住、行方面等；（3）鼓勵老人主動參與決策，學習自主自助，

嘗試解決問題等（關銳煊 1986：48；引自呂寶靜 2002：196）。更甚者，醫事 人員、社工人員、心理諮商人員等助人專業工作者投入老人照顧領域之工作意 願，深受到彼等所抱持老化態度之影響（劉慧津 2001；謝麗紅 1996；林貴滿 2000；顏妃伶 1991）。

綜合上述討論，本主題可探討的議題如下：（1）老人對老化態度；（2）老 人的老化態度與健康和社會照顧服務使用之關係。。

第三章 日本、美國、台灣健康及社會照顧政策

第一節 日本健康及社會照護政策與立法

一、健康照護政策之背景

相較於西歐先進國家，日本進入高齡化社會的時間雖然較晚，但戰後平均 餘命從 50 歲延長到 80 歲，一躍成為世界著名的長壽國，且老人人口比例從 1970 年的 7%躍升至 1994 年 14％僅有短短 24 年；為因應高齡化社會遽增之健康及照 護需求，日本各界於 1980 年代後期紛紛開始關注福利服務的發展，強調其重要 性並大力倡導；日本的人口老化對策可溯源至 1963 年制訂的「老人福利法」， 之後陸續制訂「黃金計畫」（1989~1999）、「新黃金計畫」（1994~1999）、「公共 介護保險」（2000~）及「黃金計畫 21」（2000~2004），顯示日本高齡化對策傾 向長期性規劃，且因應照護需求逐步修正 (Campbell, 2002; Campbell &

Ikegami, 2000; 李光廷, 2001; 莊秀美, 2005; 趙崇良, 2003)。

二、黃金計畫（Gold Plan）

日本考量本身為全世界最長壽的國家，21 世紀時將邁入每 4 人中有 1 人為 65 歲以上高齡者的高齡化社會，為創造此高齡化社會成為每一位國民均健康、

對人生感到有意義、能安心生活之長壽福利社會，特於平成元（1989）年制定 擴增保健福利部門的公共服務基礎措施，該方案為「高齡者保健福利推動 10 年戰略（黃金計畫）」（Gold Plan），並於平成 2（1990）年開始實施，預期於 平成 11（1999）年達到既定目標(日本厚生省老人保健福利局 1998; 莊秀美 2005)。

黃金計畫共有下列八大重點：

（一）市町村居家福利對策緊急擴整─居家福利推動十年計畫：譬如培訓 10 萬名居家服務員、設立 5 萬床短期照護床位，設置 1 萬所的日間 服務中心及居家照護支援中心等。

（二）零臥床老人戰略計畫：內容包括建立以全體國民為對象的腦中風情

報系統、充實民眾有關預防腦中風或骨折等健康教育知識、有計畫 地在居家照護支持中心配置保健護士等專業人員，目標為培訓 2 萬 名居家照護指導員（保健護士）及 8 萬名居家照護諮詢協力人員（ 如 志工）。

（三）設置「700 億長壽社會福利基金」：該基金主要用於支援居家服務及 居家醫療服務，並補助老人活動所需之各項經費。

（四）緊急設置機構─機構對策推動 10 年計畫：目標為設置特別養護老人

（四）緊急設置機構─機構對策推動 10 年計畫：目標為設置特別養護老人