我國健康及社會照護政策與立法

台灣的人口結構已邁向高齡化。自 1993 年起，我國 65 歲以上老人比例突 破了聯合國對老人國所定義的 7％，且依據推估，我國老年人口比例在 2010 年 時將達到 10.4％，之後更會快數成長，至 2050 年時比率會達到 29.8%(行政院 經濟建設委員會 2004)。據 2001 年戶口及住宅普查資料顯示，台閩地區 65 歲 以上老人獨居者約有 30 萬人，佔老年人口 16%；老人需長期照護者計 172,000 人，佔老年人口 9.1%，且估計其中 4 成左右需重度與極重度照護。為因應老化 社會遽增的健康及照護需求，我國自 1990 年代開始制訂老人健康及照護政策與 立法；社政體系方面，人口老化政策係以 1980 年公佈實施的「老人福利法」為 始點，其後陸續公布「社會福利政策綱領」（1994）、「加強老人安養服務方案」

（1998～2001）、「照顧服務產業發展方案」（2004）等重大政策，並修訂「老人 福利法」（1997）及「社會福利政策綱領」（2004）等，衛政體系亦陸續執行「建 立醫療網第三期計畫」（1997）「老人長期照護三年計畫」（1998）、「醫療網第四 期計畫」（新世紀健康照護計畫）（2001~2005）及「醫療網第五期計畫」「全人 健康照護計畫」（2006~），在在都顯示政府部門對人口老化所衍生的健康及照護 問題之重視程度。以下將從服務對象、服務項目、人力培訓及財源籌措等四個

面向分析上述政策與立法內涵的演進。

一、服務對象的擴大--從選擇式（selective）到普及式（universal）

檢視 1980 年訂頒的「老人福利法」，國家對於政府責任的界定顯然係依據 選擇主義（selectivism），照顧老人被視為是家庭的責任，政府只有在老人面 臨經濟貧困或家庭照護資源缺乏的情況下，才經由資產調查以社會救助系統提 供照護資源；如老人福利法第七條中扶養機構的服務對象即侷限於「無扶養義 務之親屬或扶養義務之親屬無扶養能力之老人」；第十六條醫療補助對象亦以老 人及其扶養義務之親屬無力負擔者為限。僅有由地方政府主管機關定期舉辦之 老人健康檢查及保健服務未排除一般老人。

1990 年代後，人口結構與勞動市場方面產生重大變化，譬如我國人口老化 速度造成老人失能比例的上升，加上婦女勞動參與率的攀升、父母與子女同住 比例下降等再者民眾社會權的關念逐漸起步，我國社會福利政策顯然開始朝向 普遍主義（universalism）的福利理念發展，民眾的健康及照護需求被視為是 基本需求之一，就如同所得、營養、健康、住宅教育等需求，開始將服務對象 擴及一般戶老人。首先，1997 年修訂的老人福利法不僅將「老人」的年齡從 70 歲降低到 65 歲，「福利服務」專章將身心受損致日常生活功能需他人協助之居 家老人納為服務對象，不再侷限於低收入戶或中低收入老人。更顯著的範例是 行政院於 2002 年訂頒的「照顧服務福利及產業發展方案」，服務需求者部分即 載明「適度補助非低收入失能者」；內政部配合照顧服務產業發展方案同步開辦

「非中低收入失能老人及身心障礙者補助使用居家服務試辦計畫」，將補助對象 擴及至一般失能國民。顯示我國老人政策的取向已從選擇式邁向普及式，將所 有有照護需求的老人納入服務對象，不再侷限於低收入戶或中低收入老人。

二、服務項目的多元--從機構式服務到居家服務優先

對國家而言，無論服務的提供係採行強調代際關係的社會保險或是租稅體 制，均需以資源配置（allocation）的觀點來決定提供服務的組成情形，提供 服務的類型包括實物給付及現金給付，實物給付可依地點分為包括（1）機構式：

如護理之家與養護機構，即相對於急性醫療機構住院服務的慢性照護機構服 務；（2）非機構式：如居家服務、送餐服務等。現金給付可依對象分為（1）案

主本身：由個案本人使用長期照護相關服務（包括機構式與非機構式），而由政 府付費；（2）照護者：指在家庭內提供長期照護的家屬，用以彌補其經濟損失，

如照顧者津貼。檢視我國早期政策中規劃的照護服務形式，顯然偏重於實物給 付，給付地點以機構式服務為主，如 1980 年公佈實施的老人福利法中提及的服 務方案就僅有老人福利機構，非機構式的服務類型僅有健康檢查及保健服務。

觀世界各主要國家的長期照護發展，雖然早期也是著重機構式設施的發 展，但在 1960 年代以後，卻反向限制機構床位的設置，致力於居家支持服務的 發展，希能支持身心功能障礙者在家中生活更長的時間。綜合其主要轉變原因 有三：（1）老人在教育和經濟水準的提升下，追求「在地老化」（aging in place）

獨立自主的生活目標；（2）科技的發展，強化居家安全照護的能力，使功能障 礙者也可具有獨居的能力；（3）老年人口更加老化，使長期照護需求無限增長，

因而決策者希望利用回歸社區與家庭的策略，減少機構式服務的使用，節約長 期照護成本(吳淑瓊, 呂寶靜 et al. 1998; Brodsky, Habib et al. 2003;

Gibsom, Gregory et al. 2003)。

這股風潮亦於 1980 年代開始影響我國老人照護政策之走向，如 1994 年訂 頒之社會福利政策綱領明訂以「居家式服務和社區式服務作為照顧老人及身心 障礙者的主要方式，再輔以機構式服務；當老人及身心障礙者居住於家內時，

政府應結合民間部門支持其家庭照顧者，以維護其生活品質」。1998 年頒佈的 老人福利機構設立標準即新增小型老人福利機構類別；且內政部歷年公布的「推 展社會福利服務補助經費申請項目及基準」中，亦於 1999 年停止老人安養機構 的新增與改建補助條文。

另一方面，我國社區式服務的發展可溯及行政院衛生署於 1987 年以實驗 計畫方案委託台北市護理施護士公會推展「居家護理服務」，提供居家重度功能 障礙病人之技術性護理服務；中央信託局於 1989 年同意以實驗計畫方式，將居 家護理方式納入公務人員保險之試辦計畫，將居家護理納入公保給付範圍，訂 定居家護理之支付標準。1997 年修訂公布的「老人福利法」之福利服務則大幅 擴充居家式服務方案，強調地方政府應提供或結合民間資源提供居家照顧、餐 飲服務及居家環境改善等居家服務；行政院 1998 年訂頒的「加強老人安養服務 方案」則正式將「社區照顧」列為實施要項，具體敘明社區照顧服務之項目，

包括：日間托老照顧及老人復健等；且列舉支持家庭（照顧者）之措施，譬如：

提供勞務性支持方案、辦理喘息服務、臨時或短期照顧等；加強家庭照顧者相

關專業之訓練與講習，研究辦理就業性支援方案，如員工享有彈性工時及合理 額度的無薪親職假等。行政院衛生署於 2001 年開始推動之「醫療網第四期（新 世紀健康照護）計畫」亦涵蓋長期照護及身心障礙醫療復健，積極充實居家護 理及喘息服務社區照護資源。

再者，未正視老人經濟生活保障之需求，並排除老人使用健康與照護服務 之經濟障礙，1997 年修訂公布的「老人福利法」第十七條增列「中低收入老人 未接受收容安置者，得申請發給生活津貼」。另一方面，配合全民健康保險法於 1994 年的開辦，內政部為排除低收入戶就醫時的經濟障礙，全額補助低收入戶 老人及中低收入年滿 70 歲以上老人之保險費；且為使因重病住院而無專人看護 的老人能獲得妥善照顧，特辦理中低收入老人重病住院看護費補助。

第三，隨著失能民眾照顧需求的增加，以及服務模式朝向多元化方向發 展，如何有效運用資源為失能民眾提供適當的照顧服務成為政府的一大挑戰，

照顧管理制度乃應運而生。照顧管理服務的對象通常為具備下列特質者：（1）

個案所遭遇的問題複雜，需要多種照顧服務人員的協助才有可能解決；（2）個 案在有效地獲得資源或使用資源方面有特殊困難。照顧管理的功能在案主個人 的層次是達到服務整合，在服務體系的層次則是資源的分配和控制。上述概念 在不同國家及不同的照護方案內以不同的方式推動，以加拿大為例，卑詩省

（ British Columbia） 的 照顧 管理 設在 社區 健 康中 心 （ community health center）的成人與老人服務部門內，照顧經理是省政府的公務人員，身兼財務 支持、照顧管理及直接服務等多職；安大略省則完全不同，其在全省設立 43 個社區照顧就近中心（Community Care Access Center, CCAC），由省政府委託 民間機構經營，CCAC 得到政府授權來評定誰符合照顧的補助資格，照顧經理具 有類似公務員的角色，但不具公務員身份。而美國的 PACE（ Program of All-inclusive care for Elderly）則由非營利機構接受委託，整合 Medicare 及 Medicaid 的財務資源，以按人計價方式提供完整的醫療與長期照護服務，

因此 PACE 的照顧經理擔負評估、協調、監督個案所有醫療與照顧，以及預算執 行的責任(戴玉慈, 張媚 et al. 2004)。

至於我國政策上首度出現「照顧管理」（care management）概念者為行政 院衛生署於 1998 年提出的「老人長期照護三年計畫」明示透過各縣市成立之「長 期照護管理示範中心」，該中心之總目標乃是「透過對長期照護相關人、事、物 之資源管理，提供民眾『單一窗口』服務，確保個案能得到統合、完整之長期

照護服務」。但由於各中心並未擁有機構式或社區式服務方案的配置權，導致各 中心的功能侷限於服務資訊的提供。而行政院社會福利推動委員會核定之「建 構長期照護體系先導計畫」有鑑於專業合作機制建立之必要性，於實驗社區（嘉

照護服務」。但由於各中心並未擁有機構式或社區式服務方案的配置權，導致各 中心的功能侷限於服務資訊的提供。而行政院社會福利推動委員會核定之「建 構長期照護體系先導計畫」有鑑於專業合作機制建立之必要性，於實驗社區（嘉