高齡社會之老人健康和社會照顧
摘要
在高齡化社會裡，健康與福祉被聯合國認定為老人的兩大迫切與普及的社 會議題，而國內有關老人需求之調查也顯示：健康醫療之需求總是排在第一位 或第二位。由於長期健康危害因子的累積，老年人口可以說是所有年齡組中， 健康狀況最複雜者；且老人對健康和社會照顧服務之需求也是最多元的。在先 進國家中，除了提供醫療服務和長期照顧外，還包括預防保健和健康促進。 反觀台灣的情形，雖然近年來政府與學界在老人長期照護議題上多所著 墨，全民健保也提供一般老人急性醫療服務的保障，但對於健康促進、疾病預 防與社會照顧，相關研究甚少。此外，國內有關老人健康照顧服務之相關研究 多數係屬政策研究之性質，故較側重在服務輸送體系中財務面、組織與管理面、 資源面之探討，而較忽略體系外鉅視層次因素之影響，攸關服務人力品質之高 等教育制度、甚至社會對老人的態度等，此也凸顯上述因素與老人健康和社會 照顧服務之關係，實有深入分析之必要性。 本研究試圖以老人為主體進行規劃，並從服務輸送系統本身以及系統外部 之社會面兩個軸線來進行規劃。首先，從分析老人健康和社會照顧的需要出發， 側重在團體差異之分析，比較兩性、城鄉、不同職業（農民、榮民）老人之情 形；接著討論服務輸送中，各類服務之使用情形，服務包括營養補充品、預防 保健服務、醫療服務、長期照護服務等，並探究不同人口特性老人服務使用之 差異；另也正視老人的家庭照顧者支持系統，側重其對服務使用影響之探究； 進而提升到服務組織層次的分析，探討多元服務模式整合。其次側重在影響老 人「健康與社會照顧服務系統」之外部因素分析，分別探究專業人力之養成教 育（含社工和護理人力）以及老人的心境與態度等主題。本報告除了呈現上述 六項主題之研究果外，尚包括日本、美國和我國健康與社會照顧政策發展趨勢 之比較分析。最後，依據研究結果提供建議以供政策制定及未來研究之參考。 關鍵字：老人健康照顧、老人社會照顧、服務使用、服務整合、老年護理教育、 老年社工教育、家庭照顧、老人對老年態度Health Care and Social Care of the Elderly in an Aging Society Abstract
The United Nations recognizes Health and well-being as two urgent and prevalent concerns of the elderly in a society of ageing population. Based on a survey of the condition of the elderly in Taiwan, the results indicated that the need for health care came out to be the top or second highest priorities. Due to the long-term accumulation of risk factors that are hazardous to health, the health condition of the elderly often is most complicated among all the age groups. Furthermore, the demand for health and social care needs of the elderly are most diverse. In most developed countries, the scope of health care includes medical care, long-term care, health prevention, as well as health promotion. .
In Taiwan’scase, the government and academic communities are gradually paying greater attention to long-term care issues recently. The Nation Health Insurance Scheme further provides the protection for acute disease treatment. All these efforts seem to have met the needs for basic health care of the elderly people. However, the issues on health promotion caught relative little attention, and therefore merit further investigation. The majority of relevant research on health care is policy study in nature, and therefore emphasizes the analysis on the following dimensions, such as: finance, organization, management, and resources. Consequently, the issues outside the service delivery system are neglected, for example, the education of quality professionals and the general public’s attitude toward the elderly. These two issues certainly require further investigation and are addressed in this study.
This technical report includes seven parts. Firstly, this study compares the diversity of health needs among different groups, divided by gender, residence areas, and occupations. Secondly, it investigates service utilization of medical care, long-term care, and supplementary dietary, and furthermore analyzes the difference among different groups. Thirdly, the study examines the impact of family care giving on service utilization through literature review. Fourthly, we review the discussion regarding the service coordination of health care in the extant literature. Fifthly, we examine the education of social workers and nurses at university level, and also the attitudes toward ageing held by the elderly. In addition to the six themes, we also compare the development trend of heath and social care policy in US and Japan. Finally, policy implications are also suggested.
Key Words: health care needs of the elderly, social care needs of the elderly, service utilization, family caregiving, service integration, gerontological social work education,
目錄
第一章 緒論 ... 6 第一節 研究緣起與研究架構 ...6 第二節 研究之重要性 ...9 第三節 研究方法與執行進度 ...9 第二章 研究議題之文獻回顧 ... 11 第一節 照顧需要之團體差異與長期變遷 ...11 第二節 服務使用 ...12 第三節 家庭照顧與家庭支持 ...12 第四節 多元服務整合 ...13 第五節 專業人力養成教育 ...13 第六節 對老年（人）的態度與老化態度 ...15 第三章 日本、美國、台灣健康及社會照顧政策... 17 第一節 日本健康及社會照護政策與立法 ...17 第二節 美國健康及社會照護政策與立法 ...32 第三節 我國健康及社會照護政策與立法 ...43 第四節 日本、美國、台灣政策之比較分析 ...51 第四章 研究成果 ... 53 第一節 照顧需要之團體差異與長期變遷 ...53 第二節 服務使用 ...76 第三節 家庭照顧者支持系統---影響服務資源使用之因素 ...104 第四節 多元服務整合-發展「老人特定失能型態之整合照護服務模式」 .108 第五節 專業人力之養成教育 ...117 壹、社工人力養成教育...117 貳、護理人力養成教育...128 第六節 老年（人）的心境與態度 ...138 第五章 結論與建議 ... 157 第一節 結論 ...157 第二節 未來研究之建議 ...159 參考書目 ... 161 附錄一 社工教育問卷 ... 179表目錄
表 3-1- 1 新黃金計畫之高齡者照顧服務擴整目標...21 表 3-1- 2 介護保險服務申請流程...24 表 3-1- 3 介護保險給付之社區式服務項目及內容...25 表 3-1- 4 介護保險給付之機構式服務項目及使用者特性...26 表 3-1- 5 介護保險費用每個月給付上限之規定 （單位：日圓） ...26 表 3-2- 1 美國老人法涵括之服務方案沿革...34 表 4-1- 1 全國女性人口之功能障礙比例，按年齡層分...54 表 4-1- 2 全國男性人口之功能障礙比例，按年齡層分...54 表 4-1- 3 原住民照顧需要相關文獻之彙整...59 表 4-1- 4 農民照顧需要相關文獻之彙整...60 表 4-1- 5 榮民照顧需要相關文獻之彙整...62 表 4-1- 6 老年榮民照顧需要之調查資料彙整...63 表 4-1- 7 原住民族老人、農村老人及老年榮民的照顧需要指標一覽表...63 表 4-1- 8 1989 年、1993 年、1996 年及 1999 年人口群樣本特性...69 表 4-1- 9 老人罹患重大疾病之情形，按人口特性分 ...70 表 4-1- 10 老人罹患慢性疾病之情形，按人口特性分 ...71 表 4-1- 11 老人洗澡（ADL）活動障礙之情形，按人口特性分 ...72 表 4-1- 12 老人 IADLs 障礙之情形，按人口特性分 ...73 表 4-1- 13 老人自評健康情形，按人口特性分 ...74 表 4-1- 14 老人認知功能障礙情形，按人口特性分 ...75 表 4-2- 1 樣本老人之健康狀態，按人口特質分 ...93 表 4-2- 2 營養補充品使用種類累積數分析 ...94 表 4-2- 3 各種營養補充品之使用率 ...95 表 4-2- 4 各種預防服務之利用率 ...96 表 4-2- 5 預防服務使用總類累積數分析(單位=%) ...97 表 4-2- 6 健康檢查服務使用分析 ...98 表 4-2- 7 各種慢性病者未治療之狀況 ...99 表 4-2-7- 1 患慢性病者未治療之狀況 ...99 表 4-2- 8 罹患至少一種慢性病患者接受治療之情形 ...100 表 4-2- 9 醫療及居家長期照護服務使用情形 ...101 表 4-2- 10 醫療服務使用率之人口團體差異分析 ...102 表 4-2- 11 醫療與長期照護服務使用頻率分析 ...103 表 4-4- 1 各國整合性照護計畫之比較...114 表 4-5-1- 1 國內大專社會工作相關系所專精老人福利領域之師資...123表 4-5-1- 2 國內大專社會工作相關系所老人福利課程表...124 表 4-5-1- 3 學生修習狀況...126 表 4-5-1- 4 老人機構實習人數分配情況...127 表 4-5-2- 1 國內大學護理系所老人護理/長期照護課程師資與學歷概況....132 表 4-5-2- 2 國內技職教育護理科系所老人護理/長期照護課程師資與學歷概況133 表 4-5-2- 3 全國護理學校老人護理/長期照護課程師資概況...134 表 4-5-2- 4 全國護理學校老人護理/長期照護課程師資學歷概況...134 表 4-5-2- 5 國內大學護理系老人護理/長期照護課程規劃...135 表 4-5-2- 6 國內技職教育護理系科老人護理/長期照護課程規劃...136 表 4-6- 1 對老年生活期望與未來生活擔心的問題 ...145 表 4-6- 2 對老年生活期望，按人口特性分 ...146 表 4-6- 3 對未來生活最擔心的的問題，按人口特性分 ...148 表 4-6- 4 老年心境與態度 ...150 表 4-6- 5 1996 年～1999 年四年期間老年心境與態度之改變情形 ...152 表 4-6- 6 1996-1999 年老年態度趨勢與個人背景變項之卡方分析...153 表 4-6- 7 1999 老年態度量表與背景變項之卡方分析...155
圖目錄
圖 1- 1 本研究之研究架構...8 圖 3- 1 日本、美國、台灣健康與社會照顧政策及法規變遷 ...52 圖 4- 1 老年心境與態度之變遷趨勢...151高齡社會之老人健康和社會照顧
第一章
緒論
第一節
研究緣起與研究架構
一、研究緣起 台閩地區近三、四十年來老年人口快速增加，至民國 82 年，老人人口數有 149 萬，佔總人口 7.09％，正式進入老人國。老年人口持續增加，至民國 93 年 10 月底，老人人口有 213 萬餘人，佔總人口的 9.4％。根據行政院經建會 2006 年的推估（採中推估值），民國 100 年，老人人口數將有 248 萬人，佔總人口的 10.72％；120 年增為 558 萬餘人，佔 24.62％；140 年將有近 689 萬人，佔 36.98 ％。在老年人口遽增的時代裡，老人照顧的重要性值得重視（呂寶靜 2002）。 而健康與福祉被聯合國認定為老人的兩大迫切與普及的社會議題（Antonucci, Okorodudu and Akiyama, 2002：618），國內有關老人需求之調查也顯示：健康 醫療之需求總是排在第一位或第二位（謝高橋、陳信木 1994）。由於長期健康危害因子的累積，老年人口可以說是所有年齡組中，健康狀 況最複雜者。依據吳淑瓊研究，我國老人約 80%以上具有慢性病問題，約 50% 具有兩種以上慢性病問題，約 13%具有日常生活活動障礙，約 5-10%罹患失智 症，約 25-30%具有憂鬱傾向（吳淑瓊、張明正 1997；Wu & Chuang 2003）。這 些健康問題在每一位老人身上的不同組合，造就了老年人口寬廣的健康光譜， 從植物人、具有生活活動功能障礙的重度依賴者、只有工具性生活活動障礙的 輕度依賴者、可以獨立日常生活但具有慢性病或心理問題者、到完全不具有任 何慢性病的健康人士。 在此複雜的身體問題背景下，老人對健康照護服務的需求隨之多元化，在 先進國家中，除了對老人提供長期照護和醫療服務外，整體照顧的理念在老人 不斷增加的壓力以及照顧科技的發展下，一再受到挑戰，其中以 1980 年代 Fries （1983）所提出的疾病壓縮理論（compression of morbidity）影響最深，主 張對絕大多數老人所需的健康促進與疾病預防需求加以重視，以預防或延緩老
人身心功能的退化，減少長期照護的需求，控制節節升高的照顧經費。此一照 顧理念，主宰著 21 世紀的老人照顧行動，例如：2002 年世界衛生組織發起全 球基層健康照護強化運動，希望藉由持續可近的照護以增進老人的健康。此一 照顧理念也增廣老人照顧服務的發展向度，在西方世界中，除了原有的醫療保 健與長期照護外，還包括預防保健和健康促進（health promotion）。健康促進 旨在使個人增強與掌控自身健康的能力，提升其生活品質，而介入的作法包括 改變個人的健康行為，例如飲食與運動、創造健康的環境、以及改變對健康的 文化態度與期望（林歐貴英、郭鐘隆譯 2003）。 未來 20 年台灣老人占總人口比率將從 2006 年 5 月的 9.85%增加為 20.63%，再加上未來老人教育程度、經濟狀況將大幅提升，將更重視且更有能 力投資在自我健康照護上，此種趨勢對老人照顧服務市場的衝擊當可預期。反 觀在台灣雖然近年來政府與學界在長期照護議題上多所著墨，全民健保也提供 一般老人急性醫療服務的保障，但對於健康促進，疾病預防之相關研究較少； 且對於老人的營養補充品之使用情形，所知更是有限，實有深入探討的必要性。 二、研究架構 本研究試圖以老人為主體進行規劃，並從服務輸送系統本身以及系統外部 之社會面兩個軸線來進行規劃(見圖 1-1)。首先，從分析老人健康和社會照顧 的需要出發，側重在團體差異之分析；接著討論服務輸送中，各類服務之使用 情形，服務包括營養補充品、預防保健服務、醫療服務、長期照護服務等，並 探究不同人口特性老人服務使用之差異；另也正視老人的家庭照顧者支持系 統，側重其對服務使用影響之探究；進而提升到服務組織層次的分析，探討多 元服務模式整合。其次側重在影響老人「健康與社會照顧服務系統」之外部因 素分析，探究專業人力之養成教育（含社工和護理人力）、以及老人的心境與態 度等主題。本文除了呈現上述六項主題之研究果外，尚包括日本、美國和我國 健康與社會照顧政策發展趨勢之比較，期使研究內容能與政策規劃相互呼應， 以提高研究成果之參考價值。
圖 1- 1 本研究之研究架構 三、本研究與其他子計畫的關連性 老人健康和社會照顧需求之滿足會受到其個人經濟資源多寡之影響。而老 人的健康和社會照顧之需求會反映其對住宅的選擇，當然老人住宅之設計也須 考量老人的身心特性；另老人的身心特性也可能是彼等使用大眾運輸系統的障 礙。此外，老人之就業也與其身心狀況有關，且工作環境之設計亦需依老人的 身心狀況作安排。 老人及 其家庭 服務提 供組織 服 務 使 用 服務整合 服務輸送體系 1.老人的需求 2.家庭照顧＆家庭支持 3.老人對老化態度 社會 專業人力之養成教育
第二節 研究之重要性
健康與福祉被認定是老人兩大迫切與普及的社會議題。就健康照顧政策研 究而言，需求評估是重要的議題；除了瞭解老人的需求外，老人對各類服務使 用的狀況以及影響服務使用之因素，亦值得探究。當然老人家庭照顧者的社會 支持體系與正式服務使用之關係也應一併納入研究。另就服務提供組織而言， 如何透過機構間的協調合作以發展整合型服務模式應是努力方向。上述四項主 題之研究成果可供政策制定和服務方案規劃之參考。 對於台灣護理和社工專業人力大專養成教育之瞭解，以及美國護理人員和 社工人員教育如何培訓老人照顧專精者之政策、方案和策略等作法之引介，將 可作為台灣之借鏡，以提升專業人力品質。 老人本身對於老的態度影響其福祉甚鉅，也可能是服務使用的障礙或促成 因素，本研究對於老人心境和態度之瞭解，就服務輸送實務面而言，研究成果 可供專業人員與老人一起工作之參考。第三節 研究方法與執行進度
一、研究方法 針對前述六項主題的探討，本計畫之研究方法有： （一）文獻探討：國內外相關之文獻之整理、分析並評述，以利後續研究主題 之設定。 （二）大型資料庫之資料處理與分析：運用現有有關老人生活狀況的大型資料 庫，進行分析，譬如：行政院衛生署國民健康局所建置的老人健康與身 心社會長期追蹤研究之資料庫1 、內政部統計處的老人生活狀況調查2 及吳 1 行政院衛生署國健局台灣老人健康與身心社會長期追蹤研究，自民國 78 年進行第一波調查，至民國 92 年已進行第五 波調查，歷次調查問卷之主要內容有（1）個案基本特性；（2）家庭結構、居住安排及親屬互訪；（3）健康狀況及醫療 照護利用；（4）社會支持與交換；（5）工作、退休及生涯規劃；（6）休閒與社會參與；（7）老年心境；（8）經濟狀況 及（9）老人社會福利認知與利用。 2 內政部統計處進行「老人狀況調查」，自民國七十五年開始舉行，至今已舉辦七次（75、78、80、82、85、89、91 年）， 以民國八十九年編印之「老人狀況調查報告」為例，就有籍貫、性別、教育程度、居住地區等變項之資料可資分析，淑瓊等人的全國長期照護需要評估，期能更深入瞭解各主題的問題背 景，以利下一階段議題之設定。 （三）訪問：選擇國情與本國較相近之日本，進行國際參訪，參訪主題為日本 進行高齡化社會準備的經驗以及成果，如交通、住宅、社會與健康照顧、 經濟安全、就業政策等。 二、執行進度 本研究執行期間為民國 94 年 8 月 1 日至民國 95 年 8 月 31 日止。其具體執 行進度如后： 月次 工作項目 第 1 月 第 2 月 第 3 月 第 4 月 第 5 月 第 6 月 第 7 月 第 8 月 第 9 月 第 10 月 第 11 月 第 12 月 第 13 月 文獻彙集與整理 ＊ ＊ ＊ 訂定各主題之規劃 內容 ＊ ＊ ＊ 大型資料庫之資料 處理與分析 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 赴日本訪問 ＊ 撰寫研究報告 ＊ ＊ ＊
第二章
研究議題之文獻回顧
第一節
照顧需要之團體差異與長期變遷
老人具有多元的照顧需求，過去我國對身心功能障礙者的長期照護需要已 有大規模之調查（吳淑瓊等，2004；吳淑瓊，2000），因此本研究將不侷限在身 心功能障礙者，將擴大探討不同健康層級老人的健康照護需要，瞭解不同健康 狀況者的健康照護需要，並著重其在不同性別、族群、社會階層、城鄉老人需 求之差異。此乃因個體老化的經驗及世界觀念受到他們所處的社會位置之影 響；而老人團體間生活狀況的差異也正反映出其生命週期中不同社會地位的累 積效應（Stroller & Gibson, 2000）。國內有關老人生活狀況之大型資料庫計有內政部統計處編印之老人生活狀 況調查、行政院衛生署國民健康局之「台灣老人健康資料庫」，這些資料甚少聚 焦在不同籍貫、職業及居住地之比較分析。而行政院原民會進行「民國九十年 原住民健康狀況統計年報」；另行政院退輔會甫完成「九十三年榮民生活狀況調 查報告」，樣本數較大但所探詢的問項較表面且無法深入。此外，也有一些學者 針對農村老人的生活調適進行調查研究（譬如：高淑貴、林如萍，1997；高淑 貴，1998；賴爾柔，1998），另有學者針對老榮民進行研究（譬如：萬育維等， 1997；范麗娟，1997），這些研究係屬小規模的研究，推論性較有限。 另外，由於老人的照護問題與照護需要的長期與慢性特質，本研究也希望 能追蹤老人照顧需要的長期變遷趨勢，提供預測未來服務需求所需之必要參 數，俾利未來政策發展規劃。 綜合上述討論，有關的議題有：（1）比較台灣不同人口屬性的老人之健康 狀況及需求之差異；（2）深入瞭解彼等需求的特殊性，進而針對未來可從事的 研究議題提出建議。
第二節
服務使用
在老人健康和社會照顧服務之相關文獻中，服務使用（service utilization）是重要的研究主題，惟在服務提供愈趨產業化的發展趨勢下，消 費行為的研究也值得探討。惟目前國內文獻較多探討醫療與長期照護的使用， 但對於老人之急性後期、保健預防、心理健康支持、休閒養生、體能促進、營 養補充以及另類照護等服務之使用狀況或產品之消費行為缺乏瞭解，實值得探 討。萬育維、蔡宏昭（1993）之研究發現老人在購買醫療保健器材、健康食品 及美容用品等產品時，第一個考慮的因素為實用性。而老人服務使用之長期變 遷趨勢對其健康以及服務發展之影響，也需透過長期追蹤的研究設計來探究。第三節
家庭照顧與家庭支持
雖然工業化造成成年子女與年老父母同居的比例下降(Hermalin,Ofstedal, & Chang, 1996)，台灣地區的成年子女，仍擔負照養年老父母的期望 及責任(Dai & Dimond, 1998)。根據內政部統計，台灣地區老年人口中與家人同 住者仍佔59.3%，在老人罹患疾病或產生身體功能障礙後，有90%的失能老人接受 家人的照顧（內政部統計處，1996）。徐亞瑛之研究，發現家庭照顧者的需求能 預測老人出院後二個月內再入院的機率(Shyu, Chen, & Lee, 2004)。此外，徐 亞瑛對出院中風患者家庭照顧者過度期的介入措施的研究，發現在此段時間提供 家庭照顧者足夠的資訊，諮商協助可以有效的減少其在出院後六個月到一年內住 入機構的機率(Shyu, Kuo, Chen, & Chen, 2005)。
養育與提供照顧是家庭重要的功能(Wright & Leahey, 1987)，然而，過去 對家庭內照顧行為的研究，均侷限於失能老人的家庭，在一般老人的家庭中，照 顧行為出現的方式、型態及影響的因素；以及這些照顧行為如何轉化，產生對醫 療及社會服務之需求及利用，在文獻中極為有限。此外，家庭的健康信念、健康 行為也深深的影響個人的健康行為及健康狀況及服務(Wright & Leahey, 1987) ，而此方面的研究也不多，因此，本研究側重的焦點為：探究家庭照顧者支持系 統與服務使用之關係。 此外，呂寶靜建議可從下列三個面向來剖析家庭照顧和正式服務之關係： （1）當老人與正式服務組織接觸時，老人的家庭成員所扮演之角色；（2）老人 使用服務是基於誰的需求？家人抑或老人的需求；（3）使用正式服務後的受益 人是誰（呂寶靜，2004）。惟上述分析之正式服務是以長期照護服務中的社區式
服務為例，而老人在使用其他多元的服務或消費行為時，家庭支持的影響為何？ 也有待進一步的探究。
第四節
多元服務整合
老年人，特別是其中失能的老人，常有非常複雜的需求，所需要的服務常 是全面性，包括不同機構、不同專業及不同補助方式（Boult & Pacala, 1999） 。目前，對老人的健康及社會服務多是片段、沒有連續性，且以問題或疾病為導 向，造成了服務及照顧品質的不佳、資源的重複及浪費，行政的負荷及財源的困 境。台灣地區目前急性醫療照顧與長期/社區照護之銜接不良，包括服務的間斷 、資訊的間斷，財政的無法連接，使得老人無法有效的適時接受適當的服務，使 得很多的醫療危機無法適時預防，間接造成了醫療及社會資源嚴重浪費。美國已 經有一些急性及長期照護服務整合系統成功的例子，包括PACE: The Program of All-Inclusive Care of the Elderly; SHMOII: The Social Health Maintenance Organization 11。然而，類似的系統，在台灣並未被測試過，故應進一步探討 整合性老人照護模式之可能性。本研究預定選擇一些老人常見的慢性狀況，例如 糖尿病、中風或失智症，發展整合照護模式。
第五節
專業人力養成教育
在高齡化社會裡老人健康照護和社會服務體系之建構，充實照顧人力和培 訓長期照護人力的重要性屢見在政府實施的方案和計畫中（如：「加強老人安養 方案」、行政院衛生署的「長期照護三年計畫」以及「全方位老人健康照護」）， 在「老人健康與社會照護」團隊中，主要包括之專業人員有醫師、護理師、社 工師、職能治療師、物理治療師、營養師等，惟如何充實又如何培訓之討論鮮 為少見。然在美國老年醫學、護理以及社工教等專業社群近十年來相當重視高 齡社會中專業教育的發展，無不紛紛從事研究並研提方案策略，期能培訓數量 品質兼顧的專業人力，以因應高齡化社會之需。 一、醫學教育 美國老年醫學會之教育委員會和公共政策顧問小組於 2000 年公布有關老 年醫學教育之政策主張，其中一項建議為「老年學與老年醫學應被統整為醫學 院每年的課程，老人醫學之臨床經驗也應是必修」（AGS Education Committee & PPAG，2001）。不僅是政策主張的提出而已，許多訓練計畫或方案也被實施以增進一般內科醫師具備老年學和老年醫學的知識（Simon, Fabiny, & Kotch， 2003）。反觀台灣情形，老年專科醫師通常是一般內科或家醫科的次專科，此一 專科無法順利茁壯的可能障礙包括：國內缺乏科班出身之老年醫學師資、各教 學醫院沒有完整老年醫學訓練計畫等，而各種醫療專業人員的養成教育中，老 年醫學所佔的比重也極為有限，尤其是長期照護相關的知識更是不受重視。 二、護理教育 在美國，護理人力的短缺，加上現有護理人員缺乏有關老年學之教育和訓 練，嚴重影響人口老化社會裡健康照顧之輸送，因大部分健康服務之使用者為 老人。故如何改變老年護理實施的工作環境以及改變老人護理人員的形象等建 議被提出（Mion, 2003）。在台灣一項有關老人護理教學現況調查（黃璉華、林 豔君，1996）顯示：35.1％學校開設老人護理學，教授老人護理所遭遇之困難 有缺乏專門授課教師和合適實習場所等，進而提出的一項建議為「產官學界共 同努力鼓勵更多護理人員專攻老人護理」，但未更深入討論具體的作法。 三、社工教育 至於社會工作教育方面，1995 年白宮老人會議的召開對社會工作教育造成 很大的衝擊，其後美國健康專案局以「老年教育與訓練」為主題所舉辦的國家 論壇也針對社會工作教育提出十二項建議（Damron-Rodriguez, & Lubben， 1997）。爰此，在高齡社會中如何教育社會工作者成為熱門的主題，也引發學者 的研究興趣（Scharlach, Damron-Rodriguez, Robinson, & Feldman，2000）。 有些研究係在推估老年社會工作者人力需求量，也有些研究係在檢討社會工作 教育的實施（含師資狀況、課程、修習人數及實習機構安置等）（Cummimgs, & DeCoster，2003），另一些研究則針對如何增進社會工作者與老人工作之勝任能 力，提出改進社會工作教育訓練的建議（Rosen, Zlotnik, & Singer，2002）。
即使社會工作教育學院開授老年學相關知識和技能之課程，但學生畢業後 是否實際投入老人相關的領域工作端賴其興趣和偏好而定。Cummings & Galambos（2002）的研究指出社會工作學院碩士班學生尋找老人相關領域工作 的意願受到與老人的親近感、接觸的頻率、互動的經驗、老年學技巧層次之影 響。對老化的態度愈趨正向，與老人互動經驗愈益者，愈有意願投入老人福利 服務領域工作。反觀國內有關老年社會工作之文獻，主要是在討論社會工作的 功能、社會工作者的角色（蘇麗瓊，1987；呂寶靜，2002）及社會工作者在各 實施場域中之服務項目（楊培珊，2000），但有關老人社工人力的需求量及教育
訓練之研究甚為少見。 綜合上述，國內有關健康和照護體系中，護理人員、社工人員的人力需求 和教育訓練之研究甚為缺乏，除了吳淑瓊等人之研究（2003）進行 2010 年、2020 年之長期照護需求人力之推估外，特別是相關專業教育在高齡化社會中的定位 和未來發展之報告更是少見。在專業人力之養成教育方面，可深入探究的議題 包括：（1）台灣護理人員、社工人員大專教育培養學生學習老人照顧相關知識、 技巧和方法之現況；（2）引介國外（以美國為主）在護理人員和社工人員教育 採用哪些政策、方案和策略等作法以培訓老人照顧專精者，以作為台灣之借鏡。
第六節
對老年（人）的態度與老化態度
「健康與社會照顧」服務之提供，除了會受社會制度與組織的影響外，也 會受到整個大社會文化價值與意識型態之影響。當分析個人就醫（或服務使用） 行為時，個人的健康信念（對健康與疾病的價值觀、對醫療服務的態度）是影 響的因素，而心理因素也應納入可量，譬如老人將「服務使用」與「依賴」、「老 化」聯想在一起，或認定老人使用正式服務是因家人棄養或子女不孝，則會猶 豫去使用服務（呂寶靜 1999），也就是心理因素有可能成為服務使用的障礙。 除此之外，在採取預防保健以準備老年生活的研究也顯示，個體對老年人的態 度是重要的影響因素（呂寶靜 1997）。所謂對老人的態度（attitudes toward the aged）係指：對社會上的老年 人、老年生活或老化的過程所接受的程度、抱持的信念或價值觀，涉及了個人 在生理、心理、及社會層面的正負面態度評價。而老化態度（attitudes toward aging）指的是個人對於自己的老化過程、現在或未來的老年生活的看法或預 期，也有些研究使用的是老化知覺的概念（perception of ageing）（沈志勳 2004）。有項研究結果顯示，老年女性對身體老化意象的覺知會影響其使用美容 品及美容手術等行為來改善或塑造身體意象（張瓊勻 2002）。 社會上普遍存在著的老人態度會影響著老人的人際互動關係，也會影響老 人之老年適應。如社會重建理論之主張，社會工作可在三個不同階段介入以協 助老人去適應老化過程；此三階段之介入內容為：（1）讓老人瞭解到社會上現
在對老人之偏見、誤信及不正確的觀念；（2）改善老人客觀環境，例如服務、 健康、食、衣、住、行方面等；（3）鼓勵老人主動參與決策，學習自主自助， 嘗試解決問題等（關銳煊 1986：48；引自呂寶靜 2002：196）。更甚者，醫事 人員、社工人員、心理諮商人員等助人專業工作者投入老人照顧領域之工作意 願，深受到彼等所抱持老化態度之影響（劉慧津 2001；謝麗紅 1996；林貴滿 2000；顏妃伶 1991）。 綜合上述討論，本主題可探討的議題如下：（1）老人對老化態度；（2）老 人的老化態度與健康和社會照顧服務使用之關係。。
第三章
日本、美國、台灣健康及社會照顧政策
第一節
日本健康及社會照護政策與立法
一、健康照護政策之背景 相較於西歐先進國家，日本進入高齡化社會的時間雖然較晚，但戰後平均 餘命從 50 歲延長到 80 歲，一躍成為世界著名的長壽國，且老人人口比例從 1970 年的 7%躍升至 1994 年 14％僅有短短 24 年；為因應高齡化社會遽增之健康及照 護需求，日本各界於 1980 年代後期紛紛開始關注福利服務的發展，強調其重要 性並大力倡導；日本的人口老化對策可溯源至 1963 年制訂的「老人福利法」， 之後陸續制訂「黃金計畫」（1989~1999）、「新黃金計畫」（1994~1999）、「公共 介護保險」（2000~）及「黃金計畫 21」（2000~2004），顯示日本高齡化對策傾 向長期性規劃，且因應照護需求逐步修正 (Campbell, 2002; Campbell & Ikegami, 2000; 李光廷, 2001; 莊秀美, 2005; 趙崇良, 2003)。 二、黃金計畫（Gold Plan） 日本考量本身為全世界最長壽的國家，21 世紀時將邁入每 4 人中有 1 人為 65 歲以上高齡者的高齡化社會，為創造此高齡化社會成為每一位國民均健康、 對人生感到有意義、能安心生活之長壽福利社會，特於平成元（1989）年制定 擴增保健福利部門的公共服務基礎措施，該方案為「高齡者保健福利推動 10 年戰略（黃金計畫）」（Gold Plan），並於平成 2（1990）年開始實施，預期於 平成 11（1999）年達到既定目標(日本厚生省老人保健福利局 1998; 莊秀美 2005)。 黃金計畫共有下列八大重點： （一）市町村居家福利對策緊急擴整─居家福利推動十年計畫：譬如培訓 10 萬名居家服務員、設立 5 萬床短期照護床位，設置 1 萬所的日間 服務中心及居家照護支援中心等。 （二）零臥床老人戰略計畫：內容包括建立以全體國民為對象的腦中風情報系統、充實民眾有關預防腦中風或骨折等健康教育知識、有計畫 地在居家照護支持中心配置保健護士等專業人員，目標為培訓 2 萬 名居家照護指導員（保健護士）及 8 萬名居家照護諮詢協力人員（ 如 志工）。 （三）設置「700 億長壽社會福利基金」：該基金主要用於支援居家服務及 居家醫療服務，並補助老人活動所需之各項經費。 （四）緊急設置機構─機構對策推動 10 年計畫：目標為設置特別養護老人 之家 24 萬床、老人保健機構床位 28 萬床、護理之家 10 萬床，以及 400 所偏遠地區高齡者生活福利中心。 （五）推動高齡者生活教育：推動高齡者培養生命意義與維護健康推動示 範計畫，並於所有都道府縣設置「長壽社會推動機構」 （六）推動長壽科學研究 10 年計畫：充實研究設置國立長壽科學研究中 心，並設立支援長壽科學研究的財團，執行照護及預防治療等綜合 性長壽科學計畫研究；再者，亦針對將來高齡化社會主人翁--兒童， 規劃健康出生及養育之對策，特別是提升母子保健醫療之品質。 （七）推動社區開發事業：一方面鼓勵民間業者設立老年保健及福利綜合 機構，積極設立以高齡者生活、照護、健康及生命意義活動為事業 主體的綜合性機構；另一方面檢討國立醫院及療養所合組伴隨來的 土地活用問題。 （八）推動黃金計畫之各項支持對策：黃金計畫實施後，考量福利人才的 供給問題，1991 年特設置福利人才諮詢中心，建構福利服務人才資 料庫；1992 年更設置照顧實習暨推廣中心，提升照護服務品質。 檢視上述計畫重點，可發現其政策目標不僅涵蓋提供健康照護所需的設備 設施及人力供應面向，並重視老人學研究以及老人生活教育之推動，且同步檢 討與服務提供密切相關的土地問題。
三、新黃金計畫（New Gold Plan）
黃金計畫執行三年後，依據平成 5 年度所彙整的地方老人保健福利計畫， 厚生省發現有必要大幅提高黃金計畫原先設定的高齡者保健福利服務之目標 值，各種高齡者保健福利措施亦有加強之必要。為求更進一步充實高齡者照護
對策，乃對黃金計畫進行全面檢討，並於平成 6 年（1994）12 月經大藏、厚生、 自治 3 臣協議後重修制定「新黃金計畫」。除修正高齡者照護服務基礎項目之各 項目標值外，並針對未來政策之基本架構提出構想，「新黃金計畫」於平成 6 年 12 月重修制定，並於平成 7 年開始展開，五年之間的總事業費規模超過 9 兆元以上，相較於黃計畫計畫之總事業費，增幅近二倍(李光廷 2001)。 為了實現一個即使是所有的高齡者均患有身心障礙的時候也能保有尊 嚴、自立地渡過高齡期之社會，新黃金計畫提出四大基本理念，希望任何需要 照護服務的人都能就近獲得服務以營自立生活；特說明如后(日本厚生省老人保 健福利局 1998; 李光廷 2001)： （一）使用者本位、支援自立：服務提供能尊重高齡者個人意思及選擇權﹐ 亦即以使用者為本位的高品質服務，並提供促使高齡者持續地經營 自立的生活支持。 （二）普遍主義：向來高齡者的福利易被認為只是針對生活困難者或獨居 者等需要特別援助者所提供的制度，但此計畫涵蓋所有待援助的高 齡者﹐提供普遍性的服務。 （三）提供綜合性服務：為促使身體功能障礙之高齡者盡可能地在自己家 中持續地生活，該計畫以居家服務為基礎，提供有效率、綜合性的 服務，以因應高齡者在保健、醫療及福利各方面的需求。 （四）社區主義（地域主義）：為提供居民就近在社區使用所必要的服務， 該計畫採行以市町村為中心的體制建構。 新黃金計畫提出之擴整高齡者照護服務項目如下： （一）居家服務：包括普及 24 小時因應（巡邏型）的居家服務員、促進小 型日間服務中心等的設立、強化居家照護支援中心之綜合諮詢以及 照護管理（care management）功能、強化充實家醫制度並推展居家 醫療，不管是居家或是機構均應站在使用者本位對服務品質進行評 估，同時為使每位高齡者均能享有適切的照顧，應加強訂定照護計 畫（care plan）。 （二）機構服務：包括擴大特別養護之家寢室面積等、改善機構醫院的療養
環境、採取支援措施促進都市地區機構擴整、推動與其他保健福利機 構或社區公共設施之複合性利用、擴整並活用空餘的教室。例如針對 土地取得不易的都會地區，將老人特別養護之家的規模從 50 人降低 為 30 人，以促進小型特別養護之家的設立。 （三）實施綜合性高齡者自立支援對策（展開新的〝零臥床老人〞戰略計 畫）：內容為加強社區復健實施體系 （四）實施綜合性失智症老人對策：充實以居家為主的照護服務，如小規 模的共同生活場所（團體之家─group homes）。 （五）推動高齡者社會參與以及培養人生意義（重新體認生命價值觀）對 策。 而為擴整照護基礎所推動的支援措施，則包括以下七項： （一）培育及確保專業人員：充實居家服務員、新任機構職員、訪問看護從 事者之培育及訓練等。 （二）福利輔具開發及普及。 （三）提供國民能方便利用之綜合性服務體系。 （四）服務供給之多樣化‧彈性化，如活用民間服務。 （五）推動綜合性長壽科學研究。 （六）推動住宅對策及社區總體營造（造鎮活動）。 （七）推動志工活動、福利教育及市民參與。 依據上述規劃，新黃金計畫之高齡者照顧服務擴整目標重新修正，修正結 果請參見表 3-1-1。首先，此一計畫說明在介護保險正式推動前，居家服務已被 列為老人照顧政策之重點目標，而該儲備量正是介護保險給付之最低限度的基 礎。其次，新黃金計畫亦擴展新型服務模式，例如以失智症老人為對象之服務方 案、居家復健，協助被照顧者擬定照顧計畫等。第三，除培訓居家服務及機構服 務所需人才外，各項新型服務所需之照顧人才之培育亦被納為新黃金計畫之重 點，例如職能治療師及物理治療師等。
表 3-1- 1 新黃金計畫之高齡者照顧服務擴整目標 服務擴整目標 服務項目 新黃金計畫目標值 原黃金計畫目標值 居家服務 居家服務員 17 萬人 10 萬 居家服務站 1 萬所 _ 短期照護 6 萬床 5 萬床 日間服務/日間照護 1.7 萬床 1 萬床 居家照護支援中心 1 萬所 1 萬所 老人訪問看護站 5000 所 _ 機構服務 特別養護老人之家 29 萬床 24 萬床 老人保健機構 28 萬床 28 萬床 高齡者生活福利中心 400 所 400 所 護理之家 10 萬床 10 萬床 人才培育及確保 看護工/照護人員 20 萬人 _ 看護職員/護理人員 10 萬人 _ 職能治療師/物理治療師 1.5 萬人 _ 資料來源：日本厚生省老人保健福利局，1998。 四、公共介護保險制度的推動與內涵 黃金計畫與新黃金計畫執行期間，厚生大臣諮詢機關（高齡社會福祉藍圖 懇談會）於 1993 年 3 月提出「高齡社會福祉藍圖」，提倡建立支援福利、醫療 及保健一體化的新長期照護體系，將當初制度中年金、醫療及福利的三大給付
分配由 5:4:1 修正為強調福利型態的 5:3:2，財務籌措則以「全體國民共同負 擔」為前提，建議以社會保險體制為主，並提供消費稅因應之(李光廷 2001)。 1995 年 7 月，社會保障制度審議會提出「社會保障制度的再建構—安心生活 21 世紀」報告書，該報告書對老人照護問題的主張為「考量日增的照護服務需求， 為提供安定適當的照護服務，即使基本性設施設備的充實可依賴一般財源，但 制度營運所需的財務必須以公共照護保險為主」，亦建議以社會保險方式規劃公 共照護方案(莊秀美 2005)。 觀察之前的黃金計畫及新黃金計畫，日本當初規劃之照護體系係以一般稅 收為財務基礎，由地方政府推動的社會福利系統，顯然是以瑞典模式為效仿對 象；而之所以轉換為社會保險體系，乃是基於長期財務之壓力及操作面的考 量，。相較於德國於推動長期照護保險前的 20 年醞釀期，日本推動公共介護保 顯然是政策方面的重大轉變(李光廷 2001; Ikegami and Campbell 2002)。
（一）日本之老人介護保險制度之理念與對象 介護保險法於 1997 年底正式通過，2000 年 4 月 1 日開辦。旨在減輕家屬照 護上的負擔，並由社會共同支持照護，降低年生活之不安與風險，使老人都能 老有所終，據此，介護保險制度的政策目標訂定如下(吳淑瓊等 2002)： 1、考量未來社會將呈現高齡化，必須促進建立介護保險制度以提供對長 期照護有需求者的支持。 2、建立明確的保險制度，讓民眾瞭解給付分擔的關係。 3、修正健康、醫療及社會福利三分立情形，並建立綜合性服務供民眾選 擇。 4、將長期照護從健康照護保險中分立區分出來，以減少機構化為第一步 驟。 介護保險法第一條明訂適用對象：「本法適用對象為因增齡之身心變化引 發疾病而導致淋浴、如廁、進食等日常生活產生困難，而需要復健、看護、療 養或其他醫療服務的民眾。本法基於國民共同連帶的理念制訂照護保險制度， 規定必要的保險給付等相關事項。本法目的在於使上述民眾具備獨立應付日常 生活事物，同時給付必要的醫療及福利付費用，藉以提昇國民的醫療服務水準， 增進人民福利」(莊秀美 2000)。 （二）介護保險制度之財源
日本介護保險制度之財務來源為政府的稅收及被保險人的保險費用兩 種。介護保險為強制性的社會保險，市町村為保險人，全國共有 3,560 個巿町 村為介護保險之保險人，日本國民從 40 歲開始加入介護保險制度。財務來源方 面，有 50﹪屬於政府稅收，其中 25﹪由中央政府支付、12.5﹪由縣市政府支付、 12.5﹪由各市町村支付；另外 50﹪由被保險人負擔。被保險人依年齡分為二 類，65 歲以上的老人為第一類被保險人，40 歲以上未滿 65 歲者為第二類被保 險人。第一類被保險人於 2000 年時平均每人每月保費為 2,911 元日幣，40-64 歲的被保險人繳交的保險費用，由被保險人參加的國民健康保險中央會等全國 性單位支付(Campbell and Ikegami 2000; 吳淑瓊等 2002)。
當被保險人經由他所居住的市町村認定有介護需求時，再依照顧管理師 （care manager）設計的介護服務使用計畫內容，選擇利用社區式或機構式的 服務。當被保險人接受介護服務時的費用方面，全部費用的 90﹪由市町村給付 給服務提供者、10﹪由使用者自行負擔並給付給服務提供者。(日本厚生省老人 保健福利局 1998; Campbell and Ikegami 2000; 吳淑瓊等 2002)。
依據介護保險法之規定，保險費用每三年重新調整一次，第一期，第一類 被保險人（65 歲以上老人）每月保費是 2,911 日幣，2003 年四月調整為 3,293 日幣，調幅為 13.1%；第二類被保險人則是每年調整，2003 年時為 3,043 元， 比 2002 年時調漲 15%(劉淑娟等 2004)。 （三）介護保險制度之服務申請流程 被保險人若有意願使用介護服務時，須到其居住地的市町村辦理手續，服 務申請流程請見表 3-1-2。
表 3-1- 2 介護保險服務申請流程 步驟 工作內容 1)提出申請 若要利用照護保險之服務，必須先經過認定為需要照護，須向當地政府提出 申請書及照護保險證。申請除由本人或家屬提出外，亦可由居家照護支援團體或 照護保險單位代辦。 2)需要照護之認定 由分所主辦人員或受委託之事業單位派人家訪，調查個案之身、心狀況（調 查表全國通用）。並且由照顧經理擬訂介護服務計畫意見書，以及主治醫生就醫 學觀點，表示對疾病或傷害之意見，如無主治醫生，亦可由公所指定之醫師做診 斷，最後透過厚生省設計的電腦程式，計算出所需的照護等級。 自申請至認定應於 30 日內完成，原則上認定結果每 6 個月更新一次，更新之 手續與認定之手續相同。 3)審查 照護認定審查會依據電腦判定的照護結果及主治醫生之意見，由審查會決定 申請者需要照護之等級。對照護認定結果不服時，可向各地方政府之「介護保險 審查會」提出申訴。 4)介護程級之認定 決定需要照護程度並通知申請人，因應照護之需要分成兩類： （1）需要支援：不需要日常生活護理，但在家務或日常生活需要支援，每天需 要照護的時間為 20~30 分鐘。 （2）需要介護：依需要照護程度分成 5 級： a.需要介護一級：基本上具有日常生活能力，沐浴方面則需要部分支援，每天需 要照護的時間為 30~50 分鐘。 b.需要介護二級：自行站立或步行有困難，排泄、沐浴方面需要部分照護，每天 需要照護的時間為 50~70 分鐘。 c.需要介護三級：無法自行站立或步行，排泄、沐浴、穿衣等方面需全部照護， 每天需要照護的時間為 70~90 分鐘。 d.需要介護四級：排泄、沐浴、穿衣等日常生活活動均需照護，每天需要照護的 時間為 90~110 分鐘。 e.需要介護五級：意思傳達困難，生活各方面均需要照護，每天需要照護的時間 超過 110 分鐘。 5)擬定照護服務計畫 可依本人或家屬之意願，選擇照護服務；經由照護經理代擬照護計畫，也可 由自己擬訂服務計畫。擬訂服務計畫時，使用者並不用負擔費用。決定居家或入院 居家照護時，照顧經理於聽取本人或家屬之意願後，再與服務提供業者連繫之 後，擬訂計畫，若要入住介護保險機構，則由機構擬訂服務計畫。 認定為有需要支援的被保險人只能使用社區式的介護服務；而認定為需要介 護一級至五級的被保險人則可以使用社區或機構式的介護服務。 資料來源：吳淑瓊等（2002）；趙崇良（2003）；鄭景文（2004）。
（四）介護保險制度之給付項目 介護保險制度給付方式以實物給付為原則3 ，提供的服務項目包括社區式及 機構式的服務，涵蓋服務項目請參見表 3-1-3 及表 3-1-4(吳淑瓊等 2002)。 表 3-1- 3 介護保險給付之社區式服務項目及內容 服務項目 服務內容 1.家訪照護 幫傭、協助照護、家事與處理日常事務。 2.家訪沐浴照護 以裝有浴槽之沐浴車訪視家庭，幫助沐浴。 3.家訪復健 物理、職能治療師家訪提供機能復健訓練。 4.來院復健 日間在老人保健機構或醫療機構接受沐浴、餐飲、機能訓練等服務。 5.家訪護理 護理人員家訪協助護理工作。 6.日間照顧 在日間照顧中心接受沐浴、餐飲、機能訓練等服務；當天來回。 7.輔助用具租用 出租輪椅、病床等社福用具。 8.短期入院復健 短期入住老人特別養護中心（老人照護機構）接受日常生活之照護與機能訓 練。 9.短期入院療養 短期入住照護老人保健設施或照護療養型設施等，在醫學管理下接受護理、 機能訓練、日常生活之照護等。 10.居家療養管理指導 醫師、牙醫師、藥師等家訪，並指導療養上之管理。 11.失智老人之家 因失智而需要照護的老人，5-9 人共同生活並接受照護特別設施入院者；在 收費老人之家亦可接受照護服務。 12.補助輔具購買費 一年補助以 10 萬元為上限，用以購買排泄、沐浴等用具。 13.補助住家修繕 家中裝設扶梯、去除楷梯等小規模裝修（限修改當時居住之房舍）。 資料來源：吳淑瓊等，2002，考察美國、加拿大及日本長期照護制度報告書。 3 特別情況下可予現金給付，例如：使用合乎法定內容之居家照護服務但未事先申請者（無申 請替代者））、或使用的居家照護服務種類未符合法定基準者（如部分離島提供的照護服務內無 未能符合需求）。另，法定之居家輔具購置及居家住宅改善之補助費用給予現金給付（第四十 二條）莊秀美 (2000). "日本的長期照護保險制度." 社區發展季刊 92: 233-241.
表 3-1- 4 介護保險給付之機構式服務項目及使用者特性 服務項目 服務對象性質 照護老人福祉設施 日常生活中隨時需要照護，但居家照護有困難時，可以進住設施接受該項 服務 照護老人保健設施 病情穩定，以復健為主，接受醫療及照護以便回家 照護老人療養型醫療設施 需要長時間之療養與照護時進入接受服務 資料來源：吳淑瓊等，2002，考察美國、加拿大及日本長期照護制度報告書。 （五）介護保險制度之保險給付 介護保險制度依被保險人的身心狀況將介護需求分成六個程級，使用介護 服務每個月給付金額的最高額度依被保險人的介護需求程級有不同的規定（請 參見表 3-1-5）(吳淑瓊等 2002)。 註：依不同地區或服務項目在金額上會略有差異 資料來源：吳淑瓊等，2002，考察美國、加拿大及日本長期照護制度報告書。 依據厚生勞動省發行之「介護給付費用實態調查月報」，2000 年 4 月 65 歲以上被保險人共 2,165 萬人，其中需要介護認定人數約 218 萬人。2003 年底 表 3-1- 5 介護保險費用每個月給付上限之規定 （單位：日圓） 介護程度 社區式服務（居家式） 機構式服務 需要支援 61,500 需要介護一級 165,800 250,260 需要介護二級 194,800 264,390 需要介護三級 267,500 278,220 需要介護四級 306,000 292,380 需要介護五級 358,300 306,210
的統計報告顯示，65 歲以上被保險人共 2,429 萬人，增幅比例為 12%，其中需 要介護認定人數約 376 萬人，人數增加幅度為 58%。而申請要介護認定者中， 以「需要支援」和「需要介護一級」者居多。給付方面，2002 年總給付額為 4.7 兆元，2004 年總給付額為 5.5 兆元，預估即將突破 8 兆圓(劉淑娟等 2004; 陳 真鳴 2005)。 五、黃金計畫 21 隨著公共介護保險的開辦，日本的高齡者保健福利政策正式邁向新的里程 碑。為進一步充實高齡者保健福利之內涵，厚生勞動省重新修訂充實照護服務 基礎之綜合性計畫--「今後五年的高齡者保健福利政策方向」（黃金計畫 21）。 目標為確保高齡者尊嚴與自立援助，建構互助的地域社會及建立服務使用者信 賴的照顧服務等，實施期程自 2000 年至 2004 年底，具體措施說明如后(莊秀美 2005)： （一）加強照護服務基礎：包括確保服務人才的提供並加強研修、整頓照 護相關設施及改善機構照顧品質。 （二）推動失智症老人支持方案：包括推動失智症醫學相關研究、充實失 智症老人照護機構（group-home）、提升失智症患者之照護品質，並 建立失智症患者權利維護制度。 （三）推動健康老人對策：包括推動整合性疾病管理制度、充實社區復健 體系、推動照護預防措施，以及鼓勵高齡者社會參與及就業方案。 （四）充實社區生活支援體制：為營造溫馨及互助的社區，積極發展各項 生活支援服務及居家環境改善方案，並推動志工方案及鼓勵居民參 與社區方案。 （五）建立保護使用者及使用者可信賴之照護服務：包括資訊化的推動及 使用者保護網絡之建構、促進多元服務事業者的參與及福利輔具的 開發與推廣。 （六）確立支援高齡者保健福利的社會基礎：包括推動發展長壽科學、福 利教育及國際交流，推動體貼高齡身心障礙者的社區營造方案。 檢視上述措施可發現，日本在推動公共介護保險的同時，亦同步透過「黃 金計畫 21」持續進行人力的培訓與照顧服務品質的提升，從預防的層面推動高
齡者的社會參與，建構對高齡者友善的居住環境，並鼓勵社會大眾共同關注高 齡社會的相關議題。 六、日本經驗—可供我國健康照護體系借鏡之處 檢視「黃金計畫」、「新黃金計畫」、「公共介護保險」及「黃金計畫 21」這 一連串日本政府因應高齡社會所採取的諸多政策，顯示日本政府不僅及早針對 社會急遽攀升的照護需求擬定回應方案，其政策並因應照護需求及服務提供的 情況彈性調整。茲將日本回應高齡社會採行的策略說明如后： (一)建立明確的政策目標 雖然政策名稱有所改變，方案財源有所調整，但「居家優先」及「照護機 構朝小型發展」策略一直是各方案一貫的政策目標。 （二）調整服務項目與人力培訓策略 原「黃金計畫」對服務人力的培訓著重於居家服務員，而「新黃金計畫」 不僅修正原「黃金計畫」各項服務目標值，並漸將其他專業人力納入，擴充原 有服務供給項目，滿足高齡社會多元的照健康照護需求。 （三）調整政策取向從「醫療」邁向「福祉」 政策除了積極回應健康及照護需求外，新黃金計畫亦強調老人及一般民眾 的社會參與，並推動各項高齡者培養生命意義與維護健康之示範計畫，推展「成 功老化」創新概念。 （四）研議規劃長遠穩定的照護財源 在「黃金計畫」及「新黃金計畫」運作的同時，日本政府相關部會亦積極 研議各項社會保障方案與長期照護方案的銜接與競合問題，最後決議調整原有 的社會保障體系，新增以社會保險為基礎的「公共介護保險」制度。
依據 Gilbert & Specht（1986）提出的政策選擇的四個面向分析日本的公 共介護保險，該制度的服務對象選擇係採取普遍原則（universal），以 40 歲以 上國民為對象；給付模式以實物為主（benefit in kind）；服務供給的輸送策
略採分散化原則，以地方政府為主軸，結合民間單位擔負服務提供者的角色； 而財源籌措則以保費為原則。顯示日本公共介護保險的優點係擁有長遠穩定的 照護財源；且服務輸送體系具備貼近社區需求之特性。但其制度設定的服務對 象卻未能如德國實施的長期照護保險涵蓋全體人口，恐有風險集中之虞；再者 給付模式因女性團體的強烈反對而排除現金模式，改以多元社區服務模式取代 之策略，是否會導致家庭照顧者的撤離則有待進一步評估(Brodsky, Habib et al. 2000; Gibsom, Gregory et al. 2003)。
我國目前正面臨人口快速老化的社會現實，日本經驗可供我國健康照護體 系借鏡之處，歸納如后： （一）以「在地老化」為政策目標 人口老化伴隨的健康照護問題已被許多已發展國家列為重大政策議題， 這些國家積極發展長期照護體系以滿足身心障礙人口的照護需求。而讓老人留 在社區中逐漸老化被認為是可維持老人獨立、自尊、隱私及照顧品質的關鍵，「在 地老化」（aging in place）政策目標被許多先進國家列為長期照護政策遵循之 指標(Anderson and Hussey 2000; Gibsom, Gregory et al. 2003)。
回顧日本提出的黃金系列計畫，可謂遵循「在地老化」原則而規劃的具體 方案，政策目標即宣示建構一個讓身心障礙高齡者也能保有尊嚴且自立的高齡 社會，並推動多元之社區及居家式支持方案以落實上述理念；構思服務亦朝小 型化社區化發展，老人即使是住進機構﹐也可以還留在自己的社區裡，至少還 能達到就近老化（aging in neighborhood）的修正目標。事實上，「在地老化」 目標不僅是國際潮流，亦與日本傳統的照顧模式十分契合，透過社區及居家式 支持方案，一方面可讓老人繼續留在社區中，另一方面亦可減輕家庭照顧者的 負擔(Campbell and Ikegami 2000)。這可作為向來強調家庭照顧體系之我國具 體參考。 （二）發展多元化「居家式方案」 為了落實上述「在地老化」理念，日本積極發展各項居家服務方案，譬如 「新黃金計畫」時期開始推展 24 小時巡邏型的居家服務員巡邏措施，支援社區 內重度身心障礙老人的生活自理能力；而公共介護保險的給付項目亦涵蓋豐富 且多元的社區式及居家式服務；顯示日本照護體系係以居家服務方案為基礎， 配合跨專業團隊的介入，且隨照護需求的變遷彈性調整服務目標。
惟，多元社區服務方案的提供有賴基礎設施設備的充實及專業/半專業人 力的培訓，我國發展居家服務及居家服務人員雖已有多年歷史，但卻始終未能 精確掌握服務目標值，更遑論服務目標值之修訂與檢討；未來如何依據健康照 護需求擬定服務目標，進而培訓人力，並拓展跨專業團工作模式，係我國健康 照護體系不可規避之課題。 （三）建立照顧管理制度 照顧管理制度一向被視為服務整合的有效工作，因為其可透過照顧管理者 協助個案擬定與執行照顧計畫而達到上述目標；而在服務體系層次上，個案管 理者的主要職責則為資源的分配和控制(Brodsky, Habib et al. 2003)。日本 公共介護保險之特色之一即是由照顧經理先行評估個案之照顧需求，並協助老 人及照顧者擬定照顧計畫，提供適切的照護服務，以達到資源的統籌與最佳分 配。 然，日本的照顧經理身兼服務提供者的角色，當專職於某一服務提供單位 中的照顧經理為需要介護的被保險人設計照護計畫時，恐出現照顧經理為維護 本身機構利益而容易發生設計不符合被保險人身心狀況的服務，如何避免照顧 經理「球員兼裁判」的兩難，係我國規劃照顧管理制度需審慎設計的一環。 （四）從醫療照顧延伸至預防保健 固然滿足長期照護需求是高齡化社會不可規避的重要課題，但除了從特別 針對失能的狀態解決問題外，為防範需要照護狀態的發生，與改善需要長期照 護的狀態，亦應著重預防保健與復健服務的優先性。而日本不僅針對高齡者發 展綜合性的疾病管理策略，並且建立地區性的復健醫療體系；亦透過老人參與 等相關方案來建立高齡者對生活的正面態度。從長期照護財務的觀點而言，顯 然是控制照護成本的有效策略之一。 （五）結合照顧與住宅 為延長老人居住在社區中的時間，實有必要建立一能滿足身心障礙老人的 住宅環境，如荷蘭及北歐國家皆採取以個案為中心（client-centered）的取向， 強調維持老人獨立及自我照顧環境的重要性，並積極整合當地社區資源來延長 老人留在自己家中的時間(Gibsom, Gregory et al. 2003)。
日本於「新黃金計畫」時期即推動住宅對策及社區總體營造等相關方案。 而，公共介護保險一方面將生活輔具及住家修繕納入社區式服務給付項目，另
一方面融入照護團隊服務到家的措施，積極營造對老人友善的無障礙環境，以 有效延長老人留在原來住宅的時間。反觀，我國目前人口正飛快老化之中，未 來對長期照護資源的需求也將勢必急遽成長﹐此項融合住宅與照護的策略是我 國可資借鏡的服務發展原則。 （六）推動照顧服務民營化 在福利多元主義的發展趨勢下，「混合式經濟的照顧」（mixed economy of care）是歐洲老人社會照顧政策的方向，在俱增的需求和有限的國家資源下， 也逐漸採用福利多元主義的政策，加重家庭、志願部門和營利部門的貢獻，因 此政府與民間部門的關係將是一項重要的課題(吳淑瓊, 呂寶靜 et al. 1998)。 日本政府於健康照護體系中扮演的角色似乎也受到福利多元主義的影響， 日本政府長久以來認為福利服務不應由私人營利提供，但有鑒於基層政府發展 照護資源的步伐緩慢且效率不佳﹐開始准許基層政府可以向私人營利機構購買 居家照護。而依據公共介護保險施行細則中「指定居家服務事業者及及指定居 家照護支援事業者」之規定，民營企業可設立公司行列或以 NPO 法人方式申請 設立，加入照護服務提供者的行列；既有的醫療法人則可透過營業項目的變更 經營照護服務；上述民營單位提供的照護服務需接受都道府縣及國民健康保險 團體聯合會的指導與監督，確保服務品質(鄭景文，2004)。顯示而政府部門的 角色已從服務的供給者轉變成使能者（enablers）、契約訂定者和購買者角色。 事實上，民營化不僅可增進服務提供的效率，並可拓展服務供給的多元性與民 眾使用的選擇性，可作為我國照護資源發展方向之參考。
第二節
美國健康及社會照護政策與立法
美國在 1960 年時老人占人口總人數的 9.24％，自 1960 年之後人口快速成 長，目前老人人口佔總人口的 13％，預估到 2020 年將成長為 18％，到 2040 年將更快速增加到 20％。為因應人口老化的趨勢，美國政府於 1965 年通過聯 邦醫療保險(Medicare)及醫療補助(Medicaid)，此方案開啟了美國老人健康照 護的新紀元；國會也通過老人法（Older Americans Act），規定州政府配合聯 邦政府提供老人所需的服務（吳淑瓊等，1998）。一般說來，美國的老人健康照 護方案之經費來源有：（1）醫療保險、（2）醫療補助、（3）美國老人法、及（4） 社會服務 ： 社 會安全 法案第二 十條 法案規 定第一項 專用 特別款 （Kane & Kane,2001）。
一、美國老人法 Older Americans Act
美國老人法自 1965 年實施以來，迭經數次修正，特將立法目的、服務方案、 沿革情形予以說明（江亮演、應福國 2005；呂寶靜 1994；徐立忠 1989）。 （一）立法目的 美國於 1965 年制定老人法，其目標乃為維護個人尊嚴，政府有責任協助老 人獲得以下十項的福利平等機會，包括： 1、退休後有適當的收入，維持美國生活標準 2、獲得生理與心理的健康，不受經濟影響 3、獲得設計完善位置適當的老人住宅 4、需要機構照料之老人可獲得充分之照顧 5、就業機會，不因年齡而受歧視 6、對經濟有貢獻後，可獲得健康、光榮及莊嚴之退休
7、有機會參與公民、文化、及娛樂等有意義之活動 8、及時獲得有效率之社區服務及社會協助 9、運用科學新知，增進或維持老人健康及幸福 10、每人擁有自由、獨立及安排處理自己生活之自主權 （二）服務方案 美國老人法在 1965 年制訂後經過多次之修訂，包括 1969 年（增加美國老 人志願工作方案）、1972 年（增加老人營養方案）、1973 年、1974 年（增加老 人模範計畫）、1975 年（社區就業服務方案）、1976 年（多目標老人中心方案）、 1978 年、1981 年、1987 年、1992 年及 2000 年進行法案之修正。該方所謂之老 人在 1965 年為 65 歲以上者，而在 1973 年修正為為 60 歲以上者（徐立忠，1989； Gelfand, 1999）。 自 1965 年法案通過以來，需要回應的服務項目一直在擴張中，1987 年修 正版涵括與失智症相關的異常者之服務，而 1992 年修正版將個案管理視為一項 服務。除此以外，1992 年版也規定州與地方各區之老人福利機構應訂定需要服 務老人之判準，譬如：鄉村老人、最具經濟或社會需求之老人、特別強調低收 入之老人、嚴重失能老人、英語能力有限的老人、以及罹患失智症相關異常之 老人。另，區域計畫也要呈現協調各項多元服務的努力。更具體來分析，1975 年修正版，指出四項優先辦理之項目；交通接送服務、居家服務、法律服務、 住家修繕和改建方案。在 1978 年，三項優先辦理之方案為：可接近服務（交通 接送、外展服務、資訊和轉介）、居家服務（家務服務、居家健康助理、友善訪 問及電話問安）以及法律服務。在 1987 年，老人局規定區域計畫應展現出對居 家服務、接近服務以及法律服務的協調合作，且配合其他為失智症患者和其家 屬工作的社區組織、團體一起舉辦活動。1992 年之修正版將照顧管理視為一種 形式的接近服務（Gelfed, 1999）。
表 3-2- 1 美國老人法涵括之服務方案沿革 方案名稱 對象及內容 退休老人志願工作方案（1969 年 修正版） 對象：60 歲以上者 服務：提供退休老人有機會在社區擔任志願服務工作 費用：志願工作者除交通、工作膳食，以及因工作而偶發事件之支出外， 不另支用任何費用。 寄養父母方案 （1969 年修正版） 對象：60 歲以上低收入者 服務：提供長者工作機會、在衛生、教育、福利等有關兒童福利之機構中， 從事一對一之服務。 老人營養方案 （1972 年修正版） 對象：60 歲、不能負擔適當伙食費用、缺乏知識與技術來選配營養平衡之 食物、行動不便影響採購及烹煮能力、缺乏為自己單獨備餐之動機、 營養不良及導致生理心理不健全之生活形態者 服務：定點用餐、送餐服務、社會服務（用膳來回之交通及護送、轉介服 務、健康與福利諮詢、營養教育、協助購買、休閒康樂）。在 1978 法案中強調定點用餐，1981 年修正法案要求增加其彈性。 費用：計畫主辦單位可訂定收費標準，但收費標準應考慮老人收入。若老 人繳納不起費用，仍有權獲得免費膳食。定點用餐服務可接受捐贈， 送餐到家方案被許可收費。這些收費可運用於支持服務，使餐飲服 務更容易被老人獲得。 1981 年社區服務就業方案 對象：55 歲以上就業困難之低收入失業者；其中 60 歲以上者優先給予工 作。 服務：提供就業機會、技術訓練 老人模範計畫 服務：協助滿足老人專用住宅之需要、提供繼續教育、提供教育準備服務、 對生理、心理損害之老人提供交通接送、家事料理、家庭衛生、物 品採購，以其他協助有助於老人獨立生活之服務。 多目標老人中心方案 （1981 年修正案） （1）在 1973 年的老人法之修正案中增加「多目標老人中心」乙章，多目 標老人中心是社區中之一種設施，組織並提供廣泛之服務，包括衛 生、社會、教育服務及娛樂設施，而且強調老人中心在社區中成為 發展和輸送社會服務和營養服務的中樞據點。 （2）1978 年老人法的修正版本中要求地區的老人機構指定一個場所俾能 提供綜合的、協調的服務給老人。 支持方案 對象：提供支持服務給家庭成員使其能照顧需要長期照顧的老人。 服務：992 年增加修正支持服務，服務項目包括翻譯服務提供給不會說英 文的老人、代理監護個案、諮商服務、擴大治療方式、擴大關於保 險的諮詢，提供家庭照顧者。
表 3-2-1 美國老人法涵括之服務方案沿革（續） 方案名稱 對象及內容 為阿拉斯加印地安部落發展老人 社會和營養服務（1978 年修正 案） （1）1987 年 OAA 修正承認原住民之需求，增強原住民部落組織在服務提 供上的角色。 （2）2000 年增加對美國原住民的照顧者支持方案。 家庭照顧者支持方案 （2000 年修正案） 對象：家庭照顧者、祖父母或年長的親戚照顧者。 服務：（1）提供照顧者資訊服務。 （2）協助照顧者獲得服務。 （3）個人諮詢、支持團體、照顧者教育研習。 （4）喘息服務。 （5）其他補充性服務。 經費：聯邦政府及州或地方資源共同分擔。 其他方案及服務 （1）1987 年增加包括對虛弱老人和他們家庭的在宅服務、服務資金運用 於有特殊需求老人的交通接送上、疾病預防及健康促進。 （2）1992 年修正包括 12 種疾病預防及健康促進方案，範圍包括：營養諮 詢、舞蹈、音樂、和藝術治療評估等，對於虛弱老人照顧者之支持 服務則是始於 1992 年之修正案，反應政府為個別老人家庭之重視， 活動包括訓練、技術協助和資訊提供。 （三）服務經費 1973 年以前政府很少對老人方案服務提供補助，自 1972 年營養服務法案 通過後，開始將重點放置在大規模對老人提供服務(Gelfand, 1999）。 老人方案和服務之發展的關鍵因素，是如何運用公式來分配聯邦政府提供 給各州之補助經費。少數民族老人、貧苦老人及 75 歲以上老人的比例是各州公 式中的共同要素，然 1990 年主計處發現老人局並未對各州的公式進行核可，故 造成各州公式岐異性大，且有些州的公式被法院判決是有歧視的，因此，1992 年修正案要求各州公式之訂定要諮詢地區性老人機構，且遵循老人局（AOA）訂 定之方針，所有州之公式必須經過老人局之核可。各州經費之配置公式必須考 慮到州內老人的分佈情形。以及最大經濟需求和最大社會需求的老人之地區性 分佈。1992 年之修正案對「經濟」和「社會」需求有較具體之定義，經濟性需 求係指收入低於聯邦政府之貧窮線，至於社會性需求可能起因於下列因素，譬
